胡瑞成机械通气撤机策略培训课件

胡瑞成机械通气撤机胡瑞成机械通气撤机策略策略撤机的概念撤机的概念1撤机的时机撤机的时机2常用撤机方法常用撤机方法3撤机注意事项撤机注意事项4撤机困难撤机困难/失败失败5拔管拔管62胡瑞成机械通气撤机策略一、撤机的概念一、撤机的概念呼吸机的撤离，简称撤机或脱机，指逐渐降低呼吸支持水呼吸机的撤离，简称撤机或脱机，指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主呼吸，最终撤离呼吸机的过程。平，逐步恢复病人自主呼吸，最终撤离呼吸机的过程。通常讲的撤机是指撤离有创机械通气。通常讲的撤机是指撤离有创机械通气。撤机是一个动态的过程，所需要的时间与原发病、患者的撤机是一个动态的过程，所需要的时间与原发病、患者的状态、呼吸支持模式和支持强度等多种因素相关。状态、呼吸支持模式和支持强度等多种因素相关。接受机接受机械通气的病人械通气的病人4040时间用于撤机过程时间用于撤机过程。制定合理的方案有利于保障顺利撤机。制定合理的方案有利于保障顺利撤机。3胡瑞成机械通气撤机策略4胡瑞成机械通气撤机策略二、撤机的时机二、撤机的时机把握撤机把握撤机时机一直是机一直是临床医生面床医生面临的的难题 脱机延脱机延误 增加呼吸机引起的肺增加呼吸机引起的肺损伤、院内、院内获得性肺炎的得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道增加气管插管引起的气道损伤和不必要的和不必要的镇静，增加治静，增加治疗费用，用，降低病人生活降低病人生活质量。量。脱机脱机过早早:呼吸机疲呼吸机疲劳、气体交、气体交换障碍、失去气道的保障碍、失去气道的保护、再度、再度插管的困插管的困难、肺部感染、肺部感染风险的增高和增加死亡率。的增高和增加死亡率。理理论上上认为：需要呼吸治：需要呼吸治疗的原的原发病得到基本控制后，即病得到基本控制后，即可以开始脱机，但往往缺乏可靠的可以开始脱机，但往往缺乏可靠的评价指价指标。5胡瑞成机械通气撤机策略二、撤机的时机二、撤机的时机:评价撤机的指标评价撤机的指标要求：要能正确要求：要能正确评价病人自主呼吸能力价病人自主呼吸能力传统的主要脱机指的主要脱机指标：自主呼吸自主呼吸频率率1015ml/kg体重）体重）最大吸气最大吸气负压20cmH2O 分分钟通气量通气量200 顺应性（静性（静态）2530ml/cmH2O传统指指标评价脱机的正确率只有价脱机的正确率只有52%，实用性不用性不强强。6胡瑞成机械通气撤机策略二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标1 反映呼吸中枢兴奋性的指标：反映呼吸中枢兴奋性的指标：平均吸气流速（平均吸气流速（Vt/Ti）：）：较好反映呼吸驱动的指标，较好反映呼吸驱动的指标，受肺机械特征影响较大，限制其应用。受肺机械特征影响较大，限制其应用。气道闭合压力（气道闭合压力（P0.1）：）：为气道关闭时，吸气为气道关闭时，吸气0.1秒的口腔压力或胸腔内压力。秒的口腔压力或胸腔内压力。P0.1与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸与膈神经及膈肌电图的改变呈线性相关，是反映呼吸 中枢兴奋性的常用指标，中枢兴奋性的常用指标，正常值：正常值：24cmH20。P0.1增高原因：增高原因：呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强呼吸肌机械负荷过重，呼吸中枢代偿性活动增强 呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动呼吸肌功能未完全恢复，产生一定收缩力需较大的中枢驱动7胡瑞成机械通气撤机策略二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标2 反映呼吸肌功能的指反映呼吸肌功能的指标：包括呼吸肌收包括呼吸肌收缩强强度指度指标和呼吸肌持久力指和呼吸肌持久力指标反映呼吸肌收反映呼吸肌收缩强强度指度指标：最大吸气最大吸气负压（MIP）反映呼吸肌力量，反映呼吸肌力量，正常正常值 20cmH2O 肺活量肺活量 反映呼吸肌力量，反映呼吸肌力量，危重病人常危重病人常难于合作于合作 8胡瑞成机械通气撤机策略二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标2 反映呼吸肌功能的指反映呼吸肌功能的指标：反映呼吸肌持久力的指反映呼吸肌持久力的指标：机械力机械力储备：分分钟通气量通气量/最大分最大分钟通气量和潮气量通气量和潮气量/肺活量肺活量 是反映呼吸肌功能是反映呼吸肌功能储备的指的指标 膈肌膈肌电图：膈肌膈肌电图高高频波（波（）与低）与低频波（波（）的比率是）的比率是 非特异性的反映呼吸肌疲非特异性的反映呼吸肌疲劳的敏感指的敏感指标。但是非但是非创伤性的体性的体 表膈肌表膈肌电图可靠性差。可靠性差。其它指其它指标：平均吸气平均吸气压力（力（P）、）、Ti/Ttot（吸气吸气时间占整个呼吸周占整个呼吸周 期的百分比）、期的百分比）、P/Pmax（平均吸气平均吸气压与最大吸气与最大吸气压的的 百分比）、百分比）、压力力-时间指数（指数（PTI=P/Pmax Ti/Ttot）9胡瑞成机械通气撤机策略二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标2 反映呼吸肌功能的指反映呼吸肌功能的指标：上述反映呼吸肌收上述反映呼吸肌收缩强强度和持久力的指度和持久力的指标虽有一定的有一定的临床床价价值，但采集常常很困但采集常常很困难，在危重病人中使用往往受限，在危重病人中使用往往受限。10胡瑞成机械通气撤机策略二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标3 反映呼吸反映呼吸负荷的指荷的指标：呼吸功（呼吸功（WOBp）：指自主呼吸或指自主呼吸或辅助呼吸助呼吸时，呼吸肌运，呼吸肌运动维持潮气量所做的功。持潮气量所做的功。通通过记录食管食管压力力-容容积环（P-V环），可），可计算呼吸功。算呼吸功。正常正常值：0.30.6J/L WOBp增高的常增高的常见原因：原因：气道阻力气道阻力 肺肺顺应性性 内源性内源性PEEP 呼吸机管道及气管插管阻力呼吸机管道及气管插管阻力过高高 WOBp的的临床意床意义：WOBp 0.75J/L，可可导致致 呼吸肌疲呼吸肌疲劳，WOBp 1.25J/L是是导致致严重呼吸肌疲重呼吸肌疲劳的高的高负荷。荷。WOBp的的测定方法直接影响其准确性。定方法直接影响其准确性。11胡瑞成机械通气撤机策略二、撤机的时机二、撤机的时机:当前评价撤机的指标当前评价撤机的指标3 反映呼吸反映呼吸负荷的指荷的指标：浅快呼吸指数（浅快呼吸指数（f/VT）：）：即呼吸即呼吸频率与潮气量的比率与潮气量的比值，是反映撤机失，是反映撤机失败时常常见的的 浅浅频呼吸征象的良好指呼吸征象的良好指标。Yang和和Tobin于于1990年提出，年提出，f/VT70岁 撤机撤机过程程连续检测f/VT值得出得出：f/Vt130作作为预测成功成功 撤机的指撤机的指标，而，而105的的预测性性较差差。12胡瑞成机械通气撤机策略 自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）：）：SBTSBT脱机包括脱机包括T T管撤机、低水平的连续气道管撤机、低水平的连续气道 正压（正压（CPAP)CPAP)以及低水平的压力支持（以及低水平的压力支持（PSVPSVlowlow)压力支持撤机：压力支持撤机：逐渐降低压力支持水平逐渐降低压力支持水平 SIMVSIMV撤机：撤机：逐渐降低指令通气的频率逐渐降低指令通气的频率 其他撤机技术：其他撤机技术：无创通气技术无创通气技术 容量支持容量支持 自动导管补偿自动导管补偿 适应性支持通气适应性支持通气三、常用撤机方法三、常用撤机方法13胡瑞成机械通气撤机策略三、常用撤机方法三、常用撤机方法:SBTSBT的直接性：能提供一个直的直接性：能提供一个直观的的评估途径，明确病人无估途径，明确病人无通气支持通气支持时的表的表现。SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受受时立即立即终止。止。SBT的可能的副作用：呼吸肌的可能的副作用：呼吸肌负荷荷过高，引起疲高，引起疲劳。但。但这常在常在SBT的早期出的早期出现（最初几分（最初几分钟），），应注意注意试验刚开始开始阶段的密切段的密切监测。SBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受30120min SBT的病的病人，人，77以上能以上能顺利撤机。利撤机。14胡瑞成机械通气撤机策略尚无明确尚无明确说法法以下以下临床和生理学指床和生理学指标标准可作参考准可作参考:原原发病基本得到控制病基本得到控制 无休克无休克 FiO20.4-0.5 PaO2/FiO2150200 PEEP58cmH2O PH 7.25 VE 20 L/min 浅快呼吸指数浅快呼吸指数10mmHg；2、脉搏脉搏110次次/分，或每分分，或每分钟增加增加20次以上；次以上；3、呼吸、呼吸频率率30次次/分，或每分分，或每分钟增加增加10次以上；次以上；4、潮气量、潮气量250300ml（成人）；成人）；5、出、出现严重心律失常或心重心律失常或心电图改改变；6、PaO2 55mmHg；8、PH 7.30。以上指以上指标中，中，PaO2、PaCO2标准不适用于准不适用于COPD患者，以上患者，以上标准也只适用于撤机准也只适用于撤机过程。程。20胡瑞成机械通气撤机策略SBT撤机技术撤机技术:结果评价结果评价 SBT SBT的有效性：研究表明，能耐受的有效性：研究表明，能耐受3030120min SBT120min SBT的病人，的病人，至少至少7777的病人都能顺利脱机。的病人都能顺利脱机。有研究表明，用有研究表明，用T管或管或7cmH2O的的PSV进行自主呼吸试验，进行自主呼吸试验，两者的脱机结果相似。两者的脱机结果相似。如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的如果使用诸如人工鼻这一类的湿化装置，一个低水平的 压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量压力支持来克服这些装置引起的高阻力和增加的死腔量 是有必要的。是有必要的。21胡瑞成机械通气撤机策略SBT撤机技术撤机技术:过程与结果评估过程与结果评估22胡瑞成机械通气撤机策略三、常用撤机方法三、常用撤机方法:PSV模式模式 PSV通气模式下，每次呼吸都由病人触通气模式下，每次呼吸都由病人触发，吸气，吸气时间、呼、呼气气时间、TV、气流速度在气流速度在压力支持条件下受病人自身控制。力支持条件下受病人自身控制。撤撤机机开开始始时，调节压力力支支持持水水平平使使呼呼吸吸频率率小小于于30次次/分分，V达达到到1012ml/kg，随随后后逐逐步步降降低低PS水水平平（每每次次降降低低23cmH20），），逐步减少呼吸机做功。逐步减少呼吸机做功。当当压力力支支持持为8-10cmHO时，PSV水水平平降降低低到到仅用用来来克克服服呼呼吸吸机机管管道道及及气气管管插插管管阻阻力力时，结合合病病人人全全身身情情况况，46小小时后可撤机。后可撤机。23胡瑞成机械通气撤机策略三、常用撤机方法三、常用撤机方法:PSV模式模式PSV撤机模式的撤机模式的优点点:T型管或型管或SIMV 方式方式则在每次呼吸在每次呼吸为纯自主呼自主呼吸与完全机械通气相交替，而吸与完全机械通气相交替，而PSV模式逐模式逐渐增加做功增加做功负荷于每次荷于每次自主呼吸，因而更自主呼吸，因而更为规律、平律、平稳。PSV 时吸吸呼气呼气时间、吸气深、吸气深度均由患者控制，人机度均由患者控制，人机协调性更好，患者感性更好，患者感觉舒适和易于接受，舒适和易于接受，呼吸肌力和耐力亦可起到呼吸肌力和耐力亦可起到锻炼作用。作用。应用用PSV时应注意：注意：当出当出现漏气、病人高气道阻力、高漏气、病人高气道阻力、高顺应性性时，可以出可以出现吸气吸气时间的延的延长，可使病人出，可使病人出现主主动呼气，增加呼吸作呼气，增加呼吸作功。功。对策是策是应用低水平的用低水平的PSV、应用可以用可以调节呼气触呼气触发灵敏度的灵敏度的呼吸机呼吸机。24胡瑞成机械通气撤机策略三、常用撤机方法三、常用撤机方法:SIMV模式模式SIMV模模式式下下通通过逐逐渐减减少少指指令令通通气气频率率，减减少少呼呼吸吸机机做做功功，同同时使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。使病人做功逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除气管插管。在在短短期期机机械械通通气气患患者者,SIMV 频率率可可以以在在数数小小时内内迅迅速速下下调撤撤机机，在在长期机械通气者期机械通气者则需需较长的的过程。程。方方法法：撤撤机机开开始始时SIMV 频率率宜宜接接近近原原控控制制呼呼吸吸频率率或或稍稍低低,然然后后根根据据患患者者的的耐耐受受情情况况,按按每每小小时下下调13 次次/分分至至每每天天下下调12 次次/分分的的速速度度渐减减SIMV 频率率,直直至至频率率达达24次次/分分后后不不再再下下调。维持持24 h 后若情况后若情况稳定定,可以脱离呼吸机。可以脱离呼吸机。25胡瑞成机械通气撤机策略三、常用撤机方法三、常用撤机方法:SIMV模式模式SIMV 方方式式是是逐逐步步过渡渡的的较为平平稳的的技技术。这种种逐逐渐变化化的的过程程使使COPD 患患者者的的肾脏可可以以逐逐渐发挥作作用用来来代代偿撤撤机机中中所所出出现的的CO2 上上升升。在在SIMV 方方式式撤撤机机的的最最后后阶段段,为减减少少通通气气管管路路阻阻力力或或为给患患者者形形成成一一个个相相信信断断开开呼呼吸吸机机后后确确实能能够完完全全依依靠靠自自主主呼呼吸吸的心理效的心理效应,可以可以换用用T 型管。型管。注注意意：SIMV本本意意是是让呼呼吸吸肌肌在在指指令令通通气气时得得到到休休息息，但但实际上上，在在进行行指指令令通通气气送送气气时，呼呼吸吸肌肌可可能能并并没没有有如如预想想的的进行行休休息息，甚甚至至可可以以发生生呼呼吸吸对抗抗，引引起起呼呼吸吸肌肌疲疲劳。目目前前在在使使用用SIMV脱脱机机时，多同，多同时加用加用PSV，以减少病人以减少病人额外做功。外做功。26胡瑞成机械通气撤机策略三、常用撤机方法三、常用撤机方法:SIMV+PSV模式模式SIMV 与与PSV的的结合方式在合方式在SIMV 的的间期仍向自主呼吸提供一定期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气水平的吸气辅助助压力力(PSV)，已成，已成为临床上床上较为常用的撤机手段。常用的撤机手段。可以使撤机可以使撤机过程更加平程更加平稳，尤其适合于撤机指，尤其适合于撤机指标处于于边缘状状态的的病例。病例。撤机开始撤机开始时将将SIMV 频率率调至可使至可使SIMV 方式提供方式提供80%分分钟通气通气量的水平，量的水平，PSV 辅助助压力力调至可克服通气管路阻力的水平以上至可克服通气管路阻力的水平以上(一般需大于一般需大于810 cm H2O)，然后先将，然后先将SIMV 的的频率下率下调,其速其速度与度与单纯SIMV 方式相仿或稍快方式相仿或稍快,当当调至至04 次次/min后后,再将再将PSV 压力水平逐力水平逐渐下下调，直至，直至810 cm H2O 左右，左右，稳定定24 h 后可后可以脱机。以脱机。27胡瑞成机械通气撤机策略三、常用撤机方法三、常用撤机方法:NIPPV序序贯有有创机械通气机械通气时间过长而容易而容易继发呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)、患者、患者拔管后因没有有效的呼吸支持而容易出拔管后因没有有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲呼吸肌疲劳导致脱机致脱机失失败。针对VAP的的问题，国内王辰等提出了，国内王辰等提出了“感染控制窗感染控制窗”的概念，的概念，现有有的研究的研究证明明8090的的COPD急性加重是由于支气管急性加重是由于支气管-肺部感肺部感染引起，染引起，这些患者建立有些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理人工气道有效引流痰液并合理应用用抗生素后，在有抗生素后，在有创通气通气6-7天天时支气管支气管-肺部感染多可得到控制，肺部感染多可得到控制，临床上表床上表现为痰液量减少、黏度痰液量减少、黏度变稀、痰色稀、痰色转白、体温下降、白、体温下降、白白细胞胞计数降低、胸片上支气管数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，故将肺部感染影消退，故将这一肺一肺部感染得到控制的部感染得到控制的阶段命名段命名为“肺部感染控制窗肺部感染控制窗(PIC窗窗)”。28胡瑞成机械通气撤机策略三、常用撤机方法三、常用撤机方法:NIPPV序序贯PIC窗是支气管窗是支气管-肺部感染相关的肺部感染相关的临床征象出床征象出现好好转的一段的一段时间，出出现PIC窗后若不及窗后若不及时拔管，拔管，则很有可能随插管很有可能随插管时间延延长并并发VAP。出。出现PIC窗窗时患者痰液引流患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲已不突出，而呼吸肌疲劳仍仍较明明显，需要，需要较高水平的通气支持，此高水平的通气支持，此时撤离有撤离有创通气，通气，继之无之无创通气，既可通气，既可进一步一步缓解呼吸肌疲解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又，改善通气功能，又可有效地减少可有效地减少VAP，改善病人，改善病人预后。后。29胡瑞成机械通气撤机策略上述脱机方式目前缺乏系上述脱机方式目前缺乏系统的比的比较性研究（至今性研究（至今还没有指没有指导我我们选择何种脱机技何种脱机技术的的结论性研究）。性研究）。有前瞻性随机有前瞻性随机对照研究表明照研究表明2/3的病人在首次的的病人在首次的T管管试验后就后就能能顺利脱机拔管。利脱机拔管。有研究有研究显示，示，PSV的脱机成功率高于的脱机成功率高于T管管试验，T管管试验和和PSV脱机脱机优于于SIMV脱机，脱机，SBT模式下，使用模式下，使用T管管试验或或PSVlow方式，方式，对结果（机械通气果（机械通气持持续时间）并无明）并无明显差异。差异。不能耐受不能耐受PSV撤机患者改用撤机患者改用SIMV+PS模式能够提高成功率。模式能够提高成功率。NIPPV前景广泛，特前景广泛，特别适合于适合于COPD病人撤机。病人撤机。三、常用撤机方法三、常用撤机方法:方法比较方法比较30胡瑞成机械通气撤机策略 撤撤机机时间宜宜选择早晨或上午早晨或上午,在患者在患者经过良好睡眠后开良好睡眠后开始始;撤机操作宜主要在白天撤机操作宜主要在白天进行行,夜夜间则需保持需保持较为稳定定的机械通气支持。的机械通气支持。撤机撤机时应帮助患者帮助患者选择合适的体位合适的体位,一般常取坐位或半一般常取坐位或半坐位坐位,以减小腹腔以减小腹腔脏器器对膈肌的膈肌的压迫迫,改善膈肌运改善膈肌运动。四、撤机时应注意的几个问题四、撤机时应注意的几个问题31胡瑞成机械通气撤机策略撤机中必撤机中必须有医有医护人人员在在场密切密切监测患者的呼吸、循患者的呼吸、循环、中、中枢神枢神经状状态，在采取每一撤机步，在采取每一撤机步骤后均需后均需检测有关指有关指标，对患者的撤机反患者的撤机反应作出作出评价。原价。原则上上应在患者能在患者能够耐受的前提耐受的前提下尽可能快地撤除机械通气，但下尽可能快地撤除机械通气，但务必以不引起呼吸、循必以不引起呼吸、循环功功能的能的恶化和呼吸肌疲化和呼吸肌疲劳为度，必要度，必要时及及时恢复有效的机械通恢复有效的机械通气。若不看撤机反气。若不看撤机反应，一味硬性撤机，一味硬性撤机,反而会延反而会延缓或逆或逆转撤机撤机过程。程。四、撤机时应注意的几个问题四、撤机时应注意的几个问题32胡瑞成机械通气撤机策略部分病例在部分病例在经反复反复尝试撤机后撤机后,仍仍难于完全依靠自主呼吸而于完全依靠自主呼吸而需需长期接受一定程度的机械通气支持。期接受一定程度的机械通气支持。对这部分病例部分病例,应积极地极地寻找影响撤机的因素找影响撤机的因素（如（如电解解质紊乱、血流紊乱、血流动力学不力学不稳、长时间使用肌松使用肌松剂、痰液引流不、痰液引流不畅）,同同时检查撤机所用撤机所用手段中有无失当之手段中有无失当之处,专门配配备一一组人人员针对性地采取性地采取纠正正措施。措施。经过努力努力,其中大部分病例将能其中大部分病例将能够成功脱机成功脱机,一小部分一小部分病例病例则形成形成终生的呼吸机依生的呼吸机依赖状状态。四、撤机时应注意的几个问题四、撤机时应注意的几个问题33胡瑞成机械通气撤机策略呼吸中枢的兴奋性呼吸中枢的兴奋性：颅脑损伤引起延髓呼吸颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古兰巴雷综合征等神经系统损害，高古兰巴雷综合征等神经系统损害，高CO2抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢呼吸肌收缩功能呼吸肌收缩功能 ：肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等），药物的抑制。肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等），药物的抑制。对策：对策：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营养支持，应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。养支持，应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。影响撤机的病理生理因素影响撤机的病理生理因素 呼吸负荷与呼吸肌做功能力呼吸负荷与呼吸肌做功能力35胡瑞成机械通气撤机策略呼吸肌呼吸肌负荷荷：呼吸系呼吸系统本身因素本身因素导致：致：气道阻力气道阻力 肺及胸廓肺及胸廓顺应性性 内源性内源性PEEP气管插管或气管切开及气管插管或气管切开及连接管的阻力接管的阻力过高：高：管径管径过细 插管内分泌物粘附或堵塞插管内分泌物粘附或堵塞 插管插管过长 弯度弯度过大大呼吸机系呼吸机系统的阻力的阻力过高：高：管道阻力管道阻力 按需活瓣灵敏度按需活瓣灵敏度 正常情况下很低正常情况下很低 管道管道积水水 管道扭曲管道扭曲 过滤器堵塞器堵塞 阻力明阻力明显 CPAP系系统气体流速不能气体流速不能满足病人吸气需要足病人吸气需要病人呼吸功病人呼吸功 影响撤机的病理生理因素影响撤机的病理生理因素 呼吸负荷与呼吸肌做功能力呼吸负荷与呼吸肌做功能力36胡瑞成机械通气撤机策略心功能不全和休克：心功能不全和休克：心心输出量出量 氧氧输送送 呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力呼吸肌做功能力 左心衰竭、肺水左心衰竭、肺水肿 肺肺顺应性性、气道阻力、气道阻力（细支气管水支气管水肿或或痉挛）呼吸功呼吸功显著著 影响撤机的病理生理因素影响撤机的病理生理因素 心血管功能状态心血管功能状态37胡瑞成机械通气撤机策略精神心理因素精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。临床上床上发现：某些：某些长期上呼吸机的期上呼吸机的COPD患者脱机患者脱机时，如关，如关闭呼吸机，会出呼吸机，会出现精神精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺肺，呼吸机的声音能使部分病人症状，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。解。影响撤机的病理生理因素影响撤机的病理生理因素 精神心理因素精神心理因素38胡瑞成机械通气撤机策略1、气道分泌物潴留；、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲、吸气肌疲劳：（：（1）基）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完未完全恢复或呼吸功增加；（全恢复或呼吸功增加；（2）心）心输出量降低；（出量降低；（3）低氧血症）低氧血症；（；（4）通气机与自主呼吸不）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能，呼吸肌功能储备下降或下降或撤机撤机过程中程中发生呼吸肌的生呼吸肌的亚临床疲床疲劳等。等。3、有明、有明显的酸碱失衡；的酸碱失衡；4、呼吸中枢、呼吸中枢兴奋性降低：性降低：镇静静剂、高、高浓度吸氧；度吸氧；5、气道阻塞或、气道阻塞或软化化 6、发生了新的生了新的临床情况。床情况。撤机失败的常见原因撤机失败的常见原因39胡瑞成机械通气撤机策略六、拔管：六、拔管：拔管的指针拔管的指针具具备撤机的指征撤机的指征通通过自主呼吸自主呼吸试验（SBT）痰液量少，稀薄痰液量少，稀薄良好的气道保良好的气道保护能力能力咳嗽反射咳嗽反射气囊漏气气囊漏气试验阴性（阴性（CLT）40胡瑞成机械通气撤机策略咳嗽反射能力判断方法咳嗽反射能力判断方法主观判断咳嗽能力3-5级咳嗽峰流速咳嗽峰流速60 l/min 卡片法White card test(1-2cm away from ETT)Positive=moisture on card after cough 0 no cough 1 audible air in ETT,no cough 2 weakly audible cough 3 clear cough 4 stronger cough 5 multiple strong coughsRESPIRATORY CARE JANUARY 2007 VOL 52 NO 1 2001;120;1262-1270 Chest Chest 2001;120;1262-127041胡瑞成机械通气撤机策略气囊漏气实验气囊漏气实验评估上气道阻塞情况估上气道阻塞情况CLT阴性阴性漏气量大于漏气量大于110ml或大于或大于12%结果有一定的果有一定的临床指床指导意意义42胡瑞成机械通气撤机策略人工气道拔除前准备人工气道拔除前准备n 向患者充分解释，取得配合向患者充分解释，取得配合n 床边备气管插管用物和抢救药品床边备气管插管用物和抢救药品n 必要时备地塞米松或甲强龙必要时备地塞米松或甲强龙n 根据患者需要准备氧疗装置根据患者需要准备氧疗装置p鼻导管鼻导管p文丘里或储氧面罩文丘里或储氧面罩p无创通气无创通气作用：减轻气道水肿 抗炎高危因素：CLTCLT阳性阳性 气道损伤气道损伤 拔管失败史拔管失败史 长期气管插管长期气管插管43胡瑞成机械通气撤机策略气管插管拔除的步骤（一）气管插管拔除的步骤（一）n 半小时前停胃肠营养半小时前停胃肠营养n 4 4小时前给予地塞米松或甲强龙静推小时前给予地塞米松或甲强龙静推n 清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物n 吸入纯氧吸入纯氧5min,5min,增加体内氧储备增加体内氧储备n 给予患者半坐卧位给予患者半坐卧位,胸前铺垫巾胸前铺垫巾Critical Care 2009,13:R4944胡瑞成机械通气撤机策略气管插管拔除的步骤（二）气管插管拔除的步骤（二）n 松开气管插管的固定带松开气管插管的固定带n 将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气 助手放气囊，操作者边吸引边将气管内导管拔出助手放气囊，操作者边吸引边将气管内导管拔出n 给予患者鼻导管吸氧给予患者鼻导管吸氧n 给予患者拍背，协助其咳嗽咳痰给予患者拍背，协助其咳嗽咳痰n 让患者发音让患者发音n 根据患者需要选择合适的氧疗装置根据患者需要选择合适的氧疗装置45胡瑞成机械通气撤机策略气管切开套管拔除的步骤气管切开套管拔除的步骤n 停鼻饲半小时停鼻饲半小时n 清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物n 消毒气切伤口周围皮肤消毒气切伤口周围皮肤n 吸入纯氧吸入纯氧5min,5min,增加体内氧储备增加体内氧储备n 解开固定带，放气囊，将气切套管拔出解开固定带，放气囊，将气切套管拔出n 用无菌纱布覆盖伤口后用蝶形胶布粘贴用无菌纱布覆盖伤口后用蝶形胶布粘贴46胡瑞成机械通气撤机策略人工气道拔除后的护理人工气道拔除后的护理n 密切监测患者的意识和生命体征密切监测患者的意识和生命体征 n 半小时后测血气分析半小时后测血气分析n 禁食禁食2 2小时小时n 进食后观察患者吞咽功能，预防误吸进食后观察患者吞咽功能，预防误吸n 预防并发症，防止再插管预防并发症，防止再插管n 在床旁保留有创呼吸机至少在床旁保留有创呼吸机至少24482448小时小时47胡瑞成机械通气撤机策略拔管的注意事项拔管的注意事项1、一般安排在上午拔管；、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；3、抬高头部，和躯干成、抬高头部，和躯干成400900角；角；4、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；、检查临床的基础情况（物理体征和血气等）；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；、备有随时可重新插管的各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。对治疗无反应，即重新插管。48胡瑞成机械通气撤机策略49胡瑞成机械通气撤机策略