急性出血坏死性胰腺炎课件

急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎上海交大医学院上海交大医学院附属仁济医院消化科附属仁济医院消化科 急 性 胰 腺 炎上海交大医学院1病理形态分型病理形态分型急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎 （间质性胰腺炎）（间质性胰腺炎）急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 （出血坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎）病理形态分型急性水肿型胰腺炎2 临床用词临床用词临床上不使用病理性诊断名词，除非有病理检临床上不使用病理性诊断名词，除非有病理检查结果查结果n“急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎”“急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎”临床上废弃临床上废弃n“急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎”n“急性出血性胰腺炎急性出血性胰腺炎”n“急性胰腺蜂窝炎急性胰腺蜂窝炎”等名称等名称 中华医学会消化病分会 临床用词临床上不使用病理性诊断3 临床表现（一）临床表现（一）腹痛：腹痛：最常见，最常见，95%的病人的病人 部位：上腹部，背部肋腹部位：上腹部，背部肋腹,胸胸,肩和下腹辐射肩和下腹辐射.程度：突发中等到剧烈程度：突发中等到剧烈,持续数小时至几天，持续数小时至几天，稳稳 定而持久定而持久,止痛剂有效止痛剂有效.与大量的积液或后期假性囊肿有关与大量的积液或后期假性囊肿有关.无痛性无痛性：见于腹膜透析见于腹膜透析,手术后状态（特别是肾移植手术）手术后状态（特别是肾移植手术）Legionnaire疾病疾病.临床表现（一）腹痛：4胰源性疼痛常见部位胰源性疼痛常见部位5 临床表现（二）临床表现（二）恶心和呕吐：恶心和呕吐：常见常见 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻发热：发热：60%病人病人 高热提示胆管炎或坏死感染高热提示胆管炎或坏死感染沮丧，消沉：沮丧，消沉：临床表现（二）恶心和呕吐：常见6 临床表现（三）临床表现（三）腹膜炎：腹膜炎：腹水：腹水：腹膜炎，胰腺渗出。腹膜炎，胰腺渗出。Grey-Turner征：征：二胁，发病后二胁，发病后72小时小时Cullen征：征：脐周脐周左侧门高压左侧门高压，脾静脉血栓形成，脾静脉血栓形成 临床表现（三）腹膜炎：7临床表现（四）临床表现（四）全全身身炎炎症症反反应应综综合合症症（SIRS）（systemic inflammatory response syndrome）心动过速和低血压：心动过速和低血压：血管舒张，心搏增加血管舒张，心搏增加肺不张，胸腔积液，肺不张，胸腔积液，ARDS：多在左侧多在左侧肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾灌注不足或急性小管坏死肾灌注不足或急性小管坏死神志不清等神经系症状：神志不清等神经系症状：脑缺血脑缺血DIC：MODS：（急性期并发症）临床表现（四）全身炎症反应综合症（SIRS）（systemi8晚期并发症晚期并发症假性囊肿：有囊壁假性囊肿：有囊壁，多在发病，多在发病4周后周后胰腺脓肿：胰腺脓肿：多在发病多在发病4周后，有感染征象周后，有感染征象瘘管：瘘管：胰管和胃肠道胰管和胃肠道血管并发症：血管并发症：动脉瘤和肠系膜静脉栓塞动脉瘤和肠系膜静脉栓塞晚期并发症9实验室检查实验室检查血清胰腺酶：血清胰腺酶：金标准金标准淀粉酶：淀粉酶：总灵敏度为总灵敏度为83%P-淀粉酶淀粉酶为为94%脂肪酶：脂肪酶：为为92%。其他：胰蛋白酶，弹力酶其他：胰蛋白酶，弹力酶1，磷脂酶，磷脂酶，泌尿蛋白酶泌尿蛋白酶2，胰腺炎蛋白质，蛋白，胰腺炎蛋白质，蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。实验室检查血清胰腺酶：金标准10血清标志血清标志物白细胞的转移和激活释放炎症因子白细胞的转移和激活释放炎症因子 IL-6：反应预后反应预后CRP（C-反应蛋白）反应蛋白）72小时后数值小时后数值 150mg/L与急性胰腺炎坏与急性胰腺炎坏死相关死相关尿蛋白酶激活肽（尿蛋白酶激活肽（TAP）血清标志物白细胞的转移和激活释放炎症因子11临床上急性胰腺炎诊断应包括临床上急性胰腺炎诊断应包括n病因诊断、分级诊断、并发症诊断病因诊断、分级诊断、并发症诊断例如：例如：急性胰腺炎急性胰腺炎(胆源性、重型、胆源性、重型、ARDS)诊诊 断断临床上急性胰腺炎诊断应包括诊 断12 诊诊 断断急性胰腺炎：临床上表现为急性、持续性急性胰腺炎：临床上表现为急性、持续性腹痛腹痛(偶无腹痛偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高，血清淀粉酶活性增高大大/等于正常值上限等于正常值上限3倍，影像学提示胰倍，影像学提示胰腺有腺有/无形态改变，排除其它疾病者。可无形态改变，排除其它疾病者。可有有/无其它器官功能障碍。少数病例血清无其它器官功能障碍。少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。淀粉酶活性正常或轻度增高。中华医学会消化病分会 诊 断急性胰腺炎13 诊断诊断病因病因常见病因常见病因 少见病因少见病因 罕见病因罕见病因 胆石症胆石症 胰腺分裂胰腺分裂 感染性感染性(柯撒奇病毒柯撒奇病毒,(包包括括微微结结石石)腮腮腺腺炎炎病病毒毒,HIV,蛔虫症蛔虫症)酒精酒精 壶腹周围癌壶腹周围癌 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 胰腺癌胰腺癌 -1 抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症 高脂血症高脂血症 血管炎血管炎 高钙血症高钙血症 壶腹周围憩室壶腹周围憩室 Oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 药物和毒物药物和毒物 ERCP、手术、手术 诊断病因常见病因 14 诊断诊断分级分级急性胰腺炎临床分级诊断急性胰腺炎临床分级诊断：如仅临床用，可应用如仅临床用，可应用Ransons标标准准或或CT分级分级临床科研用，须同时满足临床科研用，须同时满足APACHE-积分积分和和CT分级分级 中华医学会消化病分会 诊断分级急性胰腺炎临15 诊断诊断分级分级轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变表现和生化改变而无器官功能障碍或局而无器官功能障碍或局部并发症部并发症对液体补充治疗反应良对液体补充治疗反应良好好Ranson评分评分 3，或或APACHE-评分评分 55岁白细胞16*109/L血糖11.2mmol/L乳酸脱氢酶350 IU/L 谷草转氨酶250IU/L重症重症 6项项入院入院48小时小时:血细胞比容10%血尿素氮上升1.785 mmol/L血钙2mmol/L氧分压4mol/L失液量6LRanson标准 入院时:入院48小时:17 胰腺坏死的胰腺坏死的CT分级分级A级：正常胰腺（级：正常胰腺（0分）分）B级：胰腺实质改变（级：胰腺实质改变（1分）分）C级：胰腺实质及周围的炎症改变（级：胰腺实质及周围的炎症改变（2分）分）D级：胰腺外的炎症改变（级：胰腺外的炎症改变（3分）分）胰腺周围一处积液、蜂窝织炎胰腺周围一处积液、蜂窝织炎E级：广泛的胰腺外积液或脓肿（级：广泛的胰腺外积液或脓肿（4分）分）多于多于2 2处的胰周积液或脓肿处的胰周积液或脓肿A-C级轻度；级轻度；D-E级重度级重度 胰腺坏死的CT分级A级：正常胰腺（0分）18 CECT的建议的建议首次首次CECT扫描扫描（contrast-enhance CT）严重急性胰腺炎传统治疗严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善小时内无迅速改善 初始治疗有进步初始治疗有进步,以后有急剧变化以后有急剧变化,或并发症出现。或并发症出现。CECT 再扫描再扫描初次初次CT 显示显示A-C级级,临床怀疑并发症发生时临床怀疑并发症发生时初次初次CT 显示显示D-E级级,间隔间隔7-10天天临床状态恶化或无进步时临床状态恶化或无进步时 CECT的建议首次CECT扫描（contrast-e19急性出血坏死性胰腺炎课件20 治治 疗疗足够和迅速的液体补充足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺是防止急性胰腺炎并发症的关键。炎并发症的关键。H H2 2-受受体体拮拮抗抗剂剂或或质质子子泵泵抑抑制制剂剂能能改改善善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。代谢碱中毒和防止应激性溃疡。止痛剂止痛剂*鼻胃管鼻胃管不必常规使用。不必常规使用。治 疗足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发21特异治疗特异治疗抗蛋白酶抗蛋白酶 加加贝贝脂脂 可可以以预预防防ERCP手手术术后后的的急急性性胰胰腺腺炎炎并并发发症症。可可显显著著明明显显减减低低并并发发症症和和手手术术的需要（无同期死亡率下降）的需要（无同期死亡率下降）。抗分泌剂抗分泌剂 生生长长抑抑素素和和octreotide 治治疗疗急急性性胰胰腺腺炎炎对对发发病率和死亡率影响的结果矛盾。病率和死亡率影响的结果矛盾。血血管管活活性性物物质质：前前列列腺腺素素E1、丹丹参参、抗抗血血小板活化因子小板活化因子Lexipafant特异治疗抗蛋白酶22抗生素预防抗生素预防很重要很重要感染性感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡的主并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。要原因。确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。重要。抗生素选用原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌抗生素选用原则：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障：屏障：喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林胺配南、哌拉西林抗生素预防很重要23营养支持营养支持早期肠内营养支持：早期肠内营养支持：第第3，4天，插入天，插入鼻鼻-空肠管空肠管，半要素饮，半要素饮食食,浓度为浓度为4.184J/ML。静脉内营养补充：静脉内营养补充：TPN饮食恢复：饮食恢复：无明确标准无明确标准 胃肠功能恢复可给饮食胃肠功能恢复可给饮食营养支持早期肠内营养支持：24中中 药药柴胡承气汤柴胡承气汤大承气汤加减：大承气汤加减：枳实枳实 10g 柴胡柴胡 10g 黄芩黄芩 10g 厚朴厚朴 10g 白芍白芍 10g 玄明粉玄明粉冲冲 10g 生大黄生大黄后下后下 10g (50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却）150ml bid 57天天 中 药柴胡承气汤大承气汤加减：25急性胆源性胰腺炎的处理方法急性胆源性胰腺炎的处理方法 早期内镜治疗早期内镜治疗：ERCP ERCP取石或乳头切开取石或乳头切开，疏通胆道疏通胆道胆囊切除术：胆囊切除术：并并发发症症和和死死亡亡率率高高，入入院院后后第第一一个个48小时内不应手术小时内不应手术急性胆源性胰腺炎的处理方法 早期内镜治疗：26手术治疗指征手术治疗指征非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严重，生命体征不稳，体征严重，生命体征不稳，24小时内出小时内出现现MODS，及时引流及时引流有感染者，正规非手术治疗有感染者，正规非手术治疗24小时无好小时无好转；非正规改为正规非手术治疗转；非正规改为正规非手术治疗24小时小时无好转；病情持续恶化无好转；病情持续恶化手术治疗指征非手术治疗过程中病情发展迅速，腹部体征严重，生命27