外科补液课件

外科补液新乡医学院第三附属医院普外科 马金旺1 外科补液新乡医学院第三附属医院普外科 内容概要 一一、基本知识、基本知识 二、二、体液失衡体液失衡 三、三、补补 液液 四、四、补液原则补液原则2内容概要 一、基本知识2体 液男性60%女性50%细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液（20%）血 浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液（第三间隙）（1%-2%）如70Kg成年男性 体液总量 40L细胞内液 25L血浆 3L （血液5L）组织间液 12L体液组成3体 液细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液血 浆细胞外液 阳离子:Na+阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液 阳离子:K+、Mg2+阴离子：HPO42-、蛋白质体液中的主要离子4细胞外液体液中的主要离子4 定义：当半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，为了阻止水从低浓度一侧渗透到高浓度一侧而在高浓度一侧形成的最小额外压强称为渗透压。正常血浆渗透压：290-310mOsm/L 渗透压5 渗透压5 体液平衡及渗透液的调节 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（调节渗透压）2.肾素-醛固酮（血容量）失水渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 渗透压恢复正常 血容量血压肾素醛固酮Na+吸收渗透压口渴饮水口渴饮水肾脏重吸收 体液调节6 体液平衡及渗透液的调节口渴饮水肾脏重 （一）水的代谢（一）水的代谢饮水1000-2000食物中含水700内生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白质0.4ml/g 体液平衡 水摄入2000-3000ml7（一）水的代谢饮水1000-2000食物中含水700内生水3（一）水的代谢（一）水的代谢肾1000-2000胃肠道150肺350皮肤500 体液平衡 水排出2000-30008（一）水的代谢肾1000-2000胃肠道150肺350皮肤5（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。肾排尿：一般每日尿量约10001500ml。每日尿量至少为500ml，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15ml尿能排出1g固体废物。皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500ml。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。体液平衡9（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。体液平衡9 （一）水的代谢肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约350-400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。消化道排水：每日胃肠分泌消化液约8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100-150mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500ml。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。10 （一）水的代谢肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子：维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，故正常需要量也为4.56g。钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子：钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，多钾多排，少钾少排，没钾也排。正常成人每日排出钾约35g，故正常需要量也是此数值。（二）电解质的代谢11（二）电解质的代谢11氯离子(Cl-)和碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。它们常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。结合前面所说的水的需要量，对于不能进食的成人，每日必须补充生理盐水500mL，10%氯化钾3050mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500-2000mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（二）电解质的代谢12氯离子(Cl-)和碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统（快）：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3，二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱 多时，由H2CO3中和。肺调节（快）：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3 浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排 出；反之亦然。肾调节（慢）：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a 主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。（三）酸碱平衡13正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是：（一）基本知识二、体液失衡二、体液失衡14 （一）基本知识二、体液失衡14 与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关。表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现。组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克 如：70Kg男性，总水量40L 细胞外液15L 血液5L 设血细胞比容为45%如丢失水1L 血容量下降 1/40 2.5%丢失等渗溶液1L 血容量下降 1/15 6.6%（细胞外液）出血1L 血容量下降 1/5 20%临床表现临床表现15 与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关。临床表现1 1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多 (如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗 状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。临床表现主要是缺水，可将其分成3度：轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。脱水16 脱水16 2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或 反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低 渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量 不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。临床表现主要是缺钠，可将其分成三度：轻度：无口渴，乏力、头晕、尿量不减，失盐约0.5g/kg；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏 低，尿量减少，失盐约0.50.75g/kg；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约0.751.25g/kg。低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L，中度血钠小于130mmol/L，重度血钠小于120mmol/L。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。脱水17 2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或脱水173、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大 面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比 例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变 为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容量不足，可将其分为3度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失 水约占体重的4%6%；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上，等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐溶液为主。脱水183、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大脱水1 血清钾低于3.5mmol/L为低钾血症。引起低血钾的常见原因有：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾（40ml/L）。静脉给药时浓度不可过高(3g/L)，速度不可过快(1.5g/h)，剂量不可过大(7mmol/L时，出现心电图的异常变化：T波高尖，P波下降，出现QRS波增宽。高血钾的治疗：停止一切钾的进入；及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖+胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。高钾血症20 血清钾高于5.5mmol/L为高钾血症。引起高血钾的常见 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒（HCO3-15mmol/L）需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg）0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。代谢性酸中毒21 代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：代谢性碱中毒的常见原因：1、幽门梗阻、高位肠梗阻、长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多；2、碱性物质摄入过多：长期口服碱性药物、大量输入库存血，抗凝剂入转变为HCO3-；3、缺钾；4、利尿剂的使用：低氯性碱中毒。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。注意纠正同时存在的低钾血症。代谢性碱中毒22 代谢性碱中毒22 （一）基本知识三、补三、补 液液23 （一）基本知识三、补 液23 制定补液计划目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能纠正体内水、电解质、酸碱失衡。（补液量？补什么？怎么补？）24 制定补液计划24 1、补液量 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量；继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重 应补35mL液体)。气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。大汗丢失的液体量。每日正常生理需要量：2000-2500mL。25 1、补液量25 1、补液量 已丢失量计算方法有四种 男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多少？1.依据失水程度 中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。2.依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。26 1、补液量 已丢失量计算方法有四种263.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水 丢失量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重60%现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量。故丢失量60 0.6 142/15260 0.6 2.4Kg（2400ml）丢失量（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠（152 142）57.5 0.6 142 2.43 Kg（2430ml）丢失量现体重K（实测血清钠正常血清钠）K 4，女K 3 故丢失量57.5 4（152 142）2300ml 273.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水274.4.按血细胞比容按血细胞比容 适用于低渗性失水适用于低渗性失水 体重（Kg）200正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42补液量（补液量（ml）284.按血细胞比容 适用于低渗性失水体重（Kg）2002、（补液种类）补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐、聚明胶肽等。补充热量常用：10%葡萄糖盐水。碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸 钠，用以纠正酸中毒。292、（补液种类）补什么？29临床常用静脉输注液体的组成和渗透压 溶液 渗透液 Na+Cl-K+Ga+Mg+乳酸根 葡萄糖(g/L)mosm/L mmol/L5%葡萄糖 280 500.9%氯化钠 310 154 154 5%GNS 561 154 154 50林格氏液 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 28 3%氯化钠 1025 513 513 30临床常用静脉输注液体的组成和渗透压30 补液方案1.高渗性失水 以补水为主，补钠为辅；2.等渗性失水 以补等渗溶液为主；3.低渗性失水 以补高渗溶液为主。31 补液方案313、（补液方法）怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。323、（补液方法）怎么补？具体补液方法：32（二）补液原则 四、补液原则33（二）补液原则 四、补液原则33 补液原则1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。34 补液原则34 补液原则2、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。3、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。35 补液原则2、先快后慢：特别是治疗重(三)安全补液的监护指标 安全补液的检测指标36(三)安全补液的监护指标 安全补液的检测指标361、中心静脉压(CVP)：正常为510cmH2O。中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验371、中心静脉压(CVP)：正常为510cmH2O。补液试验：快速(5-10分钟）静脉滴注等渗盐水250ml。观察：血压升高，CVP不变，提示血容量不足。血压不变，CVP升高，提示心功能不全。38补液试验：快速(5-10分钟）静脉滴注等渗盐水250ml。32、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。392、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；40谢谢！40