双相障碍的诊断及其治疗进展-课件

双相障碍的诊断双相障碍的诊断 及其治疗进展及其治疗进展双相障碍的诊断 及其治疗进1 1 双相障碍概述双相障碍概述发病率和死亡率高发病率和死亡率高1-21-2诊断难诊断难1-21-2 治疗难治疗难1-21-2-多种药物治疗是标准疗法多种药物治疗是标准疗法3 31.McElroy SL and Keck PE,Biol Psych 2000;539-557.2.Thase MD and Sachs GS,Biol Psych 2000;558-572.3.APA Bipolar Guidelines Am J Psych 2002;159(Suppl4):1-50.双相障碍概述发病率和死亡率高1-21.M2 2双相障碍的流行病学双相障碍的流行病学双相障碍双相障碍I I型型:患病率患病率1.21.21 1-1.6%-1.6%2 2 双相谱系障碍：患病率双相谱系障碍：患病率2.6-6.5%2.6-6.5%3 31010个人中最初有个人中最初有7 7人被误诊人被误诊4 430%30%首诊有抑郁症状的患者可能为双相障碍首诊有抑郁症状的患者可能为双相障碍5 51.Goodwin FK and Jamison KR,Manic-Depressive Illness 1990.2.Kessler RC,et al.Arch Gen Psychiatry 1994;51:8-19.3.Angst J.J Affect Dis.1998;50:143-151.4.National Depressive and Manic-Depressive Association(NDMDA)Constituent Survey,Chicago,IL,2001.5.Manning JS.Comprehensive Psychiatry 1997;38:102-108.双相障碍的流行病学双相障碍I型:患病率1.21-1.6%23 3 双相障碍的临床诊断双相障碍的临床诊断 双相障碍的临床诊断4 4双相障碍和其它精神障碍的重叠关系双相障碍和其它精神障碍的重叠关系抑郁症抑郁症精神分裂症精神分裂症双相障碍双相障碍难治性抑郁难治性抑郁症症双相抑郁双相抑郁伴精神病性伴精神病性特征的抑郁特征的抑郁症症双相障碍和其它精神障碍的重叠关系抑郁症精神分裂症双相障碍难治5 5双相障碍的类型年龄年龄(Years)Egeland JA,et al.J Affect Disord.1987;12(2):159-165.Tohen M,et al.Am J Psychiatry.2003;160(7):1263-1271.Kessing LV,et al.Br J Psychiatry.1998;172:23-28.30201040首次重首次重性抑郁性抑郁首次躁狂和躁狂首次躁狂和躁狂后抑郁后抑郁轻度双相心境摇轻度双相心境摇摆摆躁狂躁狂抑郁抑郁快速快速循环发作循环发作双相障碍的类型年龄(Years)Egeland JA,e6 6双相障碍的基本特征双相障碍的基本特征慢性、终生疾患，具有如下临床特点：起病形式多态性起病形式多态性临床表现多形性临床表现多形性病程发展多变性病程发展多变性伴随共病多重性伴随共病多重性治疗方法多样性治疗方法多样性治疗转归多向性治疗转归多向性双相障碍的基本特征慢性、终生疾患，具有如下临床特点：7 7起病形式多态性起病形式多态性不同年龄段均可发病儿童青少年是首发儿童青少年是首发BDBD的高峰的高峰终生均有首发患者终生均有首发患者老年期首次起病者不少见老年期首次起病者不少见急、慢性起病急性起病前多有前驱症状急性起病前多有前驱症状青少年期潜隐起病，呈亚临床状态后急性恶化青少年期潜隐起病，呈亚临床状态后急性恶化多重原因心因诱发性：首发多有诱因心因诱发性：首发多有诱因内源性：反复发作后自发缓解较多内源性：反复发作后自发缓解较多起病形式多态性不同年龄段均可发病8 8临床表现多形性临床表现多形性急性躁狂发作急性抑郁发作混合发作轻躁狂发作快速循环发作精神病性发作亚临床躁狂发作亚临床抑郁发作临床表现多形性急性躁狂发作9 9病程发展多变性病程发展多变性间歇发作单一形式：反复躁狂发作、反复抑郁发作单一形式：反复躁狂发作、反复抑郁发作交替形式：躁狂交替形式：躁狂-抑郁抑郁-缓解缓解慢性迁延持续抑郁发作：假单相性双相障碍持续抑郁发作：假单相性双相障碍持续轻躁狂发作：情感旺盛气质持续轻躁狂发作：情感旺盛气质持续精神病样发作：偏执狂持续精神病样发作：偏执狂交替发作：躁狂交替发作：躁狂-抑郁抑郁-亚临床抑郁亚临床抑郁-亚临床躁狂亚临床躁狂波动：临床发作波动：临床发作-亚临床发作亚临床发作-临床发作临床发作病程发展多变性间歇发作1010伴随共病多重性伴随共病多重性儿童少年期儿童少年期 品行障碍品行障碍 注意缺陷注意缺陷/多动障碍（多动障碍（ADHD ADHD）焦虑障碍：焦虑障碍：SADSAD、OCDOCD、PDPD、GADGAD青年期青年期 焦虑障碍：焦虑障碍：SADSAD、OCDOCD、PDPD、GADGAD、PTSDPTSD 冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖 物质依赖和滥用：物质依赖和滥用：成年期成年期 焦虑障碍：焦虑障碍：SAD SAD、OCDOCD、PDPD、GADGAD、PTSDPTSD 经前期紧张症（经前期紧张症（PMSPMS）或经前期烦躁性障碍（）或经前期烦躁性障碍（PMDDPMDD）物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、物质依赖或冲动控制障碍：尼古丁、酒精、大麻、可卡因、海洛因、软毒品、病理性赌博海洛因、软毒品、病理性赌博伴随共病多重性儿童少年期1111治疗方法多样性治疗方法多样性药物治疗单一药物治疗多种药物联合治疗心理或行为治疗认知治疗家庭治疗健康教育性心理治疗行为治疗治疗方法多样性药物治疗1212预后转归多向性预后转归多向性单次发作后痊愈保持正常状态保持正常状态反复多次临床发作反复多次临床发作反复多次阈值下发作反复多次阈值下发作单次发作后持续无缓解，伴随病情波动反复多次发作转为慢性状态反复多次发作后缓解保持正常状态保持正常状态反复多次阈值下发作反复多次阈值下发作预后转归多向性单次发作后痊愈1313诊断问题（一）诊断问题（一）抑郁发作是双相障碍临床相的主流双相障碍首次发作多为抑郁发作双相障碍首次发作多为抑郁发作双相障碍的主要临床相为抑郁相双相障碍的主要临床相为抑郁相双相双相IIII型障碍的轻躁狂发作不引人注意型障碍的轻躁狂发作不引人注意抑郁发作中有相当一部分是假单相型双相障碍抑郁发作中有相当一部分是假单相型双相障碍双相障碍首次发作双相障碍首次发作曾有轻躁狂发作的双相曾有轻躁狂发作的双相IIII型抑郁发作型抑郁发作情感旺盛型气质者的抑郁发作情感旺盛型气质者的抑郁发作识别抑郁发作中的双相障碍较困难诊断问题（一）抑郁发作是双相障碍临床相的主流1414诊断问题（二）诊断问题（二）识别双相抑郁双相抑郁的特点有精神病性症状者多有精神病性症状者多伴焦虑障碍者多伴焦虑障碍者多伴躯体症状者多伴躯体症状者多生物节律改变明显者多生物节律改变明显者多伴多种终生共病者多伴多种终生共病者多伴不典型表现者多伴不典型表现者多诊断问题（二）识别双相抑郁1515诊断问题（三）诊断问题（三）操作性诊断标准CCMD-3CCMD-3DSM-IVDSM-IV心境障碍问卷（MDQ）辅助筛查既往轻躁狂发作筛查既往轻躁狂发作自传式病史（biographic history）辅助筛查既往轻躁狂发作筛查既往轻躁狂发作筛查既往筛查既往ADHD ADHD、SADSAD、OCDOCD等共病等共病筛查情感旺盛型气质筛查情感旺盛型气质心境变化日记式图表（Mood Diary Chart）诊断问题（三）操作性诊断标准1616 治疗治疗 治疗双相障碍的药物（心境稳定剂）治疗双相障碍的药物（心境稳定剂）治疗双相障碍的推荐方案（指南）治疗双相障碍的推荐方案（指南）治疗 治疗双相障碍的药物（心境稳定剂）1717治疗所面临的挑战治疗所面临的挑战躁狂与轻躁狂症状（急性期治疗与维持治疗）躁狂与轻躁狂症状（急性期治疗与维持治疗）双相抑郁症状（急性期治疗与维持治疗）双相抑郁症状（急性期治疗与维持治疗）对锂盐治疗无反应的躁狂发作对锂盐治疗无反应的躁狂发作精神病性症状的治疗精神病性症状的治疗药物的不良反应药物的不良反应药物之间的相互作用药物之间的相互作用治疗的依从性治疗的依从性治疗所面临的挑战躁狂与轻躁狂症状（急性期治疗与维持治疗）1818治疗目的治疗目的 建立和维持一种治疗联盟建立和维持一种治疗联盟 监测、评估、治疗疾病状态监测、评估、治疗疾病状态 提供精神卫生教育提供精神卫生教育 增加患者的治疗依从性增加患者的治疗依从性 预测和干预患者的应激预测和干预患者的应激 确定新一次发作的早期症状确定新一次发作的早期症状 尽量减少功能损害尽量减少功能损害 治疗目的 建立和维持一种治疗联盟 1919概念 Definition on mood stabilizer in guideline of BP (APA)：心心心心境境境境稳稳稳稳定定定定剂剂剂剂是是是是具具具具有有有有抗抗抗抗躁躁躁躁狂狂狂狂和和和和抗抗抗抗抑抑抑抑郁郁郁郁双双双双重重重重作作作作用用用用的的的的药药药药物物物物(1994)(1994)(1994)(1994)，但但但但在在在在2002200220022002年年年年第第第第二二二二版版版版中中中中，因因因因未未未未对对对对心心心心境境境境稳稳稳稳定定定定剂剂剂剂的概念形成共识，没有给出确切定义的概念形成共识，没有给出确切定义的概念形成共识，没有给出确切定义的概念形成共识，没有给出确切定义 中国双相障碍防治指南定义：心心境境稳稳定定剂剂是是指指对对躁躁狂狂或或抑抑郁郁发发作作具具有有治治疗疗和和预预防防复复发发作作用用的的药药物物，且且不不会会引引起起躁躁狂狂与与抑抑郁郁转转相相、或或导致发作变频的药物导致发作变频的药物(2007)(2007)概Definition on mood stabilizer2020 Treatment of acute manic symptoms Treatment of acute depressive symptoms Prevention of manic symptoms Prevention of depressive symptomsBauer MS.et al.Am J Psychiatry.2004;161:3-18.严格意义上的心境稳定剂符严格意义上的心境稳定剂符合下列四项标准合下列四项标准:概念 Treatment of acute manic symp2121What is a mood stabilizer?Has 1 primary therapeutic objective efficacy in acute mania,acute depressionefficacy in acute mania,acute depressionefficacy in prophylactic useefficacy in prophylactic use Can be administered during the acute,continuation or maintenance phase does not worsen an acute episode does not worsen an acute episode does not increase affective switchdoes not increase affective switch An effective mood stabilizer：概念Dr.Gary S SachsWhat is a mood stabilizer?Has 2222 比较公认的心境稳定剂：比较公认的心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、（奥卡西平）碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、（奥卡西平）有有大大量量的的双双盲盲对对照照研研究究证证实实碳碳酸酸锂锂、丙丙戊戊酸酸盐盐和卡马西平具有心境稳定剂的性质和卡马西平具有心境稳定剂的性质 美国美国FDAFDA批准用于双相障碍的药物有：批准用于双相障碍的药物有：碳碳酸酸锂锂、丙丙戊戊酸酸盐盐、利利培培酮酮、奥奥氮氮平平、拉拉莫莫三三嗪；嗪；其其他他侯侯选选心心境境稳稳定定剂剂的的疗疗效效有有待待于于进进一一步步的的研究证实研究证实发发展展比较公认的心境稳定剂：发2323三个经典药物三个经典药物:心境稳定剂心境稳定剂?AgentAcute maniaBipolar depressionProphylaxis of mania/depressionDoes not worsen mania/depression or cause switch or cyclingLithium+?+Divalproex+?+?+Carbamazepine+?+?+发发展展三个经典药物:心境稳定剂?AgentLithiumDiva2424候选的候选的心境稳定剂心境稳定剂 新型抗抽搐（抗癫痫）药物新型抗抽搐（抗癫痫）药物代表药物：拉莫三嗪代表药物：拉莫三嗪 加巴喷丁、托吡酯加巴喷丁、托吡酯 非典型（第二代）抗精神病药物非典型（第二代）抗精神病药物代表药物：利培酮（维思通）、奥氮平代表药物：利培酮（维思通）、奥氮平 奎硫平、齐拉西酮奎硫平、齐拉西酮 阿立哌唑阿立哌唑发发展展候选的心境稳定剂新型抗抽搐（抗癫痫）药物发2525拉莫三嗪(Lamotrigine)安安慰慰剂剂双双盲盲研研究究（n=195n=195）证证实实对对双双相相抑抑郁郁的的疗效可达疗效可达5151%，但对双相躁狂疗效欠佳，但对双相躁狂疗效欠佳 单单一一或或与与其其他他心心境境稳稳定定剂剂合合用用可可治治疗疗双双相相快快速速循环发作循环发作 难治性抑郁的增效剂难治性抑郁的增效剂 随随机机对对照照研研究究证证实实有有预预防防各各类类发发作作的的复复发发，抑抑郁郁 躁狂躁狂 20022002年被年被APAAPA推荐为双相抑郁的一线用药推荐为双相抑郁的一线用药发发展展拉莫三嗪(Lamotrigine)安慰剂双盲研究（n=1952626AgentAcute maniaBipolar depressionProphylaxis of mania/depressionDoes not worsen mania/depression or cause switch or cyclingLamotrigine-+?+Gabapentin?+?Topiramate?+?+发发展展新型抗癫痫药物新型抗癫痫药物:心境稳定剂心境稳定剂?AgentLamotrigineGabapentinTopi2727 SegalSegalSegalSegal等等等等(1998)(1998)(1998)(1998)双双双双盲盲盲盲对对对对照照照照试试试试验验验验显显显显示示示示利利利利培培培培酮酮酮酮与与与与氟氟氟氟哌哌哌哌啶啶啶啶醇醇醇醇和和和和碳酸锂对躁狂症状具有相同的疗效碳酸锂对躁狂症状具有相同的疗效碳酸锂对躁狂症状具有相同的疗效碳酸锂对躁狂症状具有相同的疗效 ChengappaChengappaChengappaChengappa等等等等(1998)(1998)(1998)(1998)综综综综合合合合9 9 9 9项项项项临临临临床床床床研研研研究究究究资资资资料料料料，利利利利培培培培酮酮酮酮合合合合用心境稳定剂对躁狂发作的总有效率达用心境稳定剂对躁狂发作的总有效率达用心境稳定剂对躁狂发作的总有效率达用心境稳定剂对躁狂发作的总有效率达70%70%70%70%SachsSachsSachsSachs等等等等(2002)(2002)(2002)(2002)的的的的研研研研究究究究表表表表明明明明利利利利培培培培酮酮酮酮联联联联合合合合心心心心境境境境稳稳稳稳定定定定剂剂剂剂治治治治疗疗疗疗急急急急性性性性躁躁躁躁狂狂狂狂发发发发作作作作的的的的疗疗疗疗效效效效好好好好于于于于单单单单独独独独使使使使用用用用心心心心境境境境稳稳稳稳定定定定剂剂剂剂，并并并并具具具具有良好的耐受性有良好的耐受性有良好的耐受性有良好的耐受性 已批准治疗躁狂发作的适应症已批准治疗躁狂发作的适应症已批准治疗躁狂发作的适应症已批准治疗躁狂发作的适应症发发展展非典型抗精神病药非典型抗精神病药利培酮利培酮(Risperidone，维思通，维思通)Segal等(1998)双盲对照试验显示利培酮与氟哌啶醇和碳2828利培酮合并心境稳定剂利培酮合并心境稳定剂*p0.05;p0.05;*p0.01;p0.01;p=0.098 risperidone vs placebo p=0.098 risperidone vs placebo MS=mood stabilizerMS=mood stabilizer1 1Sachs et al 2000Sachs et al 20002 2Yatham et al 2000Yatham et al 2000Total Total YMRSYMRS(mean(meanchangechangefromfrombaseline)baseline)USAUSA1 1INTINT2 2INTINTRevised sampleRevised sampleexcluding carbamazepineexcluding carbamazepine 0 0-2-2-4-4-6-6-8-8-10-10-12-12-14-14-16-16*(n=62)(n=62)(n=54)(n=54)*(n=47)(n=47)(n=51)(n=51)(n=50)(n=50)(n=72)(n=72)(n=68)(n=68)Placebo+MSPlacebo+MSRisperidone+MSRisperidone+MSHaloperidol+MSHaloperidol+MS发发展展利培酮合并心境稳定剂*p0.05;*p0.01;2929非典型抗精神病药奥氮平(olanzapine,再普乐)随随随随机机机机双双双双盲盲盲盲对对对对照照照照研研研研究究究究结结结结果果果果证证证证实实实实，奥奥奥奥氮氮氮氮平平平平对对对对躁躁躁躁狂狂狂狂发发发发作作作作和和和和混混混混合合合合发发发发作作作作的的的的疗疗疗疗效效效效显显显显著著著著优优优优于于于于安安安安慰慰慰慰剂剂剂剂，与与与与丙丙丙丙戊戊戊戊酸酸酸酸钠钠钠钠、碳碳碳碳酸酸酸酸锂锂锂锂的疗效相当（的疗效相当（的疗效相当（的疗效相当（TohenTohenTohenTohen等等等等;1999,2000,2002;1999,2000,2002;1999,2000,2002;1999,2000,2002）2000200020002000年美国年美国年美国年美国FDAFDAFDAFDA批准奥氮平治疗双相躁狂发作批准奥氮平治疗双相躁狂发作批准奥氮平治疗双相躁狂发作批准奥氮平治疗双相躁狂发作 治疗剂量范围治疗剂量范围治疗剂量范围治疗剂量范围5mg5mg5mg5mg20mg/d20mg/d20mg/d20mg/d 不良反应有体重增加、口干、嗜睡、糖脂代谢异常等不良反应有体重增加、口干、嗜睡、糖脂代谢异常等不良反应有体重增加、口干、嗜睡、糖脂代谢异常等不良反应有体重增加、口干、嗜睡、糖脂代谢异常等 缺乏维持治疗的研究，能否预防复发尚不清楚缺乏维持治疗的研究，能否预防复发尚不清楚缺乏维持治疗的研究，能否预防复发尚不清楚缺乏维持治疗的研究，能否预防复发尚不清楚发发展展非典型抗精神病药奥氮平(olanzapine,再普乐)随3030 SachsSachs等等(2002)(2002)进进行行了了为为期期3 3周周的的合合并并治治疗疗对对照照研研究究，发发现现奎奎硫硫平平与与锂锂盐盐或或丙丙戊戊酸酸盐盐合合用用治治疗疗双双相相躁躁狂狂发发作作比比合合用用安安慰慰剂剂的的疗疗效效好好，单一治疗的疗效尚未确定单一治疗的疗效尚未确定 对双相抑郁和维持治疗缺乏研究证实对双相抑郁和维持治疗缺乏研究证实 主要不良反应有嗜睡、头晕及体位性低血压主要不良反应有嗜睡、头晕及体位性低血压发发展展非典型抗精神病药奎硫平(quetiapine,思瑞康)Sachs等(2002)进行了为期3周的合并治疗对照研究，发3131DelBello et al 2001asignificant group difference,t=-2.2,df=28,p=0.05VPA+placebo发发展展奎硫平合并心境稳定剂的疗效p0.01p0.001remissionBaseline Week 6Baseline Week 6VPA+SeroquelChange in YMRS score0 05 5101015152020252530303535DelBello et al 2001asignifican3232OLZRISSERAcute maniaAcute maniaBipolar depressionBipolar depressionProphylaxis of mania/depressionProphylaxis of mania/depressionDoDoe es not worsen mania/depressions not worsen mania/depressionor cause switch or cyclingor cause switch or cyclingAgentAgentZIPCLOZ+?+?+?+?+?+?+?+?+?+?+OLZ,olanzapine;RIS,risperidone;SER,Seroquel;ZIP,ziprasidone;CLOZ,clozapine非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物:心境稳定剂心境稳定剂?发发展展OLZRISSERAcute maniaAgentZIPCL3333发发展展非典型抗精神病药物治疗双相障碍非典型抗精神病药物治疗双相障碍 奥氮平奥氮平 -双盲对照双盲对照 利培酮利培酮 -双盲对照双盲对照 齐拉西酮齐拉西酮 限定的双盲对照限定的双盲对照 奎硫平奎硫平 -开放和双盲对照开放和双盲对照 氯氮平氯氮平 -开放试验开放试验 阿立哌唑阿立哌唑 双盲对照双盲对照治疗急性躁狂发作的临床试验：治疗急性躁狂发作的临床试验：发非典型抗精神病药物治疗双相障碍 奥氮平-双盲对照治疗3434 迄今为止，尚无单药预防复发的双盲研究迄今为止，尚无单药预防复发的双盲研究 NickNick等等心心境境稳稳定定剂剂与与抗抗精精神神病病药药物物合合用用预预防防双双相情感障碍复发的比较研究相情感障碍复发的比较研究 一一年年内内复复发发率率分分别别为为23%23%、27%27%和和25%25%，三三者者没没有差别有差别非典型抗精神病药物预防复发非典型抗精神病药物预防复发发发展展 单独使用心境稳定剂单独使用心境稳定剂单独使用心境稳定剂单独使用心境稳定剂(N=157N=157）心境稳定剂合并经典抗精神病药心境稳定剂合并经典抗精神病药心境稳定剂合并经典抗精神病药心境稳定剂合并经典抗精神病药(N=84N=84）合并非典型抗精神病药（奥氮平或利培酮合并非典型抗精神病药（奥氮平或利培酮合并非典型抗精神病药（奥氮平或利培酮合并非典型抗精神病药（奥氮平或利培酮)()()()(N=238N=238）迄今为止，尚无单药预防复发的双盲研究非典型抗精神病药物预防复3535心境稳定剂的再分类心境稳定剂的再分类A、B两类两类A类：对躁狂发作有比较肯定的急性期治疗和预类：对躁狂发作有比较肯定的急性期治疗和预防疗效，对抑郁的疗效可疑防疗效，对抑郁的疗效可疑-锂盐、丙戊酸盐、锂盐、丙戊酸盐、FDAFDA批准的非典型抗精神病批准的非典型抗精神病药药B类：对双相抑郁有急性期治疗和预防疗效，不类：对双相抑郁有急性期治疗和预防疗效，不会诱发躁狂和加重快速循环会诱发躁狂和加重快速循环-拉莫三嗪拉莫三嗪心境稳定剂的再分类A、B两类3636如何选择心境稳定剂如何选择心境稳定剂 双相障碍的临床相（躁狂、抑郁、混合状态、双相障碍的临床相（躁狂、抑郁、混合状态、自杀）自杀）双相障碍的病期（双相障碍的病期（急性期、缓解期）急性期、缓解期）发作类型（发作类型（I I型、型、IIII型、快速循环）型、快速循环）躯体状况、年龄、经济状况躯体状况、年龄、经济状况选选择择如何选择心境稳定剂双相障碍的临床相（躁狂、抑郁、混合状态、自3737联合用药治疗联合用药治疗 双相障碍通常需要联合用药来控制症状和预双相障碍通常需要联合用药来控制症状和预防再次发作防再次发作 联合用药可能增加药物不良反应或药物相互联合用药可能增加药物不良反应或药物相互作用危险性，必须评估作用危险性，必须评估 risk-benefit ratio特别注意：特别注意：lamotrigine with valproate and carbamazepine with oral contraceptives 避免突然停药避免突然停药 联合用药治疗 双相障碍通常需要联合用药来控制症状和预防再次发3838躁狂相的治疗方案与流程躁狂相的治疗方案与流程 躁狂相的治疗方案与流程 3939精神病性躁狂精神病性躁狂混合型或者心境烦闷性混合型或者心境烦闷性躁狂或者轻躁狂躁狂或者轻躁狂普通躁狂普通躁狂继续继续有效有效部分有效或无效部分有效或无效其他药物（妥泰、非典型抗精神病药其他药物（妥泰、非典型抗精神病药+非典型抗精神病药）非典型抗精神病药）或传统抗精神病药、拉莫三嗪、或传统抗精神病药、拉莫三嗪、ECTECT）第七步第七步第七步第七步继续继续有效有效部分有效或无效部分有效或无效(锂盐或抗痉挛药锂盐或抗痉挛药)+)+抗痉挛药或抗痉挛药或(锂盐或抗痉挛药锂盐或抗痉挛药)+)+非典型抗精神病药非典型抗精神病药选择选择:锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通、锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通、ECTECT第六步第六步第六步第六步继续继续有效有效部分有效或无效部分有效或无效(锂盐或抗痉挛药锂盐或抗痉挛药)+)+非典型抗精神病药非典型抗精神病药+抗痉挛药抗痉挛药抗痉挛药选择：丙戊酸、奥卡西平抗痉挛药选择：丙戊酸、奥卡西平第五步第五步第五步第五步三药联合三药联合三药联合三药联合继续继续 有效有效部分有效或无效部分有效或无效(锂盐或抗痉挛药锂盐或抗痉挛药)+)+非典型抗精神病药非典型抗精神病药选择选择:锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通、奎硫平、齐哌西酮锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通、奎硫平、齐哌西酮第四步第四步第四步第四步两药联合两药联合两药联合两药联合(锂盐或抗痉挛药锂盐或抗痉挛药)+)+抗痉挛药或抗痉挛药或(锂盐或抗痉挛药锂盐或抗痉挛药)+)+非典型抗精神病药非典型抗精神病药选择选择:锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通继续继续(锂盐或抗痉挛药锂盐或抗痉挛药)+)+抗痉挛药或抗痉挛药或(锂盐或抗痉挛药锂盐或抗痉挛药)+)+非典型抗精神病药非典型抗精神病药选择选择:锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通锂盐、丙戊酸、奥卡西平、奥氮平、维思通继续继续第三步第三步第三步第三步两药联合两药联合两药联合两药联合 有效有效部分有效或无效部分有效或无效第二步第二步第二步第二步两药联合两药联合两药联合两药联合有效有效部分有效或无效部分有效或无效锂盐或丙戊酸或奥锂盐或丙戊酸或奥氮平氮平丙戊酸或奥氮平丙戊酸或奥氮平锂盐或丙戊酸锂盐或丙戊酸或奥氮平或奥氮平第一步第一步第一步第一步单一治疗单一治疗单一治疗单一治疗精神病性躁狂混合型或者心境烦闷性躁狂或者轻躁狂普通躁狂继续有4040抑郁相的治疗方案与流程抑郁相的治疗方案与流程 AD1安非他酮缓释片或安非他酮缓释片或SSRI，AD2万万拉法新或奈发唑酮，拉法新或奈发唑酮，LTG拉莫三嗪，拉莫三嗪，AAP非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 抑郁相的治疗方案与流程 AD1安非他酮缓释片或SSRI，A4141继续继续继续继续有效有效有效有效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效使用步骤使用步骤使用步骤使用步骤5 5中没有的药物或者中没有的药物或者中没有的药物或者中没有的药物或者ECTECT或者其他药物或者其他药物或者其他药物或者其他药物（Inositaol,Inositaol,巴胺激动剂，兴奋剂，甲状腺素，传统抗巴胺激动剂，兴奋剂，甲状腺素，传统抗巴胺激动剂，兴奋剂，甲状腺素，传统抗巴胺激动剂，兴奋剂，甲状腺素，传统抗精神病药物，三环抗抑郁药物，脂肪酸，针炙，激素）精神病药物，三环抗抑郁药物，脂肪酸，针炙，激素）精神病药物，三环抗抑郁药物，脂肪酸，针炙，激素）精神病药物，三环抗抑郁药物，脂肪酸，针炙，激素）或其他方法或其他方法或其他方法或其他方法第六步第六步第六步第六步继续继续继续继续有效有效有效有效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效将将将将ADAD换为换为换为换为MAOIMAOI或加用或加用或加用或加用AAPAAP第五步第五步第五步第五步继续继续继续继续有效有效有效有效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效联合联合联合联合2 2种抗抑郁药物，从以下选择：种抗抑郁药物，从以下选择：种抗抑郁药物，从以下选择：种抗抑郁药物，从以下选择：AD1AD1，LTGLTG，或，或，或，或AD2AD2第四步第四步第四步第四步第三步第三步第三步第三步继续继续继续继续有效有效有效有效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效加锂盐或改用加锂盐或改用加锂盐或改用加锂盐或改用ADAD（AD1AD1，LTGLTG，或或或或AD2AD2）也可以加用）也可以加用）也可以加用）也可以加用ADAD（AD1AD1，LTGLTG，或或或或AD2AD2）AD1AD1或或或或LTGLTG第二步第二步第二步第二步继续继续继续继续有效有效有效有效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效效果不明显或无效调整心境稳定剂的剂量调整心境稳定剂的剂量调整心境稳定剂的剂量调整心境稳定剂的剂量第一步第一步第一步第一步继续有效效果不明显或无效使用步骤5中没有的药物或者ECT或者4242治疗中发作的治疗方案与流程治疗中发作的治疗方案与流程 治疗中发作的治疗方案与流程 4343加第二种心境加第二种心境加第二种心境加第二种心境稳定剂稳定剂稳定剂稳定剂无反应无反应无反应无反应开始使用心境开始使用心境开始使用心境开始使用心境稳定稳定稳定稳定剂：锂、丙戊剂：锂、丙戊剂：锂、丙戊剂：锂、丙戊酸盐、拉莫三酸盐、拉莫三酸盐、拉莫三酸盐、拉莫三嗪、卡马西平嗪、卡马西平嗪、卡马西平嗪、卡马西平没有使用没有使用没有使用没有使用 治疗中发作是自然形成还是因为没有使用心境稳定剂治疗中发作是自然形成还是因为没有使用心境稳定剂 已经使用已经使用过去有无快速循环史过去有无快速循环史 没有：加抗抑没有：加抗抑郁药物郁药物有：加第二种有：加第二种心境稳定剂心境稳定剂安非他酮安非他酮SSRISNRIMAOI无反应无反应 TFT正常吧正常吧？不正常，加不正常，加T4ECT对多种治疗对多种治疗药物无反应药物无反应认真讨论诊断认真讨论诊断加第二种心境稳定剂无反应开始使用心境稳定没有使用 治4444 重新讨论诊断重新讨论诊断重新讨论诊断重新讨论诊断在加强联合治疗的基础上联合在加强联合治疗的基础上联合在加强联合治疗的基础上联合在加强联合治疗的基础上联合ECTECT，1-21-2次次次次/周周周周Li+2ACLi+2AC或或或或AC+Li+RISAC+Li+RIS或或或或2AC+RIS2AC+RIS或或或或(AC+Li)(AC+Li)或或或或2AC2AC增效剂增效剂增效剂增效剂 AC+Li AC+Li或或或或AC+ACAC+ACACAC（VPAVPA、TMPTMP、CBZCBZ、LTGLTG）或加大剂量或加大剂量或加大剂量或加大剂量快速循环型病人快速循环型病人快速循环型病人快速循环型病人部分有效或无效部分有效或无效部分有效或无效部分有效或无效有效有效有效有效继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗部分有效或无效部分有效或无效部分有效或无效部分有效或无效有效有效有效有效继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗部分有效或无效部分有效或无效部分有效或无效部分有效或无效有效有效有效有效继续治疗，必要继续治疗，必要继续治疗，必要继续治疗，必要时间断给与时间断给与时间断给与时间断给与ECTECT有效有效有效有效部分有效或无效部分有效或无效部分有效或无效部分有效或无效继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗单一治疗单一治疗单一治疗单一治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗加强联合加强联合加强联合加强联合治疗治疗治疗治疗强化治疗强化治疗强化治疗强化治疗 重新讨论诊断在加4545小小 结结 治疗双相躁狂发作：锂盐、丙戊酸盐、奥氮平、治疗双相躁狂发作：锂盐、丙戊酸盐、奥氮平、利培酮、卡马西平利培酮、卡马西平 治疗双相抑郁发作：拉莫三嗪治疗双相抑郁发作：拉莫三嗪 治疗快速循环型：抗惊厥药为主治疗快速循环型：抗惊厥药为主 预防：锂盐、拉莫三嗪、卡马西平、丙戊酸盐、预防：锂盐、拉莫三嗪、卡马西平、丙戊酸盐、非典型抗精神病药非典型抗精神病药小 结4646谢谢 谢谢！谢 谢！4747