内科临床思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大纲,一、临床思维的重要性,二、临床思维的特点,三、临床思维的基本条件,四、疑难病的原因,五、临床思维的必要前提,六、临床思维的基本原则,大纲一、临床思维的重要性,1,一、临床思维的重要性,临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。,临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。,一、临床思维的重要性临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾,2,二、临床思维的特点,时间性急危重症的时间性表现。,个体性同一疾病的个体其临床表现及治疗,反应差异较大。,动态性反复观察、反复思考、反复验证。,二、临床思维的特点时间性急危重症的时间性表现。,3,模糊性：初步印象，临床诊断。,可能大，待查。,试验性诊断或治疗。,独立性：临床医学具有明显的经验性特点。,不能人云亦云，盲目信从。,疾病的个体差异，克服经验主义。,模糊性：初步印象，临床诊断。,4,三、临床思维的基本条件,临床思维必备两个基本条件:,扎实的医学知识,丰富的临床实践,三、临床思维的基本条件 临床思维必备两个基本条件:,5,1. 医学知识,医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。,医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理的基础。,医学知识知识的更新推动着医学科学的进步。,作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为临床服务，学无止境。,1. 医学知识医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。,6,2. 临床实践,直接的实践,间接的实践,2. 临床实践,7, 直接实践,直接实践：,即深入临床，具体分管病人，了解病情演变，观察治疗反应，掌握第一手资料。,错误观点：,不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间浪费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。, 直接实践直接实践：,8,临床实践的作用：,获得对疾病的感性认识；,积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医,疗实践中积累。,经验中既有感性认识，又有理性认识。,敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临床,思维训练不可或缺的，要真正做到有判断能,力、有决断能力、有先见之明及有灵活应付,的能力的合格临床医生，就必须借助前人的,经验总结，丰富自己的临床实践。,临床实践的作用：,9, 间接经验,间接经验：,通过阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会等，从别人的临床实践中获取经验或教训。,作用：,吴阶平院士： “实践、思考、知识”三结合的重要性。,张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在,时间安排上看似有矛盾，而实质上它,们却是相辅相成、互相促进，甚至是,将贯穿一位医生一生学习态度问题。, 间接经验间接经验：,10,从医的一生,学习（临床实践理论）,思考（总结经验，形成自己见解）,反复循环,医术高明的医生,从医的一生 学习（临床实践理论）,11,四、疑难病的原因,（一）真正的“疑难病”,1. 疾病早期，缺少明显的主观或客观表现：,典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。,四、疑难病的原因（一）真正的“疑难病”,12,2. 以少见表现出现的常见病。,疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表现形式。,传染性单核细胞增多症：,可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是慢性的；,白塞氏病：,临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、关节、神经、肠道、 血管、心脏、肺、血液、肾等。由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病人临床表现多种多样，增加诊断难度。,2. 以少见表现出现的常见病。,13,3.集两种或几种疾病表现于一身：,可为一病继发另一病；,可原有一病,后有一病；,可以是一个新病使一个老病复发或加重；,可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病；,也可能就是一个综合征。,例如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果；,综合征可以表现为四联征（多发性周围神经病变 +脏器肿大 +内分泌病 蛋白和骨髓异常 ）或五联征(+皮肤改变 )。,3.集两种或几种疾病表现于一身：,14,4.疾病的发展、演变:,不同时期的表现不一, 或同时有几方面的异常。,如：恶性组织细胞病,开始可发热、肝脾大、全血细,胞减少，后导致出血、感染、肝衰、肾衰。,4.疾病的发展、演变:,15,5.新发生、新出现的病:, 如 、禽流感、人患猪链球菌感染。, 或是国内过去未曾诊断过的病，如首次诊断,等。,6.不熟悉的外国或外地人的病：, 不熟悉的国外(如非洲,东南亚)的常见病、地方,病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)；, 或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、 肝吸虫,病、疟疾等。,5.新发生、新出现的病:,16,（二）相对的“疑难病”,1. 临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强：,过去见过则易想到，从来没见过就难。,一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既往体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝血因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触灭鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲眼看过。说明见识经历多麽重要。,2. 诊断依据不足：,病史不全，缺少诊断手段，判断有误。,（二）相对的“疑难病” 1. 临床经验不够,学识不足，又不,17,（三）人为的“疑难病”,1. 错误的辅助检查结果误导：,例如检验差错造成的贫血、血小板减少；,还有少数病人的血小板可因而聚集，在应用这种抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。,2. 药物或其他检查、治疗引起的病症：,例如药物引起的血象改变、肝功能异常，使病情复杂化。,3. 伪造的病史或其他异常：,例如伪造的假发烧、假血尿，真假相混，使病情扑朔迷离，更加难以分析。,（三）人为的“疑难病” 1. 错误的辅助检查结果误导：,18,五、临床思维的必要前提, 全面、准确、完整、动态的的临床资料，并能正确判断其临床意义是临床思维的必要前提。,诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病人的主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作的基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发现变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化学检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要的介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正确评价，结合病人具体情况作出合理的解释。对检查所见要能确定、要动态观察。,五、临床思维的必要前提 全面、准确、完整、动态的的临床资料,19,例：,一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无效。后得知患者有多次冶游史，查感染有关指标阳性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史，可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见，诊断疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化规律、抓得明白。,例：,20, 要能从复杂纷乱的诸多表现中抓到要害、理出,头绪,结合病人的具体情况进行分析。,要害有什麽特点？一般来说，表现很明显的、能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的，常为疾病的重要表现。这种异常往往是需要认真看待和重视的，常是分析的重点或切入点。, 要能从复杂纷乱的诸多表现中抓到要害、理出,21, 根据疾病表现的要点进行诊断分析：,一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的结合点。例如，患者有 三个重要的病情表现，可以从A开始分析，找一个同时有B和C的病，再从B分析，找一个兼有A和C的病，最终找到一个具有三项异常的疾病；,优点：想得比较宽，不易有遗漏；,缺点：绕的的圈子较大；,另一种分析方式是从一开始就把捆绑起来思考，找同时兼有这三项异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊断。,优点：更贴近患者的实际情况，比较直截了当；,缺点：需要较深厚的功底。,实际上，常是并用这两种思维方式, 根据疾病表现的要点进行诊断分析：,22,举例：,男性，37岁,皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天,四肢、躯干有散在红色结节。,胸片见双下肺阴影。高分辨见双侧中下肺有弥漫斑片影。,白细胞9.9X109, 嗜酸性粒细胞占9.7%22%。痰中有大量嗜酸性细胞。自身免疫抗体阴性。,因有皮疹、肺内病变、嗜酸性粒细胞增多， 考虑的可能诊断范围为过敏、寄生虫感染、肺曲菌病、系统性血管炎 (综合症)、高嗜酸性粒细胞综合征。,进一步检查：支气管肺泡灌洗找到白假丝酵母菌，肺吸虫（），毛刷找抗酸杆菌和涂片查真菌均（）。皮疹活检病理符合血管炎，遂确定诊断为系统性血管炎。经激素治疗后好转。,举例：,23,但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、双氯芬酸 ，不久好转，复查胸部高分辨见肺内病变好转，但左下肺又见实变。乃行引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及菌丝， 涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。加用细菌培养敏感的抗生素后，体温下降，双肺阴影消失，因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。,入院时肝功能正常，第4天复查，肝功能不正常，肝炎病毒指标阴性，又需对肝功能异常的原因进行分析，主要考虑药物性肝损害或原发病所致肝损害，由于拒绝作肝穿刺，遂先试用原发病解释，在激素基础上，加用环磷酰胺，肝功能恢复，双肺阴影吸收，证明考虑正确。,这一例诊断过程就是先将皮肤、肺、血象等几个异常表现结合在一起考虑鉴别诊断，后经皮肤活检确定诊断。以后又对依次出现的胸痛、肝功能异常分别进行单独的鉴别诊断。,但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞,24,六、临床思维的基本原则,病情表现千姿百态,变化不一，有的眉目清楚，有的扑朔迷离，然而分析求解，不论难易，都需依照逻辑思维的一般原则和方法，这些原则在诊断和治疗疾病时都是必须严格遵守的。,六、临床思维的基本原则 病情表现千姿百态,变化不一，有的,25, 疾病诊断的一般原则,1. 有病与无病,首先要把就诊者视为病人，认为他确实有病，为此才能做到给病人以最大的关心和细致的检查。,2. 器质性与功能性,必须先排除器质性疾病才能诊断为功能性疾病。, 疾病诊断的一般原则 1. 有病与无病,26,3.一元与多元,在有多种症状、体征时，疾病的诊断首先考虑一元论的原则，尽量用一个疾病去解释多种表现；如无法用一元论解释时，再考虑多元论（即若干个疾病共存）。,4. 常见和少见,先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病 。,疾病的概率，决定了临床上常遇到的大量病例是常见病、多发病。因此疾病的诊断应首先考虑常见病与多发病，但不排除少见病的存在。,一些较常见的临床表现如消化道出血、顽固性胸腹水，却可能是一些疾病的不典型类型、少见疾病或尚未被人们认识和重视的疾病所引起。,3.一元与多元,27,5.原发与继发,诊断原发病以前必先排除继发的可能；为的是避免看见表面，看不见根本，避免治标不治本。,6. 全身与局部,机体是一个有机的整体。因此，对一个症状的出现，首先要考虑是全身疾病引起的，不孤立地看待每一项异常表现，要在全局和整体中衡量其意义,以免本末倒置或被支节误导；如果不具备全身疾病所致的依据，再在局部疾病中去寻求答案。,5.原发与继发,28,7. 个性与共性,疾病的临床表现大多数有一定的规律即所谓典型表现，此即“共性”；但临床上也有“ 同病异症，同症异病”的现象，此即“个性”。在考虑共性的同时也不忽视个性，才不致误诊。,8. 良性与恶性,一个病症的良恶性质不能判定时，首先按恶性病检查，按良性病治疗。将恶性病误为良性病，错过了治疗的良机是不可挽回的。在未确诊前，一面检查，一面按良性病治疗是符合治疗原则和病人意愿的；反之，如按恶性病治疗，可能造成严重的后果。,7. 个性与共性,29,9. 动与静,诊断的正确与否是相对的、有条件的，人们的认识是有过程、有阶段性的，因此，不要把疾病看成是静止不变的，要进行动态观察，根据病情及时补充检查，修正诊断。,10.对因与对症,病因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治当然最理想。但有时病因不能在短期内查清，症状却严重地危害机体的健康，特别是急诊病人，不能一味追求病因诊断，而对病人的症状视而不见，应该把精力先放到危及生命的症状治疗上去，并为查明病因、进行对因治疗争得宝贵的时间。,9. 动与静,30,11. 主要与次要,当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多种并发症时，应该找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾进行治疗，以免“拣了芝麻，丢了西瓜”。,11. 主要与次要,31,另外，在诊断中需注意的是：,正确的诊断可从正、反两方面验证，也可以根据治疗后的变化进行验证即诊断性治疗，这些都可考，但不是最佳的诊断方法。,还有排除法，也可以参照应用,但不能藉以确定诊断。,另外，在诊断中需注意的是：,32, 对疑难病固然要遵循疾病诊断思维的一般规律,但要警惕例外或超常事件,1. 一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊,断，但也要警惕那些不典型的、不常见的表现。,如：老年结核病常表现特殊、 病以急性溶血显现、干燥综合征出现中枢神经系统病变、系统性红班狼疮出现肺部病变、以蛋白丢失性肠炎为主要表现的系统性红班狼疮等。, 对疑难病固然要遵循疾病诊断思维的一般规律,但要警惕例外,33,2. 按本地常见病,多发病考虑，但患者来自外国、外,地，带着该地的多发病就诊。,在当今跨国、跨地旅行或工作者增多的情况下，更要注意患者的居住地对患病病种带来的影响。,3. 要想到时代、时间的变化带来病种的变化 。,例如: 一段时间已消灭的病,又再出现,特别是传染病如血吸虫病、疟疾等。常常是一段时间看不到了,就不再想到。,2. 按本地常见病,多发病考虑，但患者来自外国、外,34,4. 少见病、罕见病、从未见过、从未诊断过的病往,往不易想到。,国内或当地从未发生过或诊断过的病,在 第一次诊断时确有一定难度。,5. 要注意特殊人群中的多发病和特定病种的常见并,发症（特殊人群多见，普通人群少见）。,例如： 病人的肺孢子菌病；,过敏性紫癜常可引起肠套叠、皮肤病变和急腹,症并存。,4. 少见病、罕见病、从未见过、从未诊断过的病往,35,6. 一般原则是能用一种病解释全局者,就不诊断多种,疾病重叠发生,但两种或几种病同时存在的可能性,虽小，然而还是有的，需要注意，当然要特别慎,重。,7. 当患者有多方面异常时，应想到一些特殊的综合,征。,如： 综合征,综合征：乙状结肠腺癌患者出现肝多,发转移性癌、四肢肌肉痛、游走性血栓性静,脉炎。（恶性肿瘤引起的高凝易栓现象）,6. 一般原则是能用一种病解释全局者,就不诊断多种,36,8. 要时时警惕治疗引起的问题，使病情复杂化。,例如：,药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小板减,少、溶血、菌群紊乱等。,腹膜透析引起胸腔积液,造影剂引起肾功能衰竭（造影剂肾病）或神经精,神症状（造影剂脑病）,中药关木通（含马兜铃酸）引起肾功能损伤,肝素相关血小板减少等。,8. 要时时警惕治疗引起的问题，使病情复杂化。,37, 临床思维应注意的几个问题,1. 重视生物-心理-社会与疾病的关系,2. 树立循征医学的理念,3. 提倡独立思考但不固执己见,4. 疑点往往是改变思路、取得突破性进展的关键,5. 跟踪随访有利于临床思维能力的提高, 临床思维应注意的几个问题1. 重视生物-心理-社会与疾病,38, 诊断思维中容易发生的两种错误,一是先入为主，因循既往的诊断,例如，一位17岁女病人，有低热、下腰痛。骶髂关节示双骶髂关节隙狭窄，关节臼模糊。过去一直诊断为强直性脊柱炎。入院查多种自身抗体等免疫指标均阴性，B27阴性，腰痛与活动无关，不符合强直性脊柱炎（）的诊断标准。再做腰椎见：骶椎、两髂骨有多发的低密度灶，边缘不规则,不是的典型表现。肿大的颈淋巴结活检，病理为霍奇金病，临床诊断遂定为霍奇金病 B,多发性骨破坏。本例下腰痛、骶髂关节模糊、狭窄，因此，几家医院都诊断为强直性脊柱炎。, 诊断思维中容易发生的两种错误 一是先入为主，因循既往的诊,39,二是过分相信和依赖某项化验或检查结果,女性，60岁，因肝功能异常10年，肤胀、间断发烧2月入院。胆红素增高，肝炎全套阴性，经肝穿刺病理诊断为原发性胆汁性肝硬化， 用激素治疗缓解。停药后一年复发，再用激素又缓解。入院前两个月出现腹水。腹水黎氏实验阴性，白细胞400，单核细胞占60。想到腹水是否由于肤膜感染（特别是结核）或肿瘤，乃在这方面进行筛查。结果：胸片无异常，肤部及盆腔平扫：仅见子宫右侧有点状高密度灶。经阴道B超检查见：宫腔内有1.3 X 0.7 中强回声区。血清125 942 。,二是过分相信和依赖某项化验或检查结果,40,查文献，125增高见于8085的上皮性卵巢癌患者，还见于输卵管、子宫内膜癌等，但结核性腹膜炎也可增高。125增高者，诊断卵巢癌的敏感性为97，特异性为78。,为确定本患者是卵巢癌还是结核性腹膜炎，乃在全麻下行腹腔镜及宫腔镜检查见：肤壁及大网膜有米粒大小结节，宫腔刮出干酪样组织，抗酸染色找到阳性杆菌，遂诊断为结核性腹膜炎及子宫内膜结核。,本例说明患者得的是两种病，一种是自身免疫病，另一种是感染。当然，后者也许是继发的。关键是腹水的鉴别诊断，得益于局部取材直接检查，既有病理结果，又有细菌学证据。没有因为125强阳性而限制了思路，避免把结核病误为妇科恶性肿瘤。,查文献，125增高见于8085的上皮性卵巢癌患者,41,谢谢！,谢谢！,42,