左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南培训ppt课件

左炔左炔诺诺孕孕酮宫酮宫内内缓释缓释系系统统曼月曼月乐乐的的应应用指用指南南左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南1NICE指南NICE guideline 2007.u指南对指南对ING-IUS的介绍的介绍uLNG-IUS是一种子宫内的长效孕激素是惟一已批准的使用5年的避孕方法。uLNG-IUS的效应是局部激素性的，包括阻止子宫内膜增生和宫颈粘液增厚，并在少数妇女抑制排卵。u本系统必需由有资格的临床医生放入和取出。uLNG-IUS还被批准用于特发性月经过多的治疗，并作为HRT治疗方案中的孕激素成分2左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南NICE指南NICE guideline 2007.指南对I21995年年5月英国批准应用月英国批准应用T型型LNG-20IUS2000年美国年美国FDA获准获准其形状和大小与其形状和大小与IUCD相似相似IUS的柱状体直径为的柱状体直径为5mm含左炔诺孕酮含左炔诺孕酮52mg，释放，释放左炔诺孕酮20g/天，使用使用5年。年。左炔诺孕酮宫内释放系统左炔诺孕酮宫内释放系统-曼月乐曼月乐 (Levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS,Mirena,)3左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南1995年5月英国批准应用T型LNG-20IUS 左炔诺3 了解LNG-IUSAssociation of Reproductive Health Professionals.A clinicians guide to levonorgestrel intrauterine contraception.2001 4左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 了解LNG-IUSAssociati4放置直径放置直径4.8mm4.8mm19mm32mm纵形管内含纵形管内含52mg52mg左炔诺孕酮左炔诺孕酮 T T形塑料支架形塑料支架 尾丝尾丝完美配合宫缩完美配合宫缩完美配合宫缩完美配合宫缩避免穿孔和损伤避免穿孔和损伤避免穿孔和损伤避免穿孔和损伤有利复原，方便取出有利复原，方便取出有利复原，方便取出有利复原，方便取出聚乙烯聚乙烯聚乙烯聚乙烯+钡酸盐钡酸盐钡酸盐钡酸盐 LNG-LNG-宫内释放系统宫内释放系统 左炔诺孕酮左炔诺孕酮2020 g/g/天天5左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南放置直径4.8mm19mm32mm纵形管内含52mg T形塑5LNG-IUSLNG-IUS适用人群避避 孕孕治治疗6左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS适用人群避 孕6左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐6 LNG-IUSLNG-IUS的适用情况 月经过多月经过多/功能性子宫出血功能性子宫出血 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响1.Andersson,Rybo.Br J Obstet Gynaecol 19902.Luukkainen T,Lhteenmki P.In:Immunology;Perspectives in Reproduction and Infection(1992),Oxford 36;261-267 3.Sivin I,Stern J,International Committee for Contraception Research(ICCR).Fertil Steril 1994;61(1):70-77.4.Chi I-C,Farr G.Advances in Contraception 1994;10:271-2857左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 LNG-IUS的适用情况 月经过多/功能性子宫出血1.7 放置LNG-IUS的禁忌证1.已知或已知或怀疑妊娠疑妊娠 2.现患盆腔炎性疾病或盆腔炎性疾病复患盆腔炎性疾病或盆腔炎性疾病复发3.下生殖道感染下生殖道感染4.产褥期感染褥期感染5.感染性流感染性流产后即后即时 6.现患激素依患激素依赖性性肿瘤瘤 7.不明原因的子不明原因的子宫出血（必出血（必须先明确先明确诊断）断）8.现患子患子宫或或宫颈恶性病性病变等待治等待治疗9.先天性或先天性或获得性子得性子宫异常，包括异常，包括宫腔腔变形的子形的子宫肌瘤肌瘤10.病毒性肝炎活病毒性肝炎活动期、肝硬化失代期、肝硬化失代偿期或肝期或肝脏肿瘤瘤 11.对该系系统组成成份成成份过敏敏绝绝对对禁禁 忌忌 证证 8左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 放置LNG-IUS的禁忌证1.已知或怀疑8 放置LNG-IUS的禁忌证相对禁忌证相对禁忌证现患深静脉血栓/肺栓塞或缺血性心脏病现患良性妊娠滋养叶细胞疾病（治疗可能需要多次刮宫，增加穿孔危险）现患卵巢癌（治疗时可能需取出，但仍存在妊娠危险）产后后4周内（在此期内放置，周内（在此期内放置，脱落率有所升高）脱落率有所升高）9左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 放置LNG-IUS的禁忌证现患深静脉血栓/肺栓塞或缺血性现9 局部用药副作用低（一）l局部激素给药，但全身激素水平很低，对心血管系统、局部激素给药，但全身激素水平很低，对心血管系统、肝肾功能几乎无影响肝肾功能几乎无影响l偶尔出现副作用如体液潴留、痤疮、情绪改变等，在放偶尔出现副作用如体液潴留、痤疮、情绪改变等，在放置置LNG-IUS开始的前几个月可较明显，以后随着时间的开始的前几个月可较明显，以后随着时间的延长逐渐消失延长逐渐消失l可出现可出现良性卵巢囊肿良性卵巢囊肿（12%卵泡增大），但多无症状，卵泡增大），但多无症状，并在并在3个月内消失个月内消失 所有孕激素避孕均与卵泡破裂延迟有关。所有孕激素避孕均与卵泡破裂延迟有关。l出血模式的变化：月经减少和闭经（出血模式的变化：月经减少和闭经（一年后有一年后有20%闭经闭经）放置放置3-6个月内经期延长及淋漓出血个月内经期延长及淋漓出血10左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 局部用药副作用低（一）局部激素给药，10局部用药副作用低（二）局部用药副作用低（二）乳癌风险？绝经前妇女曾用LNG-IUS,不增加乳癌风险 Wala A.Contraception 2011,83:211 芬兰有大样本17360例的报道，入组年龄30-54岁，分成多个年龄组，结论是均不会增高乳癌风险。BackmanT.Obstet Gynecol 2005;106:813-7 绝经妇女（50-62y，9956例），不论单用LNG-IUS或作为雌二醇的补助药物，均可增加乳癌风险。但是在资料收集当中没有结合患者绝经年龄，肥胖，乳癌家族史等高危因素。Lyylinen HK et al.Int J Cancer 2010,126:4834。11左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南局部用药副作用低（二）乳癌风险？11左炔诺孕酮宫内缓释系11LNG-IUS的使用时间l l子宫内膜的变化在子宫内膜的变化在子宫内膜的变化在子宫内膜的变化在3 3个月内完成个月内完成个月内完成个月内完成 l l这种变化可持续到这种变化可持续到这种变化可持续到这种变化可持续到5 5年后更换新的曼月乐年后更换新的曼月乐年后更换新的曼月乐年后更换新的曼月乐l l更换新的曼月乐更换新的曼月乐更换新的曼月乐更换新的曼月乐 后，子宫内膜的萎缩持续后，子宫内膜的萎缩持续后，子宫内膜的萎缩持续后，子宫内膜的萎缩持续 l l曼月乐曼月乐曼月乐曼月乐 取出后取出后取出后取出后3030天，子宫内膜恢复正常，月经恢复天，子宫内膜恢复正常，月经恢复天，子宫内膜恢复正常，月经恢复天，子宫内膜恢复正常，月经恢复l l简单而且完全可逆简单而且完全可逆简单而且完全可逆简单而且完全可逆 Luukkainen et al.Ann Med 199012左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS的使用时间子宫内膜的变化在3个月内完成 L12 LNG-IUS用于避孕13左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 LNG-IUS用于避孕13左炔诺孕酮宫13LNG-IUS(Mirena)或或LNG-IUD避避孕孕 左炔诺孕酮宫内释放系统(Levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS,Mirena,曼月乐)于70年代中期开始用作避孕 结构:T型,纵臂含LNG,每日缓慢释放20ug/d,可放置5年 效果:5年妊娠率0.51.1/100妇女,而T铜380A-IUD是1.4/100妇女 取器后80%96%在1年内妊娠 可维持57年效果14左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS(Mirena)或LNG-IUD避孕 左14LNG-IUS避孕作用机理避孕作用机理15左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS避孕作用机理15左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的1516左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南16左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南16 LNG-IUS用于治疗月经过多17左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 LNG-IUS用于治疗月经过多17左炔诺孕酮宫内缓释17 作用机理月经过多的发病机理月经过多的发病机理子宫内前列腺素含量的改变生长因子及其受体功能失调局部凝血功能的改变子宫血流量的增加曼月乐的治疗效果曼月乐的治疗效果抑制子宫内膜通过IGFBP-1抑制胰岛素样生长因子（IGF-1）诱导纤溶酶原激活物抑制剂1（PAI）抑制子宫动脉血流的增加18左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 作用机理月经过多的发病机理子宫内前列腺素含量的18LNG-IUS的疗效与其它药物的对照研究的疗效与其它药物的对照研究与其它药物相比，与其它药物相比，Mirena Mirena 治疗月经过多的疗效治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年）更加显著（治疗一年）平均出血量的减少每个周期MBL80 ml的女性的百分比19左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS的疗效与其它药物的对照研究与其它药物相比，M19LNG-IUS治疗月经过多的最新研究基基线值(N=60)治治疗6个月个月时(N=60)P出血量出血量评分分(PBAC)150.8838.950.001Husnu Gorgen.Arch Gynecol Obstet,2009,279:835840A.在放置曼月在放置曼月乐6个月个月时，出血量有，出血量有显著降低著降低20左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS治疗月经过多的最新研究基线值(N=60)治疗620LNG-IUS治疗月经过多的最新研究基基线值疼痛疼痛曼月曼月乐治治疗后后疼痛疼痛基基线值性欲性欲基基线值生活生活质量量曼月曼月乐治治疗后后性欲性欲曼月曼月乐治治疗后后生活生活质量量评分分Husnu Gorgen.Arch Gynecol Obstet,2009,279:835840B.在放置曼月在放置曼月乐6个月个月时，疼痛程度、性欲、以及生，疼痛程度、性欲、以及生 活活质量的量的评估均有估均有显著改善著改善21左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS治疗月经过多的最新研究基线值曼月乐治疗后基线值21月经过多女性使用LNG-IUS前后出血量对比Andersson and Rybo,1990月经出血量月经出血量 (ml)(ml)0100200300400对照组对照组1 1n=19对照组对照组2 2n=193n=196n=1712n=16使用月份使用月份22左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南月经过多女性使用LNG-IUS前后出血量对比Andersso22月经过多女性使用月经过多女性使用LNG-IUS后月经出血量改变后月经出血量改变（3 年）年）Xiao et al.Fertil Steril 2003;79:963-923左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南月经过多女性使用LNG-IUS后月经出血量改变（3 年）23LNG-IUS和炔诺酮和炔诺酮续用率的比较续用率的比较 24 24对对对对 经量减少经量减少经量减少经量减少 经血量经血量经血量经血量 退出退出退出退出 续用率续用率续用率续用率 炔诺酮炔诺酮炔诺酮炔诺酮 87%21ml 387%21ml 3例出血问题例出血问题例出血问题例出血问题 22%22%（5-26d,15 mg/d5-26d,15 mg/d）（95 ml95 ml）2 2例副作用例副作用例副作用例副作用 1 1例个人原因例个人原因例个人原因例个人原因 LNG-IUS 94%6ml 1LNG-IUS 94%6ml 1例取出例取出例取出例取出 77%77%（103 ml103 ml）1 1例出血问题例出血问题例出血问题例出血问题 Irvine GA et al.Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598.Irvine GA et al.Br J Obstet Gynaecol,1998,105:592-598.24左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS和炔诺酮续用率的比较 24对24曼月乐曼月乐 LNG IUSl l只需放置入宫腔底部只需放置入宫腔底部只需放置入宫腔底部只需放置入宫腔底部l l无需特殊的手术无需特殊的手术无需特殊的手术无需特殊的手术l l同时达到避孕目的同时达到避孕目的同时达到避孕目的同时达到避孕目的l l对腺肌症有治疗作用对腺肌症有治疗作用对腺肌症有治疗作用对腺肌症有治疗作用l l5 5 5 5年平均花费低年平均花费低年平均花费低年平均花费低l l保存生育能力保存生育能力保存生育能力保存生育能力l l可以取代子宫切除术可以取代子宫切除术可以取代子宫切除术可以取代子宫切除术内膜切除术内膜切除术手术存在并发症手术需要内窥镜技术宫内/宫外孕腺肌症仍然是问题5年花费高，有复发的问题丧失生育能力增加子宫切除术的可能LNG-IUS与内膜切除术治疗月经过多的比较与内膜切除术治疗月经过多的比较25左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南曼月乐 LNG IUS内膜切除术LNG-IUS与内膜切除术25LNG-IUS与内膜切除术比较l l内膜去除或切除术（热水及热球）：费用较高，内膜去除或切除术（热水及热球）：费用较高，内膜去除或切除术（热水及热球）：费用较高，内膜去除或切除术（热水及热球）：费用较高，需要专门的仪器，且有需要专门的仪器，且有需要专门的仪器，且有需要专门的仪器，且有10-20%10-20%的患者失败率的患者失败率的患者失败率的患者失败率 l lLNG-IUSLNG-IUS可替代内膜切除、剥出或子宫全切术可替代内膜切除、剥出或子宫全切术可替代内膜切除、剥出或子宫全切术可替代内膜切除、剥出或子宫全切术 Rybo 1992,Isyre 2001,Andersson 1990 Rybo 1992,Isyre 2001,Andersson 199026左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS与内膜切除术比较26左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月26曼月乐 组无一例并发症报道。对照组有19%的病人因出血过多进行了第2次内膜切除术。曼月乐组病人同时实现了避孕的目的Maia H,Maltez A,Oelho G et al.J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:512-16 LNG-IUS用于内膜切除术后用于内膜切除术后27左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南曼月乐 组无一例并发症报道。对照组有19%的病人因出血过多27LNG-IUS替代子宫切除术的开放随机研究l l5656例因子宫大出血而预约行子宫切除术的例因子宫大出血而预约行子宫切除术的例因子宫大出血而预约行子宫切除术的例因子宫大出血而预约行子宫切除术的33-4933-49岁女性岁女性岁女性岁女性l l随机分配接受当前的药物治疗或随机分配接受当前的药物治疗或随机分配接受当前的药物治疗或随机分配接受当前的药物治疗或LNG-IUSLNG-IUSl l主要评价指标：取消子宫切除术的比例主要评价指标：取消子宫切除术的比例主要评价指标：取消子宫切除术的比例主要评价指标：取消子宫切除术的比例LNG-IUSLNG-IUS组：组：组：组：64.3%64.3%；对照组：；对照组：；对照组：；对照组：14.3%(p0.001)14.3%(p0.001)l l次要评价指标：由次要评价指标：由次要评价指标：由次要评价指标：由VASVAS评价的健康、工作能力、躯体情况和性评价的健康、工作能力、躯体情况和性评价的健康、工作能力、躯体情况和性评价的健康、工作能力、躯体情况和性生活质量。对照组无改善；生活质量。对照组无改善；生活质量。对照组无改善；生活质量。对照组无改善；LNG-IUSLNG-IUS组改善组改善组改善组改善(p 0.002)(p 0.002)Lhteenmki et al.BMJ 316:1122-1126,199828左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS替代子宫切除术的开放随机研究56例因子宫大出血28 LNG-IUS 治疗EM痛经29左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南 LNG-IUS 治疗EM痛经29左炔诺孕酮宫内缓释系29LNG-IUS治疗治疗EM痛经痛经评估LNG-IUS 20ug/d对EM疼痛疗效作用机制:局部激素吸收后进入全身发生作用.LNG使子宫内膜腺体萎缩,间质蜕膜化,使子宫内膜细胞增殖下调,增加细胞凋亡活性,有抗炎及免疫调节作用.作用:用器头3月85%为无排卵性周期,至12个月降为35%;用器1年后月经量减少70%90%;少数有经间期出血;20%30%闭经.对痛经显著减轻.结论:LNG-IUD对腹膜EM及直肠阴道隔EM能解除疼痛 Vercellini Petal,Curr Opin Obstet Gynecol 2005,17(4):359-6530左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS治疗EM痛经评估LNG-IUS 20ug/d30LNG-IUS治疗治疗EM前瞻性无对照观察研究34例EM轻至中度有症状,最后29例(85%)完成研究结果:痛经:36月后VAS发现有明显下降(p0.01)非周期性疼痛:6个月后VAS无明显改变(p=0.087)痛经持续天数也下降,由15天降至10天(p0.05)经量:观察6个月后明显减少(p0.001)(图象出血量估计卡,Pictorial blood loss assesmant PBAC chart)病灶:26例,6个月后再次腹腔镜,AFS平均由12.210.9降为10.711.6(p40岁)36%1%低等危险组(绝经前，0.05萎缩萎缩28（40）46（64）0.05蜕膜样变蜕膜样变30（43）0.05良性息肉良性息肉4（5.7）14（19）0.05内膜增生内膜增生（无非典型增生）（无非典型增生）4(5.5%)0.05Kesim et al.，CLIMACTERIC 2008;11:252257.曼月曼月乐可可显著降低他莫西芬著降低他莫西芬诱发的子的子宫内膜息肉、增生的内膜息肉、增生的风险67左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用（随访367LNG-IUS可使潜在的癌前病变内膜产生退行性改变u对有潜在癌前内膜病变的绝经期和围绝经期妇女使用LNG-IUS的研究表明:曼月乐可有效降低内膜的癌前期病变发生率！Orbo A,et al.Cancer Res.200662%5%内膜癌前内膜癌前病变发生病变发生率率(%)(%)使用前使用前使用后使用后68左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南LNG-IUS可使潜在的癌前病变内膜产生退行性改变对有潜在68FFPRHC指南推荐LNG-IUS用于激素替代治疗时保护子宫内膜FFPRHC Guidance(April 2004)u2004年年的的FFPRHC指指南南推推荐荐，在在使使用用雌雌激激素素替替代代治治疗疗时时可可选选择择LNG-IUS进进行行联联合合治治疗疗，以以保保护护子子宫宫内内膜膜，防防止止子子宫宫内内膜膜增增生和癌变生和癌变69左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南FFPRHC指南推荐LNG-IUS用于激素替代治疗时保护子69 新型LNG-IUS70左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南70左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南70新型新型LNG-IUS(Fibro Plant)最早由Wildemeersch(2001)报道特点:支架减少(frameless)低剂量(low-dose)(释放14ug/d)微型(miniature)优点:耐受性好 宫内异物少 作用时间长 Wildemeersch.Reprod Biomed Online,2002,4(1):71-8271左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南新型LNG-IUS(Fibro Plant)最早由71新型新型LNG-IUS(Fibro Plant)适用范围:1.绝经后或围绝经期HRT妇女,抑制子宫内膜2.正常子宫或子宫肌瘤患者月经过多3.避孕4.子宫内膜增生5.原发性或继发性痛经6.长期服用TAM为保护子宫内膜7.直肠阴道隔EM72左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南新型LNG-IUS(Fibro Plant)适用范围:72左72新型新型LNG-IUS治疗痛经治疗痛经先驱性研究,开放性标记试验18例痛经(8例原发,10例继发),其中12例月经过多l结果:全部病例痛经显著减轻或消失l结论:新型LNG-IUS用以治疗痛经及月经过多是安全有效的.Wildemeersch,Eur J Contracept Reprod Health Care,2001,6(4):192-873左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南新型LNG-IUS治疗痛经先驱性研究,开放性标记试验73左炔7374左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南谢谢！74左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐的应用指南74