系统性红斑狼疮-护理查房课件

一例系统性红斑狼疮、干燥综合症 患者的护理查房 王陈主要内容病史介绍疾病相关知识护理诊断及措施健康指导病史介绍患者方勤梅，36床，女，69岁，确诊系统性红斑狼疮近一年，血小板低11天，于一年前反复四肢瘀斑20年，口干，眼干三年，鼻出血两个月，门诊拟“系统性红斑狼疮，干燥综合症”收住我科。病史介绍入院时测得T36.5 P76次/分 R18次/分 BP106/64mmHg。神清，因慢性疾病反复发作，情绪焦虑。医嘱予二护，普食，并予以泮托拉唑、伊托比利分散片护胃，甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗，酚磺乙胺+氨甲苯酸止血，重组人白介素升血小板，人免疫球蛋白增强免疫力等处理。病史介绍主要检查及阳性结果：CT：左肺下叶及右肺中叶少许炎症，双肺上叶肺大疱 心电图：肢体导联低血压病史介绍查血：8.29日红细胞：2.55x10*12/l 血小板：15x10*9/l 血红蛋白：80g/l 经治疗后红细胞：2.27x10*12/l 9.3日血小板：26x10*9/l 血红蛋白：72g/l 8.31日降钙元素：0.107ng/ml 抗核抗体阳性疾病相关知识 什么是SLE?系统性红斑狼疮 多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损统损害害什么是SLE?遗传环境因素雌激素病因外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调发病机制致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗血小板抗体血小板减少血小板减少抗抗红细胞抗体胞抗体红细胞破坏胞破坏,溶溶贫抗抗SSA抗体抗体(Ro)新生儿心新生儿心脏传导阻滞阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征合征抗核糖抗体抗核糖抗体神神经精神狼精神狼疮发病机制致病性免疫复合物增高的原因有:清除清除ICIC的的机制如补机制如补体受体或体受体或FcFc受体受体异常或早异常或早期补体成期补体成分低下分低下ICIC形成形成过多（抗过多（抗体量多）体量多）因因ICIC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被吞噬或排噬或排出出发病机制炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓继发血栓局部组局部组织缺血织缺血和功能和功能障碍障碍病理改变受损器官的特征性改变是:l苏木紫小体（狼疮小体）细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块，为诊断 SLE特征性依据。l洋葱皮样改变:小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性而形成赘生物.l狼疮性肾炎病理改变消化系统消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体综合征体综合征血液系统血液系统神经系统神经系统肺脏肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎浆膜炎肾脏肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征综合征SLE发热发热,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦狼疮性狼疮性肾炎、肾炎、慢性肾慢性肾衰竭衰竭间质性间质性肺炎、肺炎、胸膜炎胸膜炎临床表现蝶形红蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷诺氏雷诺氏现象现象指掌部指掌部 红红斑斑盘状红斑盘状红斑临床表现浆膜炎浆膜炎临床表现 关节痛关节痛肌痛肌痛股骨头股骨头坏死坏死肌肉骨骼肌肉骨骼临床表现手指血管炎手指血管炎临床表现神经精神狼疮神经精神狼疮(NPNP狼疮狼疮)精神精神障碍障碍头痛头痛意识意识障碍障碍癫痫癫痫偏瘫偏瘫呕吐呕吐临床表现NPNP狼疮的病理基础狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征临床表现消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。临床表现从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠临床表现血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大临床表现抗磷脂抗体综合征血小板减少血小板减少动静脉动静脉血栓形成血栓形成习惯性习惯性自发性流产自发性流产APS临床表现 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血临床表现一般检查一般检查自身抗体自身抗体补体补体狼疮带试验狼疮带试验肾活检病理肾活检病理影像学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核抗体谱抗核抗体谱抗组织抗组织细胞抗体细胞抗体C3C3C4C4CH50CH50诊断诊断治疗治疗预后预后MRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查SLE50%SLE50%代表代表SLESLE活动性活动性抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体rRNP SmRNPSSBSSA糖皮质激素免疫抑制剂植物药抗疟药非甾体抗炎药生物制剂其它治疗要点糖皮质激素是目前治疗重症自身免疫疾病的首选药物。代表药物有：泼尼松,是狼疮治疗的基本药物。副作用：消化道溃疡、高血压、糖尿病、肥胖、兴奋等。不盲目排斥,根据病情选择应用。不随意增减剂量,容易导致病情反跳及加重。早期预防副作用，防患于未然-护胃、补钙等。治疗要点糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量小剂量40mg/日强的松 疾病活动期冲击量1000mg/日甲松龙 病情危重治疗要点糖皮质激素 通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分23次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500-1000 mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。治疗要点糖皮质激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。治疗要点糖皮质激素的减量在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60-80 mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。治疗要点免疫抑制剂免疫抑制剂有利于更好控制有利于更好控制SLE活活动减少减少SLE的爆的爆发减少激素的用量。减少激素的用量。免疫抑制剂免疫抑制剂硫唑嘌呤硫唑嘌呤环孢素环孢素来氟米特来氟米特治疗要点甲氨蝶呤甲氨蝶呤环磷酰胺环磷酰胺用法用法剂量剂量:10-16mg/kg:10-16mg/kg静脉滴注每静脉滴注每4 4周冲周冲击一次冲击击一次冲击6 6次，次，改为每改为每3 3个月冲击个月冲击一次，至活动静止一次，至活动静止后后1 1年停止冲击年停止冲击不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应脱发脱发肝损害肝损害白细胞减少白细胞减少出血性膀胱炎出血性膀胱炎环磷环磷酰胺酰胺治疗要点植物药:雷公藤、白芍总苷 雷公藤总苷用法:20mg,tid p.o.病情控制后可减量或间歇疗法一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大性腺的抑制性腺的抑制肝损害肝损害胃肠道反应胃肠道反应白细胞减少白细胞减少治疗要点抗疟药：羟氯喹、氯喹 对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可造成心肌损害;对本病有一定疗效，不良反应主要是对性腺损害，可发生停经、精子减少等。治疗要点非甾体类抗炎药 常用有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，该类药物损伤肝细胞，使肾小球滤过率降低，血肌酐升高，肾炎病人慎用。治疗要点生物制剂 目前用于临床和临床试验治疗SLE的有抗CD20单抗（利妥昔单抗）和细胞毒T细胞相关抗原4。治疗要点其它静脉注射大剂量免疫球蛋白 适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。辅助治疗措施，对危重难治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天为一疗程。血浆置换法人造血干细胞移植治疗要点心理护理急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物和食物避免阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射健康宣教病情处于缓解期达半年以上方能妊娠。无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,并产出正常婴儿。非缓解期患者应避孕。CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3个月以上方能妊娠。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时 应服小剂量阿司匹林。健康宣教影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮 1年年 10年年 5年年 20年年96%75%85%68%狼狼疮疮的的存存活活率率肾功衰竭脑损害心力衰竭感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。死亡原因护理问题及措施 P1.出血：与血小板减少有关 I1：嘱病人减少活动，绝对卧床休息；刷牙时需用软毛刷；在床上翻身时动作不可过大；穿宽松的衣裤；解大便时不可用力；护士要做好心理护理让病人保持睡眠充足，情绪稳定；在穿刺途中扎止血带不可过紧，要提高穿刺成功率。O1：病人能自觉避免诱发出血的因素。护理问题及措施P2：焦虑：与血小板过低，随时有出血的危险有关I2：及时向病人及家属讲解疾病的相关治疗，介绍成功案例，增加其信心；嘱病人绝对卧床休息，避免人为损伤而诱发出血；让病人保持充足的睡眠，情绪稳定和大小便通畅；教会病人及家属学会减轻焦虑，如“音乐疗法”；病情观察及安全保护。O2：病人信心增加，积极配合治疗。护理问题及措施P3：活动无耐力：与疾病所致多器官受累，贫血等有关I3：严密观察病情变化，随时注意观察涉及各器官的病情变化，发现异常情况应及时记录并报告医生；给予高热量，高蛋白，高维生素易消化饮食。O3：活动恢复良好，病人生活能自理。护理问题及措施P4：知识缺乏：与缺乏疾病得到相关知识及药物的相关知识有关I4：想不那个人及家属解释疾病及药物的相关知识；给予正确的饮食护理，外出检查时家属陪护O4：病人了解关于疾病的相关知识及药物的相关知识。潜在并发症1.有感染的危险与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关.保持口腔清洁，勤漱口，减少产生龋齿和口腔感染。与糖皮质激素治疗有关.必须按医嘱、按时、按剂量、按疗程用药，不可自行减量或停药，以免加重病情，定期复查外周血象。潜在并发症2.坠积性肺炎：与少许炎症及肺大疱有关指导病人有效地咳嗽，家属给予翻身叩击病人背部加强排痰效果，多饮水必要时遵医嘱进行雾化治疗潜在并发症3.深静脉血栓的形成：与长期卧床有关嘱病人在床上进行主动或被动地肢体锻炼抬高患肢，促进血液循环必要时遵医嘱给予低分子肝素钠治疗潜在并发症4.慢性肾衰竭：应卧床休息，减少消耗，保护脏器功能，预防并发症的发生必要时遵医嘱给予静脉补充足够营养潜在并发症颅内出血，消化道出血 嘱病人大小便时不可用力过猛 多饮水，吃清淡易消化食物健康指导1.避免诱因：教育病人避免一切可能诱发本病的因素，如阳光照射等。2.休息与活动：在疾病的缓解期，病人应逐步增加活动，可参加社会活动和日常工作，但要劳逸结合，不可过度劳累。3.皮肤护理指导：注意个人卫生，切忌挤压皮肤斑丘疹，预防皮损处感染。健康指导4.用药指导：严格按医嘱治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药，保证治疗计划得到落实，应向病人详细介绍所用药名称、剂量、给药时间和方法等，并教会其观察药物疗效和不良反应。5.饮食指导：应摄取足够的营养，如蛋白质、维生素、矿物质，以清淡为主。THE END!护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为问题为基础基础(problem based learning PBL)、以护理护理程序程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质