妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读课件

妊娠和产后甲状妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南腺疾病诊治指南2024/7/18妊娠和妊娠和产产后甲状腺疾病后甲状腺疾病诊诊治指南治指南2023/8/15 中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合作，合作，遵循遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则的原则，以以ATA2011ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。编撰原则编撰原则 2024/7/18 中中华华医学会内分泌学分会和中医学会内分泌学分会和中华华医学会医学会围产围产医学分会医学分会指南推荐级别介绍指南推荐级别介绍2024/7/18指南推荐指南推荐级别级别介介绍绍2023/8/15妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化v血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加）增加v血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加v胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加v肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加2024/7/18妊娠期母体甲状腺激素妊娠期母体甲状腺激素产产生和代生和代谢谢的的变变化血清甲状腺素化血清甲状腺素结结合球蛋白（合球蛋白（TBGTBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响对妊娠期甲状腺激素水平的影响vTBGTBG在排卵后第在排卵后第2020天开始升高，天开始升高，20-2420-24周达高周达高峰，维持到产后数周峰，维持到产后数周vTBGTBG水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-21.5-2倍倍v血清血清TT4TT4和和TT3TT3增加增加 v血清血清TT4TT4水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-21.5-2倍倍Mandel SJ,et al.Thyroid,2005;15:44-532024/7/18TBG对对妊娠期甲状腺激素水平的影响妊娠期甲状腺激素水平的影响TBG在排卵后第在排卵后第20天开始天开始hCGhCG对妊娠期对妊娠期甲状腺激素甲状腺激素水平的影响水平的影响Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)2024/7/18hCG对对妊娠期甲状腺激素水平的影响妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A,et 妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）2024/7/18妊娠期妊娠期妇妇女甲状腺功能指女甲状腺功能指标标的生理改的生理改变变血清血清TSH水平的正常范水平的正常范围围根根一一 .妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减2024/7/18一一.妊娠期妊娠期临临床甲减床甲减2023/8/15临床甲状腺功能减退的定义临床甲状腺功能减退的定义v甲甲状状腺腺功功能能减减退退症症（hypothyroidismhypothyroidism，简简称称甲甲减减）是是由由于于甲甲状状腺腺激激素素合合成成和和分分泌泌减减少少或或组组织织利利用用不不足足导导致致的的全全身代谢减低身代谢减低综合征。综合征。2024/7/18临临床甲状腺功能减退的定床甲状腺功能减退的定义义甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyro妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的诊断标准诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，均按临床甲减处理。推荐级别：推荐级别：B2024/7/18妊娠期妊娠期临临床甲减的床甲减的诊诊断断标标准推荐准推荐2-1妊娠期妊娠期临临床甲减的床甲减的诊诊断断标标准是准是中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-2692024/7/18中国指南推荐的参考中国指南推荐的参考值值1李佳李佳,等等.中中华华内分泌代内分泌代谢杂谢杂志志,血清血清TSHTSH在诊断中的应用在诊断中的应用v妊娠早期妊娠早期TSHTSH参考范围应该低于非妊娠人群参考范围应该低于非妊娠人群30-50%30-50%v正常人正常人TSHTSH参考范围参考范围0.5-5.0mIU/L0.5-5.0mIU/Lv部分学者提出部分学者提出2.5mIU/L2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围的上正常范围的上限限v本指南没有推荐本指南没有推荐2.5mIU/L2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围的正常范围的上限，而是采用上限，而是采用妊娠期特异血清妊娠期特异血清TSHTSH参考范围参考范围1.Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-532.Hollowell JG,et al.Thyroid,2005;15:72-76 3.J Clin Endocrin Metab.20072024/7/18血清血清TSH在在诊诊断中的断中的应应用用1.Mandel SJ,et a妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是国内报告的患病率是1.0%Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-422024/7/18妊娠期采用特异妊娠期采用特异诊诊断断标标准准诊诊断断临临床甲减床甲减发发生率生率高于未采用妊娠特异高于未采用妊娠特异推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险危险p证据肯定，证据肯定，必须给予治疗必须给予治疗p指南指出：临床甲减对妊娠结局的指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害肯定危害肯定推荐级别：推荐级别：A2024/7/18推荐推荐2-3妊娠期妊娠期临临床甲减床甲减损损害后代的神害后代的神经经智力智力发发育推荐育推荐级别级别：A2vAbalovichAbalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流流产的风险增加产的风险增加60%60%vLeungLeung等报告其发生等报告其发生妊娠期高血压的风险增加妊娠期高血压的风险增加22%22%vAllenAllen等则发现临床甲减孕妇发生等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高死胎的风险升高v妊娠期临床甲减对妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育胎儿神经智力发育也可能有不也可能有不良影响良影响v妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减增加增加妊娠不良结局的妊娠不良结局的发生风险发生风险妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产2024/7/18Abalovich等人研究表明，妊娠期等人研究表明，妊娠期临临床甲减床甲减发发生流生流产产的的风险风险妊娠期临床甲减组儿童智力发育妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低显著减低纳入纳入62例甲减妊娠期妇女（其中例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表儿童智力量表-III评估评估Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-5552024/7/18妊娠期妊娠期临临床甲减床甲减组组儿童智力儿童智力发发育育显显著减低著减低纳纳入入62例甲减妊娠期例甲减妊娠期妇妇女女妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减必须接受治疗必须接受治疗p指南推荐：妊娠期临床甲减指南推荐：妊娠期临床甲减必须必须接受治疗接受治疗2024/7/18妊娠期妊娠期临临床甲减必床甲减必须须接受治接受治疗疗指南推荐：妊娠期指南推荐：妊娠期临临床甲减必床甲减必须须接受治接受治妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减接受治疗接受治疗后后对儿童智力发育对儿童智力发育无影响无影响Haddow JE,et al.N Engl J Med,1999;341:549-5552024/7/18妊娠期妊娠期临临床甲减接受治床甲减接受治疗疗后后对对儿童智力儿童智力发发育无影响育无影响Haddow p当妊娠期临床甲减当妊娠期临床甲减接受有效治疗接受有效治疗后，后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也的胎儿也不需要任何额外的监测措施不需要任何额外的监测措施2024/7/18当妊娠期当妊娠期临临床甲减接受有效治床甲减接受有效治疗疗后，目前没有后，目前没有证证据表明会据表明会发发生妊娠不生妊娠不二、妊娠亚临床甲减二、妊娠亚临床甲减2024/7/18二、妊娠二、妊娠亚临亚临床甲减床甲减2023/8/15妊娠期亚临床甲减的诊断标准妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清血清TSHTSH妊娠期特异参考值的上限（妊娠期特异参考值的上限（97.597.5thth），血清），血清FT4FT4在参考值范围之内（在参考值范围之内（2.52.5thth-97.5-97.5thth）推荐级别：推荐级别：A2024/7/18妊娠期妊娠期亚临亚临床甲减的床甲减的诊诊断断标标准推荐准推荐3-1妊娠期妊娠期亚临亚临床甲减的床甲减的诊诊断断标标妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-422024/7/18妊娠期采用特异妊娠期采用特异诊诊断断标标准准诊诊断断亚临亚临床甲减床甲减发发生率生率高于未采用妊娠特高于未采用妊娠特亚临床甲减亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险风险推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减妊娠妇女亚临床甲减增加增加不良妊娠结局和后代神经不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足，对于但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAbTPOAb阴性的阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗治疗推荐级别：推荐级别：I2024/7/18亚临亚临床甲减增加床甲减增加不良妊娠不良妊娠结结局和后代神局和后代神经经智力智力发发育育损损害的害的风险风险推荐推荐未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女不良妊娠结局风险不良妊娠结局风险显著增加显著增加回顾性研究。共纳入回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例例(2.3%)为亚临床甲减为亚临床甲减早产早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低胎盘早剥胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM,et al.Obstet Gynecol,2005;105(2):239-2452024/7/18未未经经治治疗疗的妊娠期的妊娠期亚临亚临床甲减床甲减妇妇女女不良妊娠不良妊娠结结局局风险显风险显著增加回著增加回顾顾TSHTSH水平增加的孕妇流产风险水平增加的孕妇流产风险显著增高显著增高1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低TSH水平加倍水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流产流产OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共纳入研究。共纳入2497例妇女例妇女Benhadi N,et al.Eur J Endocrinol,2009;160:985-9912024/7/18TSH水平增加的孕水平增加的孕妇妇流流产风险显产风险显著增高著增高1.01.52.02.5妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减显著增加显著增加流产发生率流产发生率国内研究，共纳入国内研究，共纳入756例孕早期妇女。例孕早期妇女。Wang S,et al.J Endocrinol Invest,2012，35：322-3252024/7/18妊娠期妊娠期亚临亚临床甲减床甲减显显著增加流著增加流产发产发生率国内研究，共生率国内研究，共纳纳入入756例孕例孕亚临床甲减妇女亚临床甲减妇女后代智力和运动发育评分后代智力和运动发育评分显著减低显著减低在中国，回顾性调查，对在中国，回顾性调查，对1268例妊娠例妊娠16-20周妇女筛查。其中亚临床甲减妇女周妇女筛查。其中亚临床甲减妇女18 例，对其后代的例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。进行研究。Li Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf),2010;72(6):825-8292024/7/18亚临亚临床甲减床甲减妇妇女女后代智力和运后代智力和运动发动发育育评评分分显显著减低在中国，回著减低在中国，回顾顾性性TSH3.93mIU/LTSH3.93mIU/L组后代的组后代的智力和精神运动评分智力和精神运动评分显著降低显著降低薛海波,等.中华内分泌代谢杂志,2010;26(11):916-920本研究结果提示：孕妇本研究结果提示：孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的上限上限3.93mIU/L，而不应当是，而不应当是2.5mIU/L。2024/7/18TSH3.93mIU/L组组后代的后代的智力和精神运智力和精神运动评动评分分显显著降著降TSHTSH水平升高水平升高显著增加显著增加亚临床甲减妇女亚临床甲减妇女 后代智力和精神运动发育减低的后代智力和精神运动发育减低的风险风险薛海波,等.中华内分泌代谢杂志,2010;26(11):916-920风险增加风险增加风险降低风险降低1.81(1.67-5.48)MDI评分降低评分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI评分降低评分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI)vs TSH2.5 mlU/L)。对研。对研究对象的后代在究对象的后代在20-30月龄时进行智力和运动发育指数测评月龄时进行智力和运动发育指数测评2024/7/18TSH水平升高水平升高显显著增加著增加亚临亚临床甲减床甲减妇妇女女 后代智力和精神运后代智力和精神运动发动发二、妊娠亚临床甲减的治疗二、妊娠亚临床甲减的治疗2024/7/18二、妊娠二、妊娠亚临亚临床甲减的治床甲减的治疗疗2023/8/15妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A2024/7/18妊娠期妊娠期临临床甲减的治床甲减的治疗疗目目标标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中孕中妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-T4L-T4治疗治疗推荐推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A2024/7/18妊娠期妊娠期临临床甲减推荐床甲减推荐选择选择L-T4治治疗疗推荐推荐2-5妊娠期妊娠期临临床甲减床甲减选选妊娠期亚临床甲减伴妊娠期亚临床甲减伴TPOAbTPOAb阳性者阳性者推荐给予推荐给予L-T4L-T4治疗治疗v一一项项RCTRCT研研究究表表明明对对于于妊妊娠娠9 9周周亚亚临临床床甲甲减减伴伴TPOAbTPOAb阳阳性性妇女给予妇女给予L-T4 L-T4 干预干预，会减少不良妊娠结局会减少不良妊娠结局v另另一一项项RCTRCT研研究究表表明明对对于于甲甲状状腺腺功功能能正正常常（定定义义TSH4.2mIU/LTSH妊娠特异参考值上限妊娠特异参考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L2024/7/18妊娠期妊娠期亚临亚临床甲减床甲减L-T4的用的用药剂药剂量量L-T4的起始的起始剂剂量可以根据量可以根据母体对甲状腺激素需要量的增加母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠发生在妊娠4-64-6周周母母体体对对甲甲状状腺腺激激素素需需要要量量的的增增加加发发生生在在妊妊娠娠4-6周周，以以后后逐逐渐渐升升高高，直直至至妊妊娠娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。周达到稳定状态，持续保持至分娩。Alexander EK,et al.N Engl J Med,2004;351:241-249正在治疗中的甲减妇女，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后妊娠后L-T4的剂量的剂量需要增加，需要增加，大约增加大约增加30-50%。111098760010203040妊娠时间妊娠时间(周周)游离甲状腺素指数游离甲状腺素指数1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠时间妊娠时间(周周)L-T4剂量改变比例剂量改变比例2024/7/18母体母体对对甲状腺激素需要量的增加甲状腺激素需要量的增加发发生在妊娠生在妊娠4-6周母体周母体对对甲状腺甲状腺特殊人群需要增加更多特殊人群需要增加更多L-T4L-T4剂量剂量各组人群各组人群L-T4剂量累积增加的比例（与基线相比）剂量累积增加的比例（与基线相比）Loh JA,et al.Thyroid,2009;19:269-275由于甲状腺切除和由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。孕晚期孕晚期35302520151050孕早期孕早期孕中期孕中期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)全体入组人群全体入组人群2520151050孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)原发性甲减原发性甲减接受过接受过GD或甲状腺肿治疗的患者或甲状腺肿治疗的患者70605040200孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)甲癌患者甲癌患者2024/7/18特殊人群需要增加更多特殊人群需要增加更多L-T4剂剂量各量各组组人群人群L-T4剂剂量累量累积积增加增加甲减妇女一旦怀孕立即增加甲减妇女一旦怀孕立即增加L-T4L-T4剂量剂量可可显著有效降低显著有效降低孕早期孕早期TSHTSH水平水平Yassa L,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010;95:3234-3241151015300风险增加风险增加风险降低风险降低妊娠期妊娠期L-T4剂量：剂量：100 g/d5.6妊娠期间初始妊娠期间初始L-T4校正后，校正后，TSH0.5mIU/L的风险的风险(95%CI)2024/7/18甲减甲减妇妇女一旦女一旦怀怀孕立即增加孕立即增加L-T4剂剂量量可可显显著有效降低孕早期著有效降低孕早期T甲减合并妊娠后应立即甲减合并妊娠后应立即增加增加L-T4L-T4剂量剂量推荐推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：推荐级别：Bp美国波士顿的一项美国波士顿的一项RCTRCT研究提示，最简单的方法是：研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加每周立即额外增加2 2天的剂量天的剂量（即较妊娠前增加（即较妊娠前增加29%29%）p这种方法能够尽快有效地防止这种方法能够尽快有效地防止T1T1期发生低甲状腺素血症期发生低甲状腺素血症2024/7/18甲减合并妊娠后甲减合并妊娠后应应立即增加立即增加L-T4剂剂量推荐量推荐2-7临临床甲减床甲减妇妇女女怀怀临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？v临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4L-T4替代治替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常疗将甲状腺激素水平恢复至正常v具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/LTSH2.5 mIU/L，更，更理想的目标是达到理想的目标是达到TSH1.5 mIU/LTSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B2024/7/18临临床甲减床甲减妇妇女在什么条件下可以女在什么条件下可以怀怀孕？孕？临临床甲减床甲减妇妇女女计计划划怀怀孕，需要孕，需要妊娠前妊娠前TSHTSH水平水平影响孕早期影响孕早期L-T4L-T4剂量的增加剂量的增加研究结果显示：甲减妇女计划妊娠时，血清研究结果显示：甲减妇女计划妊娠时，血清TSH正常范围正常范围不应超过不应超过1.2mIU/L。回顾性研究。纳入回顾性研究。纳入53例妊娠前已经开始服用例妊娠前已经开始服用L-T4的妇女进行研究的妇女进行研究Abalovich M,et al.Thyroid,2010;20:1175-11782024/7/18妊娠前妊娠前TSH水平水平影响孕早期影响孕早期L-T4剂剂量的增加研究量的增加研究结结果果显显示：示：妊娠期临床甲减的监测妊娠期临床甲减的监测推荐推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标推荐级别：推荐级别：B2024/7/18妊娠期妊娠期临临床甲减的床甲减的监测监测推荐推荐2-8临临床甲减孕床甲减孕妇妇妊娠前半期（妊娠前半期（1-2妊娠前半期血清妊娠前半期血清TSHTSH水平监测：水平监测：1 1次次/4/4周周优于优于1 1次次/6/6周周Yassa L,et al.J Clin Endocrinol Metab,2010;95:3234-32412024/7/18妊娠前半期血清妊娠前半期血清TSH水平水平监测监测：1次次/4周周优优于于1次次/6周周Ya临床甲减孕妇产后临床甲减孕妇产后L-T4L-T4剂量应降至孕前水平剂量应降至孕前水平v妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致本身的原因所致v产后产后6 6周母体血清周母体血清TSHTSH水平应下降至妊娠前水平，水平应下降至妊娠前水平，增加的增加的L-T4L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少推荐推荐2-9p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B2024/7/18临临床甲减孕床甲减孕妇产妇产后后L-T4剂剂量量应应降至孕前水平妊娠期降至孕前水平妊娠期临临床甲减床甲减对对甲甲三、妊娠低甲状腺素血症三、妊娠低甲状腺素血症2024/7/18三、妊娠低甲状腺素血症三、妊娠低甲状腺素血症2023/8/15妊娠期单纯低甲状腺素血症定义妊娠期单纯低甲状腺素血症定义推荐推荐4-1p血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症p单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性推荐级别：推荐级别：B2024/7/18妊娠期妊娠期单纯单纯低甲状腺素血症定低甲状腺素血症定义义推荐推荐4-1血清血清FT4水平低于妊娠水平低于妊娠中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-2692024/7/18中国指南推荐的参考中国指南推荐的参考值值1李佳李佳,等等.中中华华内分泌代内分泌代谢杂谢杂志志,中国妊娠妇女中国妊娠妇女FT4FT4参考值的参考值的5 5thth和和1010thth切点值切点值1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-2692024/7/18中国妊娠中国妊娠妇妇女女FT4参考参考值值的的5th和和10th切点切点值值1李佳李佳,妊娠期单纯低甲状腺素血症妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高发生率高研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率达发生率达25.4%25.4%，大多发生，大多发生在孕中期在孕中期Moleti M,et al.Eur J Endocrinol,2009;160(4):611-617对对220例妊娠妇女连续测定例妊娠妇女连续测定FT4和和TSH周周/阶段阶段单纯低甲状腺素血症发生率单纯低甲状腺素血症发生率(%)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩分娩Ab+veAb-ve2024/7/18妊娠期妊娠期单纯单纯低甲状腺素血症低甲状腺素血症发发生率高研究生率高研究结结果果显显示：妊娠期示：妊娠期单纯单纯低甲低甲妊娠期采用特异诊断标准诊断低妊娠期采用特异诊断标准诊断低T4T4血症发生率血症发生率高于未采用妊娠特异诊断标准高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究Shan ZY,et al.Eur J Clin Invest,2009;39:37-422024/7/18妊娠期采用特异妊娠期采用特异诊诊断断标标准准诊诊断低断低T4血症血症发发生率生率高于未采用妊娠特高于未采用妊娠特四、妊娠甲状腺抗体阳性四、妊娠甲状腺抗体阳性2024/7/18四、妊娠甲状腺抗体阳性四、妊娠甲状腺抗体阳性2023/8/152024/7/182023/8/15推荐条款推荐条款2024/7/18推荐条款推荐条款2023/8/15Thangaratinam S,etal:Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth:meta-analysis of evidence英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析原始资料：原始资料：p 抗体与流产抗体与流产：31项研究（项研究（19项队列研究，项队列研究，12项病例对照），项病例对照），N=12,126；p 抗体与早产抗体与早产：5项研究，项研究，N=12,566妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性BMJ，2011，342：d26162024/7/18Thangaratinam S,etal:Associ甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析p抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。抗体阳性组，流产的发生率3倍增高，OR值为3.90p 抗体与早产：抗体阳性组，早产2倍升高，OR值2.07。p 补充L-T4使流产减少52%（2项研究），使早产减少 69%（1项研究）Thangaratinam S,BMJ 2011，342：d2616妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性2024/7/18甲状腺自身抗体与流甲状腺自身抗体与流产产、早、早产产：荟荟萃分析抗体与流萃分析抗体与流产产：28/31项项Tao FB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷血症：出生缺陷2024/7/18Tao FB：JCEM，2011，96：3234-3241 免费孕前优生健康检查项目免费孕前优生健康检查项目 温家宝总理在温家宝总理在20122012年年政府工作报政府工作报告告中指出：中指出：“将免费孕前优生健康检查试点将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至范围扩大至60%60%的县（市、区）。的县（市、区）。检查项目（15项）：阴道分泌物 血常规 尿常规 血 型 血 糖 肝功能 乙肝五项 肌酐 甲状腺功能 梅毒螺旋体 巨细胞病毒抗体 弓形体抗体 风疹病毒 妇科超声2024/7/18 免免费费孕前孕前优优生健康生健康检查项检查项目目 温家宝温家宝总总理在理在2五五.妊娠甲状腺疾病筛查妊娠甲状腺疾病筛查2024/7/18五五.妊娠甲状腺疾病妊娠甲状腺疾病筛查筛查2023/8/15推荐条款推荐条款2024/7/18推荐条款推荐条款2023/8/15推荐条款推荐条款2024/7/18推荐条款推荐条款2023/8/15筛查的理由筛查的理由p育龄妇女高发育龄妇女高发：最近完成的十城市甲状腺疾病和最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查显示，育龄妇女（碘营养状况调查显示，育龄妇女（n=4438n=4438）的临）的临床甲减、亚临床甲减和床甲减、亚临床甲减和TPOAbTPOAb阳性的患病率分别为阳性的患病率分别为0.77%0.77%，5.32%5.32%，12.96%12.96%p妊娠妇女高发妊娠妇女高发：我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和亚临床甲减和TPOAbTPOAb的患病率分别为的患病率分别为0.6%0.6%、5.27%5.27%和和8.6%8.6%；p负面作用负面作用：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAbTPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；的负面影响；2024/7/18筛查筛查的理由育的理由育龄妇龄妇女高女高发发：最近完成的十城市甲状腺疾病和碘：最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营营养养筛查的理由筛查的理由p诊断手段：诊断手段：血清血清TSHTSH、FT4FT4、TPOAbTPOAb，价格便宜，广，价格便宜，广泛可得，指标可靠泛可得，指标可靠p治疗手段治疗手段：L-T4 L-T4 经济、有效、安全经济、有效、安全p患者筛查治疗意愿强烈：患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情、政府项目我国的国情、政府项目p成本成本-效益分析：效益分析：筛查优于不筛查筛查优于不筛查 2024/7/18筛查筛查的理由的理由诊诊断手段：血清断手段：血清TSH、FT4、TPOAb，价格便宜，价格便宜谢谢 谢谢 大大 家家 此此此此pptppt下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑下载后可自行编辑2024/7/18谢谢 谢谢 大大 家家 此此ppt下下载载后可自行后可自行编辑编辑2023/8/