糖尿病酮症酸中毒课件

糖尿病性酮症酸中毒（Diabetic Keto acidosis，DKA）病例患者 应明杨 男，24岁主诉：多饮多食多尿1年余，突发腹痛半天嗜睡一小时入院。现病史：患者一年前开始反复出现多饮多食多尿，伴有体重明显下降。一年前确诊为型糖尿病，医嘱其用胰岛素治疗。但患者及家属由于自身原因，拒绝胰岛素治疗。一直服用“中药”（主要是双胍类降糖药和中药参合而成），未定期检测血糖，一直未重视。服药后，自觉食量有所下降，但仍有反复多饮多尿。四天前开始出现食量明显下降，伴有咽痛、发热，一天前突发腹痛、全身乏力，伴有口干及呼吸费力。在当地医院以腹痛待查治疗。今一小时前嗜睡，由120急诊送入。既往史：患1型糖尿病1年，未规则治疗，血糖控制不详。否认结核肝炎等病史，否认药物食物过敏史。个人史：原籍出生并长大，否认烟酒嗜好。家族史：否认家族中有类似病史。体格检查：T 37.5、R 12次/分、P161次/分、BP 145/80mmHg嗜睡状，呼吸深慢，全身皮肤干燥，未见瘀点瘀斑及破溃，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等圆等大，D3MM,对光反射迟钝。口唇舌体干枯。双肺呼吸音粗。未闻及干湿性罗音。心界不大，HR162次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛。肝脾肋下未扪及，肠鸣音存在。双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力4级。辅助检查GLU 23.6mmol/L,K+5.8mmol/L,CO2CP 1.8mmol/L,血常规：WBC 22.3X109L，血气分析 PH 6.92、PCO2 14。尿常规 GLU 2+,KET 2+主要内容诊断诊断治疗治疗护理护理一、诊断起病特点起病特点病因病因发病机理发病机理临床表现临床表现实验室检查实验室检查主要诊断依据主要诊断依据1、起病特点起病急，病情重、变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生2.发病诱因感染感染:是最常见最主要的诱因是最常见最主要的诱因饮食不当、胃肠疾患：饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而和进食不足而DKA。治疗不当治疗不当（Insulin中断或不适当减量）中断或不适当减量）各种应激情况各种应激情况 （AMI、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等）分娩、严重的精神刺激等）拮抗胰岛素的激素分泌过多：拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。胰高血糖素、皮质醇增多症。胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸丙酮、乙酰乙酸羟丁酸pH正常：酮症pH7.35：酮症酸中毒血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷恶心、呕吐3、发病机制、发病机制原糖尿病症状加重：原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。体重下降。消化道症状：消化道症状：DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有部分患者有腹痛腹痛。呼吸系统症状呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸改变。当起呼吸改变。当pH7.2时可引起深而快的呼吸；当时可引起深而快的呼吸；当pH0.5mmol/l以上血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）7.1-7.2；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）7.1；或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）其他相关实验室检查血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞血白细胞升高 11的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP6、主要诊断依据 血糖、尿糖血糖、尿糖增增高高明确的明确的DMDM病史病史酸中酸中毒毒血酮、尿酮血酮、尿酮 阳性阳性诊断标准 DKA的诊断并不困难，对临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血pH或碳酸氢盐降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。输液输液胰岛素治疗胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调纠正电解质及酸碱平衡失调处理诱发病和防治并发症处理诱发病和防治并发症加强护理加强护理二、二、DKA的治疗的治疗糖尿病酮症酸中毒(DKA)（一）补液（一）补液 是抢救是抢救DKA首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得到充分发挥。到充分发挥。扩容、改善低血容量、纠正休克扩容、改善低血容量、纠正休克肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮体排出体排出扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪分解、消除酮体分解、消除酮体静脉输液治疗要点要求：要求：快速建立快速建立23条静脉通道。条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入其中必须用一条静脉通道专门输入 胰岛素，以便于控制剂量。胰岛素，以便于控制剂量。另一条给予补液(先晶后胶，先快后慢)1、一般先输、一般先输等渗氯化钠液等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在开始时补液速度应较快：在2h内输入内输入10002000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能，补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。脉压决定输液量和速度。第第2至第至第6h输入输入10002000ml，第一天补液量，第一天补液量40005000ml，甚至达，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输、低血压或休克者：可输胶体溶液胶体溶液3、血糖降至、血糖降至13.9mmolL以下：可开始输入以下：可开始输入5%GNS或或5 GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体防止低血糖发生；利于尽快消除酮体鼓励病人多饮水鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；必要时留置胃管；记录每记录每1h尿量尿量,观察肾功能及出入液量是否平衡。观察肾功能及出入液量是否平衡。（二）胰岛素治疗 治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即降糖、消酮，改善能量代谢。“三阶段疗法”胰岛素治疗的三阶段疗法（一）第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法静脉泵 短效胰短效胰岛素加入素加入NS 速度：0.1U/Kg/h 目标：血糖下降速度为3.9-6.1mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮体 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%,则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗三阶段疗法（二）第二阶段：第二阶段：起点：血糖降至13.9mmol/l以下时，将INS+NS改用INS+5GS或GNS中继续静滴：GS（g）与INS(u)比例为2-4：1 目标：血糖控制在10mmol/l左右 一般在10-12h以内，控制DKA注：仍需要4-6小时复查血糖三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件 1）当病人血糖稳定 2）正常规律进食 3）酮体消失时 疗法：1)胰岛素改为4次，iH 2)胰岛素泵(皮下)纠正酸中毒：补碱慎重！1）轻中度DKA：无需补碱2）当PH7.1；或HCO3-5mmol/l 即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管使外周血管扩张和降低心肌收和降低心肌收缩力，力，导致低体温和低血致低体温和低血压，并降低胰并降低胰岛素敏感性）素敏感性）给予少量 碳酸氢钠（2.5%5：500ml/24h或或3040ml/h，稀释液稀释液：以等渗盐水等渗盐水为宜 浓度浓度:可先高后低，不得大于不得大于500ml内加氯化钾内加氯化钾1.5g；总量：量：每日不宜超每日不宜超过23mmol/kg体重体重 速度：速度：点滴速度不宜过快点滴速度不宜过快 一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h (1.5g/2h）切忌静推，不得渗出血管外切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵使用微量注射泵：经中心静脉输注速度：515 ml/h (6.6520 mmol/h)如病情需要如病情需要，可达，可达2040mmol/h，最好有心，最好有心电监护。三、良好的护理至关重要 对于糖尿病酮症酸中毒患者，对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。良好护理是治疗的一个重要环节。要求医护人员：敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作 严密观察病情1)观察观察体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征等生命体征2)准确记录每小时准确记录每小时出入量出入量，防止严重失水或补液不当，防止严重失水或补液不当3)定时测定定时测定血钾、钠、钙、氯，血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重防止电解质紊乱加重4)观察观察血糖、尿糖血糖、尿糖的变化，严防低血糖。的变化，严防低血糖。5)观察观察二氧化碳结合力二氧化碳结合力的变化的变化6)观察观察神志、意识神志、意识等中枢神经功能等中枢神经功能有条件者应予心电监护有条件者应予心电监护 血钾异常可引起心律失常，血钾异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，合并急性心梗或冠心病，易出现心衰等易出现心衰等 及时监测并纠正及时监测并纠正重症病人护理 置单人房间内，保持病室安静；置单人房间内，保持病室安静；空气新鲜，必要时给氧；空气新鲜，必要时给氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通畅：注意保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）基础护理严格无菌操作；基础护理严格无菌操作；备齐急救药品和设备等便于及时抢救备齐急救药品和设备等便于及时抢救皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣勤翻身，勤擦洗，勤换衣 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。建立床头翻身卡建立床头翻身卡 杜绝褥疮的发生 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。染。勤漱口：中成药勤漱口：中成药导尿及会阴护理留置导尿：重症感染重症感染 卧床卧床 神志改变神志改变会阴擦洗膀胱冲洗 积极防治感染，控制加重因素 尿失禁，易污湿床单胰岛素护理治疗准确执行小剂量胰岛素治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降：使血糖稳步下降 DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整能保证，且剂量不宜随时调整 在病程的第一个在病程的第一个24h，均采用均采用持续静滴持续静滴胰岛素治疗。胰岛素治疗。及时监测血糖及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应当班者应警惕低血糖警惕低血糖的发生：的发生：心慌、大汗、手抖、心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖必要时推注高渗糖对停输液的病人，对停输液的病人，睡觉前睡觉前应应皮下注射皮下注射 胰岛素胰岛素48U，以防止，以防止次日清晨出现酮体次日清晨出现酮体注射胰岛素时：注射胰岛素时：观察局部观察局部皮肤皮肤有无结节及皮肤弹性降低有无结节及皮肤弹性降低 经常更换注射部位：经常更换注射部位：防止皮下组织变性萎缩至坏死防止皮下组织变性萎缩至坏死 胰岛素的吸收饮食治疗 基本原则基本原则：遵循糖尿病的饮食治疗原则 据患者标准体重及劳动强度据患者标准体重及劳动强度 计算每天所需的总热量，计算每天所需的总热量，按比例按比例3餐或餐或4餐分配制定食谱。餐分配制定食谱。由于酸中毒病情由于酸中毒病情较重，有重，有厌食、食、恶心、食欲不振等，心、食欲不振等，为保保证患者每天所需的患者每天所需的热量，量，应指指导营养养师改改变进食形式。食形式。昏迷患者：昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。注中的液体量。神志清楚者神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；便秘；肥胖和有高血压的患者肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在摄入食盐应控制在3g/日 胰胰岛素注射后，素注射后，适当适当时间内内进食。食。详细观察并察并记录用用药后的反后的反应。做好患者教育和指导内容：内容：本病的常见诱因本病的常见诱因合理的饮食控制合理的饮食控制正确的尿糖测定正确的尿糖测定胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法降糖药的服用降糖药的服用皮肤清洁和预防感染的措施皮肤清洁和预防感染的措施 目的：目的：减少患者自我管理和护理的难度；减少患者自我管理和护理的难度；患者及家属积极参与和协助护理；患者及家属积极参与和协助护理；鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪中医辨证施护心理饮食生活起居舌脉象的观察等 制作病人随身携带 糖尿病保健卡 注明诊断，家庭住址，家属联系电话等注明诊断，家庭住址，家属联系电话等 以防万一发生意外昏迷便于抢救。以防万一发生意外昏迷便于抢救。初步诊断糖尿病酮症酸中毒急诊处理1.半卧位，吸氧。2.立即开通静脉通道，起初采用双通道输液，转入后给予三通道快速输液。一管为 NS 250ml+RI 30u,以每小时40滴静脉滴注，一管为 NS 500ml，第三管为林格氏液。3.启用 胰岛素泵 NS30ML+RI30U,以每小时4ml 泵入。4.5%碳酸氢钠125ml静滴。维持3管快速补液。5.第一小时补液达1500ml 以上。6.1小时后复查血糖 19.8mmol/L,尿量逐渐增多。同时复查血气 PH 7.12。7.第二小时开始，患者意识逐渐转清，对答切题，反复诉口干。复查电解质：K4.6MMOL/L,GLU 17.8MMOL/L,胰岛素泵改为每小时2ml泵入。8.第三个小时，估计液体总入量达3500以上，复测血糖 15.9MMOL/L，患者口干有所改善，尿量增多，心率逐渐下降至110次/分。开始给予补钾。9.复测血气 PH 7.23.症状明显改善。血糖下降至 12MMOL/L时，开始给予补5%GS+RI+10%氯化钾。10.安慰患者，解除紧张情绪，配合治疗。转归经急诊处理：T.37.6 P110次|分 BP 136|82HHmg 血气 PH 7.23 GLU12mmol/L 病情基本稳定,转入内分泌科治疗。谢谢 谢谢