室性心律失常ppt课件

室性心律失常室性心律失常1 1心脏的冲动有固定的心脏的冲动有固定的起源点起源点和特殊的和特殊的传导系传导系统统。所谓心律失常所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现见于所有人。有心脏疾病者更易出现 室性心律失常是指起源于心室的异位节律点室性心律失常是指起源于心室的异位节律点室性心律失常是指起源于心室的异位节律点室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失常的引起心律失常的引起心律失常的引起心律失常1 1、室性早搏、室性早搏、室性早搏、室性早搏 2 2、室性心动过速、室性心动过速、室性心动过速、室性心动过速3 3、心室扑动、心室扑动、心室扑动、心室扑动 4 4、心室颤动、心室颤动、心室颤动、心室颤动一一.室性心律失常及分类室性心律失常及分类心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系一.室性心律失常及分类2 2二二.心脏正常的传导系统心脏正常的传导系统窦房结窦房结心房肌房室结房室结心室肌心室肌60100次/分 正正常常心心电电活活动动始始于于窦窦房房结结，兴兴奋奋心心房房的的同同时时经经结结间间束束传传导导至至房房室室结结（顺顺序序传传导导在在此此处处延延迟迟0.050.050.07S0.07S），然然后后循循希希氏氏束束左左、右右束束支支浦浦肯肯耶耶纤纤维维顺顺序序传传导导，最最后后兴兴奋奋心心室室。这这种种先先后后有有序序的的电电激激动动的的传传播播，引引起起一一系系列列电电位位改改变，形成了心电图上的相应的波段。变，形成了心电图上的相应的波段。二.心脏正常的传导系统窦房结心房肌房室结心室肌60100次3在窦房结冲动尚未抵达在窦房结冲动尚未抵达心室之前，即由希氏束心室之前，即由希氏束分支以下起搏点提早产分支以下起搏点提早产生的心室激动，提前发生的心室激动，提前发出电冲动引起心室的除出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，极，称为室性期前收缩，简称室早。简称室早。继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展三、室性期前收缩（室性早搏）三、室性期前收缩（室性早搏）在窦房结冲动尚未抵达心室之前，即由希氏束分支以下起搏点提早产41.1.1.1.正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。期前收缩的机会随年龄的增长而增加。期前收缩的机会随年龄的增长而增加。期前收缩的机会随年龄的增长而增加。2.2.2.2.各种器质性心脏病：如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心各种器质性心脏病：如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心各种器质性心脏病：如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心各种器质性心脏病：如冠心病急性心肌缺血或陈旧性心肌梗死、心脏瓣膜疾病引起的心室扩张或肥厚、脏瓣膜疾病引起的心室扩张或肥厚、脏瓣膜疾病引起的心室扩张或肥厚、脏瓣膜疾病引起的心室扩张或肥厚、心肌炎心肌炎心肌炎心肌炎和心肌病、高血压性心室和心肌病、高血压性心室和心肌病、高血压性心室和心肌病、高血压性心室肥厚、先天性心脏病外科修补术后以及各种原因引起的心衰；肥厚、先天性心脏病外科修补术后以及各种原因引起的心衰；肥厚、先天性心脏病外科修补术后以及各种原因引起的心衰；肥厚、先天性心脏病外科修补术后以及各种原因引起的心衰；3.3.3.3.药物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，药物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，药物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，药物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现，某些抗生素，某些抗生素，某些抗生素，某些抗生素（如红霉素）也可引起室性期前收缩；（如红霉素）也可引起室性期前收缩；（如红霉素）也可引起室性期前收缩；（如红霉素）也可引起室性期前收缩；4.4.4.4.电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱：如严重的：如严重的：如严重的：如严重的低钾低钾低钾低钾或或或或低镁低镁低镁低镁血症。血症。血症。血症。继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性早搏）病因室性期前收缩（室性早搏）病因1.正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室5继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展2.室性期前收缩（室性早搏）基本心电图表现室性期前收缩（室性早搏）基本心电图表现1.1.1.1.提早出现的提早出现的提早出现的提早出现的QRSQRSQRSQRST T T T波群增宽变形，波群增宽变形，波群增宽变形，波群增宽变形，QRSQRSQRSQRS时限常时限常时限常时限常0.12s0.12s0.12s0.12s，T T T T波方波方波方波方向多与主波相反。向多与主波相反。向多与主波相反。向多与主波相反。2.2.2.2.室性期前收缩有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性室性期前收缩有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性室性期前收缩有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性室性期前收缩有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PPPPPPPP波之间波之间波之间波之间的间隔等于正常的间隔等于正常的间隔等于正常的间隔等于正常P P P PP P P P间隔的二倍）；间隔的二倍）；间隔的二倍）；间隔的二倍）；3.3.3.3.提早出现的提早出现的提早出现的提早出现的QRSQRSQRSQRS波前无波前无波前无波前无P P P P波，而窦性波，而窦性波，而窦性波，而窦性P P P P波可巧合于早搏波的任意波可巧合于早搏波的任意波可巧合于早搏波的任意波可巧合于早搏波的任意位置上。位置上。位置上。位置上。X 2XX 2X P P P 继承、创新、和谐、发展2.室性期前收缩（室性早搏）基本心电图61 1.偶发室性期前收缩偶发室性期前收缩2 2.频发室性期前收缩：频发室性期前收缩：（1 1）二联律（最常见）二联律（最常见）每个窦性心搏后出现一个室性早搏每个窦性心搏后出现一个室性早搏 三联律三联律每每2 2个窦性心搏后出现一个室性早搏个窦性心搏后出现一个室性早搏 四联律四联律每每3 3个窦性心搏后出现一个室性早搏个窦性心搏后出现一个室性早搏 （2 2）成对或连发室性期前收缩）成对或连发室性期前收缩室性期前收缩连续可单个出现，也室性期前收缩连续可单个出现，也可以两个出现可以两个出现（3 3）单形性或单源性室性期前收缩）单形性或单源性室性期前收缩起源于相同部位的室性期前收起源于相同部位的室性期前收缩在同一导联上的形态相同（缩在同一导联上的形态相同（R on TR on T现象现象单源性期前收缩配对间期常单源性期前收缩配对间期常相同，配对间期很短相同，配对间期很短300ms300ms或发生在前一心搏的或发生在前一心搏的T T波之上波之上）（4 4）多形性或多源室性期前收缩）多形性或多源室性期前收缩同一导联室性期前收缩形态不同同一导联室性期前收缩形态不同3.3.恶性室性期前收缩恶性室性期前收缩可触发室性心动过速或心室颤动可触发室性心动过速或心室颤动继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性早搏）分类室性期前收缩（室性早搏）分类1.偶发室性期前收缩2.频发室性期前收缩：继承、创新、和谐7频发单源性室性早搏（呈二联律）频发单源性室性早搏（呈二联律）频发单源性室性早搏（呈二联律）频发单源性室性早搏（呈二联律）继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展偶发室性期前收缩偶发室性期前收缩二联律二联律频发单源性室性早搏（呈二联律）继承、创新、和谐、发展偶发室性8继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展三联律三联律继承、创新、和谐、发展三联律9继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展单形性单形性室性早搏室性早搏:室性期前收缩的室性期前收缩的QRSQRS波形态相同偶联间期相等波形态相同偶联间期相等多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏继承、创新、和谐、发展单形性室性早搏:室性期前收缩的QRS波10继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展R-on-TR-on-T现象现象继承、创新、和谐、发展R-on-T现象11不同时间记录导联细心电图，可见频发、多源性室性期前收缩，00:40触发心室颤动恶性室性期前收缩不同时间记录恶性室性期前收缩12继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展室性逸搏的室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现波在一个较长的间歇后出现室性早搏室性早搏室性逸搏室性逸搏继承、创新、和谐、发展室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QR13无器质性心脏病患者无器质性心脏病患者无器质性心脏病患者无器质性心脏病患者1.1.1.1.偶发的室性异位心律（单发、二联律、三联律）若无其他潜在结构性心偶发的室性异位心律（单发、二联律、三联律）若无其他潜在结构性心偶发的室性异位心律（单发、二联律、三联律）若无其他潜在结构性心偶发的室性异位心律（单发、二联律、三联律）若无其他潜在结构性心脏病或遗传学心律失常综合征征象，应视作正常变异。脏病或遗传学心律失常综合征征象，应视作正常变异。脏病或遗传学心律失常综合征征象，应视作正常变异。脏病或遗传学心律失常综合征征象，应视作正常变异。IIaIIaIIaIIa，LOE CLOE CLOE CLOE C2.2.2.2.无症状或症状轻微的室性早搏（无症状或症状轻微的室性早搏（无症状或症状轻微的室性早搏（无症状或症状轻微的室性早搏（PVCPVCPVCPVC）患者如果没有结构性心脏病或遗传）患者如果没有结构性心脏病或遗传）患者如果没有结构性心脏病或遗传）患者如果没有结构性心脏病或遗传性心律失常，仅需安慰，不需治疗。性心律失常，仅需安慰，不需治疗。性心律失常，仅需安慰，不需治疗。性心律失常，仅需安慰，不需治疗。I I I I，LOE CLOE CLOE CLOE C3.3.3.3.症状性室性早搏患者如通过安慰治疗仍未得到控制，可考虑症状性室性早搏患者如通过安慰治疗仍未得到控制，可考虑症状性室性早搏患者如通过安慰治疗仍未得到控制，可考虑症状性室性早搏患者如通过安慰治疗仍未得到控制，可考虑受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂（多见）或非二氢吡啶类该拮抗剂治疗性试验。剂（多见）或非二氢吡啶类该拮抗剂治疗性试验。剂（多见）或非二氢吡啶类该拮抗剂治疗性试验。剂（多见）或非二氢吡啶类该拮抗剂治疗性试验。IIbIIbIIbIIb，LOE CLOE CLOE CLOE C注：这些药物本身也可能会引起显著症状，虽然抗心律失常药物能更有效注：这些药物本身也可能会引起显著症状，虽然抗心律失常药物能更有效注：这些药物本身也可能会引起显著症状，虽然抗心律失常药物能更有效注：这些药物本身也可能会引起显著症状，虽然抗心律失常药物能更有效的抑制室性早搏，并能显著改善症状明显患者临床症状，但在非结构性心的抑制室性早搏，并能显著改善症状明显患者临床症状，但在非结构性心的抑制室性早搏，并能显著改善症状明显患者临床症状，但在非结构性心的抑制室性早搏，并能显著改善症状明显患者临床症状，但在非结构性心脏病患者中其风险脏病患者中其风险脏病患者中其风险脏病患者中其风险/获益没有被仔细评估，此外这些药物症状明显的结构性获益没有被仔细评估，此外这些药物症状明显的结构性获益没有被仔细评估，此外这些药物症状明显的结构性获益没有被仔细评估，此外这些药物症状明显的结构性心脏病患者的死亡率，或许除了胺碘酮以外，这类药物用于合并结构性心心脏病患者的死亡率，或许除了胺碘酮以外，这类药物用于合并结构性心心脏病患者的死亡率，或许除了胺碘酮以外，这类药物用于合并结构性心心脏病患者的死亡率，或许除了胺碘酮以外，这类药物用于合并结构性心脏病的室性早搏患者时需慎重。脏病的室性早搏患者时需慎重。脏病的室性早搏患者时需慎重。脏病的室性早搏患者时需慎重。继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性早搏）治疗室性期前收缩（室性早搏）治疗无器质性心脏病患者继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室14器质性心脏病患者器质性心脏病患者器质性心脏病患者器质性心脏病患者1.1.1.1.如陈旧性心肌梗死、心肌炎等，尤其是并发左室射血分数降低和慢性充如陈旧性心肌梗死、心肌炎等，尤其是并发左室射血分数降低和慢性充如陈旧性心肌梗死、心肌炎等，尤其是并发左室射血分数降低和慢性充如陈旧性心肌梗死、心肌炎等，尤其是并发左室射血分数降低和慢性充血性心衰者，室早是这类患者心脏猝死的独立危险因素，若无禁忌症，推血性心衰者，室早是这类患者心脏猝死的独立危险因素，若无禁忌症，推血性心衰者，室早是这类患者心脏猝死的独立危险因素，若无禁忌症，推血性心衰者，室早是这类患者心脏猝死的独立危险因素，若无禁忌症，推荐荐荐荐受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。I I I I，LOE ALOE ALOE ALOE A注：心肌梗死后或扩张性心肌病发生的期前收缩，尤其是左室射血分数明注：心肌梗死后或扩张性心肌病发生的期前收缩，尤其是左室射血分数明注：心肌梗死后或扩张性心肌病发生的期前收缩，尤其是左室射血分数明注：心肌梗死后或扩张性心肌病发生的期前收缩，尤其是左室射血分数明显降低（显降低（显降低（显降低（35%)35%)35%)35%)，心脏性猝死发生率高，应置入心脏性猝死发生率高，应置入心脏性猝死发生率高，应置入心脏性猝死发生率高，应置入ICDICDICDICD或实施具有转复除颤功或实施具有转复除颤功或实施具有转复除颤功或实施具有转复除颤功能的心室同步起搏器治疗，可以提高生存率）能的心室同步起搏器治疗，可以提高生存率）能的心室同步起搏器治疗，可以提高生存率）能的心室同步起搏器治疗，可以提高生存率）2.2.2.2.有研究表明，长期使用有研究表明，长期使用有研究表明，长期使用有研究表明，长期使用受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB类药物，通过改善心功类药物，通过改善心功类药物，通过改善心功类药物，通过改善心功能减少或抑制室性期前收缩，可明显减少心源性死亡率。能减少或抑制室性期前收缩，可明显减少心源性死亡率。能减少或抑制室性期前收缩，可明显减少心源性死亡率。能减少或抑制室性期前收缩，可明显减少心源性死亡率。3.3.3.3.急性心肌缺血或心肌梗死易发生恶性室性期前收缩，目前急性心肌缺血或心肌梗死易发生恶性室性期前收缩，目前急性心肌缺血或心肌梗死易发生恶性室性期前收缩，目前急性心肌缺血或心肌梗死易发生恶性室性期前收缩，目前不主张使用抗不主张使用抗不主张使用抗不主张使用抗心律失常药物，心律失常药物，心律失常药物，心律失常药物，应尽早实施再灌注治疗，但如果在此之前发生频发、多源应尽早实施再灌注治疗，但如果在此之前发生频发、多源应尽早实施再灌注治疗，但如果在此之前发生频发、多源应尽早实施再灌注治疗，但如果在此之前发生频发、多源性室性期前收缩或在心室除颤后仍然频发室性期前收缩，此时应静脉注射性室性期前收缩或在心室除颤后仍然频发室性期前收缩，此时应静脉注射性室性期前收缩或在心室除颤后仍然频发室性期前收缩，此时应静脉注射性室性期前收缩或在心室除颤后仍然频发室性期前收缩，此时应静脉注射胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮150mg,150mg,150mg,150mg,继之以静脉滴注（继之以静脉滴注（继之以静脉滴注（继之以静脉滴注（1mg/min1mg/min1mg/min1mg/min）维持，同时注意补钾、补镁和尽）维持，同时注意补钾、补镁和尽）维持，同时注意补钾、补镁和尽）维持，同时注意补钾、补镁和尽早使用早使用早使用早使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂。继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性早搏）治疗室性期前收缩（室性早搏）治疗器质性心脏病患者继承、创新、和谐、发展1.室性期前收缩（室性15是起源于希氏束分叉以下的是起源于希氏束分叉以下的是起源于希氏束分叉以下的是起源于希氏束分叉以下的3 3个或个或个或个或3 3个以上的快速心室激个以上的快速心室激个以上的快速心室激个以上的快速心室激动，频率多为动，频率多为动，频率多为动，频率多为100-250100-250次次次次/分。分。分。分。短阵室速：短阵室速：短阵室速：短阵室速：自然发作后自然发作后自然发作后自然发作后3030秒秒秒秒内自行终止者内自行终止者内自行终止者内自行终止者持续性室速：持续性室速：持续性室速：持续性室速：超过超过超过超过3030秒或需秒或需秒或需秒或需药物、电复律终止者药物、电复律终止者药物、电复律终止者药物、电复律终止者继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展三、室性心动过速（室速）三、室性心动过速（室速）是起源于希氏束分叉以下的3个或3个以上的快速心室激动，频率多161.1.1.1.冠心病急性冠脉综合症、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病和致心律冠心病急性冠脉综合症、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病和致心律冠心病急性冠脉综合症、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病和致心律冠心病急性冠脉综合症、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病和致心律失常的右室心肌病等是最常见的原因失常的右室心肌病等是最常见的原因失常的右室心肌病等是最常见的原因失常的右室心肌病等是最常见的原因2.2.2.2.部分室速多起源于右心室流出道（右室特发性室速）、左心室间隔部分室速多起源于右心室流出道（右室特发性室速）、左心室间隔部分室速多起源于右心室流出道（右室特发性室速）、左心室间隔部分室速多起源于右心室流出道（右室特发性室速）、左心室间隔部（左室特发性室速）和主动脉窦部，少部分室速与遗传有关，也称部（左室特发性室速）和主动脉窦部，少部分室速与遗传有关，也称部（左室特发性室速）和主动脉窦部，少部分室速与遗传有关，也称部（左室特发性室速）和主动脉窦部，少部分室速与遗传有关，也称心肌离子通道疾病，如长心肌离子通道疾病，如长心肌离子通道疾病，如长心肌离子通道疾病，如长QTQTQTQT综合征、综合征、综合征、综合征、BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征等；综合征等；综合征等；综合征等；3.3.3.3.一些特殊药物或毒物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，一些特殊药物或毒物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，一些特殊药物或毒物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，一些特殊药物或毒物作用：如抗心律失常药物的致心律失常作用，洋地黄中毒，严重低血钾引起的继发性洋地黄中毒，严重低血钾引起的继发性洋地黄中毒，严重低血钾引起的继发性洋地黄中毒，严重低血钾引起的继发性QTQTQTQT间期延长等；间期延长等；间期延长等；间期延长等；继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展1.室性心动过速（室速）病因室性心动过速（室速）病因1.冠心病急性冠脉综合症、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病和致心17继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展2.室性心动过速（室速）基本心电图表现室性心动过速（室速）基本心电图表现类别类别室性心动过速室性心动过速 心心电电图图连续出现室早连续出现室早3 3个个心室率多为心室率多为100-250100-250次次/分，节律规则或轻度整齐，分，节律规则或轻度整齐，QRSQRS波群宽大畸形，时波群宽大畸形，时限限0.120.12秒，秒，STST段和段和T T波长融为一体不易分辨，波长融为一体不易分辨，T T波多与波多与QRSQRS波群主波相波群主波相反反QRSQRS波群可为单一形态（单行性室速）或多种形态（多形性室速），波群可为单一形态（单行性室速）或多种形态（多形性室速），P P波波重叠在重叠在QRSQRS波群和波群和ST-TST-T波之中，如能分辨波之中，如能分辨P P波，则多与波，则多与QRSQRS波群无关而呈波群无关而呈房室分离房室分离此时此时P P波偶可传至心室而引起正常的波偶可传至心室而引起正常的QRSQRS波群，称为心室夺获波群，称为心室夺获或夺获心室波与室速波共同形成一个介于两者之间的或夺获心室波与室速波共同形成一个介于两者之间的QRSQRS波群，称为心波群，称为心室融合室融合有助于诊断!继承、创新、和谐、发展2.室性心动过速（室速）基本心电图表现18继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展2.室性心动过速（室速）基本心电图表现室性心动过速（室速）基本心电图表现继承、创新、和谐、发展2.室性心动过速（室速）基本心电图表现19继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展20箭头指示隐匿在室性心动过速中的P波，显示房室分离，第四个QRS波群为心室融合波箭头指示隐匿在室性心动过速中的P波，显示房室分离，第四个QR21继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展2.特殊类型室性心动过速特殊类型室性心动过速左心室特发性室速（ILVT）流出道特发性室速尖端扭转性室速（TDP）左心室流出道（多为主动脉窦部）左心室流出道（多为主动脉窦部）特发性室性心动过速特发性室性心动过速右心室流出道特发性室性心动过速右心室流出道特发性室性心动过速继承、创新、和谐、发展2.特殊类型室性心动过速左心室特发性室22继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展左心室特发性室性心动过速左心室特发性室性心动过速可被维拉帕米终止可被维拉帕米终止维拉帕米敏感性室速维拉帕米敏感性室速室速起源于左心室间隔部QRS波群呈右束支阻滞型，时限多在0.11-0.14秒，电轴左或右偏V1-V6的S波逐渐加深心电图特点继承、创新、和谐、发展左心室特发性室性心动过速可被维拉帕23左心室特发性室性心动过速左心室特发性室性心动过速可被维拉帕米终止可被维拉帕米终止维拉帕米敏感性室速维拉帕米敏感性室速左心室特发性室性心动过速可被维拉帕米终止维拉帕米敏感24继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展流出道特发性室速（分为左心室流出道特发性室速和右心室流出道特发性室速）流出道特发性室速（分为左心室流出道特发性室速和右心室流出道特发性室速）室速起源于左心室流出道（多为主动脉窦）或右心室流出道QRS波型呈左束支阻滞型，时限0.12秒，、aVF导联QRS波群呈高大的R型左心室流出道特发性室速，V1导联R波较高，时限较宽（QRS波群的50%），移行区多在V2导联右心室流出道特发性室速其V1、V2导联为rS型，移行区在V3或V4导联心电图特点继承、创新、和谐、发展流出道特发性室速（分为左心室流出道特发25左心室流出道特发性室速左心室流出道特发性室速左心室流出道特发性室速26右心室流出道特发性室速右心室流出道特发性室速右心室流出道特发性室速27继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）专家认识扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速，简称尖端扭转型室速，扭转型室性心动过速又称尖端扭转型室性心动过速，简称尖端扭转型室速，是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。是一种特殊类型的多形态快速性室性心律失常。临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴临床分两种情况：一种是尖端扭转型室速伴Q-TQ-T间期延长，其中少部分尖端扭间期延长，其中少部分尖端扭转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主转型室速形态可不典型。尖端扭转型室性心动过速患者以反复晕厥、抽搐为主要临床表现。要临床表现。另一种为尖端扭转型室速不伴另一种为尖端扭转型室速不伴Q-TQ-T间期延长。间期延长。因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为因两种类型发病机制和治疗有较大差异，多数学者将前者称为“尖端扭转型尖端扭转型室速室速”，或，或“Q-TQ-T间期延长伴多形性室速间期延长伴多形性室速”，后者则称为，后者则称为“多形性室速多形性室速”。扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律扭转型室性心动过速是介于室速与室颤之间的一种类型。多见于缓慢性心律失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、失常、低血钾症、奎尼丁晕厥、Q-TQ-T间期延长综合征等。间期延长综合征等。继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）专家认识28继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）心电图表现室速发作前有心动过缓、室速发作前有心动过缓、QTQT间期延长和高大的间期延长和高大的U U波波落在落在T T波终末部的室性期前收缩易诱发室速，频率多在波终末部的室性期前收缩易诱发室速，频率多在200200次次/分以上分以上QRSQRS波群和波群和T T波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改变，围绕基线连续波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改变，围绕基线连续扭转扭转每次发作持续数秒至每次发作持续数秒至1010秒后自行终止，极易反复发作。秒后自行终止，极易反复发作。继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）心电图表现29继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）心电图继承、创新、和谐、发展尖端扭转性室速（TDP）心电图30继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）心电图鉴别房室分离、心室夺获或室性融合波、胸导联QRS波群全部向下呈QS形态，或全部向上呈R波形态支持室速的支持室速的心电图特征心电图特征但是！表现为宽QRS波群的心动过速太多太多！例如室上性心动过速如房室折返性心动过速（AVNRT）,顺向性室折返性心动过速(O-AVRT)伴功能性束支传导阻滞等等等怎么办？继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）心电图鉴别房室分离31继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）诊断和鉴别诊断 -Brugada四步法四步法BrugadaBrugada四步法只适用于四步法只适用于室性心动过速（室性心动过速（VTVT）与室）与室上性心动过速（上性心动过速（SVTSVT）伴）伴差传或束支阻滞的鉴别诊差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于断，对于SVTSVT伴旁道前传伴旁道前传的鉴别，需要的鉴别，需要AntunesAntunes三三步法步法继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）诊断和鉴别诊断Br32继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展o第一步第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步Brugada四步法继承、创新、和谐、发展第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图33继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展Brugada四步法o 第二步第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起 点至S 波波谷)100 ms 者，判为 室速，否则进行下一步继承、创新、和谐、发展Brugada四步法 第二步:任一胸导34Brugada四步法o第三步第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步Brugada四步法第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速35继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展Brugada四步法o第四步第四步:V1、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为:-如呈RBBB，V1 呈R,QR,RS 型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR 或RS 型，R/S30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期60ms;V6呈RS或QR 型，R/S100ms,(110 ms),诊为VT。然而，然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四Vi/Vt1，诊为SVTSVT心内电生理证实为SVT按Brugada法,胸导有RS,第二步，V3可RS10042继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）治疗室性心动过速（室速）治疗治疗原则控制心室率和终止室速预防室速复发预防心脏性猝死继承、创新、和谐、发展室性心动过速（室速）治疗治疗原则控制心43继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展控制心室率和终止室速控制心室率和终止室速稳定的持续性室速血流动力学稳定的室速首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止室速与洋地黄类药物中毒有关的室速停用洋地黄补充钾和镁盐+静脉注射苯妥英钠100mg如无效5-10min后重复（负荷量300mg/h）与器质性心脏病有关的室速可静脉注射胺碘酮150mg,然后以1mg/min静脉滴注维持6小时，然后以0.5mg/min静脉滴注维持24-48小时或利多卡因50-100mg,负荷量300mg,有效后1-4mg/min静脉维持左室特发性室速可静脉注射维拉帕米5-10mg流出道特发性室速可静脉注射普罗帕酮1.5-2.0mg/kg如无效15-20分钟后追加35mg,总量280mg,有效后可0.5-1mg/min静脉滴注维持继承、创新、和谐、发展控制心室率和终止室速稳定的持续性室速血44继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展控制心室率和终止室速控制心室率和终止室速不稳定的持续性室速血流动力学不稳定的室速首先考虑电复律，100-200J同步电复律，即刻成功率超过95%静脉应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药，以防室速短时间内复发继承、创新、和谐、发展控制心室率和终止室速不稳定的持续性室速45控制心室率和终止室速控制心室率和终止室速尖端扭转型性室速继发性长QT综合征并发的尖端扭转性室速，在病因治疗的同时提高基础心率、静脉注射硫酸镁等，可终止和预防短时间内复发先天性长QT综合征并发的尖端扭转性室速寻找并处理QT延长病因，停用致QT延长的药物!对心脏传导系统由直接抑制作用，可减少心动过速的发生；Mg2+为细胞膜ATP酶催化剂,Mg2+缺失 影响心肌细胞K+-Na+泵功能,从而使细胞 内失K+,导致复极延迟。硫酸镁可使复极一致或均衡，消除早期后除极（EAD）及触发活动，从而防止了引起Tdp的折返路2 2-5 5g g静注，后以静注，后以2 2-2020mg/minmg/min静滴静滴如无效如无效可试用利多卡因、美西可试用利多卡因、美西律或苯妥因钠静注律或苯妥因钠静注行心脏起搏，以缩短行心脏起搏，以缩短QTQT间期，提高心率；间期，提高心率；疗效不佳异丙肾能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭转性室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心！避免使用延长QT间期的药物不论是否有症状或猝死的家族不论是否有症状或猝死的家族史，均应使用史，均应使用受体阻滞剂受体阻滞剂对于发生过心脏骤仃的幸存者宜安置ICD对已使用足量受体阻滞剂仍有晕厥发作者，可考虑左侧第4-5交感神经切除术控制心室率和终止室速尖端扭转型性室速继发性长QT综合征并发的46继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展预防室速复发预防室速复发治疗原发病和改善心功能非持续性室速患者，如心脏结构和功能非持续性室速患者，如心脏结构和功能正常且无临床症状，大多数不需要治疗正常且无临床症状，大多数不需要治疗器质性心脏病合并持续性室速，症状明器质性心脏病合并持续性室速，症状明显着可选择显着可选择受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI治疗治疗稳定的持续性室速，尤其是单行性室速，稳定的持续性室速，尤其是单行性室速，可选择射频消融治疗可选择射频消融治疗继承、创新、和谐、发展预防室速复发治疗原发病和改善心功能非持47继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展预防心脏性猝死预防心脏性猝死治疗原发病和改善心功能，ACEI，受体阻滞剂、胺碘酮可降低室速患者心脏性猝死率ICD是预防心脏性猝死最有效的方法继承、创新、和谐、发展预防心脏性猝死治疗原发病和改善心功能，48继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）心室扑动和心室颤动：简称室扑和室颤，是指心室发生快速无序的激动，致心室扑动和心室颤动：简称室扑和室颤，是指心室发生快速无序的激动，致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，均为功能性心脏停搏，是致死性心律使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，均为功能性心脏停搏，是致死性心律失常。失常。病因：多见于器质性心脏病患者如冠心病、心肌病、心肌炎和其他器质性心病因：多见于器质性心脏病患者如冠心病、心肌病、心肌炎和其他器质性心脏病，尤其是并发心功能不全时也可发生。脏病，尤其是并发心功能不全时也可发生。先天性离子通道疾病如长先天性离子通道疾病如长QTQT综合征、综合征、BrugadaBrugada综合征、短综合征、短QTQT综合征等，常发生综合征等，常发生室扑和室颤。室扑和室颤。严重的缺血缺氧、预激综合征合并房颤伴有快速心室率、电击伤、洋地黄中严重的缺血缺氧、预激综合征合并房颤伴有快速心室率、电击伤、洋地黄中毒、抗心律失常药物的致心律失常作用、酸碱失衡和水电解质紊乱等均可导致毒、抗心律失常药物的致心律失常作用、酸碱失衡和水电解质紊乱等均可导致室扑和室颤室扑和室颤继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）49继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）心电图心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率150300次/分（通常在200次/分以上），有时难与室速鉴别。继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）心电图心室扑动呈正弦图50继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展心室颤动（室颤）心电图心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。继承、创新、和谐、发展心室颤动（室颤）心电图心室颤动的波形、51继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）治疗对于院外患者，目击者立即实施徒手心肺复苏；对于院外患者，目击者立即实施徒手心肺复苏；对于住院患者，应立即体外非同步电击除颤和心肺复苏；对于住院患者，应立即体外非同步电击除颤和心肺复苏；继承、创新、和谐、发展心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）治疗52继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展补钾和补镁倍加重视！无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗；镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗；低钾、低镁时，这些治疗尤其有效；低钾、低镁时，这些治疗尤其有效；无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗；无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗；补钾水平：应达到补钾水平：应达到4.55.0mmol/L继承、创新、和谐、发展补钾和补镁倍加重视！53继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展继承、创新、和谐、发展54