妊娠与内分泌疾病教学ppt课件

妊娠与妊娠与内分泌内分泌疾病疾病妊娠与内分泌疾病妊娠期甲状腺疾病妊娠期甲状腺疾病的规范诊疗的规范诊疗妊娠期甲状腺疾病的规范诊疗 内内 容容妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症 内 容妊娠与甲状腺功能减退症概 述 概 述 妊娠期母体妊娠期母体TH产生和代生和代谢的的变化化血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加）增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加）增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加妊娠期母体TH产生和代谢的变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG对妊娠期妊娠期TH水平的影响水平的影响 TBG在排卵后第在排卵后第20天开始升高，天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-2倍倍 血清血清TT4和和TT3增加增加 血清血清TT4水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-2倍倍 Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.TBG对妊娠期TH水平的影响 TBG在排卵后第20天开始HCG对对妊娠期妊娠期TH水平的影响水平的影响Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979HCG对妊娠期TH水平的影响Harada A,J ClinHCG对对妊娠期妊娠期TH水平的影响水平的影响Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.正常人正常人TSH参考范围参考范围0.5-5.0mIU/L,妊娠早期妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群参考范围应该低于非妊娠人群30-50%HCG对妊娠期TH水平的影响Mandel SJ,Thyro妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症诊 断断 临床甲减：临床甲减：TSH妊娠期参考值上限的97.5%,血清FT4妊娠期参考值上限的 97.5%，血清FT4正常。如果TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。诊 断 临床甲减：TSH妊娠期参考值上限的97.5%,妊娠期妊娠期临床甲减床甲减对妊娠和胎儿的影响妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须治疗Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.妊娠期临床甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减母体甲减母体甲减对后代智力的影响后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值1071248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-55母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智妊娠期妊娠期亚临床甲减床甲减妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶（TPOAb）阴性的妇女，不推荐也不反对L-T4治疗。TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐L-T4治疗。妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智治治 疗 一旦确定临床甲减，立即开始治疗。妊娠期临床甲减选择L-T4治疗，不给予T3或甲状腺片治疗。L-T4起始剂量50-100ug/d，患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.J Clin Endocrin Metab.2007治 疗 一旦确定临床甲减，立即开始治疗。Mandel S治治 疗血清血清TSH治疗目标：治疗目标：妊娠早期（1-12周 T1期）0.1-2.5mIU/L 妊娠中期（13-27周 T2期）0.2-3.0mIU/L 妊娠晚期（28-40周 T3期）0.3-3.0mIU/L 及时调整剂量，尽早达到上述目标。妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南，妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南，2012年年治 疗血清TSH治疗目标：妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南治治 疗 临床甲减妇女计划怀孕，需要先通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体目标：具体目标：血清TSH 0.1-2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH 0.1-1.5mIU/L。治 疗 临床甲减妇女计划怀孕，需要先通过L-T4治治 疗 甲减合并妊娠为什么需要增加甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4剂量？剂量？妊娠母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。临床甲减妇女怀孕后，L-T4剂量大约增加25%-30%。根据血清TSH治疗目标及时调整剂量。Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.J Clin Endocrin Metab.2007治 疗 甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4剂量？Mand治治 疗 治疗期间甲状腺功能的监测治疗期间甲状腺功能的监测 妊娠（1-20周）每4周一次，妊娠26-32周至少应当检测一次。产后产后L-T4剂量如何调整？剂量如何调整？临床甲减孕妇产后，L-T4剂量降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整剂量。Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.J Clin Endocrin Metab.2007治 疗 治疗期间甲状腺功能的监测Mandel SJ,T低低T4血症血症低低T4血症的诊断：血症的诊断：TSH正常，FT4水平降低。单纯性低T4血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，不常规推荐L-T4的治疗。Demers LM,Clin Endocrinol(Oxf),2003,58:138-140.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.低T4血症低T4血症的诊断：TSH正常，FT4水平降低。De妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症病病 因因 主包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因病 因 主包括两种类型妊娠一妊娠一过性甲状腺毒症性甲状腺毒症临床特点床特点 常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的 程度相关 无自身免疫性甲状腺疾病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症Kimura M,et al.Clin Endocrinol.1993 妊娠一过性甲状腺毒症临床特点 常在妊娠前三个月发生Kimur 诊断与断与鉴别诊断断 T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定FT4、TT3、TRAb和TPOAb。禁忌碘131测定和核素扫描，禁忌碘131治疗。诊断与鉴别诊断 T1期血清TSH0.1mI 诊断与断与鉴别诊断断 诊断标准：诊断标准：血TSH0.1mIU/L，FT4升高，排除SGH。鉴别甲亢原因：GTT：一过性，对症治疗。妊娠Graves病：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分 诊断与鉴别诊断 诊断标准：血TSH0.1m妊娠期甲亢的危害妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2 Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946 949.Momotani N.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636.妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭Millar342例甲亢患者妊娠例甲亢患者妊娠结果果 ATD治疗组 手术治疗组 未治疗组总样本数 265 43 34死 胎 13（5%）3（7%）8（24%）早 产 29（11%）4（9%）18（53%）发育异常 3（1%）1（2%）甲状腺危象 5（2%）1（2%）7（21%）未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发病率较治疗组增加。经治疗控制甲亢，上述风险的发生率降低。Davis LE.Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.342例甲亢患者妊娠结果 甲亢合并妊娠甲亢合并妊娠已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。甲状腺手术或者碘131治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平。甲亢合并妊娠已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕甲亢合并妊娠甲亢合并妊娠已患甲亢的妇女在口服ATD阶段计划怀孕，应选择何种药物？MMI和PTU均对母体和胎儿有风险；MMI有胎儿致畸风险，计划怀孕前改换为PTU。甲亢合并妊娠已患甲亢的妇女在口服ATD阶段计划怀孕，应选择何妊娠期甲亢的治妊娠期甲亢的治疗 甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 不推荐 放射性131碘治疗 禁忌妊娠期甲亢的治疗 甲状腺药物治疗 首选妊娠期妊娠期ATD的比的比较 丙硫氧嘧啶（PTU）甲巯咪唑（MMI）胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 T1期 T2期、T3期 妊娠期ATD的比较 丙妊娠期妊娠期ATD的治的治疗T1期优先选择丙基硫氧嘧啶PTU，MMI为二线选择。T2期、T3期优先选择MMI。不推荐ATD与L-T4联合用药。妊娠期ATD的治疗T1期优先选择丙基硫氧嘧啶PTU，MMI为妊娠期妊娠期ATD的的应用用 ATD起始剂量 PTU 50-300mg/天，或MMI 5-10mg/天,分次服用。ATD可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良反应，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即控制目标，即FT4接近接近或轻度超出参考值上限或轻度超出参考值上限。治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，以后每4-6周监测一次。孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标。妊娠期ATD的应用 ATD起始剂量 PTU 50-300mg手手术适适应证及及时机机 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。适应证：药物过敏 需要大剂量ATD 不依从ATD治疗 手术时机：T2期的后半期手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。手术适应证及时机 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。孕妇孕妇TRAb的测定的测定TRAb滴度是Graves病活动的主要指标。TRAb滴度升高出现胎儿或新生儿甲状腺疾病。监测TRAb的适应症：活动性甲亢、放射性碘治疗史 甲亢婴儿生产史、妊娠期间手术治疗甲亢Graves病甲亢或既往有其病史，推荐推荐在妊娠24-28周时测定血清TRAb，对评估妊娠结局有帮助。孕妇TRAb的测定TRAb滴度是Graves病活动的主要指标ATD与哺乳与哺乳 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 乳汁/母体摄入量比 0.025%0.1-1.17%乳汁透过率 低 较高药物选择 优先 第二线药物 Kampmann JP.Lancet.1980.1:736-38 哺乳期间适量服用ATD是安全的。哺乳后分次服药，间隔3-4小时再行下一次哺乳。ATD与哺乳 妊娠期甲状腺疾病的高危人群妊娠期甲状腺疾病的高危人群 甲状腺疾病史或家族史；有甲减或甲减的症状或临床表现；1型糖尿病或其他自身免疫病；30岁以上或不孕妇女、有流产或早产史；肥胖症；曾行头颈部放射治疗或服用胺碘酮的妇女；居住在已知的中重度碘缺乏地区妇女。在高危妊娠人群中筛查，有在高危妊娠人群中筛查，有30-80%30-80%的甲亢、亚临床的甲亢、亚临床甲亢、甲减、亚临床甲减漏诊。甲亢、甲减、亚临床甲减漏诊。妊娠期甲状腺疾病的高危人群 甲状腺疾病史或家族史；妊娠期甲状腺疾病的妊娠期甲状腺疾病的筛查 甲状腺疾病是我国育龄妇女常见病之一。我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减、TPOAb阳性的患病率为0.6%、5.27%、8.6%。临床甲减、亚临床甲减、TPOAb阳性对妊娠结局和后代智力发育存在负面影响。治疗手段（L-T4）经济、有效、安全。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查。妊娠期甲状腺疾病的筛查妊娠期甲状腺疾病的妊娠期甲状腺疾病的筛查根据我国国情，指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。支持在怀孕前开展甲状腺功能指标筛查。妊娠期甲状腺疾病的筛查根据我国国情，指南支持国内有条件的医院糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠PP-HU-CN-0099糖尿病与妊娠PP-HU-CN-0099妊娠期间高血糖包含两种状况：PGDM和GDM孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus,PGDM）妊娠前已确诊，或妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠期发生的糖代谢异常中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.妊娠期间高血糖包含两种状况：PGDM和GDM孕前糖尿病（prPGDMGDM正常孕正常孕妇分娩分娩妊娠妊娠时间血糖水平WHO非妊非妊娠娠DM标准准妊娠前妊娠前妊娠期妊娠期妊娠后妊娠后PGDM和GDM病程以及血糖升高程度存在极大不同，诊疗应区别对待GDM标准准GDM筛查杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.PGDMGDM正常孕妇分娩妊娠时间血糖水平WHO非妊娠DM标PGDM与GDM需要在妊娠前后有限的时间内及早、尽快实现控糖达标妊娠前妊娠前妊娠期妊娠期妊娠后妊娠后PGDM需及需及早控糖达早控糖达标孕孕38-42周分娩周分娩妊娠妊娠孕孕24-28周周GDM筛查GDM需尽快控糖达标GDM通常在妊娠中晚期被诊通常在妊娠中晚期被诊断，实现血糖控制达标的时断，实现血糖控制达标的时间较短，不能及时控糖达标间较短，不能及时控糖达标将导致不良妊娠结局将导致不良妊娠结局杨慧霞.中华围产医学杂志.2014;17:505-507.Hiersch L,et al.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.PGDM妊娠前后理想的血妊娠前后理想的血糖控制可显著降低流产、糖控制可显著降低流产、胎儿畸形发生风险，计划胎儿畸形发生风险，计划妊娠时需尽量控糖妊娠时需尽量控糖PGDM与GDM需要在妊娠前后有限的时间内及早、妊娠前妊娠期病例病例1 11型糖尿病史15年轻度视网膜病变，高脂血症控制良好，轻度微量白蛋白尿降糖药：甘精胰岛素（来得时）和赖脯胰岛素（优泌乐）其他用药：ACE抑制剂（雷米普利）,他汀类（瑞舒伐他汀）HbA1c：8.5%期望尽快妊娠患者：女性，26岁 A.6.0%B.7.0%C.8.0%问题2患者妊娠前的HbA1c水平应为多少？问题1我们当如何与患者沟通？A.她可以立即尝试妊娠B.她目前还不应该尝试妊娠B.她目前还不应该尝试妊娠D.在保证安全的前提下（不出现过度低血糖），尽可能降至接近正常D.在保证安全的前提下（不出现过度低血糖），尽可能降至接近正常病例1患者：女性，26岁 A.6.0%B.ENDOENDO指南推荐指南推荐J Clin Endocrinol Metab 2013 Nov;98(11):4227-49.1.2.建建议所有要求妊娠的糖尿病女性患者在安全、不所有要求妊娠的糖尿病女性患者在安全、不导致血致血糖糖过低的情况下，尽可能是血糖和低的情况下，尽可能是血糖和HbA1c水平接近正常水平接近正常(2OO)(见推荐推荐3.2a-d.)在妊娠最初周存在高血糖会增加胎儿畸形、自然流在妊娠最初周存在高血糖会增加胎儿畸形、自然流产和和围生生期死亡期死亡风险14-18。目前尚未最目前尚未最终确定理想的妊娠血糖水平确定理想的妊娠血糖水平19，也无，也无法准确法准确获知某一知某一HbA1c水平下水平下发生先天性异常的确切生先天性异常的确切风险。据。据报告告16-18，随着，随着围孕期孕期 HbA1c 水平升高，水平升高，发生先天性异常的生先天性异常的风险也逐也逐渐升高，但即使升高，但即使HbA1c低于低于6.4%，该人群的人群的风险也高于一般育也高于一般育龄人人群群18。ENDO指南推荐J Clin Endocrinol Meta20142014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐Chin J Obstetric Gyncol,August 2014,Vol.49,No.8 (四四)妊娠前血糖控制妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流妊娠早期流产及及胎儿畸形胎儿畸形发生生风险明明显增加，妊娠前后理想的血糖增加，妊娠前后理想的血糖控制可控制可显著减低上述著减低上述风险，但目前尚无确切降低上，但目前尚无确切降低上述述风险的血糖的血糖阈值标准准 计划妊娠的糖尿病患者划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使尽量控制血糖，使HbA1c 6.5%，使用胰，使用胰岛素者使素者使HbA1c 7%(B级证据据)2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐Chin J Obst特定特定HbAHbA1c1c水平下的先天异常风险水平下的先天异常风险先天异常的绝对风险（%，95%CI）围受孕期HbA1c特定HbA1c水平下的先天异常风险先天异常的绝对风险（%，9与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常神经系统神经管闭合不全（如脊髓脊膜膨出）心血管大血管转位室间隔缺损（VSD）房间隔缺损（ASD）与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常神经系统心血管与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常骨骼尾部退化综合征（骶骨发育不全）与妊娠早期血糖控制不良相关的先天异常骨骼ENDOENDO、中国指南推荐的、中国指南推荐的GDMGDM血糖控制目标血糖控制目标J Clin Endocrinol Metab.2013 Nov;98(11):4227-49.Chin J Obstetric Gyncol,August 2014,Vol.49,No.8uENDO指南：建议患有显性糖尿病的妊娠妇女达到HbA1c7%的目标（理想目标为HbA1c6.5%)；u中国指南：建议GDM患者妊娠期HbA1c5.5%ENDO、中国指南推荐的GDM血糖控制目标J Clin En中国指南推荐的中国指南推荐的PGDMPGDM*患者血糖控制目标患者血糖控制目标血糖目标餐前、夜间、FPG3.35.6mmol/L餐后峰值5.67.1mmol/LHbA1c110mg/Dl(6.1mmol/L)的患者的患者除外，除外，这两两类患者患者应首首选胰胰岛素治素治疗(2OO)J Clin Endocrinol Metab 2013 Nov;98(11):4227-49.5.2b.建建议仅在以下情况在以下情况应用二甲双胍控制妊娠糖尿用二甲双胍控制妊娠糖尿病患者血糖：医学病患者血糖：医学营养治养治疗下血糖控制不下血糖控制不满意、拒意、拒绝或不或不能使用胰能使用胰岛素或格列苯素或格列苯脲且非妊娠早期的患者且非妊娠早期的患者(2OO)ENDO指南推荐 5.2a 妊娠糖尿病患者如20142014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐：中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐：Chin J Obstetric Gyncol,August 2014,Vol.49,No.8口服降糖药的安全性和疗效证据尚不足以被推荐用于GDM患者2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐：Chin J Obs病例3既往未妊娠健康状况良好无糖尿病家族史BMI29kg/m2月经规律目前月经延迟1周家中早孕自测试纸阳性在初级卫生保健中心就诊患者：女性，29岁 病例3既往未妊娠患者：女性，29岁 问题1该女士是否应接受显性糖尿病检测?这个正在心情舒畅地划艇的人有什么事情需要担心吗？先不着急回答，来看个图片我认为有A.是B.否A.是问题1该女士是否应接受显性糖尿病检测?这个正在心情舒畅地划国内外指南推荐国内外指南推荐 2.1.推荐在首次推荐在首次产前前检查时(孕孕13周以前或其后尽早周以前或其后尽早)对未知是否有糖尿病的妊娠女性未知是否有糖尿病的妊娠女性进行糖尿病普行糖尿病普查(见表表1)，普，普查指指标可以是空腹血糖、可以是空腹血糖、HbA1c或不定或不定时随机血糖随机血糖(1OO)ENDO指南推荐2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐 1.推荐医推荐医疗机构机构对所有尚未被所有尚未被诊断断为PGDM或或GDM的孕的孕妇，在妊娠，在妊娠24-28周以及周以及28周后首次就周后首次就诊是行是行OGTT。J Clin Endocrinol Metab 2013 Nov;98(11):4227-49.Chin J Obstetric Gyncol,August 2014,Vol.49,No.8国内外指南推荐 2.1.推荐在首次产前检查时(理论依据妊娠早期有显性糖尿病且血糖控制不佳的女性，其胎儿发生先天异常的风险升高，同时患者本人糖尿病视网膜病变和肾脏病变加重的风险也升高对存在显性糖尿病，但既往未发现的妊娠患者进行早期诊断，可有助于及时启动治疗，从而降低上述风险理论依据妊娠早期有显性糖尿病且血糖控制不佳的女性，其胎儿发生病例4既往无健康问题孕3产2孕24周75g糖耐量试验结果：空腹血糖：8.0mmol/L餐后1h血糖：14.0mmol/L餐后2h血糖：11.5mmol/LHbA1c水平控制在7.9%左右患者：女性，37岁 问题1该患者的诊断是妊娠糖尿病吗？A.是B.否妊娠糖尿病的传统定义“在妊娠期间发生或首次被证实的任何程度的糖耐量异常”病例4既往无健康问题患者：女性，37岁 问题1该患者的诊断病例5首次妊娠，孕25周未进行50g葡萄糖耐量试验2h75g葡萄糖耐量试验：空腹血糖5.0mmol/L餐后1h血糖10.7mmol/L餐后2h血糖8.3mmol/L患者：女性，25岁 问题1该患者是否患有妊娠糖尿病？A.是B.否ENDO指南推荐的妊娠糖尿病诊断方法 2.2 对于既往于既往(在推荐意在推荐意见2.1中提及中提及的的时间或孕或孕24周以前其他任何周以前其他任何时间经行行的的检测中中)为发现显性糖尿病或是妊娠性糖尿病或是妊娠糖尿病的妊娠女性，推荐在孕糖尿病的妊娠女性，推荐在孕24-28周周行行2小小时75OGTT以确以确诊有无妊娠糖尿有无妊娠糖尿病病J Clin Endocrinol Metab 2013 Nov;98(11):4227-49.病例5首次妊娠，孕25周患者：女性，25岁 问题1该患者是新定义的理论基础新定义的理论基础传统“妊娠糖尿病”定义不恰当地包括了新诊断的2型糖尿病（以及1型糖尿病或MODY等）女性患者。ENDO指南：该患者应诊断为显性糖尿病，而非妊娠糖尿病J Clin Endocrinol Metab 2013 Nov;98(11):4227-49.新定义的理论基础传统“妊娠糖尿病”定义不恰当地包括了新诊断的20142014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐Chin J Obstetric Gyncol,August 2014,Vol.49,No.8PGDM：pre-gestationaldiabetesmellitus,孕前糖尿病u妊娠前已诊断为糖尿病的患者；u妊娠前未进行血糖监测的孕妇，妊娠期血糖达到以下任一标准者：FPG7.0mmol/LOGTT2h11.1mmol/L伴有典型高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/LHbA1c6.5%“GDM 指妊娠期指妊娠期发生的糖代生的糖代谢异常，妊娠期首次异常，妊娠期首次发现且血糖升高已且血糖升高已经达到糖尿病达到糖尿病标准，准，应将其将其诊断断为PGDM而而非非GDM”2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南推荐Chin J Obst孕24-28周产检/28周后首次产检首次产检GDM诊断成立标准75g OGTT试验GDM筛查以下任意一点血糖异常：以下任意一点血糖异常：vFPG5.1mmol/Lv1h血糖血糖10.0mmol/Lv2h血糖血糖8.5mmol/L 高危孕妇、资源缺乏地区检查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L4.4mmol/L正常其他孕妇PGDM筛查PGDM诊断成立妊娠前已确诊糖尿病以下任意一点血糖异常：FPG7.0mmol/LOGTT的2h血糖11.1mmol/L典型高血糖症状或危象，同时随机血糖11.1mmol/LHbA1c6.5%（标化方法）孕前阶段覆盖全程、兼顾地域的妊娠期间高血糖诊断流程 中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.FPG 空腹血糖孕24-28周产检首次产检GDM诊断成立标准75g OGTT妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（2007年版）中国卫生行业标准（2011年版）中国2型糖尿病防治指南（2013年版）妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）空腹5.3 mmol/L(95 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)5.1 mmol/L(92 mg/dl)1h10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 mg/dl)10.0 mmol/L(180 mg/dl)2h8.6 mmol/L(155 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)8.5 mmol/L(153 mg/dl)3h7.8 mmol/L(140 mg/dl)-2项达到或超过上述标准；诊断两步法（50g GCT100g/75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步或两步法（75gOGTT或50g GCT75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步法（75gOGTT）任意一点血糖值异常即可诊断；一步法（75gOGTT）GDM筛查推荐一步法（75gOGTT）中华医学会妇产科分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2007;10:283-285.卫生部.中华人民共和国卫生行业标准.Ws 331-2011.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.50g GCT 50g 葡萄糖筛查妊娠合并糖尿病临床中国卫生行业标准中国2型糖尿病防治指南（2IADPSGIADPSG：诊断切点新标准：诊断切点新标准J Clin Endocrinol Metab 2013 Nov;98(11):4227-49.Chin J Obstetric Gyncol,August 2014,Vol.49,No.8血糖水平阈值血糖水平阈值*mmol/Lmg/dL空腹血糖空腹血糖5.19.21h血糖血糖101802h血糖血糖8.5153诊断切点新标准优点结束目前诊断标准较为混乱的状态诊断基于转归，而非替代指标（即未来发生2型糖尿病的可能性）一步检测常规筛查（孕2428周）（多达90%的妊娠女性仅通过生活方式干预就能够控制血糖）最重要的是：预期能够减少新生儿不良事件IADPSG：诊断切点新标准J Clin EndocrinoGDM诊断阈值变更，患病人数显著增加患病率（%）GDM筛查旧标准GDM筛查新标准GDM筛查新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%HAPO Study Cooperative Research Group.N Engl J Med.2008;358:19912000.Agarwal MM,et al.Diabetes Care.2010;33:20182020.Duran A,et al.Diabetes Care.2014;37:2442-2450.Moses RG,et al.Med J Aust.2011;194:338340.杨慧霞 等.中华妇产科杂志.2011;46:578-581.Zhu WW,et al.Diabetes Care.2013;36:586-590.HAPO研究中，按既往标准GDM患病率为11.3%，按新标准患病率为16.1%，增长了42%澳大利亚数据：按既往标准GDM患病率为9.6%，按新标准患病率增至13.0%西班牙数据：按既往标准GDM患病率为10.6%，按新标准患病率增至35.5%阿拉伯数据：按既往标准GDM患病率为20.3%，按新标准患病率增至37.7%n=14593n=17186GDM诊断阈值变更，患病人数显著增加患病率（%）GDM筛查旧饮食和运动疗法饮食和运动疗法胰岛素治疗胰岛素治疗调整饮食后出现饥 饿性酮症，增加热量摄入血糖 又超标饮食和运动疗法饮食和运动疗法不达标达标测定24小时血糖（三餐前后、夜间）及尿酮妊娠期间高血糖的综合治疗方案35 天调整周期中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.PGDM和和GDM中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2013年版）年版）妊娠合并糖尿病诊治指南（妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）年版）使用药物治疗的使用药物治疗的PGDM如计划妊娠，停用口服降糖药饮食和运动疗法胰岛素治疗调整饮食后出现饥 饿性酮症，饮食和运过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局，但往往容易忽视营养不良，影响胎儿正常生长及发育，继而可能导致胎儿生长受限及低出生体重儿过度限制饮食，少吃或不吃（即饥饿疗法）会导致饥饿，诱发酮体产生，影响胎儿神经系统发育GDM过度强调饮食控制，忽视营养需求，导致不良结局杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167-169.中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.Damodaram M,et al.Aust N Z J Obstet Gynaecol.2011;51:204209.Cianfarani S et al.Int J Obes(Lond).2012;36(10):1270-1277.Rizzo T et al.N Engl J Med.1991;325:911-916.生长受限、低体重儿导致不良结局生长受限、低体重儿导致不良结局近期影响近期影响远期影响远期影响新生儿死亡新生儿死亡肥胖肥胖5分钟内阿氏评分分钟内阿氏评分7分分高血压高血压颅内出血颅内出血血脂异常血脂异常败血症败血症糖尿病糖尿病呼吸系统疾病呼吸系统疾病心血管疾病心血管疾病过度限制饮食同样可能导致不良妊娠结局，但往往容易忽视GDM过多种原因导致胰岛素治疗起始不及时患者心理抗拒患者心理抗拒医生担心依从性医生担心依从性低血糖低血糖体重增加体重增加Hiersch L,et al.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2014.pii:S1521-6934(14)00168-0.Fonseca VA,et al.Nat Rev Endocrinol.2014;10(5):276-281.Morrison MK,et al.Women Birth.2014;27(1):52-57.孕期药物的孕期药物的有效性、安全性有效性、安全性GDM通常在妊娠中晚期被诊断，实现通常在妊娠中晚期被诊断，实现血糖控制达标的时间较短，不能及时血糖控制达标的时间较短，不能及时起始药物治疗将导致不良妊娠结局起始药物治疗将导致不良妊娠结局多种原因导致胰岛素治疗起始不及时患者心理抗拒医生担心依从性低采取合理采取合理饮食、运食、运动治治疗，控糖不达，控糖不达标及及时起起始胰始胰岛素治素治疗饮食控制要求保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，尽可能选择低血糖指数的碳水化合物选择低至中等强度的有氧耐力运动饮食、运动控制的目标是：使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食、运动治疗血糖不能控制时（35天调整周期），及时起始胰岛素治疗中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.采取合理饮食、运动治疗，控糖不达标及时起始胰岛素治疗饮食控制中效人胰岛素长效胰岛素类似物短效人胰岛素速效胰岛素类似物基础胰岛素治疗餐前胰岛素治疗联合胰岛素治疗妊娠期血糖管理可选择人胰岛素与胰岛素类似物中华医学会妇产科学分会产科学组 等.中华围产医学杂志.2014;17:537-545.中效人胰岛素长效胰岛素类似物短效人胰岛素速效胰岛素类似物基础妊娠糖尿病的胰妊娠糖尿病的胰岛素治素治疗方案方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.胰岛素治疗方案基础胰岛素治疗餐前短效胰岛素治疗胰岛素联合治疗妊娠糖尿病的胰岛素治疗方案2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.基础胰岛素治疗选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的产妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射，或者睡前注射长效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素(优泌林N)中效胰岛素(优泌林N)基础胰岛素治疗选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的餐前超短效或短效胰餐前超短效或短效胰岛素治素治疗餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前30min注射短效人胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间短效胰岛素(优泌林R)餐前超短效或短效胰岛素治疗2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.胰胰岛素素联合治合治疗中效胰岛素和短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间中效胰岛素(优泌林N)短效胰岛素(优泌林R)胰岛素联合治疗中效胰岛素和短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的拒拒绝四四针或胰或胰岛素素泵的妊娠糖尿病患者的妊娠糖尿病患者可使用可使用预混胰混胰岛素方案素方案不能或不愿意采用4次注射或胰岛素泵者，可早餐和晚餐前采用预混胰岛素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间预混胰岛素(优泌林70/30)拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案4:拒拒绝四四针或胰或胰岛素素泵的妊娠糖尿病患者的妊娠糖尿病患者可使用可使用预混胰混胰岛素方案素方案午餐后血糖仍高者，可在午餐前增加一次短效胰岛素R或预混胰岛素70/30。4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血浆胰岛素8:0012:008:00时间预混胰岛素(优泌林70/30)短效胰岛素(优泌林R)拒绝四针或胰岛素泵的妊娠糖尿病患者可使用预混胰岛素方案4:妊娠期胰妊娠期胰岛素的起始素的起始应用用2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠期胰岛素的起始应用小剂量0.30.8U/(kgd)早餐前最多，中餐前最少，晚餐前居中每次调整后观察23天每次2-4U或不超过每天用量的20%妊娠期胰岛素的起始应用2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.妊娠妊娠妊娠过程中机体程中机体对胰胰岛素需求的素需求的变化化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素需要量达高峰，妊娠36周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。2014年妊娠合并糖尿病诊治指南.32周妊娠36周妊娠妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化妊娠中、晚期对胰岛素需要量有使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南,人民卫生出版社,2013年5月第二版,p196-197.睡前或夜间血糖控制不佳.空腹高血糖而夜间（尤其在凌晨0-3时）无低血糖发生夜夜间胰胰岛素作用不足素作用不足.夜间血糖控制良好，无低血糖.后半夜多种升糖激素分泌增加，肝糖产生增加，清晨空腹高血糖状态黎明黎明现象象.胰岛素引起的低血糖后的高血糖反应.有时低血糖症状轻微和短暂而未被发现Somogyi现象象适当增加睡前胰岛素剂量适当增加睡前胰岛素剂量适当减少睡前胰岛素剂量适当减少睡前胰岛素剂量加测夜间血糖或加测夜间血糖或CGMSCGMS使用胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理杨慧霞等.妊娠合并糖PGDM孕期降糖面临低血糖风险T1DM患者妊娠期低血糖特点孕早期（20周）更容易发生严重低血糖*胰岛素剂量过大、饮食摄入过少是导致低血糖的重要原因孕周孕期严重低血糖事件数T1DM n=108例Nielsen LR et al.Diabetes Care;2008;31:914.Ringhol L,et al.Diabet Med.2012;29,558566.Secher AL,et al.Diabetes Res Clin Pract.2013;102:e17-e18.T2DM患者妊娠期低血糖特点与孕前比较，孕期更容易发生严重低血糖*约每5个孕期使用胰岛素治疗的T2DM患者中，就有1个可能发生严重低血糖*，且与血糖控制严格有关严重低血糖*发生的频率与TIDM相当，但容易发生于孕晚期*严重低血糖：有低血糖的症状，且需要他人帮助或治疗PGDM孕期降糖面临低血糖风险T1DM患者妊娠期低血糖特点孕妊娠期低血糖对母婴危害严重动物实验显示与畸形、发育延迟相关缺乏大型临床研究数据未得到应有关注Evers IM,et al.Diabetes Care.2002:25,554-559.Ringholm L,et al.Diabet Med.2012:29,558566.程桂平,等.中国计划生育和妇产科.2010:2,18-21.低血糖对胎儿及新生儿的危害低血糖对孕妇的危害反复低血糖与血糖增高波动有关，影响孕期血糖控制达标导致意识丧失、癫痫、甚至死亡引发患者及家属对低血糖担忧注意低血糖症状，及时发现低血糖；在治疗中提倡血糖个体化达标以减少低血糖更加精心制定控制血糖的治疗方案，既使血糖达标，又不必担心发生低血糖其他措施如建议患者适量运动，随身携带饼干糖块等避免低血糖的发生妊娠期低血糖对母婴危害严重动物实验显示与畸形、发育延迟相关E2013年美国内分泌学会（年美国内分泌学会（ENDO）发布布糖尿病与妊娠糖尿病与妊娠临床床实践指南践指南本指南涉及内容广泛，共有6大部分，55条建议让我们回顾其中关键性的几条建议/争议J Clin Endocrinol Metab.2013 Nov;98(11):4227-49.2013年美国内分泌学会（ENDO）发布糖尿病与妊娠临床实2014年年8月：中国妊娠合并糖尿病月：中国妊娠合并糖尿病诊治治指南指南发布布Chin J Obstetric Gyncol,August 2014,Vol.49,No.82014年8月：中国妊娠合并糖尿病诊治指南发布Chin J 谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！