老年性黄斑变性课件

老年性黄斑变性老年性黄斑变性老年性黄斑变性1老年性黄斑变性老年性黄斑变性老年性黄斑变性（老年性黄斑变性（SMD/AMD）年龄相关性黄斑变性（ARMD），是欧美国家老年人视力丧失的首要原因。大多50岁以上开始发病，年龄越大，发病率越高。无明显性别差异。与种族有关，一般认为白种人患病率明显高于有色种人。双眼同时或先后发病。老年性黄斑变性老年性黄斑变性（SMD/AMD）2老年性黄斑变性老年性黄斑变性病因病因/分类分类病因病因尚未明确可能与遗传、慢性光损害、营养失调、中毒、免疫性疾病有关，可能为多种因素复合作用的结果。分类分类萎缩性（干性）渗出性（湿性）老年性黄斑变性病因/分类病因3老年性黄斑变性老年性黄斑变性干性干性临床表现与检查（一）萎缩性老年性黄斑变性（干性）：特点为进行性视网膜色素上皮细胞（RPE）萎缩，导致感光细胞变性引起中心视力减退。患者多在45岁以上，双眼同时发病，视力下降缓慢。老年性黄斑变性干性临床表现与检查4主要分为两期：（1）早期（萎缩前期）：以RPE退变为主。中心视力轻度减退，中心视野可检查出515中心比较性暗点。Amsler方格表检查为阳性。空缺空缺变形变形阿姆斯勒方格表检查步骤：阿姆斯勒方格表检查步骤：1.距离距离30cm，光线充足，光线充足2.佩戴矫正近佩戴矫正近3.遮盖一眼遮盖一眼 当出现白点时，发现方格表中心区出现空当出现白点时，发现方格表中心区出现空缺或曲线，就可能是眼底出现问题的征兆。缺或曲线，就可能是眼底出现问题的征兆。老年性黄斑变性老年性黄斑变性干性干性主要分为两期：空缺变形阿姆斯勒方格表检查步骤：5主要分为两期：（1）早期（萎缩前期）检眼镜下见黄斑区色素脱失及增值，中心反射不清或消失，可见散在的玻璃膜疣。荧光造影可见黄斑区有透见荧光（窗样缺损）及低荧光（色素遮挡）。后期玻璃膜疣着色呈高荧光。老年性黄斑变性老年性黄斑变性干性干性主要分为两期：老年性黄斑变性干性6主要分为两期：（2）晚期（萎缩期）：中心视力减退，有绝对性中心暗点。密集融合的玻璃膜疣或大片的RPE脱离，最后趋于吸收萎缩，留下黄斑部的RPE萎缩区，其内散布有椒盐样斑点，也可见金属样反光。荧光造影可见RPE萎缩所致窗样缺损。如时日持久，RPE萎缩区内出现脉络膜毛细血管萎缩、闭塞。荧光造影可见此处呈现低荧光区，其中有残留的粗大脉络膜血管。老年性黄斑变性老年性黄斑变性干性干性主要分为两期：老年性黄斑变性干性7干性干性AMD色素上皮萎缩色素上皮萎缩下图：下图：OCT 图像显示中心图像显示中心凹颞上方凹颞上方 RPE 光带消失，即此处光带消失，即此处 RPE 萎缩。（箭头所示）萎缩。（箭头所示）左上图：黄斑中心凹颞上和颞侧见黄白色病灶左上图：黄斑中心凹颞上和颞侧见黄白色病灶右上图：右上图：FFA 示病灶呈高荧光示病灶呈高荧光干性AMD色素上皮萎缩下图：OCT图像显示中心左上图：黄8干性干性AMD脉络膜视网膜地图状萎缩脉络膜视网膜地图状萎缩右图：长箭示右图：长箭示 RPE/脉络膜光带反射增强（萎缩灶）示脉络膜光带反射增强（萎缩灶）示 RPE/脉络膜光带隆起脉络膜光带隆起(玻璃膜疣玻璃膜疣)左图：右眼黄斑中心凹偏下方见类圆形左图：右眼黄斑中心凹偏下方见类圆形脉络膜萎缩灶，黄斑周围大小不等黄白脉络膜萎缩灶，黄斑周围大小不等黄白色病灶（玻璃膜疣）色病灶（玻璃膜疣）OCT 图像中为图像中为 RPE 半球形隆起，其上的神经上半球形隆起，其上的神经上皮层可变薄，皮层可变薄，RPE 下发可见中度反向散射，其常与脉下发可见中度反向散射，其常与脉络膜反射无区别，从隆起的络膜反射无区别，从隆起的 RPE 延伸到脉络膜，而脉延伸到脉络膜，而脉络膜光带仍可见。络膜光带仍可见。OCT 图像表现为视网膜神经上皮层变薄甚至萎缩，图像表现为视网膜神经上皮层变薄甚至萎缩，RPE/脉络膜毛细血脉络膜毛细血管增厚。由于脉络膜毛细血管萎缩、闭塞，可见色素上皮下脉络膜毛细血管管增厚。由于脉络膜毛细血管萎缩、闭塞，可见色素上皮下脉络膜毛细血管反射光带不规则增强、增宽。反射光带不规则增强、增宽。干性AMD脉络膜视网膜地图状萎缩右图：长箭示RPE/脉络9老年性黄斑变性老年性黄斑变性湿性湿性临床表现与检查（二）渗出性老年性黄斑变性（湿性）：特点为进行性视网膜色素上皮细胞（RPE）下有新生血管膜存在，从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。患者多在45岁以上，双眼先后发病，视力下降较快。老年性黄斑变性湿性临床表现与检查10主要分为三期：（1）早期（渗出前期）中心视力明显下降，Amsler方格表阳性，与病灶相应处能检出中央比较性暗点。表格线模糊不清表格线模糊不清中心暗点中心暗点老年性黄斑变性老年性黄斑变性湿性湿性主要分为三期：表格线模糊不清老年性黄斑变性湿性11主要分为三期：（1）早期（渗出前期）检眼镜下黄斑区色素脱失和增生，中心光反射不清或消失，玻璃膜疣有融合。荧光血管造影检查玻璃膜疣及色素脱失处早期显高荧光，其增强、减弱、消失与背景荧光同步（窗样缺损）。在造影后期玻璃膜疣着色也显高荧光。老年性黄斑变性老年性黄斑变性湿性湿性主要分为三期：老年性黄斑变性湿性12主要分为三期：（1）中期（渗出期）检眼镜下见黄斑区出现浆液性或（和）出血性盘状脱离。重者视网膜下血肿，视网膜出血及玻璃体出血。荧光血管造影可见黄斑区有视网膜下新生血管，荧光素渗漏明显。出血病例有遮蔽荧光的低荧光。老年性黄斑变性老年性黄斑变性湿性湿性主要分为三期：老年性黄斑变性湿性13主要分为三期：（1）晚期（结瘢期）渗出和出血逐渐吸收，并为瘢痕组织所替代。视力进一步损害。检眼镜下可见瘢痕形成，在斑块表面及其边缘往往可见出血斑及色素斑。荧光血管造影表现为浅色的瘢痕呈现假荧光，色素增值处荧光被遮蔽。如瘢痕边有新生血管，则有逐渐扩大的大片高荧光。老年性黄斑变性老年性黄斑变性湿性湿性主要分为三期：老年性黄斑变性湿性14湿性湿性AMD隐匿性隐匿性CNV（眼底新生血管）眼底新生血管）下图：下图：OCT 图像显示黄斑区图像显示黄斑区 RPE/脉络膜毛细血管光带断裂，不规则增脉络膜毛细血管光带断裂，不规则增厚为隐匿性新生血管，上方神经上皮浆液性脱离。厚为隐匿性新生血管，上方神经上皮浆液性脱离。左上图：黄斑区隐见黄白色病灶左上图：黄斑区隐见黄白色病灶右上图：右上图：FFA 示黄斑区呈斑驳样高荧光示黄斑区呈斑驳样高荧光湿性AMD隐匿性CNV（眼底新生血管）下图：OCT15湿性湿性AMD典型典型CNV（眼底新生血管）眼底新生血管）右图：右图：OCT 图像显示中心凹下发视网膜下图像显示中心凹下发视网膜下 RPE脉络膜毛细血管光带断裂，并呈脉络膜毛细血管光带断裂，并呈梭形增宽增强，为典型视网膜下新生血管，视网膜呈囊样水肿，囊腔大小不等梭形增宽增强，为典型视网膜下新生血管，视网膜呈囊样水肿，囊腔大小不等左图：黄斑中心凹见黄白色类圆形病灶，中央暗红色左图：黄斑中心凹见黄白色类圆形病灶，中央暗红色湿性AMD典型CNV（眼底新生血管）右图：OCT图像16OCT 图像：其与脉络膜光带之间可见中等密度反射光点；，图像：其与脉络膜光带之间可见中等密度反射光点；，RPE 光带隆起，其下光带迅速衰减，下方未见脉络膜光光带隆起，其下光带迅速衰减，下方未见脉络膜光带。带。湿性湿性AMD渗出性色素上皮脱离渗出性色素上皮脱离箭箭 1 显示渗出性色素上皮脱离显示渗出性色素上皮脱离箭箭 2 显示出血性色素上皮脱离显示出血性色素上皮脱离箭箭 3 显示神经上皮浆液性脱离，脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区，下方的色素上皮光带清晰可见显示神经上皮浆液性脱离，脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区，下方的色素上皮光带清晰可见OCT图像：其与脉络膜光带之间可见中等密度反射光点；，RP17右图：右图：OCT 图像显示黄斑中心凹及上方图像显示黄斑中心凹及上方 RPE 隆起，光带迅速衰减，下发未见脉络隆起，光带迅速衰减，下发未见脉络膜光带；在膜光带；在 RPE 脱离区域的视网膜下反射增强（箭头所示）为隐匿性脱离区域的视网膜下反射增强（箭头所示）为隐匿性 CNV。湿性湿性AMD出血性色素上皮脱离出血性色素上皮脱离左图：黄斑中心凹上方见暗红色病灶，周围较多硬性渗出左图：黄斑中心凹上方见暗红色病灶，周围较多硬性渗出（箭（箭 1）为出血性）为出血性 RPE 脱离脱离心凹下方神经上皮脱离（箭心凹下方神经上皮脱离（箭 2）右图：OCT图像显示黄斑中心凹及上方RPE隆起，光带迅18诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断应与下列情况及疾病鉴别：（一）正常老年黄斑改变不少老年人后极部也可有色素紊乱、中央凹光反射消失以及一些硬性玻璃膜疣；但视功能正常者视功能正常者，应视为正常的老年性黄斑改变，不应诊断为AMD。老年性黄斑变性老年性黄斑变性诊断鉴别诊断鉴别诊断及鉴别诊断老年性黄斑变性诊断鉴别19老年性黄斑变性老年性黄斑变性诊断鉴别诊断鉴别诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断视功能的影响：阅读能力下降炫光敏感性立体视觉功能下降色觉功能减退视力下降对比敏感度下降暗点的出现视物变形老年性黄斑变性诊断鉴别诊断及鉴别诊断视力下降20黄斑变性可导致中心视力的丧失黄斑变性可导致中心视力的丧失黄斑变性可影响你的生活黄斑变性可影响你的生活老年性黄斑变性老年性黄斑变性视功能影响视功能影响黄斑变性可导致中心视力的丧失黄斑变性可影响你的生活老年性黄斑21视物变形是黄斑变性早期症状之一视物变形是黄斑变性早期症状之一对比敏感度下降对比敏感度下降老年性黄斑变性老年性黄斑变性视功能影响视功能影响视物变形是黄斑变性早期症状之一对比敏感度下降老年性黄斑变性22诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断应与下列情况及疾病鉴别：（二）脉络膜黑色素瘤渗出型AMD的视网膜下新生血管如出血量大、范围广，形成视网膜下血肿，极易误诊为脉络膜黑色素瘤。但荧光血管造影可明确诊断。视网膜下血肿由于出血遮蔽脉络膜背景荧光，因而造影时始终呈现一片境界清晰的低荧光区；而肿瘤则因瘤体内血管的存在，而出现斑驳状的高荧光。老年性黄斑变性老年性黄斑变性诊断鉴别诊断鉴别诊断及鉴别诊断老年性黄斑变性诊断鉴别23诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断应与下列情况及疾病鉴别：（三）中心性渗出性脉络膜视网膜炎黄斑部也有视网膜下新生血管，但患者多为青壮年，单眼发病，病变范围较小，小于1PD，病灶性质为炎性渗出灶。老年性黄斑变性老年性黄斑变性诊断鉴别诊断鉴别诊断及鉴别诊断老年性黄斑变性诊断鉴别24治疗与预后治疗与预后（一）抗氧化剂：口服维生素C和维生素E/锌，可防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用。老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后老年性黄斑变性治疗与预后25治疗与预后治疗与预后（二）中药有抗衰老及改善微循环的作用，对本病萎缩型有较好疗效。对阻止渗出型瘢痕修复后复发、防止另眼病情发展方面也有一定作用。本病的早期阶段，眼底以玻璃膜疣，色素紊乱改变为主，视力下降较轻者。根据情况给以补益肝肾或气血双补等方法，对眼底视网膜色素上皮、神经上皮浆液性脱离，采用健脾方法，兼以祛湿化痰，对出血性脱离者，则兼以止血化瘀，对大量瘢痕形成，则兼以滋补肝肾、软坚散结的方法。老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后老年性黄斑变性治疗与预后26治疗与预后治疗与预后（三）玻璃体腔内注射（雷珠单抗、阿瓦斯丁、曲安奈德）（1）雷珠单抗雷珠单抗：血管内皮细胞增长因子（VEGF）片段抗体可抑制多个VEGF亚型黄斑水肿黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿；)脉络膜新生血管膜脉络膜新生血管膜形成（包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等）；视网膜新生血管视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats病、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变）；视网膜静脉阻塞视网膜静脉阻塞；新生血管性青光眼等疾病新生血管性青光眼等疾病。老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后老年性黄斑变性治疗与预后27治疗与预后治疗与预后（三）玻璃体腔内注射（雷珠单抗、阿瓦斯丁、曲安奈德）（2）阿瓦斯丁阿瓦斯丁：血管内皮细胞生长因子的全长抗体，它治疗肿瘤的机理是“饿死”肿瘤，让供应肿瘤的血管萎缩，肿瘤没有了血供，就可能萎缩。黄斑水肿黄斑水肿(糖尿病性黄斑水肿、白内障术后黄斑水肿、脉络膜炎或眼内肿瘤等引起的黄斑水肿)脉络膜新生血管脉络膜新生血管（包括老年黄斑变性、高度近视、特发性脉络膜新生血管、血管样条纹、脉络膜肿瘤或炎症继发的新生血管等）视网膜新生血管视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、早产儿视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎、Coats病等）新生血管性青光眼新生血管性青光眼老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后老年性黄斑变性治疗与预后28治疗与预后治疗与预后（三）玻璃体腔内注射（雷珠单抗、阿瓦斯丁、曲安奈德）（3）曲安奈德曲安奈德：是一种激素，其可以辅助治疗眼内新生血管，减轻黄斑水肿，但副作用是白内障和激素性青光眼，尤其青光眼发生率可能在20%以上，有时要手术才能控制眼压。黄斑水肿黄斑水肿(糖尿病性黄斑水肿、白内障术后黄斑水肿)脉络膜新生血管脉络膜新生血管（脉络膜新生血管、血管样条纹）视网膜新生血管视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变等）老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后老年性黄斑变性治疗与预后29治疗与预后治疗与预后（四）激光光凝渗出型AMD早期视网膜下新生血管位于黄斑中心凹200m以外者，可以用激光光凝，封闭新生血管膜，以免病变不断发展。优点：激光光凝是为了封闭已经存在的新生血管；缺点：并不能阻止新的新生血管形成，是指标不治本的方法；激光过量也可以使脉络膜形成新生血管。老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后老年性黄斑变性治疗与预后30治疗与预后治疗与预后（五）PDT（689nm）光动力是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用689nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。所以被用于治疗老年性黄斑变性的CNV，特别是中心凹下的CNV。该疗法是目前国际上方便、安全和有效的方法。老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后老年性黄斑变性治疗与预后31治疗与预后治疗与预后（六）PDT联合（血管内皮生长因子VEGF、曲安奈德）治疗脉络膜新生血管的激光联合治疗还可以使用：抑制VEGF因子使得新生血管减少PDT联合VEGFPDT联合曲安奈德PDT联合两者老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后老年性黄斑变性治疗与预后32老年性黄斑变性老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后治疗与预后治疗与预后（七）手术治疗视网膜下新生血管膜的切除黄斑转位术视网膜（细胞）移植-日本2014年9月12日完成一例（能发育成多种细胞的诱导多功能干细胞（ips细胞）制成视网膜细胞）老年性黄斑变性治疗与预后治疗与预后33老年性黄斑变性老年性黄斑变性预防预防预防预防（一）戒烟（二）多吃绿叶菜（三）控制体重和血压（四）服用抗氧化剂（五）强光下戴有色眼镜（如墨镜）老年性黄斑变性预防预防34THANKTHANK35