脑血管痉挛专家共识课件

热点问题介绍及讨论热点问题介绍及讨论北京天坛医院北京天坛医院 王硕王硕 热热点点问题问题介介绍绍及及讨论讨论北京天北京天坛坛医院医院 王王硕硕 共共识初稿初稿讨论会精彩片断回会精彩片断回顾共共识识初稿初稿讨论讨论会精彩片断回会精彩片断回顾顾2热热点点问题问题介介绍绍 关于关于脑血管血管痉挛的病因的病因 关于尼莫地平关于尼莫地平针剂的使用的使用 关于关于药物物剂量的中外差异量的中外差异 关于关于药物治物治疗的的疗程程 关于关于药物防治的安全性物防治的安全性 关于关于3H治治疗的争的争议热热点点问题问题介介绍绍 关于关于脑脑血管血管痉挛痉挛的病因的病因3热热点点问题问题 关于尼莫地平关于尼莫地平针剂的使用的使用 关于关于药物物剂量的中外差异量的中外差异 关于关于药物治物治疗的的疗程程 关于关于药物防治的安全性物防治的安全性 关于关于3H治治疗的争的争议 关于脑血管痉挛的病因关于脑血管痉挛的病因热热点点问题问题1 关于关于脑脑血管血管痉挛痉挛的病因的病因4脑血管血管痉挛是广泛存在的是广泛存在的吗？已公认已公认介入治疗开颅手术v其他原因其他原因 开颅手术开颅手术 （如颅内肿瘤手术、脑血管病手术、（如颅内肿瘤手术、脑血管病手术、颅脑创伤后手术）颅脑创伤后手术）脑血管病介入治疗脑血管病介入治疗蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）自自发性性 aSAHaSAH 创伤性性 tSAHtSAH动脉瘤破裂脑脑血管血管痉挛痉挛是广泛存在的是广泛存在的吗吗？已公？已公认认介入治介入治疗疗开开颅颅手手术术其他原因蛛网其他原因蛛网5导致血管壁收缩导致血管壁收缩CVS的的发病机制多途径和复病机制多途径和复杂造成早期痉挛的主要因素造成早期痉挛的主要因素造成迟发痉挛的主要因素造成迟发痉挛的主要因素物理刺激物理刺激血液对血血液对血管壁的机管壁的机械性刺激械性刺激血块压血块压迫所致迫所致管壁结管壁结构破坏构破坏颅内压颅内压过高，过高，挤压血挤压血管管生化刺激生化刺激氧合血红蛋氧合血红蛋白氧化成高白氧化成高铁血红蛋白，铁血红蛋白，并释放氧自并释放氧自由基由基各种血管活性各种血管活性物质：物质：5-HT5-HT、儿茶酚、儿茶酚胺、血红蛋白、胺、血红蛋白、花生四烯酸代花生四烯酸代谢物谢物血块血块血管炎性、免疫反应血管炎性、免疫反应其他其他交感交感/副交感的平衡副交感的平衡脑血流自身调节脑血流自身调节蛋白激酶蛋白激酶C C作用作用导导致血管壁收致血管壁收缩缩CVS的的发发病机制多途径和复病机制多途径和复杂杂造成早期造成早期痉挛痉挛的主要的主要6Blood vessels in human brain.A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved.Zlokovic&Apuzzo:Neurosurgery 43(4):877-878,1998.Small and Large Vessel Vascular Supply开颅手术很难避免损伤微血管开颅手术很难避免损伤微血管导致微血块残留于导致微血块残留于血管外和脑实质中血管外和脑实质中Blood vessels in human brain.专家家组调查问卷的卷的结果果您您认为脑血管血管痉挛会会发生在以下哪些情况生在以下哪些情况？0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100其他情况其他情况 AVM、脑膜炎、偏头痛等脑膜炎、偏头痛等 脑动脉瘤破裂脑动脉瘤破裂 100%颅脑外伤后颅脑外伤后 93.1%颅内肿瘤手术颅内肿瘤手术 72.4%其他开颅手术其他开颅手术 58.6%神经血管介入治疗神经血管介入治疗 93.1%专专家家组调查问组调查问卷的卷的结结果您果您认为脑认为脑血管血管痉挛痉挛会会发发生在以下哪些情况？生在以下哪些情况？08Curr Opin Crit Care.2003;9:113119.Neurosurgery.2003;53(1):123135.Acta Neurochir(Wien).2004 Nov;146(11):1177-83.Crit Care Nurs Q.2005 Apr-Jun;28(2):122-34.死亡死亡永久性神经损伤永久性神经损伤康复康复303020-3020-30其中其中1 1周内死亡率周内死亡率3030SAHSAH致致CVSCVS后的高致死、致残率后的高致死、致残率 SAHSAH后后CVSCVS发生率高发生率高血管造影显血管造影显示的示的CVS80706050403020100705017SAHSAH后后后后CVSCVS发生率发生率发生率发生率症状性症状性CVSaSAH后的后的CVS发生率生率Curr Opin Crit Care.2003;9:11颅脑损伤后的后的CVS发生率生率2005年年J Neurosurgery 前瞻性研究，前瞻性研究，299例颅脑损伤患者例颅脑损伤患者根据不同诊断标准的根据不同诊断标准的CVS发生率发生率45.2%的颅脑损伤患者至少符合的颅脑损伤患者至少符合CVS的一种诊断标准的一种诊断标准J Neurosurg.2005;103(5):812-824.颅脑损伤颅脑损伤后的后的CVS发发生率生率2005年年J Neurosurge10丁育基等。中华外科杂志。1997，35（9）：522-526许建强等。中华神经医学杂志。2004，3(6)：442-444Hendawy M et al.Neurol Neurochir Pol.2000;34(6Suppl):114-23.开颅术后约有开颅术后约有1/41/2的患者会发生的患者会发生CVSCVS 重视围术期重视围术期CVS是降低颅内术后死亡率、改善预后的关键是降低颅内术后死亡率、改善预后的关键开开颅术后的后的CVS发生率生率术后术后CVSCVS发生率发生率（均经颅多普勒超声检测）0 10 20 30 40 50 600 10 20 30 40 50 60（）（）Hendawy M et al(2000)许建强等(2004)丁育基等(1997)44.248.624幕上脑内肿瘤手术 颅内肿瘤手术 颅内肿瘤手术 丁育基等。中丁育基等。中华华外科外科杂杂志。志。1997，35（9）：）：522-526Neurosurgery.2004 Oct;55(4):779-86神神经介入介入术后后 CVS发生率生率63542833夹闭术夹闭术栓塞术栓塞术 CVS是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响疗效和预后是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响疗效和预后Neurosurgery.2004 Oct;55(4):779-86Neurosurgery.2004 Oct;55(4):712只有大只有大动脉会脉会发生生痉挛吗？正交极化光正交极化光谱成像成像（orthogonal polarization spectral imaging）可以定性和定量分析大可以定性和定量分析大脑皮皮层微循微循环 可研究可研究术中大中大脑的微循的微循环状状态微动脉多节段串珠状改变微动脉多节段串珠状改变SAH：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血TCD：经颅多普勒超声：经颅多普勒超声Neurosurg 2003.52(6):1307-1317 在在SAH早期，就有早期，就有55.4%的患者已经发生了节段的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1%(75.1 15.0%)，由此引起临床症状，并最终影响临床由此引起临床症状，并最终影响临床转归转归而脑血管造影和TCD此时尚无法检测出来2003年年Neurosurgery：证实微血管痉挛的存在证实微血管痉挛的存在只有大只有大动动脉会脉会发发生生痉挛吗痉挛吗？正交极化光？正交极化光谱谱成像（成像（orthogona13强调病因治病因治疗 防重于治防重于治动脉瘤破裂：脉瘤破裂：尽早明确病因，采用开尽早明确病因，采用开颅手手术夹闭动脉瘤脉瘤颈或或者血管内介入栓塞治者血管内介入栓塞治疗动脉瘤脉瘤 其他各其他各类开开颅手手术及及脑血管疾病介入治血管疾病介入治疗：尽可能减尽可能减轻局部血管刺激和局部血管刺激和损伤，力求止血，力求止血严密密 尽快清除蛛网膜下腔血凝块和术中出血是防止尽快清除蛛网膜下腔血凝块和术中出血是防止CVSCVS的重要措施的重要措施完全清除血块尚属不易，应配合使用其他防治措施完全清除血块尚属不易，应配合使用其他防治措施夹闭术夹闭术栓塞术栓塞术强强调调病因治病因治疗疗 防重于治防重于治动动脉瘤破裂：尽快清除蛛网膜下腔血凝脉瘤破裂：尽快清除蛛网膜下腔血凝14强调血管、神血管、神经双重保双重保护Ca Ca 离子离子异常内流异常内流细胞内细胞内Ca 库释放库释放物理刺激物理刺激 其他因素其他因素 生化因素生化因素 细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变 神经元内钙超载神经元内钙超载 神经细胞死亡神经细胞死亡平滑肌细胞钙超载平滑肌细胞钙超载 血管收缩血管收缩钙超载钙超载钙超载不仅是血管痉挛的主要机制和最后通路钙超载不仅是血管痉挛的主要机制和最后通路钙超载也是造成迟发性神经元死亡的主要原因和最后通路钙超载也是造成迟发性神经元死亡的主要原因和最后通路 强强调调血管、神血管、神经经双重保双重保护护Ca 离子离子细细胞内物理刺激胞内物理刺激 其他因素其他因素 生生15热热点点问题问题 关于关于脑血管血管痉挛的病因的病因 关于关于药物物剂量的中外差异量的中外差异 关于关于药物治物治疗的的疗程程关于关于药物防治的安全性物防治的安全性 关于关于3H治治疗的争的争议关于尼莫地平针剂的使用关于尼莫地平针剂的使用热热点点问题问题 关于关于脑脑血管血管痉挛痉挛的病因的病因2关于尼莫地平关于尼莫地平针剂针剂的使用的使用16关于尼莫地平关于尼莫地平针剂的使用的使用尼莫地平尼莫地平 注射液关于尼莫地平关于尼莫地平针剂针剂的使用尼莫地平的使用尼莫地平172006年年FDA关于关于“尼莫地平的警告尼莫地平的警告”特指在美国上市的一种尼莫地平胶囊特指在美国上市的一种尼莫地平胶囊剂不能不能经消化道外消化道外给药并非并非针对尼莫地平注射液尼莫地平注射液 药物的规范化使用至关重要药物的规范化使用至关重要2006年年FDA关于关于“尼莫地平的警告尼莫地平的警告”特指在美国上市的一种尼特指在美国上市的一种尼1820072007年年年年NeurosurgeryNeurosurgery前瞻性、开放、随机前瞻性、开放、随机前瞻性、开放、随机前瞻性、开放、随机试验试验预防性血管活性防性血管活性药物治物治疗对听神听神经瘤瘤术后听神后听神经和面神和面神经功能的保功能的保护作作用：一用：一项前瞻、开放、随机的初步研究前瞻、开放、随机的初步研究方法方法:30例受例受试者在者在术前随机分前随机分组 -组1（n=14）接受包括尼莫地平注射液(24-48mg/日)和羟乙基淀粉注射液的血管活性药物预防性治疗，用药时间为术前1天至术后7天。尼莫地平注射液的剂量：70kg者为48mg/日 -组2（n=16）未接受术前药物治疗。首次探索在听神经瘤手术中预防性应用血管活性药物首次探索在听神经瘤手术中预防性应用血管活性药物的前瞻、开放、随机试验的前瞻、开放、随机试验Neurosurgery.2007;61(1):92-98.2007年年Neurosurgery前瞻性、开放、随机前瞻性、开放、随机试试19开开颅术前前预防性防性应用尼莫地平注射液的效果用尼莫地平注射液的效果开开颅术颅术前前预预防性防性应应用尼莫地平注射液的效果用尼莫地平注射液的效果20听神听神经瘤瘤术前、前、术中、中、术后全程后全程应用用听神听神经经瘤瘤术术前、前、术术中、中、术术后全程后全程应应用用21预防性应用尼莫地平注射液的研究预防性应用尼莫地平注射液的研究预防性应用尼莫地平注射液的研究预防性应用尼莫地平注射液的研究：赋予神经外科抗痉挛治疗的几点启示赋予神经外科抗痉挛治疗的几点启示1.开颅术前预防性应用尼莫地平注射液优于从术开颅术前预防性应用尼莫地平注射液优于从术中开始应用，可显著减轻术后神经功能的损伤中开始应用，可显著减轻术后神经功能的损伤2.痉挛在手术中的发生不可忽视痉挛在手术中的发生不可忽视3.治疗痉挛早期阻断钙离子内流是治疗的关键治疗痉挛早期阻断钙离子内流是治疗的关键4.国际研究对尼莫地平注射液的使用剂量达到足国际研究对尼莫地平注射液的使用剂量达到足量要求量要求尼莫地平注射液术前、术中、尼莫地平注射液术前、术中、术后应用提供全程保护术后应用提供全程保护Neurosurgery.2007;61(1):92-98.预预防性防性应应用尼莫地平注射液的研究：用尼莫地平注射液的研究：赋赋予神予神经经外科抗外科抗痉挛痉挛治治疗疗的几的几22意大利卒中防治指南意大利卒中防治指南推荐推荐应用口服或静脉尼莫地平治用口服或静脉尼莫地平治疗SAH后的后的脑血管血管痉挛Gensini GF,Zaninelli A,Bignamini AA,et al.Italian Guidelines for stroke Prevention and Management.2005,March.意大利卒中防治指南推荐意大利卒中防治指南推荐应应用口服或静脉尼莫地平治用口服或静脉尼莫地平治疗疗SAH后的后的脑脑23热热点点问题问题 关于关于脑血管血管痉挛的病因的病因 关于尼莫地平关于尼莫地平针剂的使用的使用 关于关于药物治物治疗的的疗程程关于关于药物防治的安全性物防治的安全性 关于关于3H治治疗的争的争议关于药物剂量的中外差异关于药物剂量的中外差异热热点点问题问题 关于关于脑脑血管血管痉挛痉挛的病因的病因3关于关于药药物物剂剂量的中外差异量的中外差异24如何界定如何界定药物的物的规范化范化剂量？量？OR全盘西化全盘西化适当改良适当改良如何界定如何界定药药物的物的规规范化范化剂剂量？量？OR全全盘盘西化适当改良西化适当改良25尼莫地平防治尼莫地平防治脑血管血管痉挛的的剂量量理论上应用的剂量？理论上应用的剂量？实际能接受的剂量？实际能接受的剂量？发挥抗抗痉挛作用的作用的剂量是多少？量是多少？(药品品说明明书)国国际抗抗痉挛研究中研究中应用的用的剂量是多少？量是多少？国人能接受的国人能接受的剂量？如何量？如何调整？整？尼莫地平防治尼莫地平防治脑脑血管血管痉挛痉挛的的剂剂量理量理论论上上应应用的用的剂剂量？量？发挥发挥抗抗痉挛痉挛作用作用26说明明书中的使用中的使用剂量量体重低于体重低于体重低于体重低于70707070KgKgKgKg或血或血或血或血压压不不不不稳稳的病人：的病人：的病人：的病人：起始起始剂剂量量0.50.5mg/hmg/h；如耐受性良好，血；如耐受性良好，血压压无明无明显显下降下降时时，2 2小小时时后后剂剂量可增至量可增至1 1mg/hmg/h（2.42.4瓶）瓶）；体重大于体重大于体重大于体重大于70707070KgKgKgKg的病人：的病人：的病人：的病人：起始起始剂剂量量1 1mg/hmg/h，2 2小小时时后后如无不适可增至如无不适可增至2 2mg/hmg/h（4.84.8瓶）瓶）。每日每日24-48mg 持续静脉滴注持续静脉滴注摘自尼膜同注射液说明书摘自尼膜同注射液说明书摘自尼膜同注射液说明书摘自尼膜同注射液说明书说说明明书书中的使用中的使用剂剂量体重低于量体重低于70Kg或血或血压压不不稳稳的病人：起始的病人：起始剂剂量量27说明明书中的使用中的使用剂量量片片剂剂的抗的抗痉挛剂痉挛剂量量为为：每次：每次6060mgmg（2 2片），片），每每4 4小小时时1 1次次日剂量：日剂量：360mg摘自尼膜同片剂说明书摘自尼膜同片剂说明书摘自尼膜同片剂说明书摘自尼膜同片剂说明书说说明明书书中的使用中的使用剂剂量片量片剂剂的抗的抗痉挛剂痉挛剂量量为为：每次：每次60mg（2片），片），28为何要持何要持续静脉滴注？静脉滴注？尼莫地平尼莫地平半衰期很短，半衰期很短，为1.1-1.7小小时，进入体内后入体内后快速消除，静脉使用快速消除，静脉使用时需要持需要持续滴注以滴注以维持有效的血持有效的血药浓度度持续静脉滴注血药浓度血药浓度为为何要持何要持续续静脉滴注？尼莫地平半衰期很短，静脉滴注？尼莫地平半衰期很短，为为1.1-1.7小小时时29为何要足量滴注？何要足量滴注？尼莫地平尼莫地平对钙通道的阻滞作用呈通道的阻滞作用呈剂量依量依赖性性，足量使用才能充分，足量使用才能充分发挥抗抗痉挛疗效效片剂日剂量片剂日剂量360360mg mg 生物利用度生物利用度15.9%15.9%50 50mg/mg/日日（与推荐的注射液剂量（与推荐的注射液剂量24-4824-48mg/mg/日相符合）日相符合）为为何要足量滴注？尼莫地平何要足量滴注？尼莫地平对钙对钙通道的阻滞作用呈通道的阻滞作用呈剂剂量依量依赖赖性，足量性，足量30国国际抗抗痉挛研究中的研究中的剂量量国际抗痉挛研究均按说明书剂量应用国际抗痉挛研究均按说明书剂量应用国际抗痉挛研究均按说明书剂量应用国际抗痉挛研究均按说明书剂量应用NeurosurgeryNeurosurgery国际循证医学权威机构国际循证医学权威机构Cochrane中心中心国国际际抗抗痉挛痉挛研究中的研究中的剂剂量国量国际际抗抗痉挛痉挛研究均按研究均按说说明明书剂书剂量量应应用用Ne31热热点点问题问题 关于关于脑血管血管痉挛的病因的病因 关于尼莫地平关于尼莫地平针剂的使用的使用 关于关于药物物剂量的中外之量的中外之别 关于关于药物防治的安全性物防治的安全性 关于关于3H治治疗的争的争议 关于药物治疗的疗程关于药物治疗的疗程热热点点问题问题 关于关于脑脑血管血管痉挛痉挛的病因的病因4 关于关于药药物治物治疗疗的的疗疗程程32CVS的的发生具有一定的生具有一定的时程性程性 迟发性迟发性CVS多在多在SAH发生后发生后35天天出现，出现，710天达高峰，天达高峰，23周后逐步缓解周后逐步缓解CVS的的发发生具有一定的生具有一定的时时程性程性 迟发迟发性性CVS多在多在SAH发发生后生后3332006年年Neurosurg Rev综述述Neurosurg Rev.2006;29(3):179-193.“Duration of treatment with nimodipine originally was 21 days”2006年年Neurosurg Rev综综述述Neurosur34默克默克诊疗手册手册“尼莫地平预防SAH后脑血管痉挛的疗程为21天”世界上最广泛使用的医学参考书世界上最广泛使用的医学参考书默克默克诊疗诊疗手册手册“尼莫地平尼莫地平预预防防SAH后后脑脑血管血管痉挛痉挛世界上最广泛使用世界上最广泛使用35Youmans Neurological Surgery全球全球权威的神威的神经外科学大全外科学大全Youmans Neurological Surgery最新第最新第5版中明确版中明确指出指出:尼莫地平用于防治尼莫地平用于防治SAHSAH后脑血管痉挛的后脑血管痉挛的疗程为疗程为2121天天Youmans Neurological Surgery36热热点点问题问题 关于关于脑血管血管痉挛的病因的病因 关于尼莫地平关于尼莫地平针剂的使用的使用 关于关于药物物剂量的中外之量的中外之别 关于关于药物治物治疗的的疗程程 关于关于3H治治疗的争的争议 关于药物防治的安全性关于药物防治的安全性热热点点问题问题 关于关于脑脑血管血管痉挛痉挛的病因的病因5 关于关于药药物防治的安全性物防治的安全性37药物安全性是物安全性是临床关注的重点床关注的重点问题之一之一以以临床常用的抗床常用的抗痉挛药物尼莫地平物尼莫地平为例，其作例，其作用机制主要通用机制主要通过阻断阻断钙离子通道而离子通道而扩张血管，血管，从而从而发挥抗抗痉挛作用作用低血压？低血压？再出血？再出血？脑水肿？脑水肿？顾虑哪些问题？顾虑哪些问题？药药物安全性是物安全性是临临床关注的重点床关注的重点问题问题之一以之一以临临床常用的抗床常用的抗痉挛药痉挛药物尼莫物尼莫38对血血压的影响的影响血压mmHg 高血压病人，n=73 正常血压病人,n=292心率基础值天在治疗过程中P.V.Gueugnlsud.Nimodipine.1991 Springer.Verlag心率 次/分尼莫地平注射液尼莫地平注射液(24-48mg/(24-48mg/天）天）对正常血压患者的外周血压及心率影响很小对正常血压患者的外周血压及心率影响很小对对血血压压的影响血的影响血压压mmHg 高血高血压压病人，病人，n39临床床应用：逐用：逐渐增量增量 监测血血压在静脉使用尼莫地平注射液在静脉使用尼莫地平注射液时，应通通过逐逐渐增量并增量并监测血血压，来尽量减少血来尽量减少血压明明显下降的不良反下降的不良反应0.5mg/h1mg/h(5ml/h)体重体重70kg尼莫地平注射液持续静脉滴注尼莫地平注射液持续静脉滴注临临床床应应用：逐用：逐渐渐增量增量 监测监测血血压压在静脉使用尼莫地平注射液在静脉使用尼莫地平注射液时时，应应通通40对再出血的影响再出血的影响Cochrane Database Syst Rev.2007 Jul 18;(3):CD000277 临床多年以来的顾虑：临床多年以来的顾虑：扩血管药物尼莫地平会增加再出血的风险吗？扩血管药物尼莫地平会增加再出血的风险吗？尼膜同尼膜同选择性性扩张痉挛的血管，故会降低血管的血管，故会降低血管内内压力，从而减小血管跨壁力，从而减小血管跨壁压梯度，会减少出梯度，会减少出血血尼膜同只能阻断功能良好的血管平滑肌尼膜同只能阻断功能良好的血管平滑肌细胞胞钙超超载，故不会，故不会扩张血管出血口的平滑肌血管出血口的平滑肌细胞，胞，因此不增加出血口口径因此不增加出血口口径机制推理是否能被临床循证所证实？机制推理是否能被临床循证所证实？对对再出血的影响再出血的影响Cochrane Database Syst 41再出血的再出血的风险会增加会增加吗？Cochrane循证医学中心最新分析（循证医学中心最新分析（2007年年7月）月）再出血的再出血的风险风险会增加会增加吗吗？Cochrane循循证证医学中心最新分析（医学中心最新分析（42如何从机制上解如何从机制上解释不增加不增加颅内内压的原因？的原因？Ca Ca 离子离子异常内流异常内流细胞内细胞内Ca 库释放库释放物理刺激物理刺激 其他因素其他因素 生化因素生化因素 细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变 减轻神经细胞内钙超载，减轻神经细胞内钙超载，减轻脑水肿等继发性病理改变减轻脑水肿等继发性病理改变拮抗脑血管痉挛，拮抗脑血管痉挛，改善灌注不足的血流量改善灌注不足的血流量尼莫地平尼莫地平阻断钙超载阻断钙超载如何从机制上解如何从机制上解释释不增加不增加颅颅内内压压的原因？的原因？Ca 离子离子细细胞内物理刺激胞内物理刺激43颅内内压会增加会增加吗？颅颅内内压压会增加会增加吗吗？44热热点点问题问题 关于关于脑血管血管痉挛的病因的病因 关于尼莫地平关于尼莫地平针剂的使用的使用 关于关于药物物剂量的中外之量的中外之别 关于关于药物治物治疗的的疗程程 关于关于药物防治的安全性物防治的安全性 关于关于3H治疗的争议治疗的争议热热点点问题问题 关于关于脑脑血管血管痉挛痉挛的病因的病因6 关于关于3H治治疗疗的争的争议议453H治疗治疗3H疗法法 升血压升血压 （Hypertension）扩血容量（扩血容量（Hypervolemia）血液稀释（血液稀释（Hemodilution）循证医学的证据？循证医学的证据？具体监测指标？具体监测指标？禁忌症？禁忌症？3H治治疗疗3H疗疗法法 升血升血压压 （Hypertensi462004 Cochrane系系统性性综述述对扩容治容治疗aSAH的的评价价主要主要结果：果：相关的随机、盲法、相关的随机、盲法、对照照临床床试验和和样本量很少本量很少扩容治容治疗既不能改善改善既不能改善改善预后，也不能降低后，也不能降低继发性缺血的性缺血的风险扩容治容治疗有增加并有增加并发症症风险的的趋势结论：Cochrane Database Syst Rev.2004.Oct 18;(4):CD000483 目前尚无足够证据支持对目前尚无足够证据支持对aSAH患者使用扩容治疗患者使用扩容治疗2004 Cochrane系系统统性性综综述述对扩对扩容治容治疗疗aSAH的的评评472004 Cochrane系系统性性综述述对扩容治容治疗aSAH的的评价价Cochrane Database Syst Rev.2004.Oct 18;(4):CD000483 扩容治疗不能改善预后扩容治疗不能改善预后2004 Cochrane系系统统性性综综述述对扩对扩容治容治疗疗aSAH的的评评482004 Cochrane系系统性性综述述对扩容治容治疗aSAH的的评价价Cochrane Database Syst Rev.2004.Oct 18;(4):CD000483 扩容治疗可能增加并发症的风险扩容治疗可能增加并发症的风险2004 Cochrane系系统统性性综综述述对扩对扩容治容治疗疗aSAH的的评评49升升压疗法法理理论依据：依据：SAH和血管痉挛可伴发不同程度的血管自身调节功能的丧失。当自身调节机制下降或丧失时，血压的提升可以提高（至少在脑的损伤区）CBF，从而改善神经功能损害。Neurosurg Rev.2006.29:179-193.升压药物升压药物升压幅度升压幅度v方法：对动脉瘤比较安全的患者：不治疗高血压，但也不诱发升高血压 迟发性缺血或高度危险性血管痉挛（如TCD速率快速提升、平均速率高、CTA上确实发现血管痉挛）患者：提高血压。推荐是MAP较术前升高20mmHg。升升压疗压疗法理法理论论依据：依据：Neurosurg Rev.2006.50血液稀血液稀释疗法法理理论依据：血液稀依据：血液稀释可增加可增加CBF推荐：推荐：红细胞胞压积(HCT)维持在持在30以上是基于以上是基于动物物试验没有证据表明血液稀释治疗的有效性及合理性，没有证据表明血液稀释治疗的有效性及合理性，甚至对于卒中发病甚至对于卒中发病6小时之内的患者小时之内的患者Cochrane系统性综述结果系统性综述结果Neurosurg Rev.2006.29:179-193.血液稀血液稀释疗释疗法理法理论论依据：血液稀依据：血液稀释释可增加可增加CBF没有没有证证据表明血液稀据表明血液稀51并并发症的症的问题没有没有夹闭或栓塞或栓塞动脉瘤的再出血脉瘤的再出血梗塞后出血梗塞后出血心肌缺血或心衰心肌缺血或心衰肺水肺水肿中心静脉中心静脉导管并管并发症症高血高血压脑病病发生率：发生率：24%Neurosurg Rev.2006.29:179-193.有心血管系统疾病的患者慎用或禁用有心血管系统疾病的患者慎用或禁用并并发发症的症的问题问题没有没有夹闭夹闭或栓塞或栓塞动动脉瘤的再出血脉瘤的再出血发发生率：生率：24%Neu52苏黎世大学黎世大学NCU的的CVS治治疗流程流程CVS高危患者预防性治疗措施高危患者预防性治疗措施治疗出血部位(弹簧圈/夹闭)基础神经监护治疗(血气、容量、电解质、血糖、温度)尼莫地平630-60mg p.os.or 1-2mg/hours cont.i.v.(14 days),他汀治疗硫酸镁64mmol/24hours,维持血浆浓度1.5-2mmol/L(14days)CVS症状症状/体征体征（排除脑水肿、低容量、缺氧、低钠血症、电解质紊乱、高/低血糖、发热）NINDTCD血流速度增加（V平均MCA140cm/秒or增加50cm/秒/天）与基线期相比，颈静脉窦监测缺氧，avDL-0.2umol/dl,CBF下降20%增强CT灌注缺失CT显示缺血性梗死3H治疗（治疗（CVS的二线治疗选择）的二线治疗选择）禁忌症禁忌症：心衰、瓣膜病、症状性冠心病、心律失常、主动脉瘤目标值目标值：MAP105mmHg,CVP8-12mmHg,Hc30%,CI4l/min/m2,ITBVI900-1000mlm2,EVLWI10ml/kg苏苏黎世大学黎世大学NCU的的CVS治治疗疗流程流程CVS高危患者高危患者预预防性治防性治疗疗措施措施53苏黎世大学黎世大学NCU的的CVS治治疗流程（流程（续）3H治疗治疗（CVS的二线治疗选择）的二线治疗选择）CVS症状体征无改善症状体征无改善/恶化恶化减弱3H治疗加强血管内治疗血管造影血管造影确认CVS血管内治疗血管内治疗（球囊成型术、罂粟碱i.a.）血管内治疗后，CVS复发血管内治疗禁忌血管内治疗禁忌动脉瘤出血处理不彻底、脑水肿、脑梗死血管内治疗无效低温和/或巴比妥苏苏黎世大学黎世大学NCU的的CVS治治疗疗流程（流程（续续）3H治治疗疗CVS症状体征症状体征54 滴水成河滴水成河 集思广益集思广益 感感谢谢各位的各位的积积极参与和极参与和讨论讨论滴水成河滴水成河 集思广益集思广益