系统性红斑狼疮培训ppt课件

l l本病的概念、发病概况、病因和发病机制（了解）本病的概念、发病概况、病因和发病机制（了解）l l本病的临床表现、辅助检查、诊断标准及鉴别诊断（掌握）本病的临床表现、辅助检查、诊断标准及鉴别诊断（掌握）l l本病病情判断（了解）、治疗的目的和方法（掌握）本病病情判断（了解）、治疗的目的和方法（掌握）l l 本病患者妊娠的条件及注意事项（了解）本病患者妊娠的条件及注意事项（了解）l l 本病的常用治疗药物及预后（了解）本病的常用治疗药物及预后（了解）l l 狼疮肾炎的发病机制（了解）、病理分型及治疗方法（掌握）狼疮肾炎的发病机制（了解）、病理分型及治疗方法（掌握）教学要求教学要求1 1系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024本病的概念、发病概况、病因和发病机制（了解）教学要求1系统性1讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗2 2系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024讲授主要内容概述2系统性红斑狼疮8/14/20232l lSLESLE是是表表现现有有多多系系统统损损害害症症状状的的慢慢性性系系统统性性自自身免疫病身免疫病l lSLESLE患患者者血血清清具具有有以以抗抗核核抗抗体体为为主主的的多多种种自自身身抗体抗体l l以病情缓解和急性发作交替为特点以病情缓解和急性发作交替为特点l lSLESLE好发于好发于20204040岁的育龄女性，男岁的育龄女性，男:女女=1:7-9=1:7-9l l我国的患病率为我国的患病率为1/10001/1000概 述3 3系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病概 述33 确切病因未明，与多种因素有关：l l遗传l l环境因素l l雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9病 因4 4系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 确切病因未明，与多种因素有关：病 因4系统性红斑狼疮84遗传l l流行病学：近亲发病率流行病学：近亲发病率5%-13%5%-13%；同卵双胎发病率；同卵双胎发病率5-105-10倍于异卵双胎倍于异卵双胎;l l不同人种发病率有差异：不同人种发病率有差异：有色有色 白人白人;l l存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关抗体的类型有关:HLA-DQB1:HLA-DQB1与与dsDNAdsDNA有关；有关；HLA-HLA-DQW6DQW6与抗与抗SmSm抗体有关。抗体有关。5 5系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024遗传流行病学：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病率5-105环境因素环境因素l l紫外线照射紫外线照射皮肤上皮细胞凋亡皮肤上皮细胞凋亡上皮细胞核上皮细胞核DNADNA解聚解聚自身抗原（胸腺嘧啶二聚体）自身抗原（胸腺嘧啶二聚体）自身抗体自身抗体l l引起光敏感紫外线波长引起光敏感紫外线波长290-320nm290-320nm，可透云层和玻璃，可透云层和玻璃l l含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样症状：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等（需慎用）嗪、异烟肼、青霉胺等（需慎用）l l含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、含补骨脂素的食物（芹菜、无花果等）、药物（四环素、磺胺）可增强光敏感的潜在作用磺胺）可增强光敏感的潜在作用l l感染（病毒）感染（病毒）6 6系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024环境因素紫外线照射皮肤上皮细胞凋亡上皮细胞核DNA解聚6发病机制易感者易感者紫外线紫外线病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱Th免疫异常T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，细胞功能失调，B B细胞持续活化细胞持续活化多种致病性自身抗体多种致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物血细胞和组织损伤血细胞和组织损伤7 7系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常T细胞和7发病机制发病机制 内、外因素的作用导致机体免疫功能紊乱，自体内、外因素的作用导致机体免疫功能紊乱，自体免疫耐受减弱，在活化免疫耐受减弱，在活化T T细胞的刺激下，细胞的刺激下，B B细胞产细胞产生多种自身抗体。生多种自身抗体。通过通过致病性自身抗体（如抗血小板抗体、抗磷致病性自身抗体（如抗血小板抗体、抗磷脂抗体等）；脂抗体等）；致病性免疫复合物（因免疫复合致病性免疫复合物（因免疫复合物形成过的质和量异常、免疫复合物清除障碍等）物形成过的质和量异常、免疫复合物清除障碍等）；T T细胞及细胞及NKNK细胞功能异常，对细胞功能异常，对CD4+TCD4+T细胞的抑细胞的抑制减弱。最终导致血细胞及组织损伤。制减弱。最终导致血细胞及组织损伤。8 8系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024发病机制 内、外因素的作用导致机体免疫功能紊乱，自体免疫耐8病理病理l l主要病理改变：主要病理改变：炎症反应和血管异常炎症反应和血管异常l l结缔组织的纤维蛋白样变性（免疫复合物及纤结缔组织的纤维蛋白样变性（免疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织）维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织）l l结缔组织的基质粘液性水肿结缔组织的基质粘液性水肿l l坏死性血管炎坏死性血管炎9 9系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024病理主要病理改变：炎症反应和血管异常9系统性红斑狼疮8/149病理病理l l特征性改变（阳性率不高）特征性改变（阳性率不高）苏木紫小体苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）洋葱皮样改变洋葱皮样改变（小动脉周围显著向心性纤维增生）（小动脉周围显著向心性纤维增生）l l免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积 1010系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024病理特征性改变（阳性率不高）10系统性红斑狼疮8/14/2010 WHOWHOWHOWHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：l l正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（I I I I型）型）型）型）l l系膜病变型（系膜病变型（系膜病变型（系膜病变型（IIIIIIII型）型）型）型）l l局灶增殖型（局灶增殖型（局灶增殖型（局灶增殖型（IIIIIIIIIIII型）型）型）型）l l弥漫增殖型（弥漫增殖型（弥漫增殖型（弥漫增殖型（IVIVIVIV型）型）型）型）l l膜性病变型（膜性病变型（膜性病变型（膜性病变型（V V V V型）型）型）型）l l肾小球硬化型（肾小球硬化型（肾小球硬化型（肾小球硬化型（VIVIVIVI型）型）型）型）1111系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：11系统性红斑狼疮811临床表现 1 1、全身症状：发热、疲倦、体重、全身症状：发热、疲倦、体重下降等下降等2 2、皮肤黏膜：、皮肤黏膜：8080患者在病程中患者在病程中出现皮疹出现皮疹l l颊部蝶形红斑，最具特征性颊部蝶形红斑，最具特征性l l盘状红斑盘状红斑l l指掌部或甲周红斑指掌部或甲周红斑蝶形红斑掌部红斑1212系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024临床表现 1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等蝶形红斑掌部红121313系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/202413系统性红斑狼疮8/14/202313网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedo reticularis）口腔无痛性溃疡(oral ulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynauds phenomenon)1414系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024网状青斑雷诺现象光过敏(photosensitivity)1141515系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/202415系统性红斑狼疮8/14/202315 与与SLESLE相关的特殊皮肤类型：相关的特殊皮肤类型：亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮 subacute cutaneous lupus erythematosussubacute cutaneous lupus erythematosus，SCLESCLE 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 深层脂膜炎型深层脂膜炎型 panniculitispanniculitislupus profunduslupus profundus 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮，表现为皮下结节不累及表皮，表现为皮下结节,病变坚实，可有压痛。病变坚实，可有压痛。1616系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 与SLE相关的特殊皮肤类型：16系统性红斑狼疮8/14/163 3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4 4、肌肉骨骼、肌肉骨骼l l 关节痛、红肿，股骨头坏死关节痛、红肿，股骨头坏死l l 肌痛，肌炎肌痛，肌炎5 5、狼疮肾炎（、狼疮肾炎（lupus nephritis,LN)lupus nephritis,LN)约约7575患者有患者有LNLN的临床表现，尿异常、氮质血症、的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症肾性高血压、尿毒症 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型肾炎型1717系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/20243、浆膜炎：胸腔积液、心包积液17系统性红斑狼疮8/14/2176 6、心血管、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 7 7、肺、肺l l35%35%患者有双侧中小量胸腔积液患者有双侧中小量胸腔积液l l狼疮性肺炎狼疮性肺炎l l肺间质性病变肺间质性病变l l肺动脉高压肺动脉高压1818系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/20246、心血管18系统性红斑狼疮8/14/2023188、神经系统 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP）提示SLE病情活动 病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状 脊髓、周围神经均可受累1919系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/20248、神经系统19系统性红斑狼疮8/14/2023199 9、消化系统、消化系统l l 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关l l 约约30%30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等 约约4040患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻腺炎、肠坏死、肠梗阻2020系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/20249、消化系统20系统性红斑狼疮8/14/2023201010、血液系统、血液系统l l 贫血：见于贫血：见于60%60%的活动期的活动期SLESLE，10%10%为为AIHAAIHA，CoombsCoombs试验阳性试验阳性l l 白细胞减少：白细胞减少：40%40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性l l 血小板减少：血小板减少：20%20%患者，抗血小板抗体阳性患者，抗血小板抗体阳性l l 轻中度淋巴结肿大：轻中度淋巴结肿大：20%20%患者，病理示淋巴组织反应性增患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎生，少数为坏死性淋巴结炎l l 脾大：脾大：15%15%患者患者1111、眼：约、眼：约15%15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经2121系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/202410、血液系统21系统性红斑狼疮8/14/202321抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS)(antiphospholipid antibody syndrome,APS)l临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性l APS出现在SLE者为继发性APS2222系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024抗磷脂综合征(antiphospholipid anti22干燥综合征干燥综合征（SjSj grengrens s syndrome,SS syndrome,SS）l SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性l 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）2323系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）23实验室和其他检查实验室和其他检查血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快2424系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024实验室和其他检查血常规异常24系统性红斑狼疮8/14/20224（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱 1.1.抗抗 核核 抗抗 体体（antinuclear antinuclear antibodiesantibodies，ANAANA）ANAANA是是筛筛选选结结缔缔组组织织病病的的主主要要试试验验,见于几乎所有的见于几乎所有的SLESLE患者，特异性低患者，特异性低 2.2.抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体 诊断诊断SLESLE的标记抗体之一的标记抗体之一 多出现在多出现在SLESLE的活动期的活动期自身抗体ANAANA（+）均质型）均质型ANAANA（+）斑点型）斑点型2525系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024（一）抗核抗体谱自身抗体ANA（+）均质型ANA（+）斑点型25 3.ENA3.ENA抗体抗体（1 1）抗）抗SmSm抗体：诊断抗体：诊断SLESLE的标记抗体之一。特异性的标记抗体之一。特异性9999，敏感性敏感性2525。阳性不代表疾病活动性。阳性不代表疾病活动性（2 2）抗）抗RNPRNP抗体：阳性率抗体：阳性率4040,往往与雷诺现象及肌炎有关往往与雷诺现象及肌炎有关（3 3）抗）抗SSA(Ro)SSA(Ro)抗体：往往出现在抗体：往往出现在SCLESCLE、SLESLE合并干燥综合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4 4）抗）抗SSB(La)SSB(La)抗体：抗体：其临床意义与抗其临床意义与抗SSASSA抗体相同抗体相同（5 5）抗抗rRNPrRNP抗抗体体（抗抗核核糖糖体体P P蛋蛋白白抗抗体体）：阳阳性性说说明明病病情情活活动动，提示有提示有NPNP狼疮或其他重要内脏的损害狼疮或其他重要内脏的损害2626系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 3.ENA抗体26系统性红斑狼疮8/14/202326（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA2727系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假27 补补 体体 常用的有总补体（常用的有总补体（CH50CH50）、）、C3C3、C4C4的检测的检测l l C3C3下降是下降是SLESLE活动的指标之一活动的指标之一l l C4 C4低下除表示低下除表示SLESLE活动性外，尚可能是活动性外，尚可能是SLESLE易感性（易感性（C4C4缺乏）的表现缺乏）的表现2828系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 补 体 常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测28一、一、狼疮带试验狼疮带试验(LBT)(LBT)：LBTLBT：免疫荧光法检测沉积于真皮和免疫荧光法检测沉积于真皮和表皮间之间的免疫球蛋白；表皮间之间的免疫球蛋白；阳性与阴性的意义：阳性率阳性与阴性的意义：阳性率5050，可出现假阳性和假阴性：，可出现假阳性和假阴性：取材的部位：腕上方的正常取材的部位：腕上方的正常皮肤。皮肤。狼疮带试验阳性病理检查 2929系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024一、狼疮带试验(LBT)：LBT：免疫荧光法检测沉积于真皮29 二、肾活检病理二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值疗和预后估计均有价值LN LN 的免疫病理表现的免疫病理表现 3030系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 二、肾活检病理 LN 的免疫病理表现 30系统性红斑狼30X线及影像学检查 X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液多浆膜腔积液3131系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024X线及影像学检查 X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官311.1.颧部红斑颧部红斑 (Malar rash)Malar rash)2.2.盘状红斑盘状红斑 (Discoid rash)Discoid rash)3.3.光过敏光过敏 (PhotosensitivityPhotosensitivity)4.4.口腔溃疡口腔溃疡 (Oral ulcersOral ulcers)5.5.关节炎关节炎 (ArthritisArthritis)6.6.浆膜炎浆膜炎 (SerositisSerositis)7.7.肾病变肾病变 (Renal disorderRenal disorder)8.8.神经系统病变神经系统病变 (Neurologic disorderNeurologic disorder)9.9.血液系统异常血液系统异常 (Hematologic disorderHematologic disorder)10.10.免疫学异常免疫学异常 (Immunologic disorderImmunologic disorder)(与与19821982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APLAPL阳性阳性)11.11.抗核抗体阳性抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies)Positive antinuclear antibodies)如如果果1111项项中中有有4 4项项阳阳性性者者，在在除除外外感感染染、肿肿瘤瘤和和其其他他结结缔缔组组织织病病后后，可可诊诊断断为为SLESLE。其其特特异异性性为为8585，敏感性为，敏感性为95%95%SLESLE分类标准分类标准(美国风湿学会美国风湿学会19971997年修订）年修订）诊断标准3232系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/20241.颧部红斑(Malar rash)如果11项中有4项阳322009 SLICC2009 SLICC2009 SLICC2009 SLICC（国际协作组）修改的（国际协作组）修改的（国际协作组）修改的（国际协作组）修改的ACRACRACRACR系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准临床标准临床标准临床标准临床标准1.1.急性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮2.2.慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮3.3.口腔口腔/鼻溃疡鼻溃疡4.4.不留瘢痕的脱发不留瘢痕的脱发5.5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛节触痛6.6.浆膜炎浆膜炎7.7.肾脏：用尿蛋白肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或肌酐比值（或2424小时尿蛋白）算，至少小时尿蛋白）算，至少500mg500mg蛋白蛋白/24/24小时，小时，或有红细胞管型或有红细胞管型8.8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态病变，脑炎（急性精神混乱状态9.9.溶血性贫血溶血性贫血10.10.白细胞减少（至少一次白细胞减少（至少一次 4000/mm3 4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm31000/mm3）11.11.至少一次血小板减少至少一次血小板减少(100,000/mm3)(100,000/mm3)3333系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/20242009 SLICC（国际协作组）修改的ACR系统性红斑狼33免疫学标准免疫学标准免疫学标准免疫学标准1.ANA1.ANA高于实验室参考值范围高于实验室参考值范围2.2.抗抗ds-DNAds-DNA高于实验室参考值范围（高于实验室参考值范围（ELISAELISA法另外，用此法检测，需两次高于法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围）实验室参考值范围）3.3.抗抗smsm阳性阳性4.4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度至少两倍正常值或中高滴度 抗抗2 2 糖蛋白糖蛋白1 1阳性阳性5.5.低补体低补体低低C3C3低低C4C4低低CH50CH506.6.在无溶血性贫血者，直接在无溶血性贫血者，直接coombscoombs试验阳性试验阳性3434系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024免疫学标准1.ANA高于实验室参考值范围2.抗ds-DN34l l患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：性红斑狼疮：1.1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANAANA阳性或抗阳性或抗ds-DNAds-DNA阳性；阳性；2.2.患者满足分类标准中的患者满足分类标准中的4 4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准准 。l l在入选的患者中应用此标准，较在入选的患者中应用此标准，较ACRACR标准有更好的标准有更好的敏感性敏感性(94%vs.86%)(94%vs.86%)，并与，并与ACRACR标准有大致相同标准有大致相同的特异性的特异性(92%vs.93%)(92%vs.93%)，同时明显减少误分类，同时明显减少误分类(p=0.0082)(p=0.0082)。3535系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024患者如果满足下列条件至少一条，则归类于系统性红斑狼疮：1.有35 鉴别诊断鉴别诊断 需需与与各各种种皮皮炎炎、癫癫痫痫病病、精精神神病病、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、原原发发性性肾肾小小球球肾肾炎炎、药药物物性性狼狼疮疮、类类风风湿湿关关节节炎炎及及其其他他结结缔缔组组织织病病等进行鉴别。等进行鉴别。3636系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 鉴别诊断 需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小36SLESLE病情的判断病情的判断 l l疾病的活动性疾病的活动性 常用常用SLESLE疾病活动指数（疾病活动指数（SLEDAISLEDAI）进行评估）进行评估l l疾病的严重性疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生受累，发生AIHAAIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 l l并发症并发症 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重3737系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024SLE病情的判断 疾病的活动性37系统性红斑狼疮8/14/237l lSLEDAISLEDAISLEDAISLEDAI评分：评分：评分：评分：抽搐（抽搐（8 8分）精神异常（分）精神异常（8 8分）脑器质性症状分）脑器质性症状（8 8分）视力下降（分）视力下降（8 8分）颅神经受累（分）颅神经受累（8 8分）狼疮头痛（分）狼疮头痛（8 8分）脑血管意外（分）脑血管意外（8 8分）血管炎（分）血管炎（8 8分）关节炎（分）关节炎（4 4分）肌分）肌炎（炎（4 4分）管型尿（分）管型尿（4 4分）血尿（分）血尿（4 4分）蛋白尿（分）蛋白尿（4 4分）脓尿分）脓尿（4 4分）新出皮疹（分）新出皮疹（2 2分）脱发（分）脱发（2 2分）口腔溃疡（分）口腔溃疡（2 2分）补分）补体降低（体降低（2 2分）抗分）抗dsDNAdsDNA阳性（阳性（2 2分）发热（分）发热（1 1分）分）血小板血小板减少（减少（1 1分）白细胞减少（分）白细胞减少（1 1分）分）前前1010天内总分天内总分1010分分疾病活动疾病活动3838系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024SLEDAI评分：抽搐（8分）精神异常（8分）脑器质性症状（38治 疗 早期诊断、早期治疗，个体化治疗早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗 处理难控制的病例处理难控制的病例,抢救抢救SLESLE危重症危重症 处理或防治药物副作用处理或防治药物副作用3939系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024治 疗 早期诊断、早期治疗，个体化治疗 39系统性红斑狼疮839 心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪 急性活动期要卧床休息急性活动期要卧床休息 避免诱发因素和刺激避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射药物，阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕，防治感染注意避孕，防治感染1.1.一般治疗一般治疗 4040系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪1.一般治疗 40系统性红402.2.糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用根据病情以及对激素的反应行个体化使用 不甚严重的患者：不甚严重的患者：糖皮质激素剂型：泼尼松或甲泼尼龙；糖皮质激素剂型：泼尼松或甲泼尼龙；给药途径：口服；给药途径：口服；起始剂量：泼尼松起始剂量：泼尼松0.5-1mg/kg0.5-1mg/kg体重；体重；减药时间：病情稳定后减药时间：病情稳定后2 2周或疗程周或疗程8 8周内；周内；减药速度：开始每减药速度：开始每1-21-2周减原剂量的周减原剂量的10%10%，减至，减至0.5mg/kg0.5mg/kg后后速度更慢；速度更慢；理想维持剂量：泼尼松每日理想维持剂量：泼尼松每日10mg10mg。4141系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/20242.糖皮质激素（glucocorticoid,GC）根据41l l重症患者：重症患者：糖皮质激素剂型：甲基强的松龙；糖皮质激素剂型：甲基强的松龙；给药途径：静脉冲击；给药途径：静脉冲击；起始剂量：泼尼松起始剂量：泼尼松500-1000mg/500-1000mg/天；天；冲击时间：冲击时间：3 3天，必要时天，必要时1 1周后可重复周后可重复冲击后治疗：同上述病情不甚严重的冲击后治疗：同上述病情不甚严重的SLESLE患者；患者；理想维持剂量：泼尼松不超过理想维持剂量：泼尼松不超过10mg/10mg/天。天。4242系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024重症患者：42系统性红斑狼疮8/14/202342 不良反应不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量4343系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 不良反应43系统性红斑狼疮8/14/2023433.免疫抑制剂 较严重的较严重的SLESLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制好地控制SLESLE活动，减少活动，减少SLESLE暴发，减少激素；暴发，减少激素；应监测免疫抑制剂的副作用。应监测免疫抑制剂的副作用。4444系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/20243.免疫抑制剂 较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制44（1 1）环磷酰胺（）环磷酰胺（cyclophosphamidecyclophosphamide，CTXCTX）l l CTXCTX冲冲击击疗疗法法，每每次次剂剂量量101016mg16mgkgkg，每每2 24 4周周1 1次次，6 6次后，改为每次后，改为每3 3个月个月1 1次，至活动静止后次，至活动静止后1 1年年l l 副副作作用用:胃胃肠肠道道反反应应、脱脱发发、肝肝损损害害及及骨骨髓髓抑抑制制等等，当当血白细胞血白细胞3103109 9L L时，暂停使用时，暂停使用4545系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）445（2 2）硫唑嘌呤（）硫唑嘌呤（azathioprineazathioprine）疗疗效效不不及及CTXCTX好好，适适用用于于中中等等严严重重病病例例，脏脏器器功功能能恶恶化缓慢者，剂量每日口服化缓慢者，剂量每日口服2mg2mgkg kg （3 3）环孢素（）环孢素（cyclosporincyclosporin）大大剂剂量量激激素素联联合合免免疫疫抑抑制制剂剂使使用用4 41212周周，病病情情仍仍不不改改善善，应应加加用用环环孢孢素素，每每日日5mg5mgkgkg，分分2 2次次服服，3 3个个月月后后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害 4646系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024（2）硫唑嘌呤（azathioprine）46系统性红斑狼疮46（4 4）吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetilmycophenolate mofetil，MMFMMF)可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用 （5 5）羟氯喹）羟氯喹(hydroxychloroquine)hydroxychloroquine)对对皮皮疹疹、关关节节痛痛及及轻轻型型患患者者有有效效，久久服服可可能能对对视视力力有影响有影响（6 6）雷公藤总甙）雷公藤总甙(tripterygium Glycosidestripterygium Glycosides)有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性（7 7）甲氨蝶呤）甲氨蝶呤4747系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024（4）吗替麦考酚酯(mycophenolate mofet47 IVIGIVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者或（和）并发严重感染者 每日每日0.4g/kg0.4g/kg，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用3 35 5天天4.大剂量免疫球蛋白4848系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并48 轻轻型型：以以皮皮损损和和(或或)关关节节痛痛为为主主，可可选选用用羟羟氯氯喹喹(或或氯氯喹喹)，辅辅以以非非甾甾体体抗抗炎炎药药。无无效效应应尽尽早早服服用用激激素素，每每日日泼泼尼尼松松0.5mg/kg0.5mg/kg。一一般般型型：有有发发热热、皮皮损损、关关节节痛痛及及浆浆膜膜炎炎，并并有有轻轻度度蛋蛋白尿者，泼尼松，每日白尿者，泼尼松，每日0.5mg0.5mg1mg/kg1mg/kg。重重型型：伴伴心心、脑脑、肾肾等等脏脏器器受受累累，发发生生溶溶贫贫或或血血小小板板减减少少伴伴出出血血倾倾向向时时，泼泼尼尼松松每每日日1mg1mgkgkg或或甲甲泼泼尼尼龙龙冲冲击击疗疗法，同时免疫抑制剂治疗。法，同时免疫抑制剂治疗。缓解期：每日晨服泼尼松缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg7.5mg。药物治疗方案4949系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以49狼疮危象的治疗（一）l甲基强的松龙：0.5-1.0加入5GS250ml ivgtt(1-2h)3d 常见副作用：头痛、失眠、血压升高、高血糖等 严重副作用：感染、上消化道出血、水钠潴留、诱发高血压危象、精神症状等5050系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024狼疮危象的治疗（一）甲基强的松龙：0.5-1.0加入5GS50狼疮危象的治疗（二）l静脉大剂量丙球：可明显提高治疗成功率 1)1)对SLE具有免疫治疗作用；2)2)非特异性的抗感染作用 用法：0.4kg/d*5dl对症治疗5151系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024狼疮危象的治疗（二）静脉大剂量丙球：可明显提高治疗成功率5151特殊治疗l血浆置换：用于重症、多种治疗无校的患者，用于重症、多种治疗无校的患者，可暂时迅速改善病情。可暂时迅速改善病情。l干细胞移植:免疫重建，可以是传统免疫抑制免疫重建，可以是传统免疫抑制治疗无效的患者病情缓解，但移植后可复发，远治疗无效的患者病情缓解，但移植后可复发，远期疗效未确定。生物制剂：期疗效未确定。生物制剂：l l生物制剂生物制剂:作用于自身免疫的不同环节（如干扰细作用于自身免疫的不同环节（如干扰细胞因子、阻断胞因子、阻断T-BT-B细胞作用、减少细胞作用、减少B B细胞、抑制补细胞、抑制补体活化等），目前报道有抗体活化等），目前报道有抗CD20CD20单抗（美罗华）单抗（美罗华）和和CTLA-4CTLA-4。生物制剂可能是。生物制剂可能是SLESLE治疗的新途径，但治疗的新途径，但缺少大规模长期用药研究的报道。缺少大规模长期用药研究的报道。5252系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024特殊治疗血浆置换：用于重症、多种治疗无校的患者，可暂时迅速改52SLE与妊娠 SLESLE具备下列条件者能够安全妊娠具备下列条件者能够安全妊娠 l l没有中枢神经系统、肾或心脏损害没有中枢神经系统、肾或心脏损害l l停用免疫抑制剂停用免疫抑制剂3 3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上解半年以上l l密切监测密切监测5353系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024SLE与妊娠 SLE具备下列条件者能够安全妊娠 53系统性53 非缓解期非缓解期SLESLE易流产、早产或死胎易流产、早产或死胎 妊娠可诱发妊娠可诱发SLESLE活动，特别在妊娠早期和产后活动，特别在妊娠早期和产后6 6周周 有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（量阿司匹林（50mg/d50mg/d）激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗给予激素治疗 产后避免哺乳产后避免哺乳5454系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024非缓解期SLE易流产、早产或死胎54系统性红斑狼疮8/14/54狼疮性肾炎狼疮性肾炎 l l（1 1）发生情况：）发生情况：SLESLE肾脏累及发生率肾脏累及发生率100%100%，最常见、严重的临床损，最常见、严重的临床损害，害，SLESLE慢性期的主要死因之一。慢性期的主要死因之一。l l（2 2）发病机制：肾脏内有循环免疫符合物或）发病机制：肾脏内有循环免疫符合物或/和原位免疫符合物沉积，和原位免疫符合物沉积，介导炎症反应，导致肾脏损伤。介导炎症反应，导致肾脏损伤。l l（3 3）病理：）病理：SLESLE肾炎分肾小球肾炎分肾炎分肾小球肾炎分I-I-型，病变进展或适当治疗后型，病变进展或适当治疗后肾病理类型可以改变。肾病理类型可以改变。l l（4 4）临床表现：无症状或蛋白尿或肾病综合征或肾炎综合征表现，）临床表现：无症状或蛋白尿或肾病综合征或肾炎综合征表现，晚期为尿毒症。晚期为尿毒症。l l（5 5）辅助检查：见）辅助检查：见SLESLE辅助检查，其中肾活检病理改变及活动性评价辅助检查，其中肾活检病理改变及活动性评价对诊断、治疗、预后判断有较大价值。对诊断、治疗、预后判断有较大价值。l l（6 6）诊断和鉴别诊断：确诊）诊断和鉴别诊断：确诊SLESLE患者狼疮肾炎不易误诊，但肾损害患患者狼疮肾炎不易误诊，但肾损害患者需除外其继发于者需除外其继发于SLESLE。5555系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024狼疮性肾炎（1）发生情况：SLE肾脏累及发生率100%，最55 狼疮肾炎的分型：狼疮肾炎的分型：狼疮肾炎的分型：狼疮肾炎的分型：l l正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（正常或轻微病变型（I I I I型）型）型）型）l l系膜病变型（系膜病变型（系膜病变型（系膜病变型（IIIIIIII型）型）型）型）l l局灶增殖型（局灶增殖型（局灶增殖型（局灶增殖型（IIIIIIIIIIII型）型）型）型）l l弥漫增殖型（弥漫增殖型（弥漫增殖型（弥漫增殖型（IVIVIVIV型）型）型）型）l l膜性病变型（膜性病变型（膜性病变型（膜性病变型（V V V V型）型）型）型）l l肾小球硬化型（肾小球硬化型（肾小球硬化型（肾小球硬化型（VIVIVIVI型）型）型）型）5656系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024 狼疮肾炎的分型：56系统性红斑狼疮8/14/202356l l（7 7）治疗：）治疗：轻度肾损害（病理轻度肾损害（病理-型）：对症型）：对症+控制肾外控制肾外SLESLE治疗；治疗；型：小剂量糖皮质激素型：小剂量糖皮质激素+CTX+CTX；严重者治疗同；严重者治疗同型狼疮肾炎；型狼疮肾炎；型：无症状蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼疮，肾病综合征者大型：无症状蛋白尿且肾功能稳定者控制肾外狼疮，肾病综合征者大剂量糖皮质激素剂量糖皮质激素+细胞毒药物；细胞毒药物；型：近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击（每天型：近期肾功能显著恶化者甲泼尼龙冲击（每天15mg/kg315mg/kg3天），天），联合联合CTXCTX或环孢素或吗替麦考酚酯治疗。或环孢素或吗替麦考酚酯治疗。l l（8 8）预后：狼疮肾炎能缓解但易复发。早期发现并予合理的糖皮质）预后：狼疮肾炎能缓解但易复发。早期发现并予合理的糖皮质激素激素+细胞毒药物联合治疗，可明显改善预后。狼疮肾炎细胞毒药物联合治疗，可明显改善预后。狼疮肾炎1010年存活率年存活率已提高到已提高到80-90%80-90%。5757系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024（7）治疗：57系统性红斑狼疮8/14/202357多系统受累临床表现多系统受累临床表现有无重要脏器功能损害有无重要脏器功能损害轻轻合并感染？合并感染？慢性损害评估慢性损害评估是否诊断是否诊断SLESLE是否存在病情活动是否存在病情活动活动性评估活动性评估自身免疫证据自身免疫证据重重4 46 6周后评估是否有效周后评估是否有效大剂量大剂量GCGC大剂量大剂量GC+CTXGC+CTX4 41212周后评估是否有效周后评估是否有效对症治疗对症治疗避免免疫抑制避免免疫抑制保护脏器功能保护脏器功能避免免疫抑制避免免疫抑制是是是是是是是是否否否否否否GCGC减量减量+CTX+CTXGCGC减量减量使用其他免疫抑制剂使用其他免疫抑制剂对症治疗对症治疗抗疟药抗疟药NSAIDNSAID小剂量小剂量GCGCSLE诊断治疗思路否否5858系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024多系统受累临床表现有无重要脏器功能损害轻合并感染？慢性损害评58预 后 生存率生存率 5 5年约年约85%85%，1010年约年约75%75%，2020年约年约68%68%有下述者预后差有下述者预后差 血肌酐已升高；血肌酐已升高；高血压；高血压；心肌损害伴心功能不全；心肌损害伴心功能不全；严重严重NPNP狼疮狼疮 死亡原因死亡原因 死于死于SLESLE本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于和心力衰竭。死于SIESIE并发症者亦约占半数，主要是感染并发症者亦约占半数，主要是感染5959系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮7/16/2024预 后生存率59系统性红斑狼疮8/14/202359