凝血功能检测和解读培训ppt课件

凝血功能凝血功能检测和解和解读凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读1概述概述出血是出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。严重外伤，感染严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。重病人，常伴有凝血功能障碍。评估病人出评估病人出-凝血功能？凝血功能？出出-凝血障碍所涉及的范畴：凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍凝血及抗凝血障碍纤溶障碍纤溶障碍2凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读概述出血是概述出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。2凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读2第一部分第一部分正常的止血机制正常的止血机制血管壁（血管壁（vessel wall)vessel wall)血小板血小板 (platelet)(platelet)凝血系统凝血系统 (coagulation system)(coagulation system)抗凝血系统抗凝血系统 (anti-coagulation system)(anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)(fibrinolytic system)3凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读第一部分第一部分正常的止血机制血管壁（正常的止血机制血管壁（vessel wall)3凝凝3血管壁血管壁基本作用基本作用 血管内皮细胞分泌的血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。蛋白质，保持血管完整性。促凝作用促凝作用内皮素，内皮素，聚集和激活血小板物质，聚集和激活血小板物质，vWF因因子，血小板活化因子子，血小板活化因子组织因子，组织因子，抑制纤溶抑制纤溶抗凝作用抗凝作用前列环素前列环素PGI2内皮衍生松弛因子内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-，TM，t-PA1.1.血管壁血管壁内皮细胞的内皮细胞的促凝和抗栓功能促凝和抗栓功能EC表面积表面积6，000 m21-2Kg,4凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读血管壁基本作用血管壁基本作用 血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完42.血小板在止血中起重要作用血小板在止血中起重要作用1)1)维持血管壁的完整性，毛细血管通维持血管壁的完整性，毛细血管通透性透性 ,未血管壁损伤未血管壁损伤,血小板处于静止血小板处于静止状态状态2)2)血管破损血管破损,血小板粘附血小板粘附vWvW因子、聚集因子、聚集糖蛋白糖蛋白b/a ，形成白色血栓，形成白色血栓 3)3)活化血小板，活化血小板，释放活性物质释放活性物质(ADP,ATP,PF4(ADP,ATP,PF4 等等)，促进血小板聚集，促进血小板聚集，增强血管收缩（增强血管收缩（TXA2,5-HTTXA2,5-HT等）等）4)4)提供膜磷脂表面（提供膜磷脂表面（PF3)PF3)，提供凝血，提供凝血反应介质反应介质 5)5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓形成稳固血栓 2 2血小板血小板静止静止启动启动扩展扩展繁殖繁殖5凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读2.血小板在止血中起重要作用血小板在止血中起重要作用1)维持血管壁的完整性，毛细维持血管壁的完整性，毛细5Platelets AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchant et al.Arch Pathol Lab MedVol 126,20026凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读Platelets AAA:adhesion,acti63 凝血系统凝血系统因子因子：纤维蛋白原，：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,：凝血酶原，：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织：组织 因子，因子，tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L：稳定因子，：稳定因子，stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/L：血浆凝血激酶，：血浆凝血激酶，hemophilia B 血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分plasma thromboplastin component/Christmas因子因子,3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子，因子，6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶，：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L：接触因子，：接触因子，Hageman因子，因子，2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子，：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/L3 3凝血系统凝血系统7凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读3 凝血系统因子凝血系统因子：纤维蛋白原，：纤维蛋白原，fibrinogen，2.71111个经典因子个经典因子I-XIIII-XIII（FVI=VaFVI=Va）高分子量激肽原高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)和和前前激肽释放酶激肽释放酶(PK)(PK)除（除（CaCa+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。产生。IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称称VitkVitk依赖因子依赖因子 3 凝血系统凝血系统3 3凝血系统凝血系统8凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读11个经典因子个经典因子I-XIII（FVI=Va）3 凝血系统凝血系统3凝凝8内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径凝血活酶凝血活酶 生成期生成期凝血酶凝血酶生成期生成期纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a aa Ca2+PF3 aa Ca2+PF3凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶aaCa2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白a共同途径共同途径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说凝血瀑布学说蛋白为中心蛋白为中心3、凝血系统、凝血系统3、凝血系统、凝血系统3 3凝血系统凝血系统9凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读内凝途径内凝途径 9Cell base model of coagulationHoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生不是）提出凝血发生不是“瀑布式瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，。启动，放大作用，繁殖放大作用，繁殖。3、凝血系统、凝血系统3 3凝血系统凝血系统10凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读Cell base model of coagulatio104.抗凝血机制抗凝血机制细细胞抗凝机制：胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞巨噬，单核细胞吞 噬凝血过程中物质噬凝血过程中物质抗凝系统：抗凝系统：AT-AT-抗凝血酶，抗凝血酶，血栓调节蛋白血栓调节蛋白 蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白S S系统系统组织因子途径抑制组织因子途径抑制物物肝素辅助因子肝素辅助因子4 4。抗凝血系统。抗凝血系统11凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读4.抗凝血机制细胞抗凝机制：抗凝血机制细胞抗凝机制：4。抗凝血系统。抗凝血系统11凝血功能检凝血功能检11FXIIa,FIIFXIIa,FIIt-PA u-PAt-PA u-PA 纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原5 5、纤溶酶原激活过程、纤溶酶原激活过程外外 激活激活内激活内激活5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统12凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读FXIIa,FIIt-PA u-PA 纤溶酶纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原5、纤、纤12纤维蛋白纤维蛋白单体单体交联交联纤维蛋白纤维蛋白纤维纤维蛋白蛋白原原极附属物极附属物极附属物极附属物多聚体，复合物多聚体，复合物B B1-421-42X,Y,D,EX,Y,D,EB B15-2415-24X X,Y,Y,D,E,D,E,D-D-二聚体二聚体X X,Y,Y,D,E,D,E,aa纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶凝血酶凝血酶FPA,FPBFPA,FPB FDP FDP5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统13凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读纤维蛋白交联纤维极附属物极附属物多聚体，复合物纤维蛋白交联纤维极附属物极附属物多聚体，复合物B1-42B13原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体二聚体5.5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统14凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读原发性纤溶亢进：原发性纤溶亢进：5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统14凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读14第二部分第二部分止、凝血功能的实验检查止、凝血功能的实验检查15凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读第二部分第二部分止、凝血功能的实验检查止、凝血功能的实验检查15凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读15止、凝血障碍出血性疾病止、凝血障碍出血性疾病的发病机制的发病机制血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加 纤溶系统综合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系溶系统缺陷缺陷16凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读止、凝血障碍出血性疾病止、凝血障碍出血性疾病的发病机制血管壁结构与功能异常的发病机制血管壁结构与功能异常 一期一期16血管壁和血小板监测血管壁和血小板监测血管壁监测血管壁监测毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验出血时间（出血时间（Bleeding Time,BTBleeding Time,BT）血管性血友病因子血管性血友病因子(VW因子）（抗原检测）因子）（抗原检测）血小板的监测血小板的监测血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板数量，血小板相关的免疫球蛋白血小板功能的监测血小板功能的监测 血块退缩，血小板黏附及聚集血块退缩，血小板黏附及聚集17凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读血管壁和血小板监测血管壁监测血管壁和血小板监测血管壁监测17凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读17一、血小板计数一、血小板计数（plt count）正常值（100-300）109/L 临床意义临床意义 血小板减少：血小板减少：血血小小板板生生成成障障碍碍：再再障障、急性白血病、急性白血病、MDSMDS等；等；血血小小板板破破坏坏或或消消耗耗增增加加：ITPITP、SLESLE、TTPTTP、DICDIC以及以及 药物、感染等药物、感染等 血血小小板板分分布布异异常常：脾脾大大、脾亢脾亢血小板增多血小板增多 一过性增多一过性增多(反应性）反应性）：急性大出血、溶血或脾：急性大出血、溶血或脾切除术后切除术后,感染等。感染等。持续性增多：骨髓增生持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。原发性血小板增多等。血小板计数血小板计数18凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读一、血小板计数（一、血小板计数（plt count）正常值正常值（100-18血小板减少的原因血小板减少的原因常见的原因：常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血症少性血症少见的原因：少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化化血小板计数血小板计数19凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读血小板减少的原因常见的原因：血小板计数血小板减少的原因常见的原因：血小板计数19凝血功能检测凝血功能检测19中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。20凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。20凝血功能检测和凝血功能检测和20血小板输注的阈值血小板输注的阈值血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Hanson and Slider 1985。血小板计数血小板计数21凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读血小板输注的阈值血小板每天在循环中衰老和丢失。推测血小板输注的阈值血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*121血小板输注的推荐意见血小板输注的推荐意见适应症：适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至血小板减少至10，000个个/mm3和和WHO标标准准1-2级，进行治疗性血小板的输注级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血小板计数血小板计数22凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读血小板输注的推荐意见适应症：血小板计数血小板输注的推荐意见适应症：血小板计数22凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读22WHO出血的分级出血的分级0级：无出血1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血2级：出血总量通过常规的输液而不需要输注压积红细胞（例如鼻出血，血尿，咳血）3级：出血需要输注1 或更多的单位红细胞/天4级：致死性的出血，定义引起危及血液动力学不稳定的大量出血和出血至重要生命器官（例如，颅内出血，心包积血，肺出血）23凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读WHO出血的分级出血的分级0级：无出血级：无出血23凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读23肝素诱导血小板减少症肝素诱导血小板减少症临床病理综合症，通常暴露肝素后临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。天后发生。造成造成静脉和动脉的血栓静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于血小板基线下降大于5 0%，伴有其他的症状，如栓塞，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗试验确定抗PT4-肝素抗体，肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验或肝素诱导血小板聚集试验 24凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读肝素诱导血小板减少症临床病理综合症，通常暴露肝素后肝素诱导血小板减少症临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天天24血小板功能的监测血小板功能的监测血块退缩PFA100血小板聚集试验 血栓弹力图血小板功能血小板功能25凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读血小板功能的监测血小板功能血小板功能的监测血小板功能25凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读25Platelet Function AnalyzerPFA-100Collagen and EPICollagen and ADPWhen flow is stop the hole has been closed=closure timeProlonged EPI and ADPGlanzmann thrombasthenia(GPIIb/IIIa)Bernard-Soulier syndrome(GPIb)Severe vWF(type 2 and 3)Prolonged EPI but normal ADPAspirin or NSAIDsNot very sensitive for mild bleeding disorders:storage pool dis,secretion def,mild vWDWhole bloodCol/Epi183sCol/ADP正常对照正常对照10s为延为延长。长。)血浆XII因子活化剂Ca+磷脂（代替PF3）1.1.活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,Activated Partial Thromboplastin Time,APTTAPTT）筛选试验筛选试验34凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读原理与方法原理与方法 血浆血浆XII因子活化剂因子活化剂Ca+磷脂（代替磷脂（代替34APTTAPTT延长见于：延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病血友病A、B，因子，因子XI缺乏症缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径)APTTAPTT缩短见于缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）35凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读APTT延长见于：延长见于：APTT缩短见于缩短见于35凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读352.血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time;PT）原理与方法原理与方法 血浆血浆+Ca+TF 血浆凝固血浆凝固 通过通过外源性外源性凝血凝血系统系统Normal:11-13s;应有正常对照，应有正常对照，超过对照超过对照3s为延为延长长血浆TF（兔脑粉）Ca+筛选试验筛选试验36凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读2.血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间（Prothrombin Tim36PTPT延长延长:遗传性遗传性 VII缺乏缺乏遗传性共同途径因子遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如纤溶亢进（如DIC后期）后期）循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLE口服抗凝剂首选监测指标：口服抗凝剂首选监测指标：PT延长延长 23倍，倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值国际标准化比值=PTRISI,正常：正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：；口服抗凝：2-3)PTPT缩短：高凝状态缩短：高凝状态37凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读PT延长延长:37凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读37PT和和APTT 不正常的解读流程不正常的解读流程PT和APTT的延长是否人为因素？病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应用正常血浆进行混合试验如何解释？38凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读PT和和APTT 不正常的解读流程不正常的解读流程PT和和APTT的延长是否人为的延长是否人为38确定确定PT和和APTT 延长除外人为因素延长除外人为因素高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血的血浆标本39凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读确定确定PT和和APTT 延长除外人为因素高脂血症延长除外人为因素高脂血症39凝血功能检测凝血功能检测39药物影响药物影响应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致PT的延长,静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长40凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读药物影响应用维生素药物影响应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致拮抗剂（华法令）导致PT的延长的延长,40凝凝40系统性疾病系统性疾病应该详细临床评价确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间的延长，评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。41凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读系统性疾病应该详细临床评价系统性疾病应该详细临床评价确定系统性疾病导致凝血时间的延长确定系统性疾病导致凝血时间的延长4142凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读42凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读4243凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读43凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读43B 相关诊断试验相关诊断试验l简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test)待测全血溶液(溶血）正常基质血浆 （内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）PT-APTT44凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读B 相关诊断试验简易凝血活酶生成试验及纠正试验相关诊断试验简易凝血活酶生成试验及纠正试验PT-AP44纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。45凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读纠正试验原理：纠正试验原理：45凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读45STGT延长延长+Baso4吸附血浆吸附血浆不能纠正：不能纠正：IX因子缺因子缺乏乏血友病血友病B STGT延长延长+正常血清正常血清不能纠正：不能纠正：VIII因子缺乏因子缺乏血友病血友病A STGT延长延长+正常血浆正常血浆不能纠正不能纠正循环抗凝物循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清吸附血浆或正常血清均能纠正均能纠正STGT：XI缺缺乏乏46凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读46凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读46C 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：测定：原理原理 凝血酶比浊法凝血酶比浊法 ,双缩脲法双缩脲法 正常值正常值 2-4 2-4克克/L/L 临床意义临床意义 降低：降低：DIC DIC 纤溶亢进；纤溶亢进；严重肝病、低纤维蛋白原血症；严重肝病、低纤维蛋白原血症；47凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读C 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：测定：原理原理 47C 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：测定：增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等生理性：部分正常老人，妊娠晚期48凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读C 血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：增高：测定：增高：48凝凝48（三）纤溶系统检查（三）纤溶系统检查49凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读（三）纤溶系统检查（三）纤溶系统检查49凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读491 1.血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin(ogenFibrin(ogen）Degradation Products,Degradation Products,FDPFDP原原理理、方方法法：“抗抗原原抗抗体体”反反应应（乳乳胶凝集法）胶凝集法）临床意义：临床意义：FDPFDP见于见于DIC/DIC/原发性纤溶等原发性纤溶等50凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读1.血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin(o50 2.2.血浆血浆DD二聚体（二聚体（D-Dimer,D-D)测定：测定：原理：原理：抗原抗原抗体反应；抗体反应；方法：方法：乳胶凝集法乳胶凝集法意义：意义：交联的纤维蛋白的特异性标志交联的纤维蛋白的特异性标志阳性阳性 DICDIC（继发性纤溶亢进）（继发性纤溶亢进）血栓形成血栓形成原发性纤溶：原发性纤溶：阴性阴性51凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读 2.血浆血浆D二聚体（二聚体（D-Dimer,D-D)测定：原理：抗测定：原理：抗51止、凝血检查的选择和应用止、凝血检查的选择和应用1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）一期止血缺陷（血小板、血管）？一期止血缺陷（血小板、血管）？血小板计数血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验解读解读52凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读止、凝血检查的选择和应用止、凝血检查的选择和应用1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑522 2、血小板正常、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能凝血功能 （二期止血缺陷）？（二期止血缺陷）？APTTAPTT PT PT-内凝途径因子缺陷：血友病内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XIA,B,XI因子缺乏症因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT APTT-PT PT 外凝途径因子缺陷：遗传性外凝途径因子缺陷：遗传性VIIVII因子缺乏症因子缺乏症 维生素维生素K K缺乏（病理性抗凝物，较少见）缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTTAPTT PT PT 共同途径因子缺乏（共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DICFX,V,II,I);DIC，肝病，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT PT-APTT PT-XIIXII因子缺乏因子缺乏 STGT纠正纠正试验试验/凝血因凝血因子测定子测定解读解读53凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读2、血小板正常、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿STGT纠正纠正53凝血功能检测和解读培训凝血功能检测和解读培训ppt课件课件544.4.广泛出血：广泛出血：血小板血小板,PT,PT、APTT APTT 纤溶亢进（纤溶亢进（Fb FDPFb FDP，D-DD-D，），）DIC？解读解读55凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读4.广泛出血：广泛出血：DIC？解读？解读55凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读55Overt DIC Scoring SystemOvert DIC Scoring SystemTaylor,FB,et al.Thromb Haemost 2001;86:132756凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读Overt DIC Scoring SystemTaylor56动态评价凝血功能动态评价凝血功能1.双相a PTT 的波形分析2.粘弹性凝血监测（viscolastic coagulation monitoring)血栓弹力图（TEM），激活旋转血栓弹性描记法(ROTEMTM),Sonoclot analysis(SONOCLOTTM)能动态评价患者凝血功能（凝血动态过程和纤溶状态）57凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读动态评价凝血功能动态评价凝血功能1.双相双相a PTT 的波形分析的波形分析57凝血功能检凝血功能检57双相活化部分凝血活酶时间双相活化部分凝血活酶时间法国梅里埃（bioMerieux）公司研制的MDA血液凝固分析仪可以用以检测双相活化部分凝血活酶时间（biphasic APTT）。仪器是联合应用光度计和分析软件记录血液凝固全过程的浊度变化，绘制出血液凝固过程中光率的波形变化图像，提供从凝血因子被激活到纤维蛋白聚集形成之前的凝血时间、凝血速度和凝血加速度等变化的多种量化信息，以了解血液凝固全过程的动态变化。58凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读双相活化部分凝血活酶时间法国梅里埃（双相活化部分凝血活酶时间法国梅里埃（bioMerieux）公）公58双相活化部分凝血活酶时间双相活化部分凝血活酶时间正常人APTT图形呈“乙”字形，其血浆凝固之前波形平坦，检测疑诊DIC患者，可以出现异常的凝血透射波形，其血浆凝固之前，坡度呈现下降曲线从波形图可以看出，虽然正常人和DIC患者在APTT检测的时间上没有太大的区别，但是DIC时，患者体内形成Ca2+依赖依赖的极低密度脂蛋白（的极低密度脂蛋白（VLDL）和）和C反应蛋白（反应蛋白（CRP）的复合物）的复合物，后者导致透光度的改变，应用双相APTT可以得到这一信息。Dowey对对747例患者用双相例患者用双相APTT诊断诊断DIC，其灵敏为，其灵敏为97.6%，特异性为，特异性为98%阳性预则值为阳性预则值为74%,阴性预测值阴性预测值99.9%在在DIC出现出现 前前 18h即可改变，可诊断即可改变，可诊断DIC前期前期。59凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读双相活化部分凝血活酶时间正常人双相活化部分凝血活酶时间正常人APTT图形呈图形呈“乙乙”字形，其血字形，其血59粘弹性凝血监测仪器粘弹性凝血监测仪器Viscoelastic Point-of-Care Coagulation Devices血栓弹力图血栓弹力图激活旋转血栓弹性描记法激活旋转血栓弹性描记法60凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读粘弹性凝血监测仪器粘弹性凝血监测仪器Viscoelastic Point-o60Typical tracings of viscoelastic point-of-care coagulation devices1234ClottingtimeClottingkineticsClottingstrengthClottingstability血栓弹力图血栓弹力图激活旋转血栓激活旋转血栓弹性图弹性图Sonoclot61凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读Typical tracings of viscoelast61血栓弹力图（血栓弹力图（TEM）R：反应时间，也为凝血活酶生成时间，即血样开始检测到初始血凝块形成所需的时间，因凝血因子缺乏或存在抗凝剂而延长，高凝状态时缩短。3-8minK：凝血酶形成时间，即初始血凝块形成至血凝块达到一定程度（MA振幅20mm）所需时间。1-4min角（deg）：纤维蛋白凝块形成及加固的速率，K和角反映Fib水平和部分Plt功能。47-74MA：最大振幅。反映血凝块最大强度或硬度，主要取决于Plt数量和部分功能状态33-73mm。Ly30：MA后30min时的振幅占MA的百分数，反映纤溶状态。Ly60 MA后60min时的振幅占MA的百分数Clot formationClotting factors-r,k timesClot kineticsClotting factors-r,k timesPlatelets-MA Clot strength/stabilityPlatelets-MAFibrinogen-Reopro-mod MAClot resolutionFibrinolysis-LY30/60;EPL A30/6062凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读血栓弹力图（血栓弹力图（TEM）R：反应时间，也为凝血活酶生成时间，即：反应时间，也为凝血活酶生成时间，即6263凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读63凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读63Sonoclot analysis64凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读Sonoclot analysis64凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读64Sonoclot analysisACT（SonAct，激活凝血时间）血液标本保持液态的时间，正常值为85-145s，主要反映内源性凝血系统的状况CR（clot rate,凝血速率），曲线上升的第一个斜率，反映纤维蛋白形成的速率，间接反映纤维蛋白原的水平。正常值为15-45 clot signal/min。TP（time to peak,达到高峰时间），凝血信号曲线达到高峰的时间，该高峰由纤维蛋白与血小板相互作用而成，可反映纤维蛋白原水平及血小板的量及功能，正常值30 min；MCS（maximal clot signal，最大凝血标记值）代表探针遇到的最大阻力值，其高度反映凝血收缩的强度，正常值70-90 clot signal。PF(platelet function,血小板功能)，反映血小板功能，依据血液标本结束液态阶段（纤维蛋白多聚体形成）后凝血收缩的强度及速度（凝血收缩过程中sonoclot曲线各点的微积分值）计算出的相对值65凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读Sonoclot analysisACT（SonAct，激活，激活65Sonoclot analysis正常Sonoclot曲线通常可见两个明显的高峰，第一个高峰反映了纤维蛋白原转变成纤维蛋白，其上升支越陡（CR值大），说明纤维蛋白原的浓度越高，其转变成纤维蛋白的速度越快；第一个高峰之后的曲线下降至第二个高峰形成及其后的下降支是纤维蛋白与血小板产生相互作用，血凝块发生收缩的结果；第二个高峰越高、越陡，说明凝血收缩越强烈，纤维蛋白原的浓度越大，血小板参与凝血的综合体现（反映血小板的量、功能及其与纤维蛋白相互作用的情况）越好.Sonoclot分析仪不但可反映凝血因子的状况，而且也可反映血小板的数 量和功能66凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读Sonoclot analysis正常正常Sonoclot曲线通曲线通66粘弹性凝血监测临床应用粘弹性凝血监测临床应用心外科手术和手后管理肝脏手术和术后管理高凝状态，血栓等临床观察抗凝监测抗血小板治疗及输血小板监测67凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读粘弹性凝血监测临床应用心外科手术和手后管理粘弹性凝血监测临床应用心外科手术和手后管理67凝血功能检测和凝血功能检测和67谢谢 谢谢THANK YOU68凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读谢谢 谢谢THANK YOU68凝血功能检测和解读凝血功能检测和解读68