医疗文书书写及规范课件

医疗文书书写医疗文书书写规范及规范及要求要求 贵医附院贵医附院 血液科血液科 卢英豪卢英豪 2012014 4.2 2.1.17 7 贵医附院 血液科 卢英豪病历概念病历概念 病历病历是指医务人员在医疗活动是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。实践工作的全面记录和总结。病历概念病人入院病人入院=病历病历病人出院病人出院=病案病案病人入院 3一、病历书写基本要求一、病历书写基本要求 一、病历书写基本要求1、病历书写原则、病历书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。1、病历书写原则：2、用笔颜色：、用笔颜色：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝黑墨水、碳素墨水：蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。红色墨水笔：红色墨水笔：“取消取消”医嘱医嘱签名签名、药敏皮试、药敏皮试(+)、体温单体温单计算机打印病历计算机打印病历:符合病历保存要求。符合病历保存要求。2、用笔颜色：3 3、文字：文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。|规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。表述准确，语句通顺，标点正确。3、文字：4、修改：不许涂改。、修改：不许涂改。|上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时|一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人|员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改员签名，并保持原记录清楚、可辨，每页修改3 3处处|以上或整份病历中修改超过以上或整份病历中修改超过5 5处，下级医师应及时处，下级医师应及时|重写或誊抄。重写或誊抄。|4、修改：不许涂改5、权限（签名）、权限（签名）:|按照规定的内容书写，并由相应医务按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。人员签名。|实习医务人员、试用期医务人员实习医务人员、试用期医务人员|进修医务人员进修医务人员|手术记录、手术同意书手术记录、手术同意书|不能不能(模仿模仿 代签名代签名):):5、权限（签名）:6、日期和时间、日期和时间使用阿拉伯数字，采用使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。小时制记录。一般记录至年月日时，一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至等需记录至分钟分钟书写方式：书写方式：2010年年4月月20日下午日下午2点点20分，书写为分，书写为2010-4-20,14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 与医疗行为相符与医疗行为相符6、日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。7、时限、时限 门（急）诊病历门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后抢救记录：抢救结束后6 6小时内小时内 首次病程记录：首次病程记录：8 8小时内小时内 入院记录、出院入院记录、出院(死亡死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录：记录、手术记录、转科记录、交接班记录：2424小时内小时内 上级医师首次查房记录：上级医师首次查房记录：4848小时内小时内 死亡病例讨论记录：一周内死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月阶段小结：每个月 病程记录：病程记录：化验单、医学影像检查资料等：结果出来后化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历小时内归入病历病案首页：病案首页：24小时内小时内 7、时限 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。8 8、页码、页码：门（急）诊病历、住院病历。门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录每一内容从起始页标注页码，如入院记录第第1 1、2.2.页，病程记录第页，病程记录第1 1、2.2.页页等。等。纸张大小、质地纸张大小、质地8、页码：9、计算机打印病历：计算机打印病历：|按照卫生部病历书写规范的内容录入并按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员及时打印，由相应医务人员手写签名手写签名。|医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。式。打印字迹应清楚易认打印字迹应清楚易认，符合病历保存期，符合病历保存期限和复印的要求。限和复印的要求。|打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，修改，已完成录入打印并签名的病历不得修已完成录入打印并签名的病历不得修改。改。9、计算机打印病历：病历的主要作用病历的主要作用|病人诊疗过程的真实记录病人诊疗过程的真实记录|科学研究总结提高的基本科学研究总结提高的基本佐证佐证|医学统计分析的原始资料医学统计分析的原始资料|临床教学的生动教材临床教学的生动教材|广泛的社会及法律作用广泛的社会及法律作用病历的主要作用病人诊疗过程的真实记录怎样写好病历怎样写好病历|有高尚的医德品质有高尚的医德品质|有良好的有良好的文化文化修养修养|有较高的专业技术水平有较高的专业技术水平|有较强的综合归纳能力有较强的综合归纳能力|有认真负责的科学态度有认真负责的科学态度怎样写好病历有高尚的医德品质二、二、病历书写病历书写二、病历书写（一）（一）入院记录书写入院记录书写 1、一般项目一般项目 包括包括患者姓名、性别、年龄、婚否、患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。者等。一般项目书写要求要求 清清：眉栏清楚 全全：内容全面 准准：用语准确 1、一般项目2、主诉、主诉|促使患者入院的主要症状及持续时间。促使患者入院的主要症状及持续时间。主诉书写主诉书写三要素三要素：症状症状+部位部位+时间时间例：阵发性腹痛例：阵发性腹痛3小时；小时；左耳听力障碍左耳听力障碍5年。年。2、主诉促使患者入院的主要症状及持续时间。要能导致诊断要能导致诊断例：尿频、尿急、尿痛例：尿频、尿急、尿痛5 5小时小时 右耳间断性流脓右耳间断性流脓3 3年年 间歇性上腹痛间歇性上腹痛2 2年，柏油便年，柏油便1 1天天要能导致诊断不可以诊断名词代替主诉不可以诊断名词代替主诉例：高血压病例：高血压病3 3年；食管癌年；食管癌1 1月；月；慢性支气管炎慢性支气管炎5 5年。年。不可以检查结果代替主诉不可以检查结果代替主诉例：肝功异常例：肝功异常3个月；个月；高血压半月。高血压半月。不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月；且忌冗长，且忌冗长，2020字以内为宜字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动压伤骨折，双下肢不能活动1 1天。天。可改为：可改为：车压伤下肢活动障碍车压伤下肢活动障碍1 1天。天。且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压亦不能用方言或似是而非的述说代替临亦不能用方言或似是而非的述说代替临亦不能用方言或似是而非的述说代替临亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如床症状，如床症状，如床症状，如：“脑壳痛脑壳痛脑壳痛脑壳痛1 1年余年余年余年余”“迷糊半年多迷糊半年多迷糊半年多迷糊半年多”“尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来尿尿尿不出尿来3 3天天天天”“病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样”亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如：“脑壳痛1二、二、病历病历书写书写|1、主诉、主诉 二、病历书写1、主诉2 2、现病史、现病史现病史书写现病史书写六大内容六大内容起病情况起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。2、现病史现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间伴随症状伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系及其相互关系病情演变病情演变从发病到入院具体的病情变化经过从发病到入院具体的病情变化经过伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状及其相互诊疗经过诊疗经过住院前曾做过的诊断治疗住院前曾做过的诊断治疗一般情况一般情况最后交待病后精神、食欲、睡眠、最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况大小便情况。（吃、喝、拉、撒、睡）（吃、喝、拉、撒、睡）诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗一般情况 注意事项注意事项详细全面的询问病情，是写好病历详细全面的询问病情，是写好病历的基础的基础症状及发生的时间要与主诉相对应症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧例主诉：持续发烧3天。而现病史天。而现病史则记为则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，无力，未做处理，3天前开始发烧）天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于不应少于250个字个字注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历的基础 症二、二、病历病历书写书写|（2）现病史）现病史 二、病历书写（2）现病史二、二、病历病历书写书写|（2）现病史现病史 二、病历书写（2）现病史 3、既往史：既往史：指患者过去的健康和疾病情况指患者过去的健康和疾病情况。内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食食 物物或药物过敏史等或药物过敏史等。l与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。l患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。）。3、既往史：二、二、病历病历书写书写|（3）既往史）既往史 二、病历书写（3）既往史4、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史，婚育史、月经史，家族史|个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。质接触史，有无冶游史。|婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。|家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。（死亡，遗传疾病）4、个人史，婚育史、月经史，家族史二、二、病历病历书写书写|(4)个人史个人史 二、病历书写(4)个人史二、二、病历病历书写书写|(5)家族史家族史 二、病历书写(5)家族史6 6 6 6、体格检查、体格检查、体格检查、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。本功。本功。本功。一般查体必须书写的内容一般查体必须书写的内容一般查体必须书写的内容一般查体必须书写的内容一般状况一般状况一般状况一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。面容、表情、神志，检查是否合作。面容、表情、神志，检查是否合作。面容、表情、神志，检查是否合作。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书（除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）写）写）写）6、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的皮肤与粘膜皮肤与粘膜色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结淋巴结全身表浅淋巴结有无肿大。全身表浅淋巴结有无肿大。头部头部头颅形状、毛发分布情况。头颅形状、毛发分布情况。眼眼眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。皮肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结耳鼻耳鼻耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔口腔口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况况耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，颈部颈部对称否，活动情况，静脉怒张否，对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。气管、甲状腺情况。胸部胸部胸廓形状，乳房（女病人）情况；胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、尖搏动、浊音界浊音界、心率、心律、心音。、心率、心律、心音。颈部 对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况腹部腹部腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。胎心音（孕妇）。外阴及肛门外阴及肛门外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。精索、肛门。腹部 腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脊柱及四肢脊柱及四肢脊柱、四肢、关节。脊柱、四肢、关节。神经系统神经系统四肢运动功能及感觉。生理反四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射射、病理反射。脊柱及四肢 脊柱、四肢、关节。神经系统 注意事项注意事项全面系统全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。先表后里、先常后异、视触叩听。真实可靠真实可靠例：脑溢血后遗症病人例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自四肢活动自如如”孕孕8 8个月写个月写“腹部平坦腹部平坦”胃癌术后化疗病人胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕腹部无疤痕”注意事项全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先表描述准确描述准确描述准确描述准确查体结果必须具体描述，不得以符号查体结果必须具体描述，不得以符号查体结果必须具体描述，不得以符号查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（）或（）或（）或（-）及）及）及）及“满意度满意度满意度满意度”表示。体症、部位、表示。体症、部位、表示。体症、部位、表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。大小、上下、左右关系要清楚。大小、上下、左右关系要清楚。大小、上下、左右关系要清楚。例：例：例：例：查体：查体：查体：查体：头颅（头颅（头颅（头颅（-）、五官（）、五官（）、五官（）、五官（-）、心肺（）、心肺（）、心肺（）、心肺（-）、腹部（）、腹部（）、腹部（）、腹部（-）、四肢（）、四肢（）、四肢（）、四肢（-）脊柱（）脊柱（）脊柱（）脊柱（-）、神经）、神经）、神经）、神经系统（系统（系统（系统（-）。）。）。）。乳腺包块：乳腺包块：乳腺包块：乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、主诉在左、病史在右、查体在左、主诉在左、病史在右、查体在左、主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。病程记录在右，呈游走性包块。病程记录在右，呈游走性包块。病程记录在右，呈游走性包块。描述准确 查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或 专科情况：专科情况：专科情况：专科情况：突出本科特色突出本科特色突出本科特色突出本科特色与本科病相关的检查要详细描述，与本科病相关的检查要详细描述，与本科病相关的检查要详细描述，与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神突出专科特点和业务专长，如眼科、神突出专科特点和业务专长，如眼科、神突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。经科等。经科等。经科等。例：例：例：例：右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。触及不满意。触及不满意。触及不满意。专科情况：突出本科特色 与二、二、病历病历书写书写|(6)体格检查体格检查 二、病历书写(6)体格检查 二、二、病历病历书写书写|(6)体格检查体格检查 二、病历书写(6)体格检查7、辅助检查辅助检查：指指入院前入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机该机构名称及构名称及检查号检查号。医疗文书书写及规范课件 辅助检查报告单辅助检查报告单|指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。|由相应相应医务人员签发由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执诊断性临床报告应当由执业医师签发。业医师签发。|辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。临床检验报告：临床检验报告：辅助检查报告单指患者住院期间|（7）辅助检查）辅助检查 （7）辅助检查 8 8、疾病诊断、疾病诊断|诊断应依据充分，有理诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。发烧）。8、疾病诊断诊断书写原则诊断书写原则 本科病在前，他科病在后；本科病在前，他科病在后；主要病在前，次要病在后；主要病在前，次要病在后；急性病在前，慢性病在后；急性病在前，慢性病在后；原发病在前，继发病在后。原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为急期剥离出血性休克，转肾病科则为急性肾功能衰竭。性肾功能衰竭。诊断书写原则 本科病在前，他科病在后；主要诊断忌写诊断忌写”待查、待诊待查、待诊“一时难以明确诊断者，写可能性较一时难以明确诊断者，写可能性较大的大的1-31-3个意向性诊断。个意向性诊断。诊断名称书写规范诊断名称书写规范 按国际国内诊断标准名称书写，不按国际国内诊断标准名称书写，不可简写。可简写。例：慢支、支扩、心梗、风心、人流例：慢支、支扩、心梗、风心、人流等。等。诊断忌写”待查、待诊“一时难以明确诊断者，写可能性较二、二、病历病历书写书写|（8）诊断）诊断 二、病历书写（8）诊断（二二）、病程记录病程记录 病程记录病程记录 首次病程记录、首次病程记录、日常病程记录日常病程记录、上级医师查房、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录例讨论记录、病重（病危）患者护理记录 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 病程记录 病程记录且忌病程记录且忌空洞无物流水账，空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规律。要反映出疾病真实客观的演变规律。病程记录且忌空洞无物流水账，要反映出疾病真实客观的演变规|一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了.|一病程写到：今日病人一般状况良好，王主任医师查看病人，“哼”了一声就走了。|一病程写到：今日病人情况糟糕，张主任医师看看病人，一言未发.一病程写到：今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样1、首次病程记录首次病程记录|患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。|在患者入院在患者入院8小时内完成。小时内完成。|内容包括病例特点、拟诊讨论内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断)、诊疗、诊疗计划等。计划等。(1)病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。(2)拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。并对下一步诊治措施进行分析。(3)诊疗计划诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排：提出具体的检查及治疗措施安排(雷同雷同)1、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病二、二、病历病历书写书写|8、首次病程记录首次病程记录 二、病历书写8、首次病程记录 3、上级医师查房记录、上级医师查房记录|上级医师：主治、副高、主任上级医师：主治、副高、主任|上级医师自己书写病程记录时也应写上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称明自己的姓名和专业技术职称.|疑难、危重病例，须有科主任或具有疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录格医师及时查房的记录.3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主任上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录：1、患者入院、患者入院48小时内完成。小时内完成。2、内容包括查房医师的姓名、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体专业技术职务、补充的病史和体征、征、诊断诊断依据依据与鉴别诊断的分析与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。及诊疗计划等。不能雷同于首次病程记录不能雷同于首次病程记录.上级医师首次查房记录：二、二、病历病历书写书写|9、上级医师首次查房记录上级医师首次查房记录 二、病历书写9、上级医师首次查房记录|上级医师日常查房记录：上级医师日常查房记录：1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。、间隔时间视病情和诊疗情况确定。2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。分析和诊疗意见等。3、科主任或副主任及以、科主任或副主任及以上上医师查房记录：内容包括查房医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。学意识并体现出当前国内外医学的新进展。医疗文书书写及规范课件二、二、病历病历书写书写|10、日常上级医师查房记录日常上级医师查房记录 二、病历书写10、日常上级医师查房记录 2、日常病程记录、日常病程记录|由经治医师书写，也可由实习医务人由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。同时应有经治（执业）医师签名。|1/2下一行下一行 2、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或患者的病情变化情况患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义内容内容上级医师查房意见、会诊意见、医师分上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见析讨论意见所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。间隔时间：依据患者的病情间隔时间：依据患者的病情(护理级别)病危：据病情随时书写，至少每天病危：据病情随时书写，至少每天1次；次；病重：至少病重：至少2天记录一次。天记录一次。对病情稳定：至少对病情稳定：至少3天记录一次。天记录一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。出院前一天或当天应有病程记录。间隔时间：依据患者的病情(护理级别)4、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录|是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。不确切病例讨论的记录。|内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。|要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。阅并签名。4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技5、交（接）班记录交（接）班记录|指患者经治医师发生变更之际，指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的病情及诊疗情况进行简要总结的记录。记录。5、交（接）班记录指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接交班记录交班记录|在交班前由交班医师书写完成，在交班前由交班医师书写完成，|内容：入院日期、交班日期、内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等班注意事项、医师签名等交班记录接班记录接班记录|由接班医师于接班后由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。|内容包括入院日期、接班日期、患内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。医师签名等。接班记录6、转科记录|指患者住院期间需要转科时，经转指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。的记录。包括转出记录和转入记录。|同一专业间患者转科同一专业间患者转科|不同专业间患者转科不同专业间患者转科6、转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同转出记录转出记录|由转出科室医师在患者转出科室前由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。书写完成（紧急情况除外）。|内容：入院日期、转出日期，转出内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗经过、目前情况、目前诊断、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等转科目的及注意事项、医师签名等。转出记录转入记录|由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后24小时小时内完成。内完成。|内容包括入院日期、转出科室、转入内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等入诊疗计划、医师签名等。转入记录7、阶段小结阶段小结|指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。及诊疗情况总结。|内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。|交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。7、阶段小结指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊8、抢救记录抢救记录|是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。|内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。|死亡尸解死亡尸解8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。9、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录|指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作治疗性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录的记录|应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。单页或病程记单页或病程记录。录。|内容包括操作名称、操作时间、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。说明，操作医师签名。9、有创诊疗操作记录指在临床诊疗活动过程中进行的10、会诊记录、会诊记录|指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。|单页。|内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。10、会诊记录指患者在住院期间需要其他|申请会诊记录申请会诊记录:|会诊意见记录会诊意见记录:常规会诊意见记录常规会诊意见记录:24小时内完成小时内完成急会诊急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊分钟内到场，即刻完成会诊记录。记录。|申请会诊医师在病程记录中记录会诊意申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况见执行情况。申请会诊记录:二、二、病历病历书写书写|11、日常病程记录日常病程记录 二、病历书写11、日常病程记录 二、二、病历病历书写书写|11、日常病程记录日常病程记录 二、病历书写11、日常病程记录 二、二、病历病历书写书写|11、日常病程记录日常病程记录 二、病历书写11、日常病程记录 二、二、病历病历书写书写|11、日常病程记录日常病程记录 二、病历书写11、日常病程记录 二、二、病历病历书写书写|11、日常病程记录日常病程记录 二、病历书写11、日常病程记录 二、二、病历病历书写书写|11、日常病程记录日常病程记录 二、病历书写11、日常病程记录 二、二、病历病历书写书写|11、日常病程记录日常病程记录 二、病历书写11、日常病程记录 11、术前小结|是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。|术前24小时内完成。|急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中|内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术记录手术者术前查看患者相关情况等。前查看患者相关情况等。11、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总12、术前讨论记录|是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。题及应对措施所作的讨论。|讨论内容包括术前准备情况、手术指征、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。日期、记录者的签名等。|术前术前72小时内完成小时内完成。|记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。|参加手术的医师（术者、助手）必须参加，参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审主持人审阅、修改并签名阅、修改并签名。12、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在13、手术记录|指指手术者书写手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手书写时，应有手术者签名。|应当在术后应当在术后2424小时内完成。小时内完成。|内内容容：包包括括一一般般项项目目（患患者者姓姓名名、性性别别、科科别别、病病房房、床床位位号号、住住院院病病历历号号或或病病案案号号）、手手术术日日期期（时时间间）、术术前前诊诊断断、术术中中诊诊断断、手手术术名名称称、手手术术指指导导者者、手手术术者者及及助助手手姓姓名名、麻麻醉醉方方法法、手手术术经经过过、术术中中出出现现的的情情况及处理等。况及处理等。13、手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术|手术者只能有手术者只能有1人人(包括外请专家手术时包括外请专家手术时)。|一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。全部书写。|执业范围执业范围|临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中一性识别信息应完整记录到病历中-医疗器械医疗器械临床使用安全管理规范临床使用安全管理规范|改变术式或扩大范围改变术式或扩大范围-手术同意书手术同意书手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。14、术后首次病程记录|指参加手术的医师在患者术后即时完成的病指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。程记录。|内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告手术情况告知知等。等。14、术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的15、手术安全核查记录|指由指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。血量进行核对。|手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。确认并签字。15、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，16、麻醉术前访视记录|指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。险评估的记录。|麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。|内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期期16、麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻17、麻醉记录|指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。措施的记录。|内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。名等。|改变麻醉方式告知改变麻醉方式告知17、麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理18、麻醉术后访视记录|指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。况进行访视的记录。|麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。|内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉医师签字并填写日期。|患者离开患者离开麻醉恢复室麻醉恢复室(PACU)PACU)后后4848小时内至少随访一小时内至少随访一次次 。18、麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻二、二、病历病历书写书写|12、围手术期记录 二、病历书写12、围手术期记录 二、二、病历病历书写书写|12、围手术期记录 二、病历书写12、围手术期记录 二、二、病历病历书写书写|12、围手术期记录 二、病历书写12、围手术期记录 20、死亡记录|指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后录，应当在患者死亡后24小时内完成。小时内完成。|内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡原因：死亡原因：死亡诊断：死亡诊断：20、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的2121、死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录|指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。行讨论、分析的记录。|内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。签名等。|每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情根据病情可简可繁。可简可繁。|另立专页，另立专页，主持人审阅、修改、签名。主持人审阅、修改、签名。21、死亡病例讨论记录指在患者死亡一周内，由科主任或具有副二、二、病历病历书写书写|13、出院（死亡）记录 二、病历书写13、出院（死亡）记录 2 2、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录|患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。写的记录。|要求及内容基本同入院记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结小结，然然后再书写本次入院的现病史。后再书写本次入院的现病史。|既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历参阅前病历”。2、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次3、24小时内入出院记录小时内入出院记录|患者入院不足患者入院不足2424小时出院小时出院|内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等诊断、出院医嘱，医师签名等 。|如已写了入院记录者，如已写了入院记录者，可在入院记录后写出可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。出院原因及出院医嘱。|入院超过入院超过8 8小时出院者，书写首次病程记录。小时出院者，书写首次病程记录。3、24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院4、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录|患者入院不足患者入院不足24小时死亡小时死亡.|内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等死亡诊断，医师签名等。|如已书写完成入院记录，可按一般住院患如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。者的病历书写格式书写相关病历内容。|入院超过入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录小时死亡者，书写首次病程记录.4、24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡.三、知情同意书知情同意书|医疗告知医疗告知:|知情知情:|选择选择:|知情同意知情同意:三、知情同意书医疗告知:医疗告知对象医疗告知对象|患者本人患者本人:|患者的监护人患者的监护人:|委托代理人委托代理人:|近亲属或关系人近亲属或关系人:|医疗机构负责人或被授权的负责医疗机构负责人或被授权的负责人人:医疗告知对象 患者本人:民法通则民法通则完全民事行为能力人完全民事行为能力人(1)18周岁以上的公民（即成年人）；周岁以上的公民（即成年人）；(2)1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人无民事能力行为能力人（1）不满）不满10周岁的未成年人。（周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症包括痴呆症人人。限制性民事行为能力人限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人分限制性和无民事行为能力人(1)年满年满10周岁且精神正常的未成年人，但周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满周岁以上不满18周岁以自己的劳周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。动收入为主要生活来源的人除外。(2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人包括痴呆症人。法定代理人（监护人）及顺序法定代理人（监护人）及顺序：未成年人未成年人:父母父母,祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母,成年兄姐成年兄姐,其他近亲属其他近亲属精神病人精神病人:配偶配偶，父母，父母,成年子女成年子女,其他近亲属其他近亲属近亲属近亲属（及顺序）：（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女子女。民法通则知情同意书履行的主体-谁签名？医方医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字。患方患方：病历书写基本规范：病历书写基本规范具备完全民事行为能力：患者本人具备完全民事行为能力：患者本人授权委托人授权委托人不具备完全民事行为能力：监护人不具备完全民事行为能力：监护人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人知情同意书履行的主体-谁签名？医方：由具体实施医疗活动的告知内容|患者病情患者病情|医疗措施及其理由医疗措施及其理由|医疗风险医疗风险|有无其他可替代的诊疗方法有无其他可替代的诊疗方法|相关诊疗费用相关诊疗费用|医疗活动中其他应告知内容医疗活动中其他应告知内容告知内容患者病情 告知的要求告知的要求|如实告知如实告知|充分告知充分告知|通俗告知通俗告知有效告知有效告知|明确告知明确告知|及时告知及时告知|书面告知书面告知告知的要求 如实告知 保证医患双方获得有效沟通，医保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率患沟通率100%，患方对沟通满意，患方对沟通满意率率90%；医疗服务信息、价格和；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到同意率达到100%。保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方|患者患者住院期间住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改医用