酒精性脂肪肝发病机理课件

抚顺矿务局总医院消化内科 王浩 脂肪肝的防治脂肪肝的防治脂肪肝的防治脂肪肝的防治n酒精(g)=含酒精饮料(ml)酒精含量(%)0.8(酒精比重),抚顺矿务局总医院脂肪肝的防治酒精(g)=含酒精饮料(ml)1脂肪肝的定义 肝脏内的脂肪含量超过肝脏重量肝脏内的脂肪含量超过肝脏重量(湿重湿重)的的5%5%即称为脂肪肝。脂肪肝他不是一个独立即称为脂肪肝。脂肪肝他不是一个独立的疾病，它是由多种因素或疾病引起的肝的疾病，它是由多种因素或疾病引起的肝细胞内脂肪过度堆积的代谢性疾病，是肝细胞内脂肪过度堆积的代谢性疾病，是肝纤维化和肝硬化疾病的过渡阶段。纤维化和肝硬化疾病的过渡阶段。脂肪肝的定义 肝脏内的脂肪含量超过肝脏重量(湿重)的5%即2正常肝脏与脂肪肝的比较正常肝正常肝脏脏脂肪肝脂肪肝正常肝脏与脂肪肝的比较正常肝脏脂肪肝3脂肪肝流行病学一般来说检出率为10-24%；肥胖者和糖尿病患者中约57-74%；嗜酒者为57.7%，其中10-20%有不同程度的肝硬化。无症状ALT(转氨酶)升高者排除其他原因后，42%-90%由脂肪肝引起。脂肪肝流行病学一般来说检出率为10-24%；4据统计，在我国脂肪肝已成为继高血压、心脑血管疾病、糖尿病之后又一“富贵病”，也是日常体检最常发现的病种之一，而3040岁的城市白领更成为脂肪肝“光顾”的重点人群据统计，在我国脂肪肝已成为继高血压、心脑血管疾病、糖尿病之后5脂肪肝的危害脂肪肝一般认为是一良性病变，但是脂肪肝在2型糖尿病中起关键作用；脂肪肝在代谢综合征发展过程中起关键作用；脂肪肝在其他肝脏疾病的发展中起重要作用；脂肪肝有可能发展为肝癌脂肪肝的危害脂肪肝一般认为是一良性病变，但是脂肪肝在2型糖尿6脂肪肝常见危险因素肥胖糖尿病（主要是指2型糖尿病）高脂血症（各型高脂血症）嗜酒NAFLD多伴有肥胖、2型糖尿病和脂代谢紊乱；胰岛素抵抗及其所致的糖代谢紊乱作为原发病因参与了NAFLD的发生和发展；脂肪肝促进胰岛素分泌和加剧胰岛素抵抗。脂肪肝常见危险因素肥胖7脂肪肝按临床症状分类脂肪肝按临床症状分类轻度脂肪肝轻度脂肪肝：一般无症状，只是在做腹部一般无症状，只是在做腹部B B超超检查时发现检查时发现;全肝有反射较强的细小光点全肝有反射较强的细小光点,强强弱不均弱不均,肝内血管结构被掩盖肝内血管结构被掩盖。(B(B超成为亮肝超成为亮肝)中度脂肪肝中度脂肪肝:患者感乏力患者感乏力,右上腹部不适右上腹部不适,纳差纳差,腹胀腹胀,偶感右上腹部轻度疼痛偶感右上腹部轻度疼痛,肝功化验检查肝功化验检查,ALT,ALT、ASTAST轻度增高轻度增高重度脂肪肝重度脂肪肝:患者上述症状明显加重患者上述症状明显加重,ALT,ALT升高升高,如果不及时治疗可导致肝硬化如果不及时治疗可导致肝硬化脂肪肝按临床症状分类轻度脂肪肝：一般无症状，只是在做腹部B超8临床表现临床表现轻度单纯性脂肪肝可无临床表现；中重度脂肪肝可表现不同程度的临床表现，如肝肿大，右上腹压迫感或胀满感，食欲减退，恶心，乏力，腹胀等。脾脏多不大，除非已发生肝炎或肝硬化。临床表现轻度单纯性脂肪肝可无临床表现；9诊诊 断断临床症状病理诊断影像确诊：B超、CT及MRI。诊 断临床症状10常见病因分类常见病因分类酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝 常见病因分类酒精性脂肪肝11酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝进人体内的酒精90在肝脏代谢。目前以为，乙醇在肝细胞内代谢产生的毒性代谢产物及引起的代谢紊乱是导致酒精性肝损伤的主要原因。酒精性脂肪肝进人体内的酒精90在肝脏代谢。目12饮酒与脂肪肝西方国家，ALD约占肝脏疾病的半数以上，而酒精性肝硬化则占肝硬化总数的5070%。我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省2000年统计，ALD的人群患病率高达4.34%。有报道其中酒精性肝硬化高达48.9%，远高于欧美8%和22%及日本31.8%的发病率。酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。饮酒与脂肪肝西方国家，ALD约占肝脏疾病的半数以上，而酒精性13酒精性脂肪肝发病机理酒精性脂肪肝发病机理机制：乙醇的直接损害作用；脂质过氧化损伤；乙醛的毒性作用；内毒素细胞因子介导的损伤。酒精代谢关键酶:乙醇脱氢酶 乙醛脱氢酶酒精性脂肪肝发病机理机制：乙醇的直接损害作用；脂质过氧化损14酒精性脂肪性肝病临床诊断标准有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周内有暴饮史，折合酒精量大于80g/d。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等，随病情加重，可有神经、精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。AST、ALT、GGT、TBil、PT、MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。肝脏B超或CT检查有典型表现。除外病毒感染、药物和中毒性肝损伤等。符合1、2、3项和第5项或1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊断酒精性肝病酒精性脂肪性肝病临床诊断标准有长期饮酒史，一般超过5年，折合15酒精量换算公式酒精(g)=含酒精饮料(ml)酒精含量(%)0.8(酒精比重),一瓶天湖纯鲜(3.3%)575 0.033 0.8=15.18一两白酒（38%）50 0.38 0.8=15.2酒精量换算公式酒精(g)=含酒精饮料(ml)酒精含量(%)16酒精性脂肪性肝病临床诊断标准有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周内有暴饮史，折合酒精量大于80g/d。男性：纯鲜2.63瓶；白酒（38）2.2两；女性：纯鲜1.32瓶；白酒（38）1.1两；酒精性脂肪性肝病临床诊断标准有长期饮酒史，一般超过5年，折合17符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本 正常或轻微异常酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物（透明质酸、型胶原、型胶原、层黏连蛋白）、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-A1、TBil、2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标十分敏感，应联合检测酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下轻症酒精性肝18酒精依赖酒精依赖是长期反复饮酒而引起对酒渴求的一种心理状态。酒是一种麻醉剂,是新神经物质,长期饮用可产生酒依赖。酒依赖者中有部分在中断饮酒后会出现震颤、幻觉、意识障碍、肌肉抽搐、植物神经功能紊乱等表现，被称为戒断综合征。酒精依赖酒精依赖是长期反复饮酒而引起对酒渴求的一种心理状态。19 酒精性肝病的治疗酒精性肝病的治疗戒酒 对于酒精性脂肪肝,戒酒是唯一的治疗方法,肝内脂肪可于数周至数月内消失，如果同时补充蛋白质或氨基酸，则可进一步促进肝细胞恢复 酒精性肝病的治疗20戒 酒每周至少应两天以上不能喝酒酒精性脂肪性肝病完全戒酒2-4周后，绝大多数可表现组织学和肝功能明显改善，甚至可恢复正常对慢性酒精性肝炎，戒酒3-6月后，肝功能大多恢复正常。约50%的酒精性肝炎在完全戒酒或饮酒量明显减少1年后，可明显改善病情，如再继续饮酒，则可能在1-13年发展为肝硬化。戒 酒每周至少应两天以上不能喝酒21戒 酒 （1）了解有关酒的知识，从思想上认识到嗜酒的危害，下决心戒酒。（2）长期嗜酒者，可以从减量、减次数开始。（3）由喝烈性酒，改为饮果子酒，啤酒或小香槟酒。（4）开始戒酒的时候，要增强自控力，家里人可实行经济措施，家里不存酒，也不买酒，坚持一段时间就会收效。（5）分散注意力。当想喝酒的时候，马上吃饭、喝茶，或找人谈天、下棋、或出外走走，过几分钟“酒瘾”即可过去。戒 酒 （1）了解有关酒的知识，从思想上认识到嗜22相当多的 酒瘾者戒酒又破戒喝酒，数回戒酒失败后，连自己都放弃自己，就此沉沦下去。许多研究统计，即使接受戒酒治疗，酒瘾者再次酒的比例仍高达七至八成。相当多的 酒瘾者戒酒又破戒喝酒，数回戒酒失败后，连自己都放弃23酒瘾者在戒酒的过程中常经历以下阶段：(1)我有必要戒酒吗的疑问期；(2)我可能真的酒喝多了一点的沉思期；(3)我一定要解决喝酒这个问题的决定期；(4)采取一些特殊方法来戒酒的行动期；(5)维持不喝酒状态的戒酒者却可能遭遇某些特殊的情况，导致再度饮酒。這些状况就叫做戒酒失败的高危险状态 酒瘾者在戒酒的过程中常经历以下阶段：24有高达75的戒酒者是在经历以下三种高危险状态后再次破戒喝酒：(一)负向情绪状态：有的戒酒者描述他们在经历了挫折、愤怒、焦虑、厌烦等负向情绪状态后再度饮酒；(二)人际关系冲突：有的戒酒者经历來自婚姻、友宜、家庭、雇主关系的冲突，之后又开始喝酒；(三)来自社会压力：有的戒酒者承受来自他人或团体的压力或期待，而再次喝酒，例如聚餐或喜庆时別人敬酒，若个别拒绝则可能被嘲讽或排斥，有的则是一群朋友相聚时喝酒，如果有人不喝则被视为另类，令戒酒者感受到不喝不行的压力。有高达75的戒酒者是在经历以下三种高危险状态后再次破戒25戒酒不单单是行为上的戒酒，最重要的还是心理上的戒酒，让患者从心理上认识到酒的危害。仅是行为上的戒酒和药的治疗，只是治标不治本，患者的酒瘾还容易复发。要从心理上让患者把酒瘾戒除，这才是真正意义上的戒酒。戒酒不单单是行为上的戒酒，最重要的还是心理上的戒酒，让患者从26（二）非酒精性脂肪肝（二）非酒精性脂肪肝主要指肥胖性脂肪肝主要指肥胖性脂肪肝肥胖患者外周脂肪分解增多，流向肝脏的脂肪酸增多，合成TG增多。过剩部分将沉积于肝细胞，发生脂肪肝。（二）非酒精性脂肪肝主要指肥胖性脂肪肝27肥胖定义肥胖是身体内脂肪过度蓄积以致威胁健康的慢性疾病。约57-74%的肥胖症患者合并脂肪肝，而且肥胖程度与脂肪肝发病率和程度相关。肥胖定义肥胖是身体内脂肪过度蓄积以致威胁健康的慢性疾病。28肥胖体形向心性肥胖：内脏脂肪在腹部大量堆积，造成腹围很大，男性多见。周围性肥胖：脂肪分布较多在大腿和臀部,女性多见。肥胖体形向心性肥胖：内脏脂肪在腹部大量堆积，造成腹围很大，29衡量肥胖的标准（WHO）标准体重(公斤)=身高（厘米）-105体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米2)BMI 23 超重 BMI 男性 25 女性 27 肥胖腰围 男性 90 cm（2尺7寸）女性 80 cm（2尺4寸）肥胖衡量肥胖的标准（WHO）标准体重(公斤)=身高（厘米）-1030肥胖与脂肪肝什么是肥胖？肥胖是身体内脂肪过度蓄积以致威胁健康的疾病肥胖的测量方法身高体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）测腰围、臀围，腰臀比（W/H）肥胖度：（实际体重标准体重）/标准体重100）肥胖与脂肪肝什么是肥胖？31理想的目标体重成人：国内 身高160cm，标准体重（kg）身高105（cm）或者（身高100）0.9（cm）身高160cm，标准体重（kg）身高100（cm）212岁儿童 年龄28肥胖度：（实际体重标准体重）/标准体重100理想的目标体重成人：国内 32肥胖的流行病学1991年美国健康和营养普查显示：约35%的美国成人体重超重或肥胖中国（2001）：成年人肥胖7000万，城市成人体重超标 40%城市中小学肥胖 20%肥胖的流行病学1991年美国健康和营养普查显示：33中国目前肥胖流行的原因烹调油和动物性食品的摄入增多不良饮食习惯（喜吃瓜子、花生、巧克力等）电梯使用、以车代步家用电器的普及、电视节目增多相对休闲活动减少中国目前肥胖流行的原因烹调油和动物性食品的摄入增多34控制体重意义重大肥胖者中约57-74%患有脂肪肝改善脂肪肝最重要措施为减轻体重体重指数正常也需要减轻体重控制体重意义重大肥胖者中约57-74%患有脂肪肝35肥胖的预防从妊娠期着手预防纠正小儿越胖越好的错误观点从小养成良好饮食习惯培养爱好运动的习惯接受健康教育，意识到肥胖对健康的威胁肥胖的预防从妊娠期着手预防36糖尿病与脂肪肝脂肪肝为糖尿病常见的并发症之一，发生率在50-80%。20-75%的脂肪肝合并2型糖尿病、高血糖或糖耐量异常。糖尿病与脂肪肝脂肪肝为糖尿病常见的并发症之一，发生率在5037糖尿病与脂肪肝良好的血糖控制有助于肝内脂肪消退。理想的控制目标：空腹血糖6.0mmol/L 餐后2小时血糖8.0mmol/L 糖化血红蛋白6.5胰岛素抵抗治疗措施：体力活、药物治疗均有效；但上述两个措施并不能降低体重。糖尿病与脂肪肝良好的血糖控制有助于肝内脂肪消退。38高脂血症与脂肪肝约一半以上的高脂血症患者B超诊断为非酒精性脂肪肝。约20-92%的非酒精性脂肪肝患者合并高脂血症，尤其是高甘油三酯(TG)血症与脂肪肝的关系最为密切。高脂血症与脂肪肝约一半以上的高脂血症患者B超诊断为非酒精性脂39降脂药与脂肪肝他汀类药物降胆固醇，氯贝丁酯类降甘油三酯。但至今尚无降脂药物对肝内脂肪沉积本身有减轻作用的证据。调脂药物用于治疗脂肪肝是得不偿失的，约25%的患者出现肝损害。酒精性脂肪肝伴高脂血症，戒酒是最好的治疗，一般无需应用降脂药物降脂药与脂肪肝他汀类药物降胆固醇，氯贝丁酯类降甘油三酯。40降脂药与脂肪肝不伴高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降脂药物。肥胖症、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血症，除非同时有冠心病，否则仅对控制饮食、增加运动及治疗原发病。血脂与心脏血管病相关，早治疗早获益，长期坚持，持续获益。原发性高脂血症所致脂肪肝在综合治疗基础上，可应用降血脂药物。降脂药与脂肪肝不伴高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降脂药物。41脂肪肝治疗误区脂肪肝不是病，看不看无所谓脂肪肝根本不可能治愈治疗脂肪肝主要依靠保肝药物有了脂肪肝就得服用降血脂药物脂肪肝伴有转氨酶升高必需服用降酶药物脂肪肝伴有转氨酶升高不能多活动慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治疗最为重要脂肪肝治疗误区脂肪肝不是病，看不看无所谓42脂肪肝的防治原发病的防治饮食治疗运动疗法药物治疗脂肪肝的防治原发病的防治43饮食治疗设定理想热量合理营养素搭配增加膳食纤维增加维生素摄入充分合理饮水合理饮食制度饮食治疗设定理想热量44饮食治疗饮食应给高蛋白、低脂肪及高维生素、节食减重可改善肥胖伴同的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症，并使脂肪肝消退。减肥速度过快易致脂肪性肝炎及体重反跳等并发症饮食治疗饮食应给高蛋白、低脂肪及高维生素、节食减重可改善肥胖45运动治疗肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪肝应长期坚持中等量的有氧运动。即最大强度的50%前后，心率达到一定标准，每次持续2030分钟，每周3次以上。对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要。运动治疗肥胖、糖尿病、高脂血症引起的脂肪肝应长期坚持中等量的46脂肪肝的运动治疗加强锻炼,做有氧运动,消耗过量热量,应为自己制定一份切实可行的运动计划坚持有氧运动,每天坚持有氧运动半小时以上,或跳绳、爬山、游泳等情绪紧张往往导致饮食过量,像孤独,挫折,烦闷,生气等情绪都会引起暴饮暴食。在人们紧张的时候,食品的确可以引起安慰的作用,给人们以满足感脂肪肝的运动治疗加强锻炼,做有氧运动,消耗过量热量,应为自己47减肥药的获益及风险合理的目标是合理的目标是6个月减重个月减重510,减重速率为减重速率为0.450.9kg/周周成人成人1.2 kg/周，儿童周，儿童0.5 kg/周周成人成人0.45 kg/月为无效月为无效,过快减肥（过快减肥（1.5kg/周或周或5 kg/月）月）获益获益改善肥胖相关并发症及改善肥胖相关并发症及MS合理减重可使血压降低合理减重可使血压降低10mmHg,胆固醇水平降低胆固醇水平降低15，总死亡率、，总死亡率、糖尿病相关死亡率及癌肿相关死亡率分别下降糖尿病相关死亡率及癌肿相关死亡率分别下降20、30及及40 减少肝损害易感性减少肝损害易感性改善改善NAFLD的肝功能及组织学的肝功能及组织学体重下降体重下降1可使血清可使血清ALT水平降低水平降低8，体重下降，体重下降10者，肝功能者，肝功能大致复常大致复常 提高提高HCV感染者的抗病毒治疗应答感染者的抗病毒治疗应答创造肝移植手术的条件和防治肝移植术后创造肝移植手术的条件和防治肝移植术后NASH复发复发提高患者的生活质量提高患者的生活质量风险风险过快减肥可加剧肝内炎症和纤维化，恶化肝功能，并增加胆石发生率过快减肥可加剧肝内炎症和纤维化，恶化肝功能，并增加胆石发生率减肥药诱致减肥药诱致DILI，西布曲明的心脑血管疾病、中枢抑制剂的抑郁症风险，西布曲明的心脑血管疾病、中枢抑制剂的抑郁症风险减肥药的获益及风险合理的目标是6个月减重510,减重速率48 肥胖是造成脂肪肝发生的重要因素,所以严格控制体重十分重要,肥胖是造成脂肪肝发生的重要因素,所以严格控制体重十分重要49药物治疗 去除病因、饮食控制、锻炼减重等对于轻度脂肪肝有一定的逆转作用，但临床治疗表明，中、重度脂肪肝仅靠上述措施并不能有效的去除肝内沉积的脂肪。治治 疗疗药物治疗 去除病因、饮食控制、锻炼减重等对于轻度脂肪肝有一50药物治疗药物治疗血脂调节药、熊去氧胆酸（UDCA）、前列腺素E（PGE）、谷胱甘肽（GSH）肝细胞生长因子肝得健等中西药合理应用。药物治疗血脂调节药、熊去氧胆酸（UDCA）、前列腺素E（P51 临床上用于防治脂肪肝、肝纤维化的药物虽然很多，但疗效确切、安全可靠的药物尚待临床进一步研究和验证。目前对脂肪肝病人的最基本的治疗仍为去除病因，积极治疗原发病，坚持合理饮食与运动及药物辅助治疗。临床上用于防治脂肪肝、肝纤维化的药物虽然很多，但疗效52预预 后后 1、单纯性的脂肪肝病变通常处于相对静止状态，有可逆性转变。2、目前发现，无论是酒精性还是非酒精性脂肪肝患者，均可合并肝纤维化，并可发展为肝硬化。预 后 1、单纯性的脂肪肝病变通常处于相对533、慢性嗜酒者中57.7%发生脂肪肝，2030%最 终 将 发 展 为 肝 硬 化。4、非酒精性脂肪肝预后良好，但在重度肥胖性脂肪肝中，约25%有肝纤维化，1.58.0%发生或即将发生肝硬化。因此，目前非酒精性脂肪肝已被公认为隐原性肝硬化的常见原因之一。3、慢性嗜酒者中57.7%发生脂肪肝，2030%最终将发展54人最容易犯的错误就是拿健康换取其他的身外之物腾不出时间锻炼的人，迟早会腾出时间来生病 酒精性脂肪肝发病机理课件55谢谢 谢谢谢 谢56