分娩并发症课件

第十二章第十二章 分娩期并发症分娩期并发症 在分娩过程中出现一些严重威协母婴生命在分娩过程中出现一些严重威协母婴生命安全的并发症，包括：产后出血、羊水栓塞、安全的并发症，包括：产后出血、羊水栓塞、子宫破裂等。是导致孕产妇死亡的主要原因。子宫破裂等。是导致孕产妇死亡的主要原因。第十二章 分娩期并发症 在分娩过程中出现一些严重1n n初孕妇，初孕妇，初孕妇，初孕妇，30303030岁，妊娠岁，妊娠岁，妊娠岁，妊娠40404040周，规律性腹痛周，规律性腹痛周，规律性腹痛周，规律性腹痛4 4 4 4小时入院，小时入院，小时入院，小时入院，因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注加强宫缩。2 2 2 2小时后下腹疼痛难忍，产妇烦燥不安，呼吸急促，小时后下腹疼痛难忍，产妇烦燥不安，呼吸急促，小时后下腹疼痛难忍，产妇烦燥不安，呼吸急促，小时后下腹疼痛难忍，产妇烦燥不安，呼吸急促，心率心率心率心率110110110110次次次次/分，胎心率分，胎心率分，胎心率分，胎心率100100100100次次次次/分，子宫下段明显分，子宫下段明显分，子宫下段明显分，子宫下段明显压痛，导尿见血尿。压痛，导尿见血尿。压痛，导尿见血尿。压痛，导尿见血尿。n n思考：思考：思考：思考：1 1 1 1、诊断是什么？、诊断是什么？、诊断是什么？、诊断是什么？2 2 2 2、治疗原则是什么？如何处理？、治疗原则是什么？如何处理？、治疗原则是什么？如何处理？、治疗原则是什么？如何处理？病例分析：病例分析：初孕妇，30岁，妊娠40周，规律性腹痛4小时入院，因产程进展2第一节第一节 子宫破裂子宫破裂核心知识：核心知识：最常见原因是子宫瘢痕及梗阻性难产；发生通常是渐进的，应尽早发现先兆子宫破裂征象并及时处理；一旦确诊应尽快剖宫产终止妊娠。第一节 子宫破裂核心知识：3n n妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生裂开称裂开称子宫破裂子宫破裂。n n为产科严重并发症之一，是孕产妇及围为产科严重并发症之一，是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。产儿死亡的重要因素。妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生裂开称子宫破裂。4一、病因n n（一）梗阻性难产（一）梗阻性难产n n是引起子宫破裂的最觉原因。是引起子宫破裂的最觉原因。n n在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下段被动伸长撑薄而破裂。段被动伸长撑薄而破裂。一、病因（一）梗阻性难产5n n（二）子宫因素：（二）子宫因素：导致子宫肌层薄弱及子宫肌层薄弱及损伤，如前次剖宫产（尤其是古典式）或损伤，如前次剖宫产（尤其是古典式）或肌瘤剜除术后的子宫疤痕肌瘤剜除术后的子宫疤痕;多胎经产妇多胎经产妇、多多次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂生破裂;（二）子宫因素：导致子宫肌层薄弱及损伤，如前次剖宫产（尤其是6n n（三）子宫收缩剂使用不当：（三）子宫收缩剂使用不当：n n不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，亦可造成子宫破裂。亦可造成子宫破裂。亦可造成子宫破裂。亦可造成子宫破裂。n n(四四)产科手术损伤产科手术损伤:n n阴道助产手术施术不当（如暴力行阴道助产手术、阴道助产手术施术不当（如暴力行阴道助产手术、阴道助产手术施术不当（如暴力行阴道助产手术、阴道助产手术施术不当（如暴力行阴道助产手术、内倒转术或毁胎术、腹部按压等），外伤等。内倒转术或毁胎术、腹部按压等），外伤等。内倒转术或毁胎术、腹部按压等），外伤等。内倒转术或毁胎术、腹部按压等），外伤等。（三）子宫收缩剂使用不当：7二、临床表现及诊断二、临床表现及诊断n n多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。n n按其破裂的程度分为完全性子宫破裂和不完全性子按其破裂的程度分为完全性子宫破裂和不完全性子按其破裂的程度分为完全性子宫破裂和不完全性子按其破裂的程度分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。宫破裂。宫破裂。宫破裂。n n破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂多因子宫有疤破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂多因子宫有疤破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂多因子宫有疤破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂多因子宫有疤痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。n n由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不同。同。同。同。n n临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两个阶段。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆个阶段。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆个阶段。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆个阶段。子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为了宫破裂。子宫破裂进展为了宫破裂。子宫破裂进展为了宫破裂。子宫破裂进展为了宫破裂。二、临床表现及诊断多发生于分娩期，部分发生于妊娠晚期。8先兆子宫破裂先兆子宫破裂n n常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。n n临产后宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自临产后宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自临产后宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自临产后宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫上下段间出现的上下段间出现的上下段间出现的上下段间出现的“病理性缩复环病理性缩复环”，随每次阵随每次阵随每次阵随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。n n子宫病理性缩复环形成子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛下腹部压痛,胎心率改胎心率改变及血尿出现变及血尿出现是四大主要表现是四大主要表现先兆子宫破裂常见于产程长、有梗阻性难产的产妇。9分娩并发症课件10子宫破裂子宫破裂n n先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据破裂程度可分为破裂程度可分为破裂程度可分为破裂程度可分为完全和不完全破裂两种完全和不完全破裂两种类型。类型。类型。类型。n n 1完全破裂完全破裂n n子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。入腹腔。入腹腔。入腹腔。n症状：症状：发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，然后阵缩停止，腹痛暂减轻。然后阵缩停止，腹痛暂减轻。然后阵缩停止，腹痛暂减轻。然后阵缩停止，腹痛暂减轻。n n随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。子宫破裂先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据破裂程11n n腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。n n阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。时可在宫腔内扪及破裂口。腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，12分娩并发症课件13不完全破裂不完全破裂n n子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。n n如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。n n腹部检查：腹部检查：腹部检查：腹部检查：子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。膜层，形成完全性子宫破裂。膜层，形成完全性子宫破裂。膜层，形成完全性子宫破裂。不完全破裂子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与14分娩并发症课件15鉴别诊断鉴别诊断n n胎盘早剥n n难产并发腹腔感染n n妊娠期急性胰腺炎临产时鉴别诊断胎盘早剥16处理处理n n（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫缩抑制剂以缓解宫缩，防止破裂发生。缩抑制剂以缓解宫缩，防止破裂发生。n n（二）破裂后，应输液输血吸氧抢救休克（二）破裂后，应输液输血吸氧抢救休克,同时尽快手术同时尽快手术.处理（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应立即行剖宫产。在准备17预防预防n n（一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分（一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指征及前次手术经过决定分娩方式。征及前次手术经过决定分娩方式。n n（二）第一、二产程中，严禁滥用缩宫素。（二）第一、二产程中，严禁滥用缩宫素。n n（三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件，（三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件，尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。n n（四）做好避孕宣传，减少人工流产手术。（四）做好避孕宣传，减少人工流产手术。预防（一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，18第二节第二节 产后出血产后出血n n核心知识：核心知识：n n产后出血是分娩的严重并发症，产后出血是分娩的严重并发症，产后出血是分娩的严重并发症，产后出血是分娩的严重并发症，居我国产妇死亡原居我国产妇死亡原因首位；因首位；n n处理原则主要为正确估计出血在量，明确原因并快处理原则主要为正确估计出血在量，明确原因并快速止血，纠正休克；速止血，纠正休克；n n子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方案为子子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方案为子宫按摩和应用缩宫剂；宫按摩和应用缩宫剂；n n分娩后分娩后2 2小时是高发时段，应密切监护。小时是高发时段，应密切监护。第二节 产后出血核心知识：19概述概述n n胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内小时内出血出血量超过量超过500ml者称者称产后出血产后出血。n n发生在发生在2小时内者占小时内者占80%以上。以上。n n分娩分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。小时以后大出血者为晚期产后出血。n n少数严重病例，虽抢救成功，但可出现少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体垂体功能减退功能减退即席汉氏综合征。即席汉氏综合征。概述胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。20一、病因一、病因n宫缩乏力：宫缩乏力：全身因素、产科因素、子宫全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素。因素、药物因素。n胎盘因素：胎盘因素：胎盘滞留、胎盘植入、胎盘胎盘滞留、胎盘植入、胎盘部分残留。部分残留。n软产道损伤：软产道损伤：阴道手术操作损伤、急产、阴道手术操作损伤、急产、外阴水肿、组织弹性差静脉曲张等外阴水肿、组织弹性差静脉曲张等n凝血功能障碍：凝血功能障碍：原发和继发凝血功能异原发和继发凝血功能异常均可导致产后出血。常均可导致产后出血。一、病因宫缩乏力：全身因素、产科因素、子宫因素、药物因素。21临床表现临床表现n n胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症状，是产后出血的主要临床表现。n n1、阴道流血：、阴道流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血、色胎儿娩出后立即发生阴道流血、色鲜红考虑软产道损伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，鲜红考虑软产道损伤；胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应色暗红应考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿娩出后阴道持考虑子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产明显，伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。道损伤，如阴道血肿。n n2、低血压症状：、低血压症状：头晕、面色苍白，出现烦燥、皮头晕、面色苍白，出现烦燥、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小，提示产妇休克早期。肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小，提示产妇休克早期。临床表现胎儿娩出后阴道流血及出现失血性休克、严重贫血等相应症22估测失血量估测失血量n n称重法称重法称重法称重法 :1.05g=1ml:1.05g=1mln n容积法：接血器收集血液后进行量杯测量。容积法：接血器收集血液后进行量杯测量。容积法：接血器收集血液后进行量杯测量。容积法：接血器收集血液后进行量杯测量。n n面积法面积法面积法面积法 :1cm:1cm2 2=1ml=1mln n根据休克程度估计根据休克程度估计根据休克程度估计根据休克程度估计 休克指数休克指数休克指数休克指数=脉率脉率脉率脉率收缩压收缩压收缩压收缩压 指数指数指数指数=0.5,=0.5,为血容量正常为血容量正常为血容量正常为血容量正常 指数指数指数指数=1 ,=1 ,丢失血量丢失血量丢失血量丢失血量1030%(5001500ml)1030%(5001500ml)指数指数指数指数=1.5,=1.5,丢失血量丢失血量丢失血量丢失血量3050%(15002500ml)3050%(15002500ml)指数指数指数指数=2 ,=2 ,丢失血量丢失血量丢失血量丢失血量5070%(25003500ml)5070%(25003500ml)估测失血量称重法:1.05g=1ml23失血原因的诊断失血原因的诊断n n根据阴道流血发生的时间、出血量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，能初步判断引起产后出血的原因。n n有时产后出血原因互为因果。失血原因的诊断根据阴道流血发生的时间、出血量与胎儿、胎盘娩出24宫缩乏力宫缩乏力n n正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血闭则可发生大出血闭则可发生大出血闭则可发生大出血,占产后出血的占产后出血的占产后出血的占产后出血的707075%75%。n n特征特征特征特征:胎盘娩出后阴道大量出血胎盘娩出后阴道大量出血胎盘娩出后阴道大量出血胎盘娩出后阴道大量出血 宫缩时出血少宫缩时出血少宫缩时出血少宫缩时出血少,松弛时出血多。松弛时出血多。松弛时出血多。松弛时出血多。n n表现：胎盘排出后，阴道有暗红色血液流出，表现：胎盘排出后，阴道有暗红色血液流出，表现：胎盘排出后，阴道有暗红色血液流出，表现：胎盘排出后，阴道有暗红色血液流出，n n检查：发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而检查：发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而检查：发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而检查：发现宫体软，轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。液和血块流出。液和血块流出。液和血块流出。n n产妇有休克表现。产妇有休克表现。产妇有休克表现。产妇有休克表现。宫缩乏力正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上25胎盘因素胎盘因素n n胎盘在胎儿娩出后胎盘在胎儿娩出后胎盘在胎儿娩出后胎盘在胎儿娩出后3030分钟尚未排出者称分钟尚未排出者称分钟尚未排出者称分钟尚未排出者称胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留胎盘滞留。n n胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影或胎膜残留均可影或胎膜残留均可影或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。响宫缩，造成产后出血。响宫缩，造成产后出血。响宫缩，造成产后出血。n n表现：表现：n n胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，临床上可见于子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多胎盘未能娩出而出血量多胎盘未能娩出而出血量多胎盘未能娩出而出血量多.徒手取出徒手取出徒手取出徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。n n如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。且阴道仍流血者为胎盘残留出血。且阴道仍流血者为胎盘残留出血。且阴道仍流血者为胎盘残留出血。n n如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。n n如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。行病检。行病检。行病检。胎盘因素胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。26影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：n n胎盘已剥离而滞留胎盘已剥离而滞留:宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔 n n胎盘嵌顿胎盘嵌顿:宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内影响子宫收缩止血。将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内影响子宫收缩止血。将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内影响子宫收缩止血。将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内影响子宫收缩止血。n n胎盘剥离不全胎盘剥离不全:胎儿娩出后过早或过重按摩子宫以促使胎胎儿娩出后过早或过重按摩子宫以促使胎胎儿娩出后过早或过重按摩子宫以促使胎胎儿娩出后过早或过重按摩子宫以促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止。剥离面血窦开放而出血不止。剥离面血窦开放而出血不止。剥离面血窦开放而出血不止。n n胎盘粘连或植入胎盘粘连或植入:子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，蜕膜发育不全均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎手术损伤，蜕膜发育不全均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎手术损伤，蜕膜发育不全均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎手术损伤，蜕膜发育不全均可造成胎盘与宫壁粘连，甚至胎盘绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。盘绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。盘绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。盘绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。n n胎盘部分残留胎盘部分残留:部分胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生部分胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生部分胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生部分胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。大量或持续少量的出血。大量或持续少量的出血。大量或持续少量的出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：胎盘已剥离而滞留:宫缩乏力或27软产道损伤软产道损伤n n包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段损伤。包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段损伤。n n原因：宫缩过强，产程进展过快；胎儿过宫缩过强，产程进展过快；胎儿过大，可致会阴、阴道裂伤大，可致会阴、阴道裂伤;保护会阴不当、保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤;出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。未开全的宫颈时。n n特点特点:出血发生在胎儿娩出后出血发生在胎儿娩出后,软产道裂伤软产道裂伤流出的血液能自凝，血色鲜红流出的血液能自凝，血色鲜红。软产道损伤包括会阴、阴道、宫颈及子宫下段损伤。28n n表现：表现：n n1 1、宫颈裂伤：多在两侧，产生多量出血。个别可裂、宫颈裂伤：多在两侧，产生多量出血。个别可裂至子宫下段。至子宫下段。n n2 2、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁，多呈不规则裂、阴道裂伤：多在阴道侧壁、后壁，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。n n3 3、会阴裂伤：分、会阴裂伤：分4 4度：度：度度：指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不，未达肌层，出血不多。多。度度：指裂伤已达会阴体肌层指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至沿，累及阴道后壁粘膜，甚至沿阴道后壁两侧沟向上撕裂阴道后壁两侧沟向上撕裂,出血较多。出血较多。度度：指指向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整。尚完整。度度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肛门、直肠和阴道完全贯通，直 肠腔外露损伤严重。肠腔外露损伤严重。表现：29凝血功能障碍凝血功能障碍n原因：原因：妊娠前已经存在的血液内科疾病；妊娠前已经存在的血液内科疾病；可引起凝血功能障碍的疾病，如重症肝炎，可引起凝血功能障碍的疾病，如重症肝炎，胎盘早剥、妊娠高血压疾病、羊水栓塞、死胎盘早剥、妊娠高血压疾病、羊水栓塞、死胎滞留。胎滞留。n表现：表现：妊娠前或妊娠期有出血倾向。是血妊娠前或妊娠期有出血倾向。是血液病或病理产科致液病或病理产科致DIC引起出血引起出血,根据相关依根据相关依据诊断。据诊断。n n特点：出血不凝，凝血功能实验室检查特点：出血不凝，凝血功能实验室检查结果异常。结果异常。凝血功能障碍原因：妊娠前已经存在的血液内科疾病；可引起凝血功30三、处理三、处理n n原则：针对原因迅速止血；补充血容量，纠正换血性休克；防治感染。三、处理原则：针对原因迅速止血；补充血容量，纠正换血性休克；31子宫收缩乏力的处理子宫收缩乏力的处理n n1、按摩子宫：、按摩子宫：n n（1）经腹按摩子宫：腹部按摩子宫是最简）经腹按摩子宫：腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。以防子宫再度松弛出血。n n（2）腹部阴道双手按摩了宫：置一手于）腹部阴道双手按摩了宫：置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。部按压子宫后壁，同时进行按摩。子宫收缩乏力的处理1、按摩子宫：32分娩并发症课件33n n2、应用宫缩剂：、应用宫缩剂：n n催产素催产素10U加入加入0.9%生理盐水中滴注，必要生理盐水中滴注，必要时直接子宫体部肌注射，或经阴道注于子宫时直接子宫体部肌注射，或经阴道注于子宫颈部。颈部。n n前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进前列腺素对子宫平滑肌亦有较高选择性促进收缩作用，舌下含化或直肠给药收缩作用，舌下含化或直肠给药n n可用欣姆佩可用欣姆佩PGF2a0.51mg，经腹直接注入，经腹直接注入子宫肌壁。子宫肌壁。2、应用宫缩剂：34n n3、宫腔填塞：、宫腔填塞：n n方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持宽的宫底，另一手中、食指或用环钳夹持宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于如出血停止，纱条可于2448小时后取出。小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。射宫缩剂。3、宫腔填塞：35分娩并发症课件36n n4、子宫压缩缝合术：n n常用BLynch缝合法。适用于子宫收缩力性产后出血，在剖宫产时应用。4、子宫压缩缝合术：37n n5、结扎盆腔血管：结扎子宫动脉上行支。n n6、髂内动脉或了宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插入导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵颗粒栓塞动脉。23周后吸收，血管复通。n n7、切除子宫：是控制产科出血最有效的手是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。或全子宫切除术。5、结扎盆腔血管：结扎子宫动脉上行支。38胎盘因素的处理胎盘因素的处理n n据种类不同而处理不同：据种类不同而处理不同：n n胎儿娩出后超过胎儿娩出后超过30分钟，疑有胎盘滞留，应立分钟，疑有胎盘滞留，应立即行宫腔检查。即行宫腔检查。n n若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。n n考虑胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。考虑胎盘粘连，可试行徒手剥离胎盘后取出。n n若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患若剥离困难疑有胎盘植入，停止剥离，根据患者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫者出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除术。切除术。n n特别强调：瘢痕子宫合并前置胎盘，尤其胎盘特别强调：瘢痕子宫合并前置胎盘，尤其胎盘附着在子宫瘢痕时，处理较为棘手，附着在子宫瘢痕时，处理较为棘手，胎盘因素的处理据种类不同而处理不同：39软产道损伤的处理软产道损伤的处理n n止血的有效措施是止血的有效措施是止血的有效措施是止血的有效措施是及时准确修补缝合及时准确修补缝合。n n注意点：注意点：1.1.宫颈裂伤用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端宫颈裂伤用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端宫颈裂伤用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端宫颈裂伤用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，稍上方开始，稍上方开始，稍上方开始，以免回缩的血管被遗漏而继续出以免回缩的血管被遗漏而继续出血血。最后一针应距宫颈外侧端最后一针应距宫颈外侧端最后一针应距宫颈外侧端最后一针应距宫颈外侧端0.5cm0.5cm0.5cm0.5cm处止。处止。处止。处止。2.2.阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避免缝线穿过直肠免缝线穿过直肠免缝线穿过直肠免缝线穿过直肠.撕裂延及阴道穹窿时，应进一步探撕裂延及阴道穹窿时，应进一步探撕裂延及阴道穹窿时，应进一步探撕裂延及阴道穹窿时，应进一步探查宫腔，查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口，须急查宫腔，查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口，须急查宫腔，查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口，须急查宫腔，查明子宫下段是否破裂。如扪及裂口，须急行剖腹探查术，切除子宫或修复裂口。行剖腹探查术，切除子宫或修复裂口。行剖腹探查术，切除子宫或修复裂口。行剖腹探查术，切除子宫或修复裂口。软产道损伤的处理止血的有效措施是及时准确修补缝合。40分娩并发症课件41凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理n n首先排除前面三大原因引起的出血。n n尽快输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、凝血因子等。凝血功能障碍的处理首先排除前面三大原因引起的出血。42预防预防n n1、重视产前保健、重视产前保健n n做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查做好孕前及孕期的保健工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。n n对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作，这类产妇包括：备工作，这类产妇包括：备工作，这类产妇包括：备工作，这类产妇包括：多孕、多产及曾有多次多孕、多产及曾有多次多孕、多产及曾有多次多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；宫腔手术者；宫腔手术者；宫腔手术者；高龄初产妇或低龄孕妇；高龄初产妇或低龄孕妇；高龄初产妇或低龄孕妇；高龄初产妇或低龄孕妇；有子宫有子宫有子宫有子宫肌瘤剔除史；肌瘤剔除史；肌瘤剔除史；肌瘤剔除史；生殖器发育不全或畸形；生殖器发育不全或畸形；生殖器发育不全或畸形；生殖器发育不全或畸形；妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期高血压疾病；高血压疾病；高血压疾病；高血压疾病；合并糖尿病、血液病等；合并糖尿病、血液病等；合并糖尿病、血液病等；合并糖尿病、血液病等；宫缩乏宫缩乏宫缩乏宫缩乏力产程延长；力产程延长；力产程延长；力产程延长；行胎头吸引、产钳等助产手术助产，行胎头吸引、产钳等助产手术助产，行胎头吸引、产钳等助产手术助产，行胎头吸引、产钳等助产手术助产，特别是并用宫缩剂更需注意；特别是并用宫缩剂更需注意；特别是并用宫缩剂更需注意；特别是并用宫缩剂更需注意；死胎等。死胎等。死胎等。死胎等。预防1、重视产前保健43n n正确处理产程正确处理产程n n进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。剂、输液及导尿。剂、输液及导尿。剂、输液及导尿。n n第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。子宫突然排空，来不及收缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，必要时手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，必要时手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，必要时手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，必要时作会阴切开。作会阴切开。作会阴切开。作会阴切开。n n正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待正确处理第三产程，准确收集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引胎盘自然剥离征象出现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫膜是否完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。收缩情况，按摩子宫以促进子宫收缩。正确处理产程44n n3 3、加强产后观察、加强产后观察n n胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观察2 2 2 2小时，因小时，因小时，因小时，因产后出血约产后出血约产后出血约产后出血约80%80%80%80%发生在产后发生在产后发生在产后发生在产后2 2 2 2小时内，故应重点监护，小时内，故应重点监护，小时内，故应重点监护，小时内，故应重点监护，密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情密切观察一般情况、生命指征、阴道流血和宫缩情况。但也不能忽视况。但也不能忽视况。但也不能忽视况。但也不能忽视2 2 2 2小时以后的出血情况，应向产小时以后的出血情况，应向产小时以后的出血情况，应向产小时以后的出血情况，应向产妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及妇交代注意事项，医护人员定期巡视，发现问题及早处理。早处理。早处理。早处理。n n失血较多尚未有休克征象者，应及早补充失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其效果远较发生休克后再补同等血血容量，其效果远较发生休克后再补同等血量为好。量为好。n n早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。量。3、加强产后观察45n n产妇产后产妇产后产妇产后产妇产后2 2 2 2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。头晕、出冷汗。头晕、出冷汗。头晕、出冷汗。n n查体：查体：查体：查体：T37.2,Bp90T37.2,Bp90T37.2,Bp90T37.2,Bp9060mmHg60mmHg60mmHg60mmHg，P110P110P110P110次分，次分，次分，次分，R20R20R20R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫次分，面色苍白，检查宫底脐上一指，子宫轮廓不清，阴道出血约轮廓不清，阴道出血约轮廓不清，阴道出血约轮廓不清，阴道出血约850ml850ml850ml850ml，胎盘胎膜完整娩出，胎盘胎膜完整娩出，胎盘胎膜完整娩出，胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。妇检：阴道及宫颈无裂伤。妇检：阴道及宫颈无裂伤。妇检：阴道及宫颈无裂伤。产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心慌、头晕、出冷汗。46n n产妇出血的原因是什么？产妇出血的原因是什么？产妇出血的原因是什么？产妇出血的原因是什么？n n出血是否可以避免？出血是否可以避免？出血是否可以避免？出血是否可以避免？n n将如何避免？将如何避免？将如何避免？将如何避免？产妇出血的原因是什么？47第三节第三节 羊水栓塞羊水栓塞n n核心知识：核心知识：n n是极严重的分娩期并发症，孕产妇死亡率极高；是极严重的分娩期并发症，孕产妇死亡率极高；n n典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺典型的临床特征是分娩前后血压骤然下降、组织缺氧和消耗性凝血功能障碍；氧和消耗性凝血功能障碍；n n一旦怀疑，立即抢救，包括抗过敏，解除肺动脉高一旦怀疑，立即抢救，包括抗过敏，解除肺动脉高压，抗休克，防止压，抗休克，防止DICDIC和肾衰竭；和肾衰竭；n n抢救的首选药物为糖皮质激素和盐酸罂粟碱。抢救的首选药物为糖皮质激素和盐酸罂粟碱。第三节 羊水栓塞核心知识：48概述：概述：n n在分娩过程中，羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征，称为羊水栓塞。n n多发生在足月分娩妊娠1014周钳刮时，死亡率高达60%以上。n n是近年孕产妇死亡的主要原因之一。概述：在分娩过程中，羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过49病因病因n n高龄初产、多产妇、自发或人为导致宫缩过强、急高龄初产、多产妇、自发或人为导致宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。剖宫产术等均可诱发羊水栓塞。n n导致羊水栓塞的三个基本条件n n羊膜腔压力增高（子宫收缩过强）n n胎膜破裂n n宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦病因高龄初产、多产妇、自发或人为导致宫缩过强、急产、胎膜早破50羊水进入母体血循环羊水进入母体血循环有三个途径有三个途径n n宫颈内膜静脉n n胎盘附着处的血窦n n病理状态下开放的子宫壁血窦羊水进入母体血循环有三个途径宫颈内膜静脉51病理生理病理生理n n肺动脉高压n n过敏性休克n n弥散性血管内凝血（DIC）n n急性肾衰竭病理生理肺动脉高压52临床表现临床表现n n特点：起病急骤、临床表现复杂。n n典型羊水栓塞：以骤然的血压下降（血压与失血量不符合）、组织缺氧、消耗性凝血病为特征的急性综合征，一般分为三个阶段:n n心肺功能衰竭和休克心肺功能衰竭和休克n n出血出血n n急性肾衰竭急性肾衰竭临床表现特点：起病急骤、临床表现复杂。53n不典型羊水栓塞：不典型羊水栓塞：n n病情发展缓慢，症状隐匿，缺乏呼吸循环系统症状或症状较轻；n n有些患者在破膜时突然一阵咳嗽，之后缓解，未在意；n n有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几个小时后出现大量阴道流血，无凝血块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。不典型羊水栓塞：54诊断诊断n n临床表现及病史：分娩过程中出现血压骤降或心脏骤分娩过程中出现血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血机制障碍停；急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；凝血机制障碍或无法解释的严重出血，首先考虑羊水栓塞，并立即按照羊或无法解释的严重出血，首先考虑羊水栓塞，并立即按照羊水栓塞抢救。水栓塞抢救。n n辅助检查：血涂片找羊水有形成分；床旁血涂片找羊水有形成分；床旁X X线摄片；床旁线摄片；床旁心电图或彩色超声检查；与心电图或彩色超声检查；与DICDIC有关的实验室检查示凝血功有关的实验室检查示凝血功能障碍；尸检时可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器的血液离能障碍；尸检时可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器的血液离心后镜检找到羊水有形物质。心后镜检找到羊水有形物质。诊断临床表现及病史：分娩过程中出现血压骤降或心脏骤停；急性缺55处理处理n n一旦怀疑羊水栓塞，立即抢救。n n1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症：供氧、应用糖皮质激素、盐酸罂粟碱或氨茶碱、阿托供氧、应用糖皮质激素、盐酸罂粟碱或氨茶碱、阿托品、酚妥拉明等。品、酚妥拉明等。n n2、抗休克：补充血容量、升压药物、纠正酸中毒、补充血容量、升压药物、纠正酸中毒、纠正心衰纠正心衰n n3、防治DIC：肝素纳、补充凝血因子、抗纤溶药物肝素纳、补充凝血因子、抗纤溶药物n n4、预防肾衰竭：应用呋塞米或甘露醇应用呋塞米或甘露醇n n5、预防感染：肾毒性小的广普抗生素肾毒性小的广普抗生素n n6、产科处理处理一旦怀疑羊水栓塞，立即抢救。56预防预防n n间隙时人工破膜，让羊水缓慢流出，不行人工剥膜n n严格掌握缩宫应用指征，专人守护，避免宫缩过强n n钳刮时应先破膜放羊不，再钳刮，刮宫前不用缩宫素预防间隙时人工破膜，让羊水缓慢流出，不行人工剥膜57第四节第四节 脐带先露与脐带脱垂脐带先露与脐带脱垂n n胎膜未破时脐带位于胎先露前方或一侧，称脐带先露。n n胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内，甚至露于外阴部，称为脐带脱垂。第四节 脐带先露与脐带脱垂胎膜未破时脐带位于胎先露前方或一侧58分娩并发症课件59分娩并发症课件60病因病因n n胎头未街接n n胎位异常n n胎儿过小或羊水过多n n脐带附着异常及低置胎盘等病因胎头未街接61对母儿的影响对母儿的影响n n对孕产妇的影响：增加剖宫产率及手术助产率。n n对胎儿影响：脐带受压导致胎心率异常，胎心消失，胎死宫内。对母儿的影响对孕产妇的影响：增加剖宫产率及手术助产率。62诊断诊断n n有脐带脱垂危险因素存在时，应警惕脐带脱垂的发生。n n胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露部及胎高臀部后迅速恢复者，应考虑脐带先露的可能。n n胎膜已破出现胎心率异常，应立即行阴道检查邮解有无脐带脱垂和脐带血管搏动。n nB超或彩超检查有助于诊断。诊断有脐带脱垂危险因素存在时，应警惕脐带脱垂的发生。63处理处理n n脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等等胎头街接，宫口扩张，胎心率持续良好者可经阴道分娩。初产妇、足先露、肩先露者，应行剖宫产术n n脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心好，胎儿存活者，尽快剖宫产术。处理脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密64第五节第五节 胎儿窘迫胎儿窘迫n核心知识：核心知识：n n单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估；监护进行评估；n n急性胎儿窘迫的处理应根据病因采取果断措施，迅急性胎儿窘迫的处理应根据病因采取果断措施，迅速改善缺氧，停止使用缩宫素，纠正脱水及低血压；速改善缺氧，停止使用缩宫素，纠正脱水及低血压；n n慢性胎儿窘迫应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度慢性胎儿窘迫应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及缺氧程度决定处理。及缺氧程度决定处理。第五节 胎儿窘迫核心知识：65一一 定义定义 胎儿在宫内缺氧危及胎儿健康和生命胎儿在宫内缺氧危及胎儿健康和生命者称者称胎儿窘迫胎儿窘迫，多发在临产后，也可，多发在临产后，也可见于妊娠晚期。见于妊娠晚期。胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。围产儿死亡原因的首位。一 定义66二二 病因病因n n 母体因素母体因素:母体血液含氧量不足母体血液含氧量不足 微小动脉供血不足：微小动脉供血不足：微小动脉供血不足：微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病等如妊娠期高血压疾病等如妊娠期高血压疾病等如妊娠期高血压疾病等 红细胞携氧量不足：红细胞携氧量不足：红细胞携氧量不足：红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等；如重度贫血、一氧化碳中毒等；如重度贫血、