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1第第24章章利尿药和脱水药利尿药和脱水药DiureticsandDehydrantagents济宁医学院药理学教研室济宁医学院药理学教研室李李 军军 2学习要点学习要点利尿药的分类各类利尿药的作用机制、作用特点及临床应用（难难点）点）各类利尿药的不良反应（重点）（重点）脱水药的概念、特点和临床用途3第第1节节利尿药利尿药 Diuretics是一类作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗水肿，亦用于高血压、尿崩症、高钙血症等定义：定义：4碳酸酐酶抑制药：近曲小管，乙酰唑胺渗透性利尿药（脱水药）：髓袢及肾小管，甘露醇袢利尿药（高效能利尿药）：髓袢升枝粗段，呋塞米噻嗪类利尿药（中效能利尿药）：远曲小管近段，氢氯噻嗪保钾利尿药（低效能利尿药）：远曲小管远段和集合管，螺内酯5血液血液肾小球滤过肾小球滤过原尿(180L/d)肾小管、集合管重吸收、分泌终尿(1-2L/d)肾脏生理肾脏生理6一、一、利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收及分泌而实现的。(一一)肾小球滤过肾小球滤过 7皮质部皮质部髓质部髓质部高高渗渗12back35481.近曲小管近曲小管 再吸收60%-65%Na+及60%的水。吸收机制：H+-Na+交换，保交换，保Na+排排H+(二二)肾小管与集合管的重吸收肾小管与集合管的重吸收管腔液管腔液小管上皮细胞小管上皮细胞组织间液组织间液H2CO3乙酰唑胺乙酰唑胺顶质膜顶质膜基侧质膜基侧质膜next92.髓袢升支粗段髓袢升支粗段 吸收原尿中约约35%的Na+，而不伴有水的重吸收，是高效利尿药的重要作用部位。是高效利尿药的重要作用部位。机制机制：Na+-K+-2Cl-同向转运系统 next呋塞米呋塞米next10 组织间液组织间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿速尿肾的稀释功能肾的稀释功能浓缩功能浓缩功能Ca2+Mg2+ATP髓袢升支粗段髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule11稀释功能：稀释功能：尿液流经髓袢升支时，随着NaCl的重吸收，小管液由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(freewater)。浓缩功能浓缩功能：当低渗尿液流经开口于髓质乳头部的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。在抗利尿激素的作用下，水被重吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被重吸收回去，称净水的重吸收。123.远曲小管远曲小管：10%NaCl机制：Na+-Cl-共同转运子共同转运子药物：噻嗪类噻嗪类4.集合管：集合管：吸收原尿Na+约2%-5%。机制：K+-Na+交换、交换、H+-Na+交换交换药物：保钾利尿药保钾利尿药醛固酮醛固酮next13保钾利尿药保钾利尿药螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利排钾利尿药排钾利尿药呋塞米噻嗪类14二、常用利尿药二、常用利尿药（一）袢利尿药（一）袢利尿药（高效能利尿药）（高效能利尿药）呋塞米呋塞米依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼15髓袢升支粗段上皮细胞髓袢升支粗段上皮细胞管腔管腔血液血液ATPNa+K+K+Cl-Na+K+2Cl-K+K+Ca2+、Mg2+髓袢髓袢16【药理作用药理作用-1】利尿作用：利尿作用：作用作用强大强大抑制Na+-K+-2Cl-共转运子尿中Na+、K+、Cl-排出稀释功能；髓质高渗压浓缩功能水的重吸收K+重吸收管腔正电位Mg2+、Ca2+再吸收排泄增加。输送到集合管的Na+，促进K+-Na+交换K+排出最终排出大量的接近等渗的尿液，大量Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+随尿排出17【药理作用药理作用-2】扩血管扩血管v扩张小A，降低肾血管阻力，增加肾血流量v扩张容量血管，降低左心室充盈压，减轻肺淤血。v机制：机制：抑制前列腺素分解酶，增加PGE2合成。18【体内过程】【体内过程】以呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）为例作用快但短暂，口服30min静注5min起效，维持2-3h。t1/2约1h，个体差异大，肾功能不全者可延至10h。药物大部分以原形通过近曲小管有机酸分泌机制排泌或经肾小球滤过v如与吲哚美辛等NSAIDs和丙磺舒合用，将干扰利尿药的利尿作用速效、强效、短效速效、强效、短效19急性肺水肿肺水肿和脑水肿脑水肿其他严重水肿（心、肝、肾）急、慢性肾功能衰竭高钙血症加速某些毒物的排泄【临床应用临床应用】20急性肺水肿急性肺水肿(首选首选):急性左心衰引起急性左心衰引起 扩张容量血管回心血量降低左室充盈压与前负荷左心衰引起的肺水肿。呋塞米临床应用呋塞米临床应用21脑水肿脑水肿 呋塞米临床应用呋塞米临床应用 利尿作用血液浓缩血浆渗透压脑组织脱水，颅内压降低消除脑水肿对合并左心衰者尤为适用对合并左心衰者尤为适用22心性水肿：心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能-静脉系统淤血-回心血量-水肿；（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活-水钠潴留；营养不良-血浆蛋白合成血浆胶体渗透压-水肿（多以腹水为显著）；肾性水肿：肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿-血浆胶体渗透压-水肿；(首先出现于眼睑部及面部）对一般水肿病人，不宜常规使用。呋塞米临床应用呋塞米临床应用严重水肿严重水肿其他利尿药无效的严重水肿病人23巴必妥、水杨酸中毒，强迫利尿排毒。呋塞米临床应用呋塞米临床应用3.肾衰肾衰 冲洗肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死；增加血流量，改善缺氧，对肾衰有一定好处，但不延缓肾衰的进程。4.高钙血症高钙血症抑制Ca2+的重吸收，血钙。5.排毒排毒(结合输液结合输液)241.水与电解质紊乱水与电解质紊乱五低五低:低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症、低血镁 低低血钾：血钾：增强强心苷对心脏的毒性，对肝硬化的病人可能诱发肝昏迷。解解决方法：决方法：及时补充钾盐，加服留钾利尿药。【不良反应不良反应】252.耳耳毒性毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。原因：原因：与耳蜗管基底膜毛细胞受损伤或内淋巴电解质成分改变有关。注意：注意：氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。263.高尿酸血症：高尿酸血症：利尿后利尿后血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加。药物与尿酸竞争有机酸分泌。4.其他其他胃肠反应，偶有皮疹、粒细胞减少。27 主要作用于远曲小管近端，使Na+的重吸收减少10%，利尿效能中等。该类药物在肾小管的作用部位和作用机制相同，抑制Na+-Cl-共转运子，使NaCl重吸收减少，利尿效能基本一致，但所需剂量不同。（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药28【药理作用药理作用】1.利尿作用利尿作用 缓慢、温和、持久机制：机制：作用于远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统，抑制NaCl的重吸收。对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换。促进Na+-K+交换排出K+292.抗利尿作用抗利尿作用排Na+，降低血浆晶体渗透压，减轻病人口渴感3.降压作用降压作用早期：排钠利尿，血容量，心输出量长期：血管平滑肌细胞内【Na+】，通过通过Na+-Ca2+交换，细胞内【Ca2+】，使血管平滑肌对NA等缩血管物质敏感性降低30【体内过程】【体内过程】口服吸收快而完全，1-2h起效，4-6h达峰，维持12h以上。药物通过近曲小管有机酸分泌机制排泌与尿酸分泌发生竞争与尿酸分泌发生竞争缓慢、温和、持久缓慢、温和、持久31n水肿水肿 各种原因引起的水肿，轻中度水肿疗效好。尤其对心源性水肿较好，常作为抗充血性心力衰竭的常规药物。对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。n高血压高血压 基础降压药n其他：尿崩症、充血性心力衰竭、高血钙症【临床应用临床应用】32氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪的作用及用途氢氢氯氯噻噻嗪嗪抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运系统利尿Cl-.Na+.K+.H2O.HCO3排出增多血容量减少降压高血压H+_Na+交换减少治水肿抗利尿作用治疗尿崩症扩张血管碳酸酐酶331.电解质紊乱电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高高尿酸血症尿酸血症与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少【不良反应不良反应】343.代谢变化代谢变化升高血糖升高血糖抑制了胰岛素的分泌和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。升高血脂升高血脂长期使用会还会使血中胆固醇及低密度脂蛋白升高，高血脂患者慎用。4.过敏反应过敏反应35(三三)低效能利尿药低效能利尿药 保钾利尿药保钾利尿药 螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺 361.人工合成醛固酮对抗剂人工合成醛固酮对抗剂螺内酯螺内酯(排钠留钾排钠留钾)醛固酮醛固酮（保钠排钾）（保钠排钾）低效能利尿药低效能利尿药螺内酯螺内酯（amtisterone,安体舒通安体舒通,antisterone）特点特点37【药理作用药理作用】利尿作用弱、慢、久体内醛固酮(Ald)水平增高时，作用明显【机制机制】醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂与Ald竞争远曲小管和集合管上皮细胞内Ald受体产生与Ald相反的作用排Na+、水，保K+尿中Cl-、Na+排出增加，K+排出减少,又称留钾利尿药螺内酯螺内酯（spironolactone）38【临床用途临床用途】常与中效能利尿药合用伴有醛固酮增高的顽固性水肿（肝、肾）【不良反应】【不良反应】CNS反应：嗜睡、头痛高血钾：严重肾功能不良者禁用性激素样反应：女性面部多毛、男性乳房化39氨苯蝶啶氨苯蝶啶(triamterene),阿米洛利阿米洛利(amiloride)机制机制：选择性作用于远曲小管和集合管，阻滞管阻滞管腔腔Na+通道而减少通道而减少Na+的再吸收，同时管腔的负电位减少，从而减少K+的分泌。用途用途：各类顽固性水肿或腹水，常与其他利尿药合用不良反应不良反应高血钾症叶酸缺乏:氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶所致40作用：作用：抑制肾小管上皮细胞中碳酸酐酶，造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。利尿作用弱。抑制睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液产生。乙酰唑胺乙酰唑胺（醋唑磺胺醋唑磺胺，acetazolamide)41【临床应用临床应用】由于新利尿药的不断涌现，加之其利尿作用较弱，本类药物现在很少作为利尿药使用。但它们仍有几种特殊的用途。1.治疗青光眼治疗青光眼 2.急性高山病急性高山病 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。乙酰唑胺可减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH值，减轻症状，改善机体功能。在开始攀登前24h口服乙酸唆胺可起到预防作用。42第第2节节 脱水药（渗透性利尿药）脱水药（渗透性利尿药）osmoticdiuretics：静脉给药可升高血浆渗透压及肾小管腔液渗透压而产生脱水、利尿作用的药物。药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压。定义：定义：43特点：特点：临床用高渗溶液；静脉注射后不易透过毛细血管进入组织液中；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收。44 甘露醇甘露醇（mannitol）临床用20%的高渗溶液。【药理作用药理作用】1.脱脱水水作作用用：口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗入组织，迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。2.利利尿尿作作用用:稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率；增加管腔渗透压，抑制集合管对水的重吸收。next45【临床应用】【临床应用】脑水肿、青光眼 治疗脑水肿、降低颅内压治疗脑水肿、降低颅内压的首选药的首选药预防急性肾功能衰竭维持足够的尿流量稀释有害物质改善急性肾衰早期的血流动力学变化46【不良反应不良反应】注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。47甘露醇的作用和用途甘露醇的作用和用途组织脱水眼内压治脑水肿治青光眼利尿治药物中毒管型形成肾组织脱水肾血管扩张肾血流量防治急性 肾衰血浆渗透压48复习题复习题利尿药分类、作用部位及代表药各是什么？简述呋塞米的药理作用及不良反应。简述氢氯噻嗪的药理作用及不良反应简述螺内酯作用机理及适应证。49 谢谢谢谢50
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