双能CT诊断泌尿系结石三课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,梦 境,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,双能CT诊断泌尿系结石三,1、不要轻言放弃，否则对不起自己。,2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔卡耐基。,3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。,4、守业的最好办法就是不断的发展。,5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。,双能CT诊断泌尿系结石三双能CT诊断泌尿系结石三1、不要轻言放弃，否则对不起自己。,2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔卡耐基。,3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有久久不会退去的余香。,4、守业的最好办法就是不断的发展。,5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮回里有你。双能（能谱）CT的临床应用能谱CT分析泌尿结石成份新进展一、CT发展史,二、双能CT的成像原理,三、能谱 CT的临床应用价值,四、能谱CT的临床应用范围,五、 泌尿系统的应用进展,一、用游戏导入，在游戏过程中解决歌曲难点,高尔基曾说：“游戏是儿童认识世界的途径。”音乐课程不应拘泥于传统的单一模式，而通过游戏可以在一定程度上?动儿童的感觉器官和运动器官，并能很好地将两者结合起来。小学生正处于对事物的认知与好奇阶段，我们在教学过程中理应让他们既能感受到音乐的乐趣，又能激发他们的创造力以及对美的感知力。将趣味游戏融入音乐课堂中是一种很好的培养方式，比如说我们可以开展“猫捉老鼠”“小蝌蚪找妈妈”“狼来了”之类的音乐游戏情境互动，让孩子们通过扮演角色以及深入情境，在玩中体会音乐的美与快乐，一边游戏一边跟随音乐的节奏与韵律，使小学生对音乐的感知力和音乐素养在玩乐中潜移默化地得到提高。,二、用图片展示音乐情境,图片是展示音乐情境教学的重要方式之一。一张图片可以展示出来的内容很丰富，鲜艳的色彩，鲜活的画面在一定程度上会引起学生的共鸣，吸引其注意力。用图片的画面感配合音乐的旋律能很快让学生融入情境之中，体会图片与音乐之间美的转换，实现情景交融。维果茨基曾说：“幼儿的任何学习活动都需要中介因素，需要通过符号来帮助他们提升和巩固学习经验，因而对儿童的发展具有重要意义。”由于小学生并未完全掌握足够的汉字符号，而图片是一种抽象的简单记忆，可以实现图文并茂并与歌曲相结合，能够更好地帮助孩子们理解歌曲，学习歌曲。儿歌属于文学的一种表现形式，主要体现于听觉上的参与，小学生的活动以及生活经验缺乏，因此不能很好地去体会歌曲的情感。引入图片可以形成视觉上的冲击感，对于提高小学生的理解感知能力具有重要的支持作用，它是对歌曲里所蕴含情感以及内容的最直观的展现，在视觉和听觉的共同参与之下，可加深幼儿的理解。,比如采蘑菇的小姑娘这首歌，它的描述性较强，其内容和意境比较适合通过图片表现出来。一个小女孩背着一个大箩筐，光着脚丫在树林中穿梭，欢快地采摘着蘑菇，通过图片可以直观地反映出小姑娘采到蘑菇后的开心，她享受着采蘑菇的乐趣以及用蘑菇换取棒棒糖分给小伙伴们吃的快乐。图片清晰直观地反映歌曲的内容和意境，其所传递出来的正能量和童真童趣对于孩子们的成长会起到很好的教育作用。,三、用多媒体创设音乐情境,所谓多媒体，即通过各种电教设备如录音机、幻灯片、录像机等来创设音乐情境教学，将音乐、图片、内容等更加生动地展现在学生面前，使学生全身心融入情境教学中来。如让我们荡起双桨这首歌曲，我们了解到歌曲背景是电影祖国的花朵的插曲，我们将影片用幻灯片的方式放给学生们看。影片中的画面为：北京市一小学的五年级二班，被评为了最优秀的班集体。为了庆祝，同学们来到了北海公园，他们划着小船，微风吹过脸庞，柳树在随风飘荡，美丽的白塔倒映在绿水中央在此时接入音乐，将整个画面推向高潮，让同学们一起欣赏这优美的旋律，仿佛自己真的置身于北海公园，身临其境。这种方式产生的教学效果很好，孩子们纷纷表示歌曲很美，歌中的景色更美，课堂的学习氛围也变得更加浓厚。,四、在音乐情境教学中加入情感道德教育,伟大的革命导师列宁说：“爱国主义就是千百年来巩固下来的，对自己祖国的一种最深厚的感情。”游击队歌满江红在太行山上等都是典型的抗敌御侮的爱国歌曲，歌唱祖国共产儿童团歌都是歌颂新中国，激励人们建设社会主义的歌曲。这些歌曲的内容深刻，艺术性强，感情真挚，易于激发学生的爱国热情。在学习爱国主义题材的曲目时，通过教师的分析、讲解，引导学生深刻理解歌曲内容，激发学生的爱国情感。在音乐教学中，我们可以通过各种方式来进行爱国主义的德育渗透，例如，在讲述中华民族优秀音乐文化历史的过程中，让学生体验爱国主义情感，在教唱歌曲和欣赏音乐作品的过程中体验爱国主义情感，在介绍作曲家和音乐作品的过程中体验爱国主义情感等，这种德育渗透在不知不觉中由学校课堂教育延伸到了校外教育，从而启迪小学生的思想观念。,音乐情境教学是培养学生音乐素养的一个重要途径，其中包括游戏导入、图片展示、多媒体创设以及通过音乐来培养学生的德育素质。孔子曰：“兴于诗，立于礼，成于乐。”音乐是人生不可缺少的课程，也是一个人成才的重要途径。未来，相信引导音乐学习的方式会越来越多。,根据中共中央关于教育体制改革的决定和中华人民共和国义务教育法的精神规定，我国的基础教育正式实行了由各级地方政府具体负责、分级具体管理的具体体制，特别是调动了地方各级政府对于教育的投入，尤其是基层政府县级和乡镇政府的积极性，对快速普及义务教育，尤其是，广大的农村义务教育的产生了巨大的力量。但是，由于经济的发展，乡镇财力有限，地区差异较大，经济体制，主要是取消了农业税等一系列措施以后，财税体制。国家财税收入结构发生了剧烈的变化。乡镇难以负责义务教育的全部经费，经费的投入出现了困难，甚至部分地区教师工资延期发放等一系列现象，严重制约了广大农村义务教育发展，农村义务教育的财政体制亟待调整。,一、农村义务教育财政体制沿革,农村义务教育的财政体制大致经过了三个大的阶段，第一个阶段是由中央统筹财政和各级政府分级管理，第二个阶段是教育由地方财政负责和各级政府分级管理，第三个阶段是公共教育财政的新型体制等三个阶段。,（一）中央财政统一和分级管理,建国以后到1980年，在国家统筹的计划经济体制下，我国的教育财政体制模式的主要是由国家进行统一管理，主要经历了“统收统支、三级管理”和“条块结合、以块为主”两个大的阶段。由于这种体制的作用下，国家教育财政的基本特征主要有，国家统一税收和国家统一开支，严格高度集中，国家进行直接管理，年度进行纵向平衡，完全进行行政指令，条块分割，两条腿走路，多渠道进行筹款。一方面是严格按照国家办学为主，各中小学的办学经费主要由国家财政拨款，另外一方面，国家有大力鼓励和提倡机关、工矿企业、团体等单位及农村社队筹资兴办学校，自主学习。,（二）各级地方具体负责与分级管理,改革开放初期，主要是1980年到1983年期间，各级政府负责各地的基础教育，小学、初中、高中教育进行分级的承担和具体基础教育，中央政府只给予少量的补贴，这一方面极大的给予地方自主权，但是，由于各地的经济不均衡，基础教育经费也不平衡和发展不平衡。,（三）公共教育财政的新体制,1993年至今，教育财政新体制的主要内容：提出并确定国家财政性教育经费4%的目标，明确“三个增长”规定，保证财政投入主渠道作用，以政府财政拨款为主，多元化多渠道筹措教育经费。1993年中国教育改革和发展纲要明确提出，国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例到2000年应达到4%的目标。目前为止，这一目标一直没有实现。,改革开放以来我国义务教育财政体制实现了五个转变“由分权向集权”的转变，“由基层向上层”的转变，“由群众向政府”的转变，“由收费向免费”的转变，“由普及向提高”的转变。,二、农村义务教育财政现状和不足,政府教育投入主渠道弱化、责任不到位，教育财政资源配置不合理、效率不高，表现在地区之间的不平衡，城乡之间的不平衡，居民之间的不平衡。,美国学者本森（Charles Benson ）认为，对教育财政进行评价通常可以考虑教育服务的供给是否充足、教育资源的配置是否有效率、教育资源的分配是否公平这三个方面。义务教育、高中及中等职业学校人均预算内公用经费实现了持续增长，其中，义务教育增长最快，高等学校增速最慢，甚至有负增长。这一点可以证实义务教育财政得到改善。,三、我国农村义务教育财政体制改革的思路,逐步确立以地方教育税和各级财政分担的预算内拨款为主的义务教育财政体制。在城市，除原来的“三税”附加外，可以考虑按职工工资或个人所得税的一定比例计征；农村按农民人均纯收入的一定比例计征，把目前农村教育费附加以乡为单位自收自支改为以县为基本征收单位统筹使用。所征税收可按一定比例在各级地方政府之间分配，适当强化上级财政资金的再分配职能，用于平衡基层教育财政能力的差异。采取多种渠道和手段筹措教育经费，要强化中央和省级政府对义务教育的财政支持。义务教育实行地方负责，分级管理，并不意味着中央政府没有责任，地方政府的责任也不是只局限于县级和乡镇政府。实际上，教育法和义务教育法中明确规定各级政府在义务教育经费方面都负有责任。进一步加大力度完善义务教育的省级投入和中央级层面的投入，均衡义务教育的经费保障水平，进而，完善义务教育实施力度。另一方面，要鼓励和扩大教育资源的公平配置，将科技普及力度进一步深入到县乡农村地区，体育、艺术设施配套到偏远山区，最大力度保障义务教育的均衡发展。省级政府的责任：为平衡省内各地区之间的基础教育投入提供资金支持；为提供和保障高等教育机会提供资金支持；在财政管理上为全省的教育发展创造良好的经济条件和法律环境。县级政府的责任：统筹基础教育经费，保证全县之内基础教育的基础服务和协调发展。优化教育财政的配置结构，提高配置效率健全和完善高等教育成本分担制度。,双能CT诊断泌尿系结石三1、不要轻言放弃，否则对不起自己。双,1,双能CT诊断泌尿系结石三课件,2,双能CT诊断泌尿系结石三课件,3,双能CT诊断泌尿系结石三课件,4,双能CT诊断泌尿系结石三课件,5,双能量CT,（DECT ）,的技术优势及原理,双能量CT 技术最早出现在20世纪70年代, 由于受当时CT 分辨率等的限制以及球管在低电压下输出的能量达不到高千伏的一致性, 未得到广泛应用。,以双源CT为例，,在旋转的机架内安装了2个相隔 90度的球管及 2套对应的探测器系统, 一个探测器( A) 覆盖整个扫描视野( 直径 50 cm) ,而另一个探测器( B)仅限于中心更小的视野( 直径26 cm) , 2个X 线球管可以独立的电压和电流运行,因而可采集双能量数据。,双能量CT （DECT ）的技术优势及原理以双源CT为例，,6,双源CT系统示意图,注：,左图,：双源CT的图像采集系统。,右图,：双源CT的能谱仿真图。双源CT的双能采集组合除了80 kVp和140 kVp外，还有80 kVp和100 kVp，80 kVp和Syn 140 kVp（加锡滤线镜）。,双源CT系统示意图,7,CT双能量成像方法？,仍以双源为例：,是利用双源 CT相互垂直的两个球管发出的两种不同能量的射线进行同步螺旋扫描,通过探测器接受后对不同能量下所采集的各种密度物质的衰减信息进行分析的一种新的 CT成像方法。,目前, 双源 CT双能量成像所使用的管电压是 80 kVp和 140 kVp。因为 X 线的衰减取决于 X线的能量,当用 80 kVp和 140 kVp的 X 线对同一组织进行扫描时的 X 线衰减不同。,不同的被扫描组织的 X线衰减也会不同。,比如说低能量 X线，碘的衰减系数最大, 而在高能 X 线条件下, 其衰减系数就减少了一半以上。而气体的衰减系数, 与高能 X线相比,在低能 X 线条件下几乎无变化。,DECT即是利用上述原理进行成像的,比方：,相同重量的棉布（,80,kVp,）比尼龙布（,140 kVp）,吸水多；棉球吸水比棉布多，尼龙球与尼龙布吸水差别小。,根据吸水性能区分棉制品与尼龙制品。,CT双能量成像方法？仍以双源为例：是利用双源 CT相互垂直的,8,能谱图像的形成？,在 CT 图像中, 组织之间的差异取决于它们对射线的衰减, 在诊断性 CT 所使用的 X 线能量范围内, X线在穿过人体组织的过程中, 主要发生光电吸收效应和康普顿散射效应而衰减,光电吸收效应的强度与被曝物质的原子量及 X 线光子的能量相关,X 线光子能量衰减主要是对钙、骨骼、 碘造影剂等高密度物质的衰减,常规 CT 所得到的图像中包含上述两种衰减效应的综合信息,。,软组织的 CT 值随 X线能量的变化不明显, 而高原子物质的 CT 值随 X 线能量变化显著,因此,可利用不同能量的X 线以及组织相对应的 CT值变化,得出能体现,组织化学成分,的所谓组织特性图像,能谱图像的形成？在 CT 图像中, 组织之间的差异取决于它们,9,目前实现 CT 双能量成像的方法包括哪些？,(1),常规单源 CT：,不同kV 条件两次连续扫描,(2),DSCT：,两个球管在不同 kV 条件同时扫描,(3),能谱 CT 的快速 kV 切换技术,(4),双层“三明治”探测器 CT：,一次扫描，不同层的探测器接受不同能量 X 线，还处于研发阶段,目前实现 CT 双能量成像的方法包括哪些？(3)能谱 CT,10,双源CT系统示意图,注：左图：双源CT的图像采集系统。右图：双源CT的能谱仿真图。双源CT的双能采集组合除了80 kVp和140 kVp外，还有80 kVp和100 kVp，80 kVp和Syn 140 kVp（加锡滤线镜）。,双源CT系统示意图,11,快速kVp切换技术示意图,注：,左图：,理想条件下，受脉冲波驱使管电压在单圈旋转中来回在80kVp和140kVp之间切换。,右图,：快速kVp切换技术中双能谱示仿真图。管电流不能自适应管电压的变化导致两能谱区分不好，甚至低能谱完全被高能谱覆盖。,快速kVp切换技术示意图,12,不同CT 双能量成像的方法比较,常规单源 CT 双能量成像,技术限制：需要进行高能和低能两次扫描；呼吸运动等原因易导致两次数据的空间位置不能完全匹配；扫描时间长。,不同CT 双能量成像的方法比较常规单源 CT 双能量成像,13,DSCT（双源）：,很好的解决了常规单源 CT 双能量成像的不足,有两个 X 线球管和两组对应的探测器,两组系统呈 90角安装在机架上，两个球管能同时同层扫描,一次采集后对探测器接受的不同组织的衰减信息进行分析处理，实现双能量成像。,两代DSCT的区别,第一代 DSCT 球管电压一般分别设为 80 和 140 kV，为保证低 kV 球管输出足够的X线光子能量，其管电流约为高kV球管的34倍。（剂量大）,第二代DSCT双能量扫描时球管电压为 100 和 140 kV。扫描获得的高能和低能图像数据可按照一定比例重建融合图像，其图像质量与单源 120 kV 图像类似，,能用于病变的常规诊断。,DSCT（双源）： 两代DSCT的区别,14,宝石能谱CT,是一种,单源CT,它的动态变焦球管可以在0.5ms内实现高低电压的切换,相对其它单源CT只有混合能量的图像，其能谱技术可得到101个单能谱图像(40 keV至140 keV)及,基物质(水、碘、钙等)图像,通过观察单能谱下物质的衰减曲线区分物质成分,2010RSNA会议上有学者报道，基物质成像技术对于,鉴别结石成分,有很好的敏感性，能够克服人体体型的外在干扰。,宝石能谱CT2010RSNA会议上有学者报道，基物质成像技术,15,双层“三明治”探测器CT,通过探测器实现光谱分离,上层,探测器吸收,低能,X线能量光谱,下层,探测器吸收,高能,X线能量光谱,相关研究显示双层“三明治”探测器CT：,能区分体内的,尿酸结石,、胱氨酸结石和,含钙结石,双层“三明治”探测器CT相关研究显示双层“三明治”探测器CT,16,双能量CT技术应用的主要领域?,(5)结石成分定性分析；,(6)血管硬斑块显示及去除；,(7)心肌灌注技术；,(8)肺结节分析。,(1)直接血管造影和去骨功能；金属伪影及硬化伪影去除,(2)虚拟平扫；,(3)肺容积灌注；,(4)显示肌腱、软骨和钙化；,双能量CT技术应用的主要领域?(5)结石成分定性分析；(1),17,虚拟平扫:,显示泌尿结石,图 1 男, 38 岁, 左侧输尿管结石 A. 普通横断面 CT 平扫检出输尿管下段结石; B. MPR 重建显示出盆段输尿管结石及上段扩张输尿管; C. 排泄期双能量扫描后去除对比剂后得出 VNC T 轴位图像显示出结石; D. VNCT 数据 MPR 重建出结石及扩张的输尿管, 与常规CT 平扫和增强图像类似,虚拟平扫:显示泌尿结石图 1 男, 38 岁, 左侧输尿,18,图 1 男, 38 岁, 左侧输尿管结石 A. 普通横断面 CT 平扫检出输尿管下段结石; B. MPR 重建显示出盆段输尿管结石及上段扩张输尿管; C. 排泄期双能量扫描后去除对比剂后得出 VNC T 轴位图像显示出结石; D. VNCT 数据 MPR 重建出结石及扩张的输尿管, 与常规CT 平扫和增强图像类似,图 1 男, 38 岁, 左侧输尿管结石 A. 普通横,19,结石成分定性分析:,图. 实验中将不同成份肾结石放入新鲜猪肾脏中，能谱扫描，可以观察出不同成份结石的能谱曲线不同，其物质分离钙水散点分布图各不相同，CaP、STR、COX、CYS及UA分别代表磷酸钙结石、鸟粪石、草酸钙结石、胱氨酸结石及尿素结石。,结石成分定性分析:图. 实验中将不同成份肾结石放入新鲜猪肾脏,20,双能CT诊断泌尿系结石三课件,21,金属伪影及硬化伪影去除:,图 2 120 k eV 时软组织窗(图 A)和骨窗( B)图像,金属伪影及硬化伪影去除:图 2 120 k eV 时软组,22,图3 混合能量( 140 kVp)时软组织窗( A)和骨窗( B)图像,图3 混合能量( 140 kVp)时软组织窗( A)和骨窗(,23,图4 70 k eV 时软组织窗( A)和骨窗( B)图像,图4 70 k eV 时软组织窗( A)和骨窗( B)图像,24,图 1A C 分别为双能未去骨 3D图像、 传统自动去骨 M I P图像、 双能去骨 M IP图像, 此患者双侧腓动脉上段显示, 中下段闭塞 (黑箭 ) , B图右侧胫前动脉下段及右侧足背动脉去骨时误去掉(白箭 ),直接血管造影和去骨功能:,图 1A C 分别为双能未去骨 3D图像、 传统自动去骨,25,图1双能 C T 膝关节扫描显示韧带的图像 A.VRT 图像显示前交叉韧带; B. VRT 图像显示后交叉韧带,显示肌腱、软骨和钙化,:,图1双能 C T 膝关节扫描显示韧带的图像 A.VRT 图,26,血管硬斑块显示及去除:,图 1 患者, 女, 57 岁, 发作性心前区疼痛不适 3 天。DSCT 心胸联合造影, 冠状动脉 VRT 冠脉束靶重组图像可清晰地显示右冠状动脉及左冠状动脉的多发狭窄及回旋支的支架影 图 2 同一患者的 SCA 图像右冠状动脉亦可显示与 DSCT 相似的多发狭窄,血管硬斑块显示及去除:图 1 患者, 女, 57 岁,27,肺容积灌注:,图3 女 岁 慢性肾小球肾炎 横轴面双能量肺灌注图像 示右上肺外周性肺灌注缺损 箭 肺血管增强软件显示相应部位血管被编码为红色 箭,肺容积灌注:图3 女 岁 慢性肾小球肾炎 横轴面双能,28,图 1 DEPI 示右肺中叶片状灌注稀疏( A, 紫圈) , CT PA 图像见右肺中叶肺动脉内见低密度充盈缺损( B, 白箭),图 1 DEPI 示右肺中叶片状灌注稀疏( A, 紫圈),29,能谱 CT的临床应用价值,1 去除硬化伪影,：,总体上 CT 图像伪影分为扫描过程中产生的伪影和 CT 本身系统有关的伪影，对图像质量影响最显著的伪影有金属伪影和射线束硬化伪影。,伪影产生的机理 ： CT 成像中所选择管电压只是一个峰值电压，实际表达为一连续 kV 值的混合电压，产生的 X 线光子也是由不同能量的光子构成，在经过密度较高的物质衰减后，低能量的光子比高能量的光子被衰减吸收得更多，因此透过物体的 X 线光子被“硬化”最终在致密物体附近产生暗影或条纹影，使图像质量明显减低，甚至无法诊断。,金属伪影、致密骨边缘的硬化伪影、高密度对比剂的硬化伪影，自CT 应用 40 年来都未解决，给诊断带来许多困难 。,能谱 CT的临床应用价值伪影产生的机理 ： CT 成像中所选,30,图1. 能谱CT在硬化伪影的去除中的应用，图中 A为定位像显示患者右侧胫骨骨折后外固定器影，B为混合能谱常规CT图像由于外固定金属伪影右侧胫骨结构及周围软组织情况无法观察，C为单能量MARs技术后显示图像，金属硬化伪影明显消除，可以清晰显示金属钉在右侧胫骨中的位置及右侧胫骨骨质及周围软组情况,图1. 能谱CT在硬化伪影的去除中的应用，图中 A为定位像显,31,能谱 CT 单能量成像以及去伪影技术,（metal articacts reduction system,MARs,）,优点,：可以纠正 X 线扫描金属后产生的,“光子饥饿”,现象而导致的低信号，可以对金属及金属周边的组织提供准确的投射数据，能有效抑制常见的金属伪影及其他射线硬化伪影。,因此：利用CT 能谱单能量图像结合 MARs 能消除硬化伪影，能够在,颅脑成像,、,颅内脑动脉瘤栓塞术后,及,骨与关节金属植入物复查,中获得良好的成像效果，为临床诊断提供有效信息,。,国内有学者研究结果表明，70keV 是颅脑 CT 成像的最佳能量水平，与常规混合能量图像相比，能够降低图像的背景噪声和后颅窝的硬化伪影。能谱成像技术能准确校正距离金属 3cm 范围的伪影，并提供准确的 CT值，对于减少术后金属伪影具有以往 CT 无法比拟的优势。,能谱 CT 单能量成像以及去伪影技术（metal artic,32,碘是 CT 增强对比剂的主要成分，CT 能谱成像可以对基物质（水，碘，,尿酸,）进行物质密度成像和定量分析。,常规 CT 无法显示肺实质血流灌注的分布状态，而 CT 能谱成像碘基图可以有效反映肺实质血流动力学的变化，可同时提供解剖和功能信息。肺栓塞在碘基图上的直观表现为肺组织局部密度低于周围组织，提示该部位血流灌注缺失或降低 。,吴华伟 等研究结果显示 CT 能谱成像可以一次扫描为肺栓塞提供定性、定量分析，其 FOV 大，碘基物质图的定量分析能提供更为客观和科学的依据，可以作为评价病变程度以及指导治疗的有效手段。对于,发现微小栓塞以及隐匿性部位肺栓塞,有潜在临床意义及应用前景。,2 进行物质定量分析 ：,吴华伟 等研究结果显示 CT 能谱成像可以一次扫描为肺栓塞提,33,图 1 DEPI 示右肺中叶片状灌注稀疏( A, 紫圈) , CT PA 图像见右肺中叶肺动脉内见低密度充盈缺损( B, 白箭),图 1 DEPI 示右肺中叶片状灌注稀疏( A, 紫圈),34,国内学者初步研究结果表明，能谱 CT 在结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤与乳头状癌的能谱表现不一致。CT 能谱成像可能在结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤与甲状腺癌的鉴别诊断中发挥一定的作用。,CT 能谱成像利用物质分离的碘基图像可以直接测量甲状腺的碘浓度，也可以同时测量周围其他正常组织的碘浓度并用其比值来,评估甲状腺功能。,甲状腺具有从血液中摄取碘的功能，人体内 20% 的碘存在于甲状腺中，测量体内碘浓度可以反映近期的碘摄入量及身体内的碘储存量，以往的测量方法大多是测量尿碘水平、测量甲状腺吸碘率等来间接反映体内碘浓度，以上方法受饮食影响较大。,国内学者初步研究结果表明，能谱 CT 在结节性甲状腺肿、滤泡,35,能谱 CT 也可以,对钙、尿酸等其他物质进行定量分析,，实现骨钙含量测定、尿酸含量测量等，有可能对骨质疏松程度的判断，陈旧性骨折、新鲜性骨折的鉴别、,泌尿系结石成份的分析,及痛风病人痛风结节成分析的分中发挥一定的作用。,能谱 CT 也可以对钙、尿酸等其他物质进行定量分析，实现骨钙,36,能谱成像能够同时获得40140keV 共 101 个不同 keV 的单能量图像和物质分离图像,单能量图像在不同能量水平具有不同的特征,低能量水平的 X 线穿透力低，图像上组织的对比增强，但噪声增高,高能量水平的 X 线穿透力高，图像上硬化伪影少，但对组织的对比减弱,选择合适的能量水平对提高单能量图像上病灶的检出很重要。,叶晓华研究：能谱 CT70keV 单能量图像通过改善图像质量并增加肿瘤和肝实质的对比，有利于肝脏肿瘤的检出，对小病灶的检出更为敏感。,吕培杰研究：能谱 单能量成像作为一种检测小肝癌的方法，可以在不降低图像质量的前提下显著提高小肝癌病灶的对比噪声比，有利于小肝癌的检出。,3提高小病灶检出率,能谱成像能够同时获得40140keV 共 101 个不同,37,能谱 CT基础实验：,常规 CT 中 CT 值相同的糖水和盐水，其单能量衰减曲线却不一样，说明单能量衰减曲线,有助于鉴别不同成分的物质。,不同脏器的肿瘤、同一脏器不同组织起源的肿瘤、同一肿瘤内的不同组织成分：各自单能量衰减曲线不同；物质分离图像、物质含量分布图（散点图、直方图）的表现也不同；,通过综合分析这些能谱特征，有助于肿瘤的定位、定性及分级的诊断 。,肿瘤 TNM 分期对于临床处理方案的制定及预后非常重要。,手术前做到准确的 TNM 分期很困难。,CT能谱成像综合分析有望在肿瘤的浸润程度、肿瘤的病理类型、恶性程度、淋巴结的转移及远处转移灶的诊断方面提供有效信息，,有助于肿瘤诊断与治疗,。,4 用于肿瘤的定位、定性与分级,能谱 CT基础实验：肿瘤 TNM 分期对于临床处理方案的制定,38,图例： 患者发现胰腺占位性病变考虑胰腺癌。肝脏多发低密度灶，通过能谱曲线分析，肝脏左外叶低密度病灶和胰腺的病灶的能谱曲线非常相似，大部分重叠，说明有相同/相似的成分病理证实为胰头癌肝内转移,图例： 患者发现胰腺占位性病变考虑胰腺癌。肝脏多发低密度灶，,39,双能CT诊断泌尿系结石三课件,40,林晓珠等研究：,胰腺寡囊型浆液性囊腺瘤与胰腺粘液性肿瘤的,囊性部分,在 CT 能谱成像上具有不同特征，,CT 能谱成像多参数联合诊断可以准确区分胰腺寡囊型浆液性囊腺瘤与胰腺粘液性肿瘤。,刘金刚等的研究：,CT 能谱成像通过应用碘含量及低能量下的 CT 值，对不同来源的转移性淋巴结的鉴别有较大意义，,70keV 单能量图像显示肿大转移性淋巴结最清楚。,张晓鹏等研究：,胃癌和正常胃壁具有不同的能谱曲线，,能谱曲线的变化规律可反映肿瘤在胃周脂肪间隙内浸润的范围，胃周脂肪的碘浓度变化与癌肿浸润程度存在相关性。,Lv 等研究：,测量规范化碘浓度（NIC）和病灶 - 正常组织比例（LNR）发现： 小血管瘤患者与小肝癌患者之间存在显著差异，,提示能谱 CT 能够提高小血管瘤与小肝癌鉴别诊断的敏感性。,林晓珠等研究：张晓鹏等研究：,41,图例. 肝癌介入后复查，50keV单能图像不仅能够去除介入病灶区引起的碘硬化伪影而且能够更清晰显示更多病灶,图例. 肝癌介入后复查，50keV单能图像不仅能够去除介入病,42,张晓鹏等研究：,分析原发性肺癌、肺门及纵膈淋巴结的能谱特征，并与病理组织学对照,良性淋巴结与原发灶能谱曲线特征存在明显差异,转移淋巴结与原发灶的曲线形态具有高度的一致性。,总之，能谱技术已经在许多领域展示出其临床应用价值,这些新的成果正在丰富着影像学的内容，影像学的研究和认识也将随之发生重大的变化,CT从传统单一形态学CT走向多元化的CT时代。,张晓鹏等研究：总之，能谱技术已经在许多领域展示出其临床应用价,43,双能CT在泌尿结石的应用,美国每年大约有 90万人患症状性泌尿系结石, 每年因此而产生的医疗费用大约 53亿美元。,我国估计尿石症的年发病率为 120 /10万 6020 /10万, 估计每年至少有 120万新发尿石症患者 。,以往腹部平片、 排泄性尿路造影是诊断泌尿系结石的主要技术,近年来随着 CT技术的进展, 平扫和增强 CT逐步取代以往的检查手段, 成为检测泌尿系结石以及评价尿路梗阻、 肾功能的主要技术。,双能CT在泌尿结石的应用 以往腹部平片、 排泄性尿路造影是诊,44,近两年，国内外许多大医院开始装备可以开展双能成像的高端CT。,国内外不少泌尿影像学者开展了能谱CT用于,泌尿系疾病诊断的研究,。,下面通过概括部分学者的研究成果来介绍,双能CT在泌尿系结石的应用价值,近两年，国内外许多大医院开始装备可以开展双能成像的高端CT。,45,图4. 实验中将不同成份肾结石放入新鲜猪肾脏中，能谱扫描，可以观察出不同成份结石的能谱曲线不同，其物质分离钙水散点分布图各不相同，CaP、STR、COX、CYS及UA分别代表磷酸钙结石、鸟粪石、草酸钙结石、胱氨酸结石及尿素结石。,图4. 实验中将不同成份肾结石放入新鲜猪肾脏中，能谱扫描，可,46,常规CT对泌尿系结石作用,平扫对高密度结石的检出很重要, 敏感性在 95 % 100%。,评价尿路梗阻和肾功能：需要三期增强扫描 (动脉期、 静脉期和排泄期 )。,双能CT对泌尿系结石作用:,Sche ffe l等,研究双能量虚拟平扫诊断泌尿系结石,时发现, 与常规平扫相比,其诊断泌尿系结石的敏感性、 特异性、 阳性预测值和阴性预测值分别为 83%、 100%、100%、88%。,表明（排泄期）利用 DECT虚拟平扫技术：,可以鉴别碘和结石, 减少了一次平扫, 降低了患者所受辐射剂量, 有同样的敏感性。,常规CT对泌尿系结石作用双能CT对泌尿系结石作用:,47,Ta -kahas h i等,的模型研究显示, 100 kVp与 140 kVp电压条件下碘浓度为 21、43、 64、85和 107 m g / d L时对结石的显示率分别为 98%、 95%、 99 %、 94%、 99%。,研究显示：,双能CT,能准确检测结石,确定结石的化学成分(,对于治疗计划的选择至关重要,)。,确定结石的化学成分重要性？,尿酸盐结石可通过药物治疗碱化尿液来溶解结石,而其他类型结石往往需要体外冲击波碎石术或有创性的介入取石程序,而后两者不但费用昂贵,而且会导致肾出血、 纤维化和高血压等并发症。,Ta -kahas h i等的模型研究显示, 100 kVp,48,常规CT可确定结石成分吗？,利用CT值可评价结石的成分, 但,不同类型结石之间 CT值存在较大重叠,准确性差。,DECT为何可,鉴别尿酸盐和非尿酸盐结石？,尿酸盐结石的化学元素 ( H、 C、 N、 O)的原子序数相对低, 在高和低电压条件下X线衰减不同，但差异小 ( 80 kVp与 140 kVp时的密度差值为11 . 45 HU);,非尿酸盐结石 (草酸钙结石, 羟磷灰石, 胱氨酸 )的化学元素 ( P、 Ca、 S)的原子序数高, 80 kVp与 140 kVp时的密度差值常 200 HU。,尿酸盐结石在高电压时的CT密度较低电压时高,而非尿酸盐结石在低电压时的 CT值较高电压时高。,常规CT可确定结石成分吗？非尿酸盐结石 (草酸钙结石, 羟,49,Pr i m ak等体外研究：,DECT鉴别尿酸盐结石和非尿酸盐结石的准确性在 92 % 100% 之间。,Stolzm ann等体外研究：,DECT检出含尿酸盐结石的敏感性、 特异性、 阳性预测值和阴性预测值均为 100%。,Graser等体外研究和 16例患者的初步研究：,DECT可鉴别尿酸盐结石、 胱氨酸和混合性结石与其他类型结石。,需注意！？,活体检查时，腹部的轻微运动即可导致测量值的不准确, 在鉴别结石成分时可能引起混淆, 检查时应嘱咐患者完全屏气以尽可能排除运动造成的影响,利用以上特性！,双能CT诊断泌尿系结石三课件,50,结 果, 结石能谱曲线,尿酸结石：,枚中有枚（ /） 呈上升型曲线,非尿酸结石：,枚结石均为下降型（ 图）。,诊断尿酸结石的敏感度， 特异度 ，阳性预测值 ，阴性预测值。,范兵等用双能对离体泌尿系,尿酸结石,研究,对象：,光谱分析确定成分的体外结石63枚（尿酸结石枚， 非尿酸结石枚）,方法：,每次随机选取枚结石 ，分别置于新鲜猪肾上中、 下肾盏内。,采用宝石能谱机， 所有结石进行次扫描 ，分别为开启 模式及关闭模式,范兵等用双能对离体泌尿系尿酸结石研究,51,图 能谱曲线图 蓝色曲线代表尿酸结石 为上升型曲线 红色代表胱氨酸结石 粉色代表草酸钙结石 后两者均为下降型曲线单能模式下 各种结石的值差异较大 时各种结石的值趋于一致,图 能谱曲线图 蓝色曲线代表尿酸结石 为上升型曲线 红色代,52,常规 平 扫 CT值 :,尿 酸 结 石 u ，,非尿酸结石 u，,两者之间差异有高度统计学意义 Z，P,分析曲线下面积 为，,以u 为阈值，,诊断尿酸结石的敏感度为、 特异度为。,结石值,常规 平 扫 CT值 :两者之间差异有高度统计学意义 Z,53,单能图像上CT值：,尿酸结石, u,非尿酸结石 u,差异有高度统计学意义,Z，,P,分析 为，,以u为阈值,， 诊断尿酸结石的敏感度为 、特异度为。,单能图像上CT值：,尿酸结石的值为, u,，,非尿酸结石值为, u,，,差异无统计学意义,Z ,P,分析 为,双能图像上CT值：,单能图像上CT值：单能图像上CT值：,54, 有效原子序数:不同成分的结石 有效原子序数不同（ 图）。,图 有效原子序数分布图 从左到右依次为尿酸结石 （,蓝色,）、 胱氨酸结石 （,红色,） 和草酸钙结石 （,粉色,）, 有效原子序数:不同成分的结石 有效原子序数不同（ 图,55,有效原子序数,尿酸结石,非尿酸结石，,差异有高度统计学意义Z ,P,分析有效原子序数的 为 ，以为阈值 ，诊断尿酸结石的敏感度为 、特异度为,与其它参数比较 ，有效原子序数的诊断效能最高（ 图）,图 图 有效原子序数 (,绿色,)、单能图像 （,玫红色,）、常规平扫 （,黄色,） 和单能图像 （,蓝色,）的曲线下面积分别为和。 有效原子序数的诊断效能最高,图 图 有效原子序数 (绿色 )、单能图像,56,马智军等通过双源CT对泌尿系结石成分进行了研究,结果,单能和双能两种模式的,辐射剂量,比较不具有统计学意义。,磷酸钙、草酸钙、胱氨酸、磷酸铵镁、尿酸在两种能量状态下,CT值差值,均具有统计学意义(P 0.05)。,双能CT可用于常见五种结石成分的定性诊断。,马智军等通过双源CT对泌尿系结石成分进行了研究结果双能CT可,57,3.1 双能CT结石成分分析的原理,双源CT是由两个分别发射不同能量射线的垂直安装的球管进行同步螺旋扫描，对采集的各种物质密度的信息进行分析的仪器。在CT图像中，组织之间的差异取决于它们对射线的衰减，并以CT值量化鉴别。,软组织的值随线能量的变化不明显，而高原子物质的值随X线能量变化显著,因此，可利用不同能量的X线以及组织相对应的CT值变化，得出能体现组织化学成分的所谓组织特性图像。,3.1 双能CT结石成分分析的原理软组织的值随线能量的变化,58,3.2 双能CT对结石成分分析的意义,双能量扫描时虽然两个球管在工作，由于使用了动态曝光剂量调整，并且两个管电流较小，一次扫描的辐射剂量并不比单能扫描时高。同种成分的结石体内、外CT值差值、比值不具有统计学意义，可以通过体外结石的双能扫描来判定结石的性质，,本研究发现5种结石成分在两种能量状态下CT值差值两两比较均存在统计学意义，表明可通过测量人体内双能数据的CT值来用于常见的5种结石的成分分析，而两种能量状态下CT值比值，草酸钙与胱氨酸之间不具有统计学意义，表明这两物质的CT值存在交叉，临床应用时特别注意。,3.2 双能CT对结石成分分析的意义本研究发现5种结石成分,59,周长圣等应用双源CT尿路造影行双能量虚拟平扫检查尿路结石研究中,结果：,双能量,CT 虚拟平扫( VNCT) 与常规平扫( CNCT)在检出泌尿系统结石中具有很高一致性。,单次 VNCT的辐射剂量高于 CNCT ,但因减少一次扫描, 可降低辐射剂量。,周长圣等应用双源CT尿路造影行双能量虚拟平扫检查尿路结石研究,60,图 1 男, 38 岁, 左侧输尿管结石 A. 普通横断面 CT 平扫检出输尿管下段结石; B. MPR 重建显示出盆段输尿管结石及上段扩张输尿管; C. 排泄期双能量扫描后去除对比剂后得出 VNC T 轴位图像显示出结石; D. VNCT 数据 MPR 重建出结石及扩张的输尿管, 与常规CT 平扫和增强图像类似,图 1 男, 38 岁, 左侧输尿管结石 A. 普通横,61,图 1 男, 38 岁, 左侧输尿管结石 A. 普通横断面 CT 平扫检出输尿管下段结石; B. MPR 重建显示出盆段输尿管结石及上段扩张输尿管; C. 排泄期双能量扫描后去除对比剂后得出 VNC T 轴位图像显示出结石; D. VNCT 数据 MPR 重建出结石及扩张的输尿管, 与常规CT 平扫和增强图像类似,图 1 男, 38 岁, 左侧输尿管结石 A. 普通横,62,马智军等采用双能量技术对泌尿系结石成分进行研究,对象：,425例泌尿结石，男性 248 例， 女性 177 例。,结果？,1、辐射剂量,单能成像辐射剂量（有效剂量）：( 9 2 0 69) mSv,双能成像辐射剂量：( 9 19 0 66) mSv,两者比较不具有统计学意义( P 0 05),马智军等采用双能量技术对泌尿系结石成分进行研究结果？,63,2、不同能量扫描CT值：,随访得到的结石样本经化学分析法测定：尿酸结石 40例，非尿酸结石为 60 例,尿酸结石：在140kv 为( 318 3 63 5) Hu， 80kv 为( 340 5 53 7) Hu,非尿酸结石： 在140kv 为( 680 4 332 8) Hu， 80kv 为( 1007 3 222 4) Hu,尿酸盐结石与非尿酸盐结石在两种能量状态CT值差值比值比较不具有统计学意义( P 0 05),？,与他人研究尿酸结石140kv 能量下的 CT 值高于80kv 能量下的 CT 值不一致。,2、不同能量扫描CT值：尿酸盐结石与非尿酸盐结石在两种能量状,64,胡娟等在分次团注双期中应用了双能成像研究,结果：,不同单能量水平CTU图像中，随单能量水平降低，各组织CT值逐渐上升,胡娟等在分次团注双期中应用了双能成像研究结果：不同,65,双能CT诊断泌尿系结石三课件,66,双能CT诊断泌尿系结石三课件,67,杨琪放等：CT 双能量与单能量成像区分泌尿系结石成分的对比研究,对象：,空军总医院泌尿外科内镜碎石术后取出的结石标本103 枚，（肾结石 67 枚、输尿管结石 31 枚、膀胱结石 5 枚）。,方法：,结石放入生理盐水中浸泡24小时后取出，随机放入两枚新鲜的猪肾中，每次每肾上下肾盏各 2 枚，肾盂 1 枚。,西门子双源 CT 机的双能量和单能量模式分别扫描。,图像分析方法：选择 120kV、80kV 和 140kV图像，软组织窗(窗宽 300，窗位 45) ，选择 图像结石最大面积的层面，距离结石边缘约 1mm 内手工勾画 ROI，以减小周围组织产生的部分容积效应,杨琪放等：CT 双能量与单能量成像区分泌尿系结石成分的对比研,68,图 1 120kV(a)、80kV(b)、140 kV (c) 图像结石感兴趣区(ROI)的测量方法，相同层面融合图像(d)测量结石长径,图 1 120kV(a)、80kV(b)、140 kV (c,69,结果：,一、红外光谱分析结果：,纯成分结石81 枚，混合成分结石22 枚。分为6组,1、尿酸结石组：,15 枚(无水尿酸),2、混合尿酸结石组： 10 枚(无水尿酸一水草酸钙),3、胱氨酸结石组,： 19 枚,4、磷酸镁铵结石组 ：16 枚(六水磷酸镁铵 11 枚、六水磷酸镁铵碳酸磷灰石 5 枚)、,5、磷酸钙结石组,：17 枚(碳酸磷灰石 10 枚、碳酸磷灰石六水磷酸镁铵 7 枚),6、草酸钙和磷酸氢钙结石组： 26 枚(一水草酸钙 22 枚、二水磷酸氢钙 4 枚),磷酸氢钙结石数量少，且和一水草酸钙结石在 ESWL 中均不易碎，合为一组研究。,结果：5、磷酸钙结石组 ：17 枚(碳酸磷灰石 10 枚、碳,70,二、 CT 测量和计算结果,103 枚结石的长径为 3.07.6 mm，平均 4.31.1 mm。,6 组结石的 HU,120kV,、HU 差值、HU 比值和 DEI 由低到高顺序为：尿酸结石组、混合尿酸结石组、胱氨酸结石组、磷酸镁铵结石组、磷酸钙结石组、草酸钙和磷酸氢钙结石组。,各组结石的长径无统计学差异,各组结石的HU,120kV,、HU 差值、HU 比值和 DEI有统计学差异,（表 1、图 2）,。,附注：计算双能量指标：HU 差值、HU 比值和双能量指数（DEI），公式如下：,HU 差值=HU,80kV,-HU,140kV,HU 比值=HU,80kV,/HU,140kV,DEI=(HU,80kV,/HU,140kV,)/(HU,80kV,+HU,140kV,+2000)。,二、 CT 测量和计算结果,71,注：组间两两比较，胱氨酸结石组与混合尿酸结石组之间，磷酸钙结石组与草酸钙和磷酸氢钙结石组之间各指标均无统计学差异（P 值均0.05）；磷酸镁铵结石组与混合尿酸结石组和胱氨酸结石组之间的 HU120kV无统计学差异（P 值均0.05）；其余结石组间两两比较均有统计学差异（P 值均0.05）。,注：组间两两比较，胱氨酸结石组与混合尿酸结石组之间，磷酸钙结,72,图 2 各组结石 HU,120kV,（a）、HU 差值（b）、HU 比值（c）和 DEI（d）均数的比较,图 2 各组结石 HU120kV（a）、HU 差值（b）、H,73,图 2 各组结石 HU120kV（a）、HU 差值（b）、HU 比值（c）和 DEI（d）均数的比较,图 2 各组结石 HU120kV（a）、HU 差值（b）、H,74,判别分析结果,以 HU,120kV,、HU 差值、HU 比值和 DEI 4 个指标作为独立变量分别建立判别方程，再将 103 例结石各个数值回代入判别方程。,以上指标区分结石成分的正确率分别为 48.5%(50/103)、,61.2%(63/103)、,61.2%(63/103)、,62.1%(64/103)。,使用 Fisher 多元逐步判别分析筛选上述指标，HU 差值和 HU 比值进入判别方程，判别 6 组结石的正确率66.0%(68/103)。,与各指标独立判别的正确率无统计学差异(X2=7.48，P=0.113),HU 差值和 HU 比值的判别方程如下：,判别分析结果使用 Fisher 多元逐步判别分析筛选上述指标,75,尿酸结石：,F1=-0.339HU 差值+1145.420HU 比值-561.789,混合尿酸结石：F2=-0.393HU 差值+1443.716HU 比值-894.427,胱氨酸结石：,F3=-0.399HU 差值+1484.538HU 比值-946.866,磷酸镁铵结石：,F4=-0.400HU 差值+1533.488HU 比值-1013.727,磷酸钙结石：F5=-0.382HU 差值+1543.891HU 比值-1035.320,草酸钙和磷酸氢钙结石：,F6=-0.368HU 差值 +1544.325HU 比值-1042.556,尿酸结石：F1=-0.339HU 差值+1145.420,76,使用该 Fisher 判别函数的方法为：将一枚结石的 HU 差值和 HU 比值带入上述 6 个函数式，哪个得到的值大可以判断属于该组结石。上述函数判别结石的分组与实际分组见表 2，判别各组结石的灵敏度、特异度和准确度见,表 3。,使用该 Fisher 判别函数的方法为：将一枚结石的 HU,77,双能CT诊断泌尿系结石三课件,78,结论：,与 120kV 的 CT 单能量成像比，双能量成像能明显提高区分结石成分的正确率，有利于区分尿酸结石与其它结石，磷酸镁铵结石与胱氨酸结石、混合尿酸结石。,HU 差值、HU 比值和 DEI 可作为区分结石成分的有效双能量指标。,结论：HU 差值、HU 比值和 DEI 可作为区分结石成分的,79,杨琪放等DSCT 双能量成像分析泌尿系结石成分的临床研究：,DSCT 双能量成像不仅能准确的鉴别尿酸结石与非尿酸结石，并且混合尿酸结石、胱氨酸结石、含钙结石之间可以相互区分。,杨琪放等DSCT 双能量成像分析泌尿系结石成分的临床研究：D,80,双能CT泌尿系结石应用展望：,随着 CT 技术的不断进步和提高， CT 双能量扫描将在泌尿系疾病得到广泛的应用。,尤其鉴别结石成分的研究，对临床选择正确治疗方法方面有着很大的实用性,双能CT将会成为泌尿系结石最佳诊断与鉴别技术之一。,双能CT泌尿系结石应用展望：尤其鉴别结石成分的研究，对临床选,81,谢 谢 ！,谢 谢 ！,82,END,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,华盛顿,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,罗素,贝克,18,、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。,马云,19,、自己活着，就是为了使别人过得更美好。,雷锋,20,、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。,布尔沃,END16、业余生活要有意义，不要越轨。华盛顿,83,