异常子宫出血功能失调性子宫出血ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,异常子宫出血功能失调性子宫出血,异常子宫出血功能失调性子宫出血,1,（优选）异常子宫出血功能失调性子宫出血,（优选）异常子宫出血功能失调性子宫出血,2,异常子宫出血类型,月经过多,：,周期规则，但经期延长（,7,日）或经量过多（,80ml,）,经量过多,：,周期规则，经期正常，但经量过多,子宫不规则出血过多,：,周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血,：,周期不规则，经期可延长而经量正常,月经过频,：,月经频发，周期缩短,3,异常子宫出血类型月经过多：子宫不规则出血：3,2009,年开普敦第,19,届,FIGO,世界妇产科学大会上进行的几个术语的讨论,异常子宫出血（,AUB,）,-,包括盆腔水平的,结构性因素,及,非结构性异常,。,结构性异常包括,-,息肉、,EMS,、肌瘤、恶性肿瘤、内膜增生,非结构性异常,-,凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（,DUB,）、医源性的和无法分类的问题,越来越多的,AUB,病例被定义为非结构性异常,2009年开普敦第19届FIGO世界妇产科学大会上进行的几个,4,功能失调性子宫出血,简称：功血,由于下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。,下丘脑,垂体,卵巢,5,功能失调性子宫出血简称：功血下丘脑 垂体卵巢5,分 类：,无排卵性功血 （多见于青春期、更年期）,anovulatory d,isfunctional uterine bleeding,排卵性功血（生育年龄）,ovulatory d,isfunctional uterine bleeding,无排卵性占,80,，排卵性占,20,分 类：无排卵性功血 （多见于青春期、更年期）,6,正常月经的发生,大脑,-,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴系的启动,卵巢内卵泡发育与排卵,分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜,卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降,内膜失去支持而脱落,正常月经具有周期性，自限性,上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,正常月经的发生 正常月经具有周期性，自限性,7,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子宫,下丘脑,(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖,8,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体,激素的周期 雌 雌 雌,孕 孕,内膜的周期 增殖期 分泌期 月经期,月经周期的调节,月经周期的调节,9,13,例,23,31,岁正常妇女月经周期性激素分布,13例2331岁正常妇女月经周期性激素分布,10,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体,激素的周期 雌 雌 孕 内膜的周期增殖期 子宫出血,无排卵性功血,无排卵性功血,11,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子宫,下丘脑,(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖,12,无排卵性功能失调性子宫出血,下丘脑,-,垂体,-,卵,巢轴,功能调节,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,13,无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴靶细胞效应异常,1.,病因和病理生理,卵巢,不排卵,孕激素,缺乏,(E2,量可,),仅受,E2,作用,呈现不同,程度的,增殖,改变,内膜,E2,量,不足,发生,突破性出血,E2,持续作用,发生,撤退,出血,自限机制异常,月经量增多、经期延长,1.病因和病理生理 卵巢不排卵 孕激素缺乏,14,调整月经周期-雌、孕激素联合法,更年期: 卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降,周期不规则，经期延长，经量过多,可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停药,排卵性月经失调-黄体功能不足,卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSH促进优势卵泡发育,双附件区未及肿物，无压痛。,雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。,由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。,适应症：青春期生育期雌激素水平较低者,子宫内膜活检显示分泌反应落后2日,青春期及生育年龄无排卵性功血：,排卵性月经失调-月经过多,2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,无排卵型功血的病因,青春期,：下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,不成熟,FSH,水平低下,更年期,:,卵巢功能减退,，对垂体,Gn,反应下降,育龄期,：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征,15,调整月经周期-雌、孕激素联合法无排卵型功血的病因青春期：下丘,青春期无排卵性功血,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴,不成熟,FSH,持续,低水平,（,有卵泡发育，但不能发育为成熟卵泡,）,合成、分泌的,E2,量未能达到促使,LH,高峰（排卵必需）释放的阈值,不排卵,青春期少女处于生理与心理的急剧变化期，情绪多变，,生殖轴不健全,+,内外环境影响,排卵障碍,青春期无排卵性功血下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟,16,绝经过渡期功血,卵巢功能逐渐衰退，,卵泡逐渐耗竭,剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低,卵泡,未能发育成熟,雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰,不排卵,绝经过渡期功血卵巢功能逐渐衰退，卵泡逐渐耗竭,17,生育期无排卵功血,内外环境刺激,暂时性不排卵,（劳累、应激、流产、,手术、疾病等）,肥胖,多囊卵巢综合征 持续性不排卵,高泌乳素血症,生育期无排卵功血内外环境刺激,18,低水平雌激素维持阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素且维持在有效浓度,雌激素水平突然下,降，内膜失去激素,支持而剥脱出血,发病机理总结：,低水平雌激素维持阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,19,子宫内膜病理改变,1.,子宫内膜增生症,（,endometrial hyperplasia,）,单纯性,增生,（,simple hyperplasia,）,复杂性,增生,（,complex hyperplasia,）,不典型,增生,（,atypical hyperplasia,）,2.,增生期子宫内膜,（,proliferative phase endometrium,）,3.,萎缩性子宫内膜,（,atrophic endometrium,）,20,子宫内膜病理改变1.子宫内膜增生症（endometrial,子宫内膜单纯型增生,涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞,无异型性,。恶变率,1%,。,21,子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与,子宫内膜复杂型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞,无异型性,。恶变率,3%,。,22,子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生,子宫内膜不典型增生,只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞,呈不典型性增生,，,恶变率,23%,。,23,子宫内膜不典型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多,2.,增生期,子宫内膜,-,形态表现与正常月经周期中的增殖期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。,3.,萎缩性,子宫内膜,-,萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。,2.增生期子宫内膜-形态表现与正常月经周期中的增殖期,24,青春期及生育年龄无排卵性功血：,妇科检查：外阴已婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,E2持续作用 发生撤退出血,止血后必须调3-6周期,3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果,雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。,基础体温双相型，高温相11天,左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,-围排卵期出血,氨甲环酸 1g,Bid,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,戊酸雌二醇(2mg、妊马雌酮l.,E2持续作用 发生撤退出血,子宫内膜增生,青春期及生育年龄无排卵性功血：子宫内膜增生,25,异常子宫出血功能失调性子宫出血ppt课件,26,临床表现,子宫不规则出血：,月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血,出血期间无腹痛或其他不适,继发贫血,大量出血可导致休克,27,临床表现子宫不规则出血：27,体征,出血多或时间长者常伴贫血；,妇科检查或全身,无器质性,病变,。,异常子宫出血功能失调性子宫出血ppt课件,28,诊断,排除性诊断,需排除：,妊娠相关疾病,生殖器官肿瘤,生殖系统感染,血液系统,肝肾疾病,甲状腺疾病,生殖系统畸形,外源性激素,异物,29,诊断排除性诊断需排除： 甲状腺疾病29,诊 断,1,病史,异常子宫出血的类型、发病时间,出血前有无停经史及以往治疗经过,患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、 激素类药物使用史,全身与生殖系统有无相关疾病,30,诊 断1病史30,诊 断,2,体格检查,妇科检查和全身检查,排除,生殖器官及全身性,器质性病变,31,诊 断2体格检查31,诊 断,3,辅助检查,（,1,）妊娠试验：,排除妊娠及妊娠相关疾病,（,2,）,血红细胞计数：,红蛋白、,RBC,计数及血细胞比容，了解贫血情况,（,3,）,凝血功能测定,32,诊 断3辅助检查32,3,辅助检查,（,4,）盆腔超声检查,：了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，内膜厚度,（,5,）,基础体温测定（,BBT,）：呈单相型,（,6,）测定性激素：,血孕酮值，若其浓度,5ng/ml,提示近期有排卵（经前,7,天）,测定血,FSH,、,LH,、,E2,、,T,、,PRL,甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,诊 断,33,3辅助检查诊 断33,正常基础体温曲线图,正常基础体温曲线图,34,24岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。,(1）雌孕激素联合用药,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,子宫内膜活检显示分泌反应落后2日,非结构性异常-凝血障碍（全身性）、局部子宫内膜的月经出血控制失调，累及性腺轴的排卵障碍（DUB）、医源性的和无法分类的问题,如果出血控制不理想，建议,雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。,更年期: 卵巢功能减退，对垂体Gn反应下降,| 克罗米芬 | HCG 超声,雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。,异常妊娠或妊娠并发症,- 术前必须有明确的病理学诊断,基础体温双相型，高温相80ml,育龄期女性发生率,19%,发病机制,：,子宫内膜纤溶酶活性过高,前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调,62,排卵性月经失调-月经过多定义：月经周期规则、经期正常，但经量,排卵性月经失调,-,月经过多,治疗,：,止血药：氨甲环酸,1g,，,23,次,/,日，可减少经量,54%,LNG-IUS,：经量减少，,20%30%,闭经。最初,6,个月可能突破出血,孕激素内膜萎缩法,复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量,63,排卵性月经失调-月经过多治疗：63,附：月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,孕激素内膜萎缩法,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗（二线治疗）,无生育要求者,宫腔镜内膜去除治疗,子宫切除手术,子宫动脉栓塞术,附：月经过多的治疗药物治疗 （一线治疗） 手术治疗（二线治,64,月经过多激素治疗方案选择,正在使用铜环或非,激素类宫内系统者,需要避孕的患者,合并应用,氨甲环酸,改用左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,如果出血控制不理想，建议,改用其他避孕方法,复方避孕药,左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,长效孕激素,3,个月后复查，必,要时加氨甲环酸,6,个月后复查， 如果出血,控制不理想，可再调整,3,个月后复查，如果出血,控制不理想，可再调整,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE,，,2008,月经过多激素治疗方案选择正在使用铜环或非需要避孕的患者合并应,65,月经过多非激素治疗方案选择,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE,，,2008,无避孕要求或不愿激素治疗者,氨甲环酸,1g,Bid,使用,3,个月,疗效好、无副作用，可继续治疗。,疗效欠佳或有不能耐受的,副作用，可换用其他药物。,月经过多非激素治疗方案选择OBSTETRICS, GYNAE,66,排卵性月经失调,-,黄体功能不足,病因,：,有排卵，黄体期,孕激素分泌不足,或,黄体过早衰退,，子宫,内膜分泌反应不良,卵泡期,FSH,缺乏，使卵泡发育不良,LH,脉冲峰值不高,排卵峰后,LH,低脉冲缺陷,卵巢卵泡期颗粒细胞,LH,受体缺陷,67,排卵性月经失调-黄体功能不足病因：67,排卵性月经失调,-,黄体功能不足,病理改变,：,子宫内膜腺体呈,分泌不良反应,间质水肿不明显,腺体,与间质发育不同步,分泌反应落后,2,日,68,排卵性月经失调-黄体功能不足病理改变：68,排卵性月经失调,-,黄体功能不足,临床表现,：,月经周期缩短,月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短,不孕或易发生早期流产,69,排卵性月经失调-黄体功能不足临床表现：69,排卵性月经失调,-,黄体功能不足,诊断,：,月经,周期缩短,、,不孕,或,早孕时流产,妇科检查,无,引起功血的,生殖器官器质性病变,基础体温双相型，,高温相,80ml,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24,排卵性月经失调,-,黄体功能不足,71,（一）性激素对其他器官的影响排卵性月经失调-黄体功能不足71,王某,习惯性流产史,黄体功能不足,王某, 习惯性流产史,黄体功能不足,72,黄体功能不足治疗（,1,）,1.,促进卵泡发育,卵泡期使用低剂量雌激素，协同,FSH,促进优势卵泡发育,氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放,FSH,和,LH,2.,促进月经中期,LH,峰形成,在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素,hCG,，,以加强月经中期,LH,排卵峰,黄体功能不足治疗（1）1.促进卵泡发育,73,黄体功能不全治疗（,2,）,3.,黄体功能刺激疗法,-,基础体温上升后隔日肌注,HCG1000-2000U,，共,5,次。,4.,黄体功能补充疗法,-,自排卵后开始每日肌注黄体酮,10mg,，共,10,14,日,5.,合并高催乳激素血症的治疗,：,-,溴隐亭,2.5-5mg/,日,6.,人工周期,：口服避孕药,3-6,个周期,黄体功能不全治疗（2）3.黄体功能刺激疗法,74,定义：,有排卵,，黄体发育良好，但,萎缩过程延长,，子宫内膜不规则脱落。,发病机制：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全,内膜持续受孕激素影响，不能如期,完整脱落,排卵性月经失调,-,子宫内膜不规则脱落,定义： 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则,75,排卵性月经失调,-,子宫内膜不规则脱落,病理改变,：,月经期第,5,6,日,见呈,分泌反应的内膜,，即残留的,分泌期,子宫内膜与,出血期,及新,增生期,的内膜,并存,76,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落病理改变：76,排卵性月经失调,-,子宫内膜不规则脱落,诊断,：,月经周期正常，但经期延长,基础体温呈双相型，但下降缓慢,在月经第,5,6,日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈,分泌反应的内膜，与增生期内膜并存,77,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落诊断：77,排卵性月经失调,-,子宫内膜不规则脱落,78,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落78,排卵性月经失调,-,子宫内膜不规则脱落,治疗,：,利,用负反馈机制：,-,孕激素法,:,黄体期补充孕激素,-,绒促性素,：黄体期给予绒促性素,单相,口服避孕药,：,无生育要求者，,抑制排卵，控制周期,79,排卵性月经失调-子宫内膜不规则脱落治疗：79,排卵性月经失调,-,围排卵期出血,发病机制,：,原因不明，可能与排卵前后,雌激素,水平波动有关,80,排卵性月经失调-围排卵期出血发病机制：80,排卵性月经失调,-,围排卵期出血,临床表现,：,在,排卵前后,子宫出血,出血期,7,天，多数持续,1,3,天，量少，时有时无,81,排卵性月经失调-围排卵期出血临床表现：81,排卵性月经失调,-,围排卵期出血,治疗：,可用复方短效,口服避孕药,，抑制排卵，控制周期,82,排卵性月经失调-围排卵期出血治疗：82,使用性激素的注意事项,（一）性激素对其他器官的,影响,对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾 脏，故对某些,肝肾功能不全者应慎用,，以免引起不良反应。,（二）,勿间断,治疗,治疗中,勿随意停用,或,漏用,性激素，以免引起激素水平波动而影响疗效，甚至引起,不规则出血,。,（三）,治疗期限,人工周期疗法以,连用,3,个周期,为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。,使用性激素的注意事项（一）性激素对其他器官的影响,83,黄体功能不足治疗（1）,定义：月经周期规则、经期正常，但经量增多80ml,对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血,左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐）,适应证： 体内已有一定雌激素水平的功血患者,可用甲羟孕酮l0mg口服，1次/日，共10日停药,止血（协和的鸡尾酒疗法）,子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）,激素的周期 雌 雌 雌,周期不规则，经期可延长而经量正常,剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低,病例讨论（一）,主诉：,停经,4,个月，阴道出血,20,天。,现病史：,女，,25,岁,近,4,个月没有月经来潮，,20,天前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛及发热等症状。,14,岁月经初潮，既往月经不规律，,78,天,/3060,天。平素体健。,24,岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。,G,0,P,0,。,84,黄体功能不足治疗（1）病例讨论（一）主诉：停经4个月，阴道出,查体,:,面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有,23,根长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已婚型，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫口无组织物堵塞，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无压痛。双附件区未及肿物，无压痛。,辅助检查：,尿妊娠试验：阴性。,B,超：子宫正常大，内膜,6mm,，双卵巢内均有,12,个以上直径,0.8cm,以下的卵泡，未见优势卵泡。激素测定：,PRL10ng/L, FSH 6IU/L, LH 15IU/L, E2 125nmol/L,，,T3.9nmol/L,。 血色素：,5.5g/L,。,1,、诊断？,2,、,治疗？,85,查体: 面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有,一,16,岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱,1,年半，本次月经持续一周不止,.,检查：面色苍白，阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小于正常，双侧附件正常。,诊断？,下一步检查？,治疗？,病例讨论（二）,一16岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱1年半，本次月经持续一,86,