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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,婴儿腹泻PBL病例课件,婴儿腹泻PBL病例课件婴儿腹泻PBL病例课件婴儿腹泻PBL病例,掌握婴儿腹泻的病因、病理生理与临床表现的关系,掌握婴儿腹泻的诊断与治疗,掌握小儿液体疗法的原则及计算方法 教学目的和要求,婴儿腹泻PBL病例课件婴儿腹泻PBL病例课件婴儿腹泻PBL病,1,婴儿腹泻PBL病例ppt课件,2,婴儿腹泻PBL病例ppt课件,3,婴儿腹泻PBL病例ppt课件,4,婴儿腹泻PBL病例ppt课件,5,男婴,,10,个月,腹泻,2,天伴呕吐。,假 设,疾病,2,疾病,4,疾病,3,疾病,1,提出假说,假 设疾病2疾病4疾病3疾病1提出假说,6,假说:考虑可能的诊断,1,、生理性腹泻,2,、食物中毒,3,、细菌性肠炎,4,、轮状病毒肠炎,5,、乳糖不耐受,6,、牛奶蛋白过敏,7,、伪膜性肠炎,假说:考虑可能的诊断1、生理性腹泻,7,男婴,,10,个月,腹泻,2,天伴呕吐。,病史采集,病史采集,病史采集病史采集,8,发病季节:,有无发热?,喂养情况:,母乳,/,牛奶喂养,不洁史,添加新辅食?,病史采集,病史采集,9,大便次数:,大便性状:水样,蛋花汤样,黏液脓血便?,呕吐次数,呕吐物,呕吐情形,伴随症状:咳嗽感冒?,尿量,精神、活动力,反复抗生素使用史,病史采集,病史采集,10,补充病史,秋季发病,低热,,38,C,腹泻:,12,次,/,天,每次量较多,无明显黏液脓血,进食后易吐,,4-5,次,/,日,非喷射性,有轻微上感症状(轻咳,流涕),尿量减少,配方奶喂养,无喂养不当史和不洁饮食史,未添加新辅食,无反复广谱抗生素使用史,补充病史秋季发病,11,1,、,生理性腹泻(,X,),2,、,食物中毒(,X,),修正假说,3,、细菌性肠炎,4,、轮状病毒肠炎,5,、乳糖不耐受,6,、牛奶蛋白过敏,7,、,伪膜性肠炎(,X,),1、生理性腹泻(X)修正假说3、细菌性肠炎7、伪膜性肠炎(X,12,体格检查,男婴,,10,个月,腹泻,2,天伴呕吐,,黄色水样便,,12,次,/,日,低热。,体格检查,体格检查男婴,10个月,腹泻2天伴呕吐,体格检查,13,婴儿腹泻PBL病例ppt课件,14,精神稍软,呼吸略深,,30,次,/,分,,P,、,BP,正常,前囟凹陷,眼眶凹陷,哭泪少, 口唇干燥稍樱红,皮肤弹性稍差,心音有力,心律齐,两肺(,-,),腹部平软,未及异常包块,肠鸣音活跃,四肢肌张力正常,四肢末端偏凉,体格检查,新问题,主要信息,调整假说,精神稍软,呼吸略深,30次/分,P、BP正常体格检查新问题主,15,1,、主要信息,精神稍软,呼吸略深,前囟凹陷,眼眶凹陷,哭泪少,口唇干燥稍樱红,皮肤弹性稍差,心音有力,腹部平软,四肢末端偏凉,2,、新问题,脱水和酸碱平衡紊乱?,PBL,病例,婴儿腹泻,1、主要信息PBL病例婴儿腹泻,16,展开讨论,基于上述资料,初步考虑该患儿腹泻病因,并提出进一步做哪些实验室检查,如何治疗?,讨论婴儿腹泻,进一步检查,临床表现,病因,治疗,展开讨论讨论婴儿腹泻进一步检查临床表现病因治疗,17,1,、,生理性腹泻(,X,),2,、,食物中毒(,X,),3,、细菌性肠炎,4,、轮状病毒肠炎,5,、乳糖不耐受,6,、牛奶蛋白过敏,7,、,伪膜性肠炎(,X,),8,、,水电解质紊乱?,修正假说,1、生理性腹泻(X)修正假说,18,辅助检查,根据目前考虑的可能病因,做哪些有针对性的实验室检查?,辅助检查根据目前考虑的可能病因,19,辅助检查结果,血常规:,WBC 8900 N45% L52%,大便常规:,WBC 1,2/HP,大便,乳糖,:(),大便,细菌,培养:(),大便病毒检测:,轮状病毒 (),辅助检查结果血常规:WBC 8900 N45% L52%,20,辅助检查结果,肝肾功能正常,血气分析:,pH,7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg,BE -6,mmol/L,电解质测定:,血钠,135,mmol/L,,,钾,3.2,mmol/L, Ca,+, Cl,正常,辅助检查结果,21,修正诊断,1,、现在考虑可能的诊断?,2,、须做哪些进一步检查?,修正诊断1、现在考虑可能的诊断?,22,1,、,生理性腹泻(,X,),2,、,食物中毒(,X,),3,、,细菌性肠炎(,X,),4,、轮状病毒肠炎,5,、,乳糖不耐受(,X,),6,、牛奶蛋白过敏,7,、,伪膜性肠炎(,X,),8,、水电解质紊乱,修正假说,进一步检查?,1、生理性腹泻(X)修正假说,23,进一步检查,外周血嗜酸细胞计数,血过敏原检测(,sIgE,),皮肤点刺试验、斑贴试验,食物回避,消化道内镜检查,病理活检,进一步检查外周血嗜酸细胞计数,24,讨论和总结,基于上述资料,可诊断为,婴儿腹泻(重型),轮状病毒腹泻,合并,中度失水(等渗性),代谢性酸中毒,低钾血症,讨论婴儿腹泻,液体疗法,病因,讨论和总结讨论婴儿腹泻 液体疗法病因,25,外因,感染因素,肠道内感染,1.,轮状病毒,2.,肠道病毒 柯萨奇 埃可 肠道腺病毒 诺如,1.,致泻性大肠杆菌,(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC),2.,空肠弯曲菌,3.,小肠结肠炎耶尔森氏菌,4.,其他:鼠伤寒杆菌 金葡菌,白色念珠菌 曲菌 毛霉菌,阿米巴痢疾 蓝氏贾弟鞭毛虫 隐孢子虫,肠道外感染,-,中耳炎 上感 肺炎 泌尿道等部位,滥用抗生素,-,肠道菌群紊乱,病毒,细菌,真菌,寄生虫,外因感染因素肠道内感染病毒细菌真菌 寄生虫,26,侵袭性细菌引起的腹泻,全年均可发病 多见于,夏季,潜伏期长短不一 起病急,高热伴恶心 呕吐 腹痛和里急后重 可出现严重的中毒症状如高热 意识改变 甚至感染性休克,腹泻频繁 大便呈,粘液状带脓血 有腥臭味,大便镜检有,大量白细胞及数量不等红细胞,培养可找到致病菌,侵袭性细菌引起的腹泻全年均可发病 多见于夏季,27,其他侵袭性细菌引起的腹泻,空肠弯曲菌夏季为主,6,月,-2,岁发病率高,起病急,临床症状与菌痢相似 脓血便,腹痛剧烈,病程数天至,1,周,耶尔森菌 多发生在冬季和早春 淋巴结肿大和肠系膜淋巴结炎,鼠伤寒沙门氏菌,2,岁以下婴幼儿、新生儿均可感染起病较缓 症状轻重不等 发热、“喷射样”腹泻呕吐 大便,暗绿色水样黏液或“乳渣”样,偶有脓血、腥臭,重者神萎、 脱水、酸中毒、循环衰竭,其他侵袭性细菌引起的腹泻空肠弯曲菌夏季为主 6,28,产毒性细菌引起的腹泻,多发生在,夏季,潜伏期,1-2,天 起病急,轻症大便次数稍增加 性状轻微改变,重症腹泻频繁 量多 呈水样或蛋花样 混有粘液,镜检无白细胞或少量,常发生脱水 电解质和酸碱平衡紊乱,自限性病程,3-7,天或更长,产毒性细菌引起的腹泻多发生在夏季 潜伏期1-,29,病毒性肠炎(秋季腹泻),秋季多见 呈散发或流行,潜伏期,1-3,天 起病急,多发生在,6-24,月婴儿,4,岁以上少见,常伴上呼吸道感染 呕吐在先,大便水样或蛋花汤样 黏液少 无腥臭味,自限性病程,5-7,天或更长,病毒性肠炎(秋季腹泻)秋季多见 呈散发或流,30,轮状病毒,肠炎,RotaVirus, RV,,,1973年发现,,世界范围内婴幼儿急性腹泻病最主要的病毒性病原之一,几乎每个,5岁,以下儿童都曾感染过轮状病毒,,主要见于,2岁,以内婴幼儿,发展中国家轮状病毒腹泻占小于,5岁腹泻住院儿童的,20%-70%,全球每年约有,60-80万,儿童死于重型轮状病毒腹泻,轮状病毒肠炎RotaVirus, RV,1973年发,31,疾病负担,美国每年约有,270万,儿童发生轮状病毒胃肠炎,约,5万,儿童住院治疗,死于轮状病毒所致疾病约,20-40例,相关医疗费用每年可超过,2.5亿美元,,而间接费用更高达,10亿美元,疾病负担,32,流行病学资料,传染源:患者、隐性感染者及带病毒者,主要通过,粪,-,口,途径传播,还可通过,呼吸道,传播,好发于,6,24,个月,的婴幼儿,在气候随四季变化的地区,轮状病毒肠炎多发生在,寒冷干燥,的秋冬季节,在终年炎热的地区全年均可发生,我国轮状病毒感染多发生在,10-2,月,,11-1,月为高峰,流行病学资料传染源:患者、隐性感染者及带病毒者,33,我们的发现,2006,年度上海地区部分儿童:,A,组轮状病毒在受检,5,岁腹泻儿童粪便标本中总的阳性检出率为,42.5,与曾玫等报导,1999-2001年上海地区儿童轮状病毒感染阳性检出率,40.1%,相近,与国内其他地区报道腹泻儿童中轮状病毒的阳性检出率,38-59,接近,轮状病毒是当年上海地区小儿病毒性腹泻的重要病原,我们的发现2006年度上海地区部分儿童:A组轮状病毒在受,34,诺如,(Noro),病毒肠炎,发生季节,9,月,- 4,月 多见年长儿,潜伏期,1-2,天 常伴发热和呼吸道症状,腹泻和呕吐轻重不等 常伴腹痛,病重者高热伴乏力、头痛、肌痛,大便量中等、稀便 水样便,诺如(Noro)病毒肠炎发生季节9月-,35,抗生素诱发的肠炎,金葡菌肠炎 多继发使用大量抗生素后,伪膜性小肠炎,由难辨梭状芽孢杆菌引起,真菌性肠炎 多为白色念珠菌 病程迁延伴菌群失调,抗生素诱发的肠炎金葡菌肠炎 多继发使用大量抗生素后,36,非感染因素,饮食因素,喂养不当 不定时 过量 过少 过早改变饮食,过敏 鱼虾等蛋白过敏 牛乳或豆浆过敏,双糖酶缺乏 原发性或继发性乳糖酶缺乏,气候因素,气候突变:过热、受凉,外因,非感染因素饮食因素外因,37,病毒,肠粘膜细胞双糖,酶,活力,GS,、,Na,运转受损,食物过量或成份不当,气候变更,食物,分解不全,,,滞于小肠上部,有机酸、腐败产物,细菌,毒,素 型,侵 袭,型,毒素,(LT, ST),侵入,肠粘膜上皮细胞繁殖,刺激肠粘膜上皮细胞,cAMP,cGMP,分泌效应,分泌大量水及电解质,肠粘膜损伤及炎症溃疡,腹泻,水,.,电解质平衡失调,绒毛毁损,消化功能紊乱,刺激肠蠕动增加,发病机理总结,病毒肠粘膜细胞双糖酶活力GS、Na运转受损食物过量或成份不当,38,大便常规: 区分感染性和非感染性,大便常规(): 病毒、产毒性细菌、 非感染性,大便,WBC+,吞噬:侵袭性细菌、痢疾,大便培养: 大肠杆菌、沙门氏菌、金葡菌、痢疾,病毒检测:,免疫层析胶体金法,、,ELISA,、,电镜等,鉴别诊断,(病因分析),大便常规: 区分感染性和非感染性鉴别诊断(病因分析),39,一、调整饮食,二、加强护理,三、控制感染,四、对症治疗,五、液体疗法,婴儿腹泻的治疗,一、调整饮食婴儿腹泻的治疗,40,处理,:,补液疗法,ORS,或静脉补液?理由,PBL,病例,ORS,适应症:,失水不严重 中度以下,无呕吐或呕吐不重者,无静脉补液条件,静脉补液适应症:,病情重 呕吐腹泻剧 明显失水酸中毒,男婴,,10,月,腹泻,2,天伴呕吐,黄色水样便,,12,次,/,日,处理:补液疗法PBL病例ORS 适应症:静脉补液适应症:,41,口服补液盐,( ORS ),NaCl 3.5 g,KCl 1.5 g,枸橼酸钠,2.9 g,无水葡萄糖,20.0 g,加水至,1000 ml,优点,:,2,Glucose,,保证钠水吸收,渗透压接近血浆,(2/3,张,),Na,+,、,K,+,、,Cl,浓度纠正丢失,枸橼酸钠,/,NaHCO,3,纠酸,口服补液盐 ( ORS )NaCl,42,标准,ORS,标准ORS,43,婴儿腹泻PBL病例ppt课件,44,婴儿腹泻PBL病例ppt课件,45,低渗,ORS,低渗,ORS,疗效好,安全,推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿的补液治疗,低渗ORS低渗ORS疗效好,安全,推荐用于急性非霍乱腹泻婴儿,46,静脉补液,补多少?,补什么?,怎么补?,补液原则:,先快后慢,先浓后淡,见尿补钾,需要明确的问题:,静脉补液补多少?补液原则:先快后慢需要明确的问题:,47,轻,ml/kg,中,ml/kg,重,ml/kg,累计损失量,50 80 100-120,继续损失量,20 20 30,基础代谢需要量,50 50 50,需要总液量,120,150,200,补多少?,总量:,8,kg,150,=1200ml,轻ml/kg,48,补什么?,根据失水的性质定补液的成分,等渗性失水,1/2,张含钠液,低渗性失水,2/3,张含钠液,高渗性失水,1/3,张含钠液,先补,1/2,张含钠液,逐步改用,1/3,张含钠液,补什么?根据失水的性质定补液的成分,49,怎么补?,轻、中度失水:,总量,1/2,在前,8h,补完,余量在,16h,内输入,重度失水或有休克表现:,先扩容:,NS,血浆,2:1,等张含钠液,按,10,20ml/kg,,,60,分钟,余量按上述原则,该患儿:,600ml 1/2,张,8h,600 ml 1/3,张,16h,取决失水程度,怎么补?轻、中度失水:重度失水或有休克表现:该患儿:600m,50,纠正酸中毒,根据,BE(,碱剩余)测定结果,需补任何碱性溶液的,mmol,数,(BE)0.3,体重,/kg,1 mmol,相当于,5% NaHCO,3,1.7 ml,5%NaHCO,3,=BEkg/2=68/2=24ml,纠酸后别忘了补钾 补钙,纠正酸中毒根据BE(碱剩余)测定结果5%NaHCO3=BE,51,补液过程中出现出现心音低钝,腹胀,,为什么?,如何处理?,男婴,,10,月,腹泻,2,天伴呕吐,黄色水样便,,12,次,/,日,心电图,复查电解质,钾补充,PBL,病例,男婴,10月,腹泻2天伴呕吐,黄色水样便,12次/日心电图P,52,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K,自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,K,丢失,K,自细胞到外,K,自尿中排出,失水时呕吐、腹泻纳差、摄入少酸中毒血钾降低血钾升高低钾不明,53,需钾总量,2-3 ml/kg,8=16ml-24ml,前,8h 500 ml,补液剩余数按,10,KCl 0.3,给予,后,16h,的,600 ml,补液中应加,10,KCl,?,ml,(浓度, 0.3, ),低钾处理,需钾总量2-3 ml/kg8=16ml-24ml低钾处理,54,混合溶液的组成和配制,溶液名称,溶 液 成 分 之 比,简 易 配 制 法 (,ml,),张力,0.9%Nacl 5-10%GS,1/6L-Na,5-10%GS,10%Nacl 5%NaHCO,3,/11.2L-Na,1,:,1,1/2,1 1 0 500 22.5 0,2,:,1,2/3,2 1 0 500 30 0,1,:,2,1/3,1 2 0 500 15 0,1,:,4,1/5,1 4 0 500 10 0,2,:,3,:,1,1/2,2 3 1 500 15 24/15,4,:,3,:,2,2/3,4 3 2 500 20 33/20,510 %GNS,等张,500 45,混合溶液的组成和配制溶液名称,55,常用电解质溶液的成分,溶液 种类 阳离子(毫当量,/,升) 阴离子(毫当量,/,升),渗透压,Na,+,K,+,Ca,+,Mg,+,NH,4,+,Cl,-,HCO,4,=,乳酸,HPO4,=,血 浆,300mmol/L 142 5 5 2 103 27 5 2,0.9 %NaCl,等张,154 154,10%NaCl,11,张,1710 1710,1.4%NaHCO3,等张,167 167,5%NaHCO3,3.5,张,595 595,1.87%Na-L,等张,67 167,11.2%Na-L,6,张,1000 1000,常用电解质溶液的成分溶液 种类,56,常用电解质溶液的成分,溶液 种类 阳离子(毫当量,/,升) 阴离子(毫当量,/,升),Na,+,K,+,Ca,+,Mg,+,NH,4,+,Cl,-,HCO,4,=,乳酸,HPO4,=,血 浆,142 5 5 2,103,27 5 2,N S,等张,154,154,1,:,1,张,77 77,2,:,1,2/3,张,103 103,1,:,2,1/3,张,51 51,1,:,4,1/5,张,30 30,2,:,3,:,1,张,79 79,4,:,3,:,2,2/3,张,105 105,常用电解质溶液的成分溶液 种类 阳,57,PBL,病例,男孩,,10,个月,腹泻,2,天伴呕吐,血气分析:,pH,7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg,BE -6,mmol/L,电解质测定:,血钠,135,mmol/L,,,钾,3.2,mmol/L, Ca,+, Cl,正常,婴儿腹泻(重型),-,轮状病毒腹泻,中度失水 (等渗性),代谢性酸中毒,低钾血症,补多少?,补什么?,怎么补?,PBL病例男孩,10个月,腹泻2天伴呕吐补多少?,58,医 嘱,10% GS 600ml,10% NaCl 27 ml,10% KCl,18,ml,ivgtt st!,8h,(见尿补钾),10% GS 600 ml,10% NaCl 18 ml,10% KCl,6,ml,ivgtt st!,16h,(见尿补钾),医 嘱10% GS 600mlivgtt st! 10%,59,医 嘱,(补液初无尿,补液后仍有酸中毒),10% GS 500ml,10% NaCl 22.5 ml,10% KCl,15(10),ml,ivgtt st!,8h,(见尿补钾),5% NaHCO,3,12ml,10% GS 12 ml,ivgtt st!,10% GS 100ml,10% NaCl 4.5 ml,ivgtt st!,10% GS 600ml,10% NaCl 18ml,10% KCl,9(14),ml,ivgtt st!,16h,(见尿补钾),医 嘱(补液初无尿,补液后仍有酸中毒)10% GS 50,60,1,、最灵繁的人也看不见自己的背脊。,非洲,2,、最困难的事情就是认识自己。,希腊,3,、有勇气承担命运这才是英雄好汉。,黑塞,4,、与肝胆人共事,无字句处读书。,周恩来,5,、阅读使人充实,会谈使人敏捷,写作使人精确。,培根,1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。非洲2、最困,61,
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