第二十五章-妇科疾病课件

第二十五章妇科疾病第二十五章妇科疾病第一节女性内生殖器官解剖概要第一节女性内生殖器官解剖概要 超声检查技术在妇科中应用非常广泛，它能清晰显示女性内生殖器官的图像，可了解有无发育异常及肿瘤，并提示其性质及来源，是一种无创伤、简便快速的检查手段，目前已成为妇科疾病必不可少的诊断方法。女性内生殖器官包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者常被称为附件。第一节女性内生殖器官解剖概要第一节女性内生殖器官解剖概要一、阴道一、阴道阴道位于真骨盆下方的中央，其前方为膀胱和尿道，前方为阴道位于真骨盆下方的中央，其前方为膀胱和尿道，前方为直肠，上端包绕宫颈，称阴道穹隆，后穹隆较深，其顶端即直肠，上端包绕宫颈，称阴道穹隆，后穹隆较深，其顶端即子宫直肠窝，为腹腔的最低点。阴道后壁长子宫直肠窝，为腹腔的最低点。阴道后壁长101012cm12cm，前壁，前壁长长7 79cm9cm，正常阴道横断面呈空心，正常阴道横断面呈空心“H“H形。形。第一节女性内生殖器官解剖概要第一节女性内生殖器官解剖概要二、子宫二、子宫子宫为位于骨盆中央的空腔器官，前后略扁似倒置的梨形。子宫为位于骨盆中央的空腔器官，前后略扁似倒置的梨形。成年子宫长成年子宫长7 78cm8cm，宽，宽4 45cm5cm，厚，厚2 23cm3cm。上部较宽处为宫。上部较宽处为宫体，其上端隆起局部为子宫底，两侧为子宫角与输卵管相通；体，其上端隆起局部为子宫底，两侧为子宫角与输卵管相通；下下1/31/3呈圆柱状为宫颈。子宫体外表覆盖着腹膜，称子宫浆膜，呈圆柱状为宫颈。子宫体外表覆盖着腹膜，称子宫浆膜，在近宫颈处分别向前、反折，覆盖于膀胱及直肠外表，形成在近宫颈处分别向前、反折，覆盖于膀胱及直肠外表，形成膀胱膀胱-子宫陷凹及子宫子宫陷凹及子宫-直肠陷凹，在腹腔内出血或积脓时，直肠陷凹，在腹腔内出血或积脓时，常积于此处。子宫腔为上宽下窄的三角形，宫腔外表被覆一常积于此处。子宫腔为上宽下窄的三角形，宫腔外表被覆一层黏膜为子宫内膜，在生育期子宫内膜受卵巢激素影响，有层黏膜为子宫内膜，在生育期子宫内膜受卵巢激素影响，有周期性改变。宫体与宫颈之间最狭窄的局部称为子宫峡部，周期性改变。宫体与宫颈之间最狭窄的局部称为子宫峡部，其上、下分别为子宫的解剖学内口及组织学内口。解剖学内其上、下分别为子宫的解剖学内口及组织学内口。解剖学内口与膀胱腹膜反折相对应，此为超声测量宫体长径的解剖标口与膀胱腹膜反折相对应，此为超声测量宫体长径的解剖标志。子宫浆膜与黏膜之间为较厚的肌层图志。子宫浆膜与黏膜之间为较厚的肌层图25-125-1。第一节女性内生殖器官解剖概要第一节女性内生殖器官解剖概要三、输卵管三、输卵管输卵管位于子宫两侧，左右各一，为一狭长而弯曲的管道，输卵管位于子宫两侧，左右各一，为一狭长而弯曲的管道，长长8 814cm14cm，由内向外分为四局部。间质部狭窄而短，为子宫，由内向外分为四局部。间质部狭窄而短，为子宫壁内局部，长约；峡部为间质部外侧的一段，其管腔较窄，壁内局部，长约；峡部为间质部外侧的一段，其管腔较窄，长长2 23cm3cm；壶腹部在峡部的外侧，管腔宽大，长；壶腹部在峡部的外侧，管腔宽大，长5 58cm8cm；漏；漏斗部伞部为输卵管末端，呈漏斗状，开口于腹腔，长。斗部伞部为输卵管末端，呈漏斗状，开口于腹腔，长。第一节女性内生殖器官解剖概要第一节女性内生殖器官解剖概要四、卵巢四、卵巢卵巢位于输卵管的后下方，悬于阔韧带的后叶。卵巢由生发卵巢位于输卵管的后下方，悬于阔韧带的后叶。卵巢由生发上皮覆盖，其下的皮质内有数以万计的始基卵泡，中央为髓上皮覆盖，其下的皮质内有数以万计的始基卵泡，中央为髓质。青春期前卵巢外表光滑，青春期排卵后，外表逐渐凹凸质。青春期前卵巢外表光滑，青春期排卵后，外表逐渐凹凸不平。成年女子卵巢约不平。成年女子卵巢约4cm3cm1cm4cm3cm1cm，绝经后卵巢萎缩变硬。，绝经后卵巢萎缩变硬。第二节检查方法第二节检查方法一、仪器一、仪器可应用各种类型的灰阶实时超声诊断仪。凸阵、扇扫及线阵探头均可使用。阴道探头可不用充盈膀胱，直接显示被检器官，图像清晰。三维超声可以对子宫、宫颈进行立体成像，能够完整直观地显示子宫畸形的细节，是目前无可替代的新的检查手段。探头频率：经腹扫查一般采用，经阴道扫查一般采用57MHz。第二节检查方法第二节检查方法二、检查方法二、检查方法一检查前准备一检查前准备1.1.充盈膀胱经腹壁扫查需要患者充盈膀胱，其目的为推开充盈膀胱经腹壁扫查需要患者充盈膀胱，其目的为推开肠管，清晰显示前方子宫及卵巢。膀胱充盈度以恰好超过子肠管，清晰显示前方子宫及卵巢。膀胱充盈度以恰好超过子宫底为宜。急诊或危重患者可经导尿管注入宫底为宜。急诊或危重患者可经导尿管注入0.9%0.9%生理盐水生理盐水300400ml300400ml。2.2.排空大便，防止粪块回声造成伪像必要时可用通便药或排空大便，防止粪块回声造成伪像必要时可用通便药或清洁灌肠。清洁灌肠。第二节检查方法第二节检查方法二扫查方法二扫查方法患者仰卧位暴露下腹部，局部涂耦合剂，将探头置于耻骨联患者仰卧位暴露下腹部，局部涂耦合剂，将探头置于耻骨联合上方进行纵向、横向、斜向及多角度扫查。合上方进行纵向、横向、斜向及多角度扫查。扫查子宫时自腹正中线分别向两侧移动探头纵向扫查，显示扫查子宫时自腹正中线分别向两侧移动探头纵向扫查，显示清晰的子宫图像，然后横切检查子宫体及左右两侧卵巢，遇清晰的子宫图像，然后横切检查子宫体及左右两侧卵巢，遇到卵巢位置过高或过低，探头需做多角度扫查。对附件疾病到卵巢位置过高或过低，探头需做多角度扫查。对附件疾病的观测，应在子宫体两侧做比照观察，以了解其方位关系。的观测，应在子宫体两侧做比照观察，以了解其方位关系。第三节盆腔正常声像图第三节盆腔正常声像图一、正常子宫声像图一、正常子宫声像图1.1.纵断面子宫为倒置的梨形，宫颈位置固定，宫体位置多纵断面子宫为倒置的梨形，宫颈位置固定，宫体位置多变，根据宫颈与宫体的位置关系，可分前位、水平位及后位。变，根据宫颈与宫体的位置关系，可分前位、水平位及后位。膀胱腹膜返折对应子宫内口，是子宫长径测量的基点。子宫膀胱腹膜返折对应子宫内口，是子宫长径测量的基点。子宫外表光滑清晰，肌层回声光点略暗、均匀，子宫内膜呈略强外表光滑清晰，肌层回声光点略暗、均匀，子宫内膜呈略强的线状回声，即宫腔线，可随月经周期出现增宽、增强、变的线状回声，即宫腔线，可随月经周期出现增宽、增强、变细、减弱的改变。宫颈回声较宫体稍增强，颈管呈带状强回细、减弱的改变。宫颈回声较宫体稍增强，颈管呈带状强回声图声图25-25-，25-325-3。2.2.横断面子宫呈椭圆形，近宫底可见两侧宫角如鸭嘴状；横断面子宫呈椭圆形，近宫底可见两侧宫角如鸭嘴状；宫体水平中央可见子宫内膜回声。宫体水平中央可见子宫内膜回声。第三节盆腔正常声像图第三节盆腔正常声像图3.子宫的测量纵切面测量子宫长径及厚径，横切面测量子宫横径。长径为宫底浆膜层至宫颈内口的距离，正常为；厚径为纵切宫体时的前后最大距离，正常为；横径测量取近子宫底部的横切面、两侧宫角横切面的稍下方，测量宫体两侧的最大横径，正常为。未产妇子宫三径之和为1215cm，经产妇子宫三径之和为1218cm，青春期和绝经后的子宫较小。4.宫颈的测量纵切面及横切面测量，宫颈长径为宫颈内口至外口距离，正常为；前后径为垂直宫颈纵轴的最大前后距离，正常为；横径为宫颈横切面最大宽径，正常为。第三节盆腔正常声像图第三节盆腔正常声像图二、正常卵巢声像图二、正常卵巢声像图正常卵巢呈椭圆形，大小约3cm2cm1cm，内部为实质性低回声，回声欠均匀，可有一个或数个无回声小暗区，为卵泡回声；一般每月只有一个卵泡发育成熟，排卵期卵泡直径为，排卵后消失，继之可观察到黄体形成，黄体囊肿为直径的无回声区，月经后消失，亦可持续较长时间。输卵管走行弯曲，一般探查不清，遇有盆腔大量积液时可以清晰显示，必要时可行过氧化氢声学造影。第三节盆腔正常声像图第三节盆腔正常声像图三、阴道声像图三、阴道声像图阴道壁为低回声，纵切时前后壁紧贴，中央为阴道腔内气体的阴道壁为低回声，纵切时前后壁紧贴，中央为阴道腔内气体的亮线回声。亮线回声。胚胎时期，女性内生殖器受到某些内在或外在因素影响会导致胚胎时期，女性内生殖器受到某些内在或外在因素影响会导致发育异常，其中最常见的是米勒管发育异常发育异常，其中最常见的是米勒管发育异常Mllerian Mllerian anomaliesanomalies，亦称先天性生殖管道发育异常。米勒管发育异，亦称先天性生殖管道发育异常。米勒管发育异常，分为常，分为级。级。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常一、一、级级节段性发育不全节段性发育不全米勒管上段、中段或下段发育不全，输卵管、子宫、阴道分米勒管上段、中段或下段发育不全，输卵管、子宫、阴道分别或全部缺如。别或全部缺如。一先天性无阴道一先天性无阴道两侧米勒管下段发育不全。临床表现为先天无阴道，原发闭两侧米勒管下段发育不全。临床表现为先天无阴道，原发闭经，卵巢功能和第二性征正常伴不同程度的子宫发育不全。经，卵巢功能和第二性征正常伴不同程度的子宫发育不全。【超声表现】【超声表现】横切、纵切均未见阴道回声，子宫很小或缺如。可见正常卵横切、纵切均未见阴道回声，子宫很小或缺如。可见正常卵巢回声。巢回声。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常二子宫未发育或发育不全二子宫未发育或发育不全1.1.先天性无子宫两侧米勒管中、下段未发育和集合。临床先天性无子宫两侧米勒管中、下段未发育和集合。临床表现为原发闭经，第二性征和乳房发育正常。表现为原发闭经，第二性征和乳房发育正常。【超声表现】【超声表现】膀胱前方横切、纵切均未见子宫声像图。可见正常卵巢回声膀胱前方横切、纵切均未见子宫声像图。可见正常卵巢回声图图25-425-4。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常2.始基子宫两侧米勒管集合后即停止发育，无宫腔或有宫腔无内膜。临床表现为原发闭经。【超声表现】子宫小，呈条索状肌性结构回声，无宫腔线和内膜回声。可见正常卵巢回声图25-5。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常3.幼稚子宫两侧米勒管集合后短时间内即停止发育。临床表现为初潮延期、痛经、月经量过少、不孕。【超声表现】盆腔显示子宫结构，但宫体与宫颈比为23或11，可见正常卵巢回声图25-。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常二、二、级级一单角子宫一单角子宫一侧米勒管完全没有发育，另一侧发育完全。临床表现为不一侧米勒管完全没有发育，另一侧发育完全。临床表现为不孕症、习惯性流产。孕症、习惯性流产。超声表现：子宫外形呈梭形，横径较小，宫腔内膜呈管状，超声表现：子宫外形呈梭形，横径较小，宫腔内膜呈管状，向一侧弯曲。同侧可见正常卵巢回声图向一侧弯曲。同侧可见正常卵巢回声图25-725-7。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常二残角子宫一侧米勒管中、下段发育不全，形成一侧小的子宫，另一侧发育完全。【超声表现】正常发育子宫一侧可见一肌性突起，回声与子宫相同中央可有内膜回声。双侧可见正常卵巢回声。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常三、级双子宫双侧米勒管完全未融合，各自发育成两个宫体、宫颈，常伴有阴道纵隔。临床表现为月经过多、痛经、不孕、流产、早产等。【超声表现】纵、横切面可显示两个子宫，宫体部呈哑铃状，可见两个内膜；宫颈水平可见两个宫颈管回声；阴道水平可见两条气线回声图25-8。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常四、四、IVIV级双角子宫级双角子宫双侧米勒管未完全融合，宫底部外缘凹陷呈双角。临床表现双侧米勒管未完全融合，宫底部外缘凹陷呈双角。临床表现为月经过多、痛经等。为月经过多、痛经等。【超声表现】【超声表现】子宫底部横切呈蝶状或分叶状，为两个子宫角，内分别可见子宫底部横切呈蝶状或分叶状，为两个子宫角，内分别可见内膜回声，至宫体中下段集合图内膜回声，至宫体中下段集合图25-925-9。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常五、V级纵隔子宫双侧米勒管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的纵隔。临床易发生流产、早产和胎位不正等。【超声表现】子宫外形正常，宫底横径较宽，宫腔内中局部隔，两侧各有一内膜回声图25-10。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常六、VI级弓状子宫子宫底部未完全融合，宫底部肌层局限性增厚。根本无任何临床表现。【超声表现】横切面宫底外缘平坦，宫底肌层增厚稍突向宫腔图25-11。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常七、VII级DES相关异常DES母体乙烯雌酚可引起米勒管下端发育障碍，子宫肌层形成收缩带样发育异常。此类异常国内较少见。八、外阴阴道先天发育异常外生殖器由尿生殖窦分化发育而成，最常见的是处女膜闭锁，为阴道下极未贯穿成孔道与阴道前庭相通所致。临床表现为原发性闭经，伴有逐渐加重的周期性下腹坠痛、肛门坠胀、尿潴留、便秘等。为处女膜褶过度发育而闭锁，形成无孔处女膜。青春期后，月经不能排出，导致阴道、宫腔及输卵管积血。第四节生殖器官发育异常第四节生殖器官发育异常【声像图表现】【声像图表现】宫腔内子宫宫颈下方见囊状液性暗区，内为无回声或伴散在宫腔内子宫宫颈下方见囊状液性暗区，内为无回声或伴散在细密点状回声，子宫积血时可见阴道、宫颈、宫腔扩张并相细密点状回声，子宫积血时可见阴道、宫颈、宫腔扩张并相互贯穿，呈互贯穿，呈“葫芦状，假设伴随输卵管积血，可见子宫两葫芦状，假设伴随输卵管积血，可见子宫两侧如侧如“腊肠样液性暗区。需与阴道闭锁相鉴别图腊肠样液性暗区。需与阴道闭锁相鉴别图25-1225-12。第五节子宫肌层病变第五节子宫肌层病变一、子宫肌瘤一、子宫肌瘤子宫肌瘤为女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。多发生于35岁以上，宫体处多见，宫颈处亦可见，可为多发。按肿瘤生长部位可分为浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤。第五节子宫肌层病变第五节子宫肌层病变【病理及临床表现】【病理及临床表现】子宫肌瘤由子宫平滑肌细胞增生而成，外观呈球形、实性、子宫肌瘤由子宫平滑肌细胞增生而成，外观呈球形、实性、大小不一。肌瘤周围有被压缩的肌纤维形成的假包膜，切面大小不一。肌瘤周围有被压缩的肌纤维形成的假包膜，切面呈白色，螺旋状线纹，为平滑肌与结缔组织交叉形成。包膜呈白色，螺旋状线纹，为平滑肌与结缔组织交叉形成。包膜中有放射状血管，供给肌瘤营养，肌瘤中心血管较少，当直中有放射状血管，供给肌瘤营养，肌瘤中心血管较少，当直径大于径大于4cm4cm，瘤体中央可因营养缺乏而发生一系列变性。，瘤体中央可因营养缺乏而发生一系列变性。子宫肌瘤多数无病症，但较大的肌壁间肌瘤可引起月经过多，子宫肌瘤多数无病症，但较大的肌壁间肌瘤可引起月经过多，经期延长。黏膜下肌瘤可引起不规那么阴道出血，也可引起经期延长。黏膜下肌瘤可引起不规那么阴道出血，也可引起宫缩性腹痛。浆膜下肌瘤蒂扭转及红色变性可引起剧烈腹痛。宫缩性腹痛。浆膜下肌瘤蒂扭转及红色变性可引起剧烈腹痛。较大的肌瘤压迫直肠可引起便秘，压迫膀胱颈部可引起尿潴较大的肌瘤压迫直肠可引起便秘，压迫膀胱颈部可引起尿潴留。局部患者可伴发不孕。留。局部患者可伴发不孕。第五节子宫肌层病变第五节子宫肌层病变【声像图表现】【声像图表现】1.1.子宫增大，形态不规那么，多发性肌瘤尤其多发性浆膜下肌子宫增大，形态不规那么，多发性肌瘤尤其多发性浆膜下肌瘤，可使子宫外表凹凸不平图瘤，可使子宫外表凹凸不平图25-1325-13，25-1425-14。2.2.子宫内部回声不均，可探查到一个或多个欠均质的低回声团。子宫内部回声不均，可探查到一个或多个欠均质的低回声团。少局部肌瘤呈等回声或略强回声团，边界一般较清晰。较大肌少局部肌瘤呈等回声或略强回声团，边界一般较清晰。较大肌瘤内部回声不均，前方多伴回声衰减。瘤内部回声不均，前方多伴回声衰减。3.3.子宫肌瘤较大时可牵拉或压迫宫腔线变形移位，或显示不清。子宫肌瘤较大时可牵拉或压迫宫腔线变形移位，或显示不清。第五节子宫肌层病变第五节子宫肌层病变4.4.肌瘤变性的声像图表现肌瘤变性的声像图表现1 1玻璃样变：因肌瘤内血供缺乏，局部肌瘤组织水肿变性，玻璃样变：因肌瘤内血供缺乏，局部肌瘤组织水肿变性，旋涡状结构消失，呈透明状物质，声像图表现为肌瘤内部呈现旋涡状结构消失，呈透明状物质，声像图表现为肌瘤内部呈现透声好的低回声，边缘不规那么，前方回声稍强。透声好的低回声，边缘不规那么，前方回声稍强。2 2囊性变：玻璃样变性后进一步液化形成囊腔，声像图表现囊性变：玻璃样变性后进一步液化形成囊腔，声像图表现为肌瘤内部出现边缘清晰的无回声区，后部回声增强。暗区回为肌瘤内部出现边缘清晰的无回声区，后部回声增强。暗区回声可为单个，也可为多个，可呈圆形或形态不一。声可为单个，也可为多个，可呈圆形或形态不一。3 3钙化：由于肌瘤变性坏死，血液循环障碍，钙盐沉积。声钙化：由于肌瘤变性坏死，血液循环障碍，钙盐沉积。声像图表现为肌瘤内部出现片状及斑块状强回声，前方伴声影。像图表现为肌瘤内部出现片状及斑块状强回声，前方伴声影。多发生在绝经后妇女。多发生在绝经后妇女。第五节子宫肌层病变第五节子宫肌层病变4红色样变：发生在妊娠及产褥期，是一种特殊的肌瘤坏死。多发生在较大的壁间肌瘤，由于血管栓塞，组织坏死，肌瘤内有出血或溶血，血红蛋白渗到肌瘤组织内而形成。肌瘤切面呈红色如“牛肉状，声像图表现为瘤体内部回声不均，成杂乱的低回声，需结合临床诊断。5肉瘤样变：肌瘤在短期内迅速增大伴有阴道出血，声像图表现为肌瘤边界模糊，内部回声杂乱不均，可见出血坏死性液化区，同时可伴发腹腔积液。第五节子宫肌层病变第五节子宫肌层病变5.5.彩色多普勒超声表现彩色多普勒超声表现肌瘤周围有较丰富的环状或半环状血流信号，瘤体内血流信号较子宫肌壁丰富，浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤可显示与子宫相连通的供血血管。瘤体内部及周边可探及动脉和静脉血流频谱，动脉血流阻力指数在左右。当肌瘤较大或合并感染时，瘤体血供丰富，RI值可小于。肌瘤发生囊性变、脂肪样变及钙化时，血流减少，血流频谱呈高阻型；肉瘤样变时，血流异常丰富，RI值低于。第五节子宫肌层病变第五节子宫肌层病变二、子宫腺肌症二、子宫腺肌症【病理及临床表现】【病理及临床表现】子宫腺肌症即内在性子宫内膜异位症。子宫内膜可弥散性向子宫腺肌症即内在性子宫内膜异位症。子宫内膜可弥散性向子宫肌层内生长，导致肌纤维增生、粗厚或局限于肌层某一子宫肌层内生长，导致肌纤维增生、粗厚或局限于肌层某一部位形成团块称腺肌瘤。异位的子宫内膜可随月经周期改变部位形成团块称腺肌瘤。异位的子宫内膜可随月经周期改变而发生出血，形成积血小囊，患者有继发性痛经，渐进性加而发生出血，形成积血小囊，患者有继发性痛经，渐进性加重，伴有月经量过多，局部患者可有不孕。重，伴有月经量过多，局部患者可有不孕。第五节子宫肌层病变第五节子宫肌层病变【声像图表现】【声像图表现】1.子宫增大，饱满，外形规那么，外表光滑。子宫增大，饱满，外形规那么，外表光滑。2.子宫肌层回声不均，可见散在粗大光点伴斑点状小暗区；子宫肌层回声不均，可见散在粗大光点伴斑点状小暗区；或见局部肌层增厚，回声增强、粗糙，伴积血性小囊，无包或见局部肌层增厚，回声增强、粗糙，伴积血性小囊，无包膜、界限不清。膜、界限不清。3.病灶常使子宫前后壁呈不对称性增厚，假设病灶发生在子病灶常使子宫前后壁呈不对称性增厚，假设病灶发生在子宫后壁，宫腔线前移；反之那么宫腔线后移图宫后壁，宫腔线前移；反之那么宫腔线后移图25-15。4.子宫内血流信号较正常增多，呈星点状或放射状分布，子宫内血流信号较正常增多，呈星点状或放射状分布，RI常大于。常大于。第六节子宫内膜疾病第六节子宫内膜疾病一、子宫内膜增生过长一、子宫内膜增生过长【病理及临床表现】【病理及临床表现】子宫内膜增生过长是由于大量雌激素刺激子宫内膜所致内膜子宫内膜增生过长是由于大量雌激素刺激子宫内膜所致内膜增生的病理改变。多见于青春期和更年期，最常见的病症是增生的病理改变。多见于青春期和更年期，最常见的病症是不规那么子宫出血，月经过频或者是月经期紊乱，经期缩短不规那么子宫出血，月经过频或者是月经期紊乱，经期缩短或明显延长，月经量多，伴贫血病症。或明显延长，月经量多，伴贫血病症。第六节子宫内膜疾病第六节子宫内膜疾病【声像图表现声像图表现】1 子宫内膜增厚，绝经前妇女子宫内膜厚度超过12mm，绝经期妇女内膜厚度超过5mm。2.子宫内膜回声可表现均匀回声、多小囊状回声和不均质斑块回声。3.内膜基底回声与子宫肌层回声分界清晰，内膜外形轮廓规整，内膜周边有时可见低回声晕。4.多数伴有单侧或双侧卵巢增大或卵巢内潴溜囊肿。5.彩色多普勒显示轻度子宫内膜增生过长内无血流信号，或偶见星点状血流信号，重度增生时可见条状血流信号。第六节子宫内膜疾病第六节子宫内膜疾病二、子宫内膜息肉二、子宫内膜息肉【病理及临床表现】【病理及临床表现】子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变。多发生在宫腔底部，质柔起而形成的一种带蒂的瘤样病变。多发生在宫腔底部，质柔软，可变形，外表光滑，大小不等，也可继发和坏死，长蒂软，可变形，外表光滑，大小不等，也可继发和坏死，长蒂者可脱出宫颈口外。临床表现为月经量多、经期延长或月经者可脱出宫颈口外。临床表现为月经量多、经期延长或月经淋漓不断。淋漓不断。第六节子宫内膜疾病第六节子宫内膜疾病【声像图表现】【声像图表现】1.1.单发息肉表现为宫腔内不均匀低回声团或增强回声团，呈单发息肉表现为宫腔内不均匀低回声团或增强回声团，呈水滴状彩图页图水滴状彩图页图25-1625-16。2.2.多发息肉表现为子宫内膜增厚，回声不均，内膜内有不规多发息肉表现为子宫内膜增厚，回声不均，内膜内有不规那么簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊。那么簇状高回声斑，与正常内膜界限模糊。3.3.子宫内膜基底层和肌层分界清楚，无变形，假设合并宫腔子宫内膜基底层和肌层分界清楚，无变形，假设合并宫腔积液时，显示更清晰。积液时，显示更清晰。4.4.彩色多普勒显示少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状彩色多普勒显示少数病例可在息肉蒂部显示点状或短条状血流信号。血流信号。第六节子宫内膜疾病第六节子宫内膜疾病三、子宫内膜癌三、子宫内膜癌癌瘤起源于子宫内膜的腺体，又称子宫体癌。主要为腺癌，是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，80以上为绝经妇女。病因与长期雌激素刺激、子宫内膜增生过长及遗传等因素有关。第六节子宫内膜疾病第六节子宫内膜疾病【病理及临床表现】【病理及临床表现】可分为三型：可分为三型：1.1.弥漫型全子宫内膜均发生癌变，表现为内膜的极度增厚，弥漫型全子宫内膜均发生癌变，表现为内膜的极度增厚，组织脆，易脱落，常有溃疡、出血、坏死及化脓性改变，很组织脆，易脱落，常有溃疡、出血、坏死及化脓性改变，很少侵及肌层。少侵及肌层。2.2.局限型病变局限于内膜某一局部，常见于子宫底部的内局限型病变局限于内膜某一局部，常见于子宫底部的内膜，多侵犯肌层，可穿透子宫壁向周围浸润生长。膜，多侵犯肌层，可穿透子宫壁向周围浸润生长。3.3.息肉型癌组织如菜把戏向宫腔突出，如同普通的内膜息息肉型癌组织如菜把戏向宫腔突出，如同普通的内膜息肉，刮宫诊断时易被刮出。肉，刮宫诊断时易被刮出。临床以绝经前后患者有不规那么阴道出血、血性白带、恶臭，临床以绝经前后患者有不规那么阴道出血、血性白带、恶臭，晚期伴有下腹痛为特征。晚期伴有下腹痛为特征。第六节子宫内膜疾病第六节子宫内膜疾病【声像图表现】【声像图表现】1.1.早期宫体癌一般无改变，仅可见早期宫体癌一般无改变，仅可见内膜增厚，回声增强，主要依靠诊内膜增厚，回声增强，主要依靠诊刮确诊；中晚期，子宫增大。刮确诊；中晚期，子宫增大。2.2.癌组织阻塞颈管或造成颈管粘连癌组织阻塞颈管或造成颈管粘连时可有宫腔积液、积血、积脓，表时可有宫腔积液、积血、积脓，表现为宫腔内不规那么的无回声区，现为宫腔内不规那么的无回声区，伴有分布不均的光点、光团或光斑。伴有分布不均的光点、光团或光斑。3.3.病变侵犯肌层时，可见肌层回声病变侵犯肌层时，可见肌层回声不均，呈现不规那么低回声区，边不均，呈现不规那么低回声区，边界不清；或见肌层回声连续性中断界不清；或见肌层回声连续性中断现象图现象图25-1725-17，彩图页图，彩图页图25-1825-18。4.4.内膜可见短棒状、点状血流信号，内膜可见短棒状、点状血流信号，受累肌层血流信号增多，呈低阻型受累肌层血流信号增多，呈低阻型动脉血流频谱，动脉血流频谱，RIRI低于。低于。第七节卵巢病变第七节卵巢病变 卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，可发生于任何年龄，但以生育年龄多见。卵巢肿瘤种类繁多，组织来源复杂，病理改变多样。因此，声像图表现也较复杂，特别是实性肿瘤声像图缺乏特异性，难以作出病理诊断。但是B超可确定卵巢肿瘤的囊、实性，还可根据良、恶性肿瘤的回声特点，作出提示性诊断，为临床诊断治疗提供帮助。第七节卵巢病变第七节卵巢病变一、卵巢肿瘤的声像图分类一、卵巢肿瘤的声像图分类1.1.囊性肿瘤多数肿瘤呈圆形或椭圆形，边界清楚、壁光滑，内部囊性肿瘤多数肿瘤呈圆形或椭圆形，边界清楚、壁光滑，内部为液性无回声暗区或伴有光点及分隔光带，后壁回声增强。为液性无回声暗区或伴有光点及分隔光带，后壁回声增强。2.2.混合性肿瘤以囊性为主的肿瘤形态较规那么，体积大，壁光滑，混合性肿瘤以囊性为主的肿瘤形态较规那么，体积大，壁光滑，内呈无回声暗区伴有团块状中强回声，仍有后壁回声增强特点。以内呈无回声暗区伴有团块状中强回声，仍有后壁回声增强特点。以实性为主的混合性肿瘤，其内可有大局部规那么或不规那么实性回实性为主的混合性肿瘤，其内可有大局部规那么或不规那么实性回声区及少量无回声区，前方回声多不增强。声区及少量无回声区，前方回声多不增强。3.3.实质性肿瘤肿瘤边界可清晰或不清晰、形态可规那么或不规那实质性肿瘤肿瘤边界可清晰或不清晰、形态可规那么或不规那么，内部回声均质或不均质，如有坏死出血，可出现不规那么无回么，内部回声均质或不均质，如有坏死出血，可出现不规那么无回声区。声区。第七节卵巢病变第七节卵巢病变二、卵巢良、恶性肿瘤的声像图特征二、卵巢良、恶性肿瘤的声像图特征1.1.良性肿瘤肿瘤形态规那么、边界清晰、壁光滑。多数为良性肿瘤肿瘤形态规那么、边界清晰、壁光滑。多数为囊性或以囊性为主的混合性，少数为实质性，其内回声均匀。囊性或以囊性为主的混合性，少数为实质性，其内回声均匀。2.2.恶性肿瘤肿瘤形态不规那么，与相邻组织间界限不清，恶性肿瘤肿瘤形态不规那么，与相邻组织间界限不清，周边模糊；如为囊性，可见囊内分隔杂乱，厚薄不一，隔与周边模糊；如为囊性，可见囊内分隔杂乱，厚薄不一，隔与隔交界处可见结节样实性回声，或有外生乳头状回声；如为隔交界处可见结节样实性回声，或有外生乳头状回声；如为实性，内部回声不均匀，多伴有出血、坏死形成的不规那么实性，内部回声不均匀，多伴有出血、坏死形成的不规那么无回声区，多数患者伴有腹水。无回声区，多数患者伴有腹水。第七节卵巢病变第七节卵巢病变三、卵巢肿瘤的声像图表现三、卵巢肿瘤的声像图表现卵巢肿瘤可分为非赘生性和赘生性两类。卵巢肿瘤可分为非赘生性和赘生性两类。一非赘生性囊肿一非赘生性囊肿1.1.滤泡囊肿或黄体囊肿为来自卵巢的生理性囊肿，内经不滤泡囊肿或黄体囊肿为来自卵巢的生理性囊肿，内经不超过超过5cm5cm，声像图表现为：于附件区见圆形无回声区，壁薄光，声像图表现为：于附件区见圆形无回声区，壁薄光滑；滤泡囊肿于排卵后消失，黄体囊肿一般于月经后自行消滑；滤泡囊肿于排卵后消失，黄体囊肿一般于月经后自行消失；妊娠黄体可延迟失；妊娠黄体可延迟3 3个月后消失图个月后消失图25-1925-19。第七节卵巢病变第七节卵巢病变2.卵泡膜黄素囊肿为与滋养叶细胞肿瘤伴发的双侧卵巢病变，一般无临床病症，在葡萄胎或绒毛膜癌经治疗后，囊肿自行消失。声像图表现为双侧附件区见直径10cm左右的囊性肿瘤回声，壁薄光滑，内为液性暗区并有纤细光滑的分隔光带回声。第七节卵巢病变第七节卵巢病变3.巧克力囊肿系子宫内膜异位于卵巢并伴周期性出血形成的囊肿，其内为陈旧性咖啡样血液，多与周围组织粘连。患者可有痛经和不孕。声像图表现为盆腔内可见椭圆形或不规那么性囊性肿物回声，直径510cm，壁厚，毛糙不规那么，其内可见液性暗区或伴有点状、絮状或局限性强回声图25-20。第七节卵巢病变第七节卵巢病变4.多囊卵巢两侧卵巢增大，包膜增厚，切面皮质中可见多个大小不等囊泡。患者出现多囊卵巢综合征表现，呈多毛、肥胖、月经少、稀发或闭经、不孕。声像图表现为卵巢增大，包膜回声增强，其内可见多个大小不等的无回声区。第七节卵巢病变第七节卵巢病变二赘生性肿物二赘生性肿物1.1.浆液性囊腺瘤为卵巢最常见的良性肿瘤。主要发生在生浆液性囊腺瘤为卵巢最常见的良性肿瘤。主要发生在生育年龄，育年龄，15%15%为双侧，分为单纯性和乳头状两种。为双侧，分为单纯性和乳头状两种。第七节卵巢病变第七节卵巢病变【声像图表现】【声像图表现】1 1单纯性浆液性囊腺瘤呈圆形或椭圆形，直径单纯性浆液性囊腺瘤呈圆形或椭圆形，直径510cm510cm，壁，壁薄光滑，内部无回声，肿瘤前方有增强效应。薄光滑，内部无回声，肿瘤前方有增强效应。2 2乳头状囊腺瘤呈圆形或分叶状无回声暗区，可为单房或乳头状囊腺瘤呈圆形或分叶状无回声暗区，可为单房或多房图多房图25-2125-21，囊壁上可见乳头状或结节状中强回声光团，囊壁上可见乳头状或结节状中强回声光团向腔内突出，乳头间可伴有砂样钙化强光点。如有乳头向壁向腔内突出，乳头间可伴有砂样钙化强光点。如有乳头向壁外生长，可致囊壁不规那么。外生长，可致囊壁不规那么。3 3偶有肿瘤自行破裂，可引起腹膜种植，伴发腹腔积液。偶有肿瘤自行破裂，可引起腹膜种植，伴发腹腔积液。第七节卵巢病变第七节卵巢病变2.浆液性囊腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，起源于良性肿瘤或为原发性恶性肿瘤，多为双侧。肿瘤可为多房性，体积较大者囊壁不规那么，囊内多为质脆乳头。乳头穿破囊壁可发生盆腹腔内转移。【声像图表现】盆腔内见囊实性肿物回声，囊壁不规那么，厚度不均匀，囊内可见乳头状中强回声团向腔内突出，乳头突破囊壁侵及盆腔组织时，可见盆腔内复杂的囊实性肿块回声，可伴发腹腔积液。第七节卵巢病变第七节卵巢病变3.黏液性囊腺瘤发病率约占卵巢良性肿瘤的20%，多发生于中年妇女，一般为单侧，呈多房性，肿瘤体积较大。肿物外表光滑，切面为大小不等的囊腔，内为半透明黏稠液体。少数患者囊肿可破裂，引起腹膜广泛种植，形成腹腔黏液瘤病。病理虽为良性，但愈后不佳。【声像图表现】盆腔内可见囊性肿瘤回声，体积大，边界清，外表光滑，壁均匀稍厚，其内为液性暗区并伴有密集或散在光点，纤细的分隔光带呈多房性，后壁回声增强。巨大囊肿可占据整个腹腔，腹膜黏液瘤患者伴发腹腔积液征。第七节卵巢病变第七节卵巢病变4.黏液性囊腺癌常由黏液性囊腺瘤癌变而来，切面囊实相间，囊壁分隔上可见乳头或实质性结节。【声像图表现】肿物壁厚不规那么，内部回声杂乱，可为液性暗区伴杂乱厚薄不均的分隔光带回声，光带与光带交接处有结节样或乳头样中强回声，也可见大块实性回声，可伴发腹腔积液图25-22。盆腔内囊性肿瘤体积较大时，需与腹腔积液、结核性包裹性积液相鉴别。第七节卵巢病变第七节卵巢病变5.5.卵巢畸胎瘤可发生于任何年龄，生殖年龄多见，双侧占卵巢畸胎瘤可发生于任何年龄，生殖年龄多见，双侧占12%12%。肿瘤含人体外胚层、中胚层和内胚层三种组织，以外胚层。肿瘤含人体外胚层、中胚层和内胚层三种组织，以外胚层组织多见，包括皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发、牙齿、骨骼及神组织多见，包括皮肤、皮脂腺、汗腺、毛发、牙齿、骨骼及神经组织；有的可见中胚层组织，如软骨、脂肪组织等。良性畸经组织；有的可见中胚层组织，如软骨、脂肪组织等。良性畸胎瘤又称胎瘤又称“皮样囊肿。由于内含组织不同，因而声像图表现皮样囊肿。由于内含组织不同，因而声像图表现亦多种多样。可有如下特征：亦多种多样。可有如下特征：第七节卵巢病变第七节卵巢病变1脂液分层征：肿物内可见液平面，上方为脂类物质均匀密集的光点回声，下方为液性暗区图25-23。2面团征：肿物暗区内可见脂质黏集成边界清晰、形态规那么的中强回声团，可附着在囊壁上或位于囊腔内。3瀑布征垂柳征：肿物液性暗区内可见毛发与脂类紧密结合物的回声团，前方回声增强，前方回声渐次衰减，呈瀑布状。4星花征：肿物内可见脂质颗粒呈散在回声光点浮于液性暗区内，推压肿物光点随之移动。5杂乱结构征：此征较难鉴别，尤其遇有周围肠管气体影响、肿物界限不清楚时。肿物内含有多种组织，声像图表现较复杂，可为液性暗区伴强光点、光团、光斑、短线状回声，局部可伴有声影，如肿物完全为脂类物质所充填那么呈实质样回声。6类囊肿型：壁薄而光滑、单房，内为液性暗区。第七节卵巢病变第七节卵巢病变6.6.卵巢实质性肿瘤卵巢实质性肿瘤较少见，但组织来源广卵巢实质性肿瘤卵巢实质性肿瘤较少见，但组织来源广泛，肿瘤种类繁多，超声检查很难确定肿瘤类型，因而不能泛，肿瘤种类繁多，超声检查很难确定肿瘤类型，因而不能盲目作出病理性诊断。可根据良、恶性肿瘤的回声特点进行盲目作出病理性诊断。可根据良、恶性肿瘤的回声特点进行提示性诊断。彩色多普勒超声对卵巢肿瘤的良、恶性诊断有提示性诊断。彩色多普勒超声对卵巢肿瘤的良、恶性诊断有重要的参考价值。一般良性肿瘤内血流信号相对较少，恶性重要的参考价值。一般良性肿瘤内血流信号相对较少，恶性肿瘤内血流较为丰富，而且可以检测到动脉血流频谱肿瘤内血流较为丰富，而且可以检测到动脉血流频谱(图图25-25-2424。1 1良性肿瘤：有代表性的为卵巢纤维瘤，多见于绝经期妇良性肿瘤：有代表性的为卵巢纤维瘤，多见于绝经期妇女。肿瘤外表光滑、质硬。如合并有胸腹水称女。肿瘤外表光滑、质硬。如合并有胸腹水称“麦格综合麦格综合征，一旦肿瘤切除，胸腔征，一旦肿瘤切除，胸腔/腹腔积液自行消退。腹腔积液自行消退。第七节卵巢病变第七节卵巢病变【声像图表现】【声像图表现】于盆腔内可见实性肿瘤回声，形态规那么、外表光滑、内部于盆腔内可见实性肿瘤回声，形态规那么、外表光滑、内部呈均质的粗颗粒状略强回声，或可见钙斑的强回声伴声形呈均质的粗颗粒状略强回声，或可见钙斑的强回声伴声形(图图25-25)25-25)。当合并有胸腔。当合并有胸腔/腹腔积液时，于胸、腹腔内可见液性腹腔积液时，于胸、腹腔内可见液性暗区回声。暗区回声。第七节卵巢病变第七节卵巢病变2恶性肿瘤：多来源于生殖细胞，如畸胎瘤、无性细胞瘤和内胚窦瘤等。临床特征：病程短、肿瘤生长迅速，较早向周围转移，伴发腹水。【声像图表现】盆腔内见外形不规那么的肿瘤回声，与周围组织粘连，边界可不清楚，内部为杂乱的实性回声，间有出血坏死的不规那么暗区图25-26，多数患者伴有不同程度的腹水。彩色多普勒超声于肿瘤内可以检测到较丰富的血流信号。第七节卵巢病变第七节卵巢病变7.7.卵巢转移瘤库肯勃瘤多来自胃肠道恶性肿瘤的转移，卵巢转移瘤库肯勃瘤多来自胃肠道恶性肿瘤的转移，其次为来自乳腺癌的转移。绝大多数为双侧性实质肿瘤，外其次为来自乳腺癌的转移。绝大多数为双侧性实质肿瘤，外表光滑，切面呈胶质样，可有出血及坏死。表光滑，切面呈胶质样，可有出血及坏死。【声像图表现】【声像图表现】于盆腔内见实性肿瘤回声，大小约于盆腔内见实性肿瘤回声，大小约10cm10cm，边界清晰，形态不，边界清晰，形态不规那么，内部回声不均，有内出血坏死时，可伴有不规那么规那么，内部回声不均，有内出血坏死时，可伴有不规那么液性暗区。常伴发腹水。液性暗区。常伴发腹水。第八节盆腔炎性肿块第八节盆腔炎性肿块盆腔炎性包块为妇科常见病，临床分为急、慢性两种。急性炎症包括：输卵管炎、输卵管卵巢炎，又称附件炎。慢性炎症包括：慢性附件炎及输卵管积液。【病理及临床表现】急性炎症时，输卵管充血、肿胀，炎性渗出物增多，与周围组织粘连，重者上皮可发生退行性变或成片脱落。炎性粘连可导致输卵管腔及伞端闭塞而形成输卵管积脓。炎症也可蔓延到卵巢实质，形成卵巢脓肿，脓肿多位于子宫前方及子宫阔韧带后叶，常与肠管发生粘连。炎症涉及卵巢及周围组织，造成相互粘连，形成炎性肿块。慢性炎症时，多为双侧，炎症粘连亦可造成输卵管伞端局部或完全闭锁。浆液性渗出形成输卵管积液，形如腊肠或曲颈瓶状，壁薄。急性期临床可有不同程度的发热、腹痛，慢性输卵管炎的患者可不孕。第八节盆腔炎性肿块第八节盆腔炎性肿块【声像图表现】【声像图表现】1.1.输卵管积液少量积液时，于子宫两侧可见长条状或腊肠输卵管积液少量积液时，于子宫两侧可见长条状或腊肠样的液性暗区回声，边界清楚。积液多时包块呈曲颈瓶状或样的液性暗区回声，边界清楚。积液多时包块呈曲颈瓶状或椭圆形的液性暗区，壁薄，其内也可伴有光带回声图椭圆形的液性暗区，壁薄，其内也可伴有光带回声图25-2725-27。2.2.输卵管积脓附件区可见如曲颈瓶状或椭圆形包块回声，输卵管积脓附件区可见如曲颈瓶状或椭圆形包块回声，壁较厚，粗糙，液性暗区内可见稀疏或密集中强回声光点。壁较厚，粗糙，液性暗区内可见稀疏或密集中强回声光点。3.3.盆腔积脓多位于子宫直肠窝，可见边缘不规那么、壁厚盆腔积脓多位于子宫直肠窝，可见边缘不规那么、壁厚薄不均匀的包块回声，内为无回声或低回声区图薄不均匀的包块回声，内为无回声或低回声区图25-2825-28。第九节宫内节育器第九节宫内节育器一、节育器种类图一、节育器种类图25-2925-29第九节宫内节育器第九节宫内节育器二、声像图表现二、声像图表现位置正常的节育器声像图表现为节育器强回声位于宫腔中心，位置正常的节育器声像图表现为节育器强回声位于宫腔中心，其周围内膜显示为低回声晕圈图其周围内膜显示为低回声晕圈图25-3025-30。第九节宫内节育器第九节宫内节育器三、节育器异位三、节育器异位宫内节育器不在子宫内正常位置时称节育器异位，包括下移、宫内节育器不在子宫内正常位置时称节育器异位，包括下移、嵌顿、外移。嵌顿、外移。1.1.下移节育器不在宫腔而向下移位，下缘到宫颈内口或内下移节育器不在宫腔而向下移位，下缘到宫颈内口或内口以下。口以下。2.2.嵌顿节育器偏离宫腔中心，嵌入肌层或接近浆膜层图嵌顿节育器偏离宫腔中心，嵌入肌层或接近浆膜层图25-3125-31。3.3.外移节育器穿透子宫肌壁、浆膜层造成穿孔而致节育器外移节育器穿透子宫肌壁、浆膜层造成穿孔而致节育器外移。超声扫查显示宫腔内无节育器回声，在宫旁、子宫直外移。超声扫查显示宫腔内无节育器回声，在宫旁、子宫直肠窝或腹腔内见节育器强回声。肠窝或腹腔内见节育器强回声。第十节妇科疾病超声报告范例第十节妇科疾病超声报告范例一、不完全性纵隔子宫一、不完全性纵隔子宫 1.超声表现子宫前位，大小，子宫横径增宽，肌层回声均匀，横切面扫查可见左右两个宫腔，中间由肌壁组织分隔，延续至宫腔下段，双侧宫腔内膜厚度如常，宫腔均未见异常回声。双侧附件区未见异常回声。2.超声提示不完全性纵隔子宫。第十节妇科疾病超声报告范例第十节妇科疾病超声报告范例二、子宫多发肌瘤二、子宫多发肌瘤1.超声表现子宫前位，大小约，形态失常，肌层回声不均，可见多个低回声结节，较大者约，位于右侧壁，CDFI：结节周边可见血流信号环绕。双侧附件区未探及明显异常回声团。2.超声提示子宫多发肌瘤。第十节妇科疾病超声报告范例第十节妇科疾病超声报告范例三、宫内节育器三、宫内节育器1.超声表现子宫前位，大小，肌层回声均匀，内膜厚。宫腔内可见节育器回声，位置正常。双附件区未见异常回声团。CDFI：未见异常血流信号。2.超声提示子宫附件未见异常；宫内节育器。