糖尿病及糖尿病足的诊断课件

糖尿病及糖尿病足的诊断昌邑市人民医院保健内分泌科宫振霞糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验OGTT中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断标准的解释u糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值u 空腹指至少8小时内无任何热量摄入u 任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量uOGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验u早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克，如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克u试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床u从口服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、2小时、3小时取血。口服OGTT试验u试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克u试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTTu在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确u急性感染、创伤、循环或其他应激情况下，可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查糖尿病诊断注意点糖尿病足定义：WHO定义糖尿病足是指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足的 Wagner 分级法l l 临床表现临床表现临床表现临床表现 0 0 级级级级 发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1 1 级级级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染 2 2 级级级级 较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3 3 级级级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 4 级级级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5 5 级级级级 全足坏疽全足坏疽全足坏疽全足坏疽糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征1.远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。2.局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征3.非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4.多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy症状及体征5.自主神经病变：心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查1.筛查方法痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。10g单丝压力觉 温度觉糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查1.筛查方法振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。128Hz音叉振动觉糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查2.神经电生理及形态学检查神经电生理检查神经传导功能检查(NCV)l适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，l可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。l通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。形态学检查l皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。l神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。NCV糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法QST定量感觉检查 lQST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定l简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神经系统检查3.其他诊断和评估方法神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）糖尿病自主神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy糖尿病性心脏自主神经病变l目前尚无统一诊断标准l检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。其他糖尿病自主神经病变l目前尚无统一诊断标准，l主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。PAD 的诊断方法 自觉症状自觉症状自觉症状自觉症状 感觉异常感觉异常感觉异常感觉异常 冷感冷感冷感冷感 酸麻酸麻酸麻酸麻 疼痛疼痛疼痛疼痛 间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行间歇性跛行：患者步行患者步行患者步行患者步行 100 200 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而无法继米后，因下肢肌肉疼痛而无法继米后，因下肢肌肉疼痛而无法继米后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失患者自觉症状足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉腘动脉腘动脉腘动脉腘动脉PAD 的临床诊断血管脉搏触诊 ABI ABI踝血压踝血压踝血压踝血压上臂血压上臂血压上臂血压上臂血压ABI ABI 的说明的说明的说明的说明动脉没有弹性动脉没有弹性动脉没有弹性动脉没有弹性正常正常正常正常轻到中度外周动脉疾病轻到中度外周动脉疾病轻到中度外周动脉疾病轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 1.30 1.300.911.300.911.300.410.900.410.900.000.400.000.40左臂左臂左臂左臂收缩压收缩压收缩压收缩压右臂右臂右臂右臂收缩压收缩压收缩压收缩压DPDPPTPT右右右右 踝踝踝踝收收收收 缩缩缩缩 压压压压DPDPPTPT左左左左 踝踝踝踝收收收收 缩缩缩缩 压压压压Hiatt,W.R.N Engl J Med,2001,344(21),1608Hiatt,W.R.N Engl J Med,2001,344(21),1608踝肱指数（ABI）的测量方法踝肱指数值与临床分级临床表现踝肱指数正常 0.96跛行0.50 0.95静息痛0.21 0.49截肢 0.20Am J Cardiol,2001,87(suppl):3D-13DAm J Cardiol,2001,87(suppl):3D-13D在一些轻度动脉狭窄的患者，在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI ABI 可以是正常的，这时可以使可以是正常的，这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性用运动踏板试验来增加试验的敏感性糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化，以至动糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化，以至动脉不能收缩，可以出现假性的脉不能收缩，可以出现假性的 ABI ABI 升高。这时可以测定升高。这时可以测定足趾动足趾动脉压脉压经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和预经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测多数患者截肢的合适水平测多数患者截肢的合适水平通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害，为下肢血管病超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害，为下肢血管病变的进一步诊治，提供客观、可靠的临床学依据变的进一步诊治，提供客观、可靠的临床学依据动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介入干预的动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介入干预的患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影剂引起的肾病，这患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影剂引起的肾病，这些患者应该选用其他比较安全的造影剂些患者应该选用其他比较安全的造影剂核磁共振造影也已经用于诊断核磁共振造影也已经用于诊断 PAD PAD 患者。采用钆（患者。采用钆（gaga）作为造影）作为造影剂，这种技术的特异性和敏感性都超过了二维超声，接近标准的剂，这种技术的特异性和敏感性都超过了二维超声，接近标准的血管造影血管造影足趾血压测定多普勒血压、ABI 检查上臂肱动脉血压、血流分析上臂肱动脉血压、血流分析足背动脉血压足背动脉血压/血流分析血流分析足背/胫后动脉搏动触诊动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢 /足趾血压和足趾血压和足趾血压和足趾血压和ABI ABI 检检检检测，是诊断糖尿病测，是诊断糖尿病测，是诊断糖尿病测，是诊断糖尿病 PAD PAD 的基本方法的基本方法的基本方法的基本方法糖尿病足的经皮氧分压（tcpotcpo2 2）监测l l 全球通用的评价肢体缺血的标准全球通用的评价肢体缺血的标准全球通用的评价肢体缺血的标准全球通用的评价肢体缺血的标准l l 直接反映组织血氧供应情况直接反映组织血氧供应情况直接反映组织血氧供应情况直接反映组织血氧供应情况l l 无创无创无创无创l l 低成本低成本低成本低成本l l 可重复使用可重复使用可重复使用可重复使用tcpo2 2 的临床应用检测肢体缺血检测肢体缺血检测肢体缺血检测肢体缺血伤口的诊断，预测伤口的伤口的诊断，预测伤口的伤口的诊断，预测伤口的伤口的诊断，预测伤口的愈合情况愈合情况愈合情况愈合情况 选择血运重建的病人选择血运重建的病人选择血运重建的病人选择血运重建的病人决定是否截肢和截肢平面决定是否截肢和截肢平面决定是否截肢和截肢平面决定是否截肢和截肢平面静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究治疗定量评价治疗定量评价治疗定量评价治疗定量评价NDMNDMDMDM正正正正 常常常常糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究 股股股股深深深深动动动动脉脉脉脉及及及及分分分分枝枝枝枝DMDMNDMNDM正正正正 常常常常股浅动股浅动股浅动股浅动脉脉脉脉浅浅浅浅股股股股动动动动脉脉脉脉闭闭闭闭塞塞塞塞糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究 正常正常正常正常NDMNDMDMDM腘动脉腘动脉腘动脉腘动脉胫胫胫胫前前前前动动动动脉脉脉脉胫胫胫胫后后后后动动动动脉脉脉脉腓腓腓腓动动动动脉脉脉脉糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究 胫前动脉胫前动脉胫前动脉胫前动脉足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉足底外侧动脉足底外侧动脉足底外侧动脉足底外侧动脉足底内侧动脉足底内侧动脉足底内侧动脉足底内侧动脉足底弓足底弓足底弓足底弓正常正常正常正常DMDMDMDM糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究 9 9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。16-716-7月月-24-2416-716-7月月-24-24Tuesday,July 16,2024Tuesday,July 16,20241010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/16/2024 12:04:23 AM7/16/2024 12:04:23 AM1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。16-716-7月月-24-24*Jul-24Jul-2416-Jul-2416-Jul-241212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*Tuesday,July 16,2024Tuesday,July 16,20241313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。16-716-7月月-24-2416-716-7月月-24-24*16 July 202416 July 20241414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。16 16 七月七月 2024 2024*16-716-7月月-24-241515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月七月 24 24*16-716-7月月-24-24*16 July 202416 July 20241616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。*7/16/20247/16/20241717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*16-716-7月月-24-24谢谢大家谢谢大家