心脏标志物在心脏急重症中的应用课件

u u u 急性冠脉综合征 心力衰竭 心脏性猝死 急性冠脉综合征 心力衰竭 心脏性猝死1内皮活化标记物内皮活化标记物炎症标记物炎症标记物氧化标记物氧化标记物缺血、缺血、坏死标记物坏死标记物Hcy,Gpx-1,ADMA,Isoprost.诊断与预后诊断与预后病理生理病理生理 治疗更新治疗更新Troponin,Myoglobin,CK-MB，H-FABP，IMACRP,IL-6,IL-8,IL-1,IL-18,TNF-R,IL-10,IL-4,sICAM-1,MMP-9/TIMP-1代谢标记物代谢标记物Adiponectin,Leptin,PLA2血流动力学标记物血流动力学标记物BNP/NT-PROBNPsCD40L,PIGF,Flt-1,VCAM-1,E-Selectin,ADMAMPO内皮活化标记物炎症标记物氧化标记物缺血、坏死标记物Hcy,2 急 性 冠 脉 综 合 征 急 性 冠 脉 综 合 征3纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛破裂4u在心肌细胞中浓度很高，而在其他组织中浓度很低在心肌细胞中浓度很高，而在其他组织中浓度很低特异性强特异性强u在心肌损伤后能迅速释放入血在心肌损伤后能迅速释放入血敏感性强敏感性强u在血液中持续异常在血液中持续异常保留时间长保留时间长u检测所需时间短检测所需时间短u其有无或浓度高低与其有无或浓度高低与ACSACS患者危险分层及预后存在相关性患者危险分层及预后存在相关性心肌损伤理想的生化标记物在心肌细胞中浓度很高，而在其他组织中浓度很低特异性强心5符合以下三条标准中的两条即可诊断符合以下三条标准中的两条即可诊断AMIAMI典型症状，如胸部不适（典型症状，如胸部不适（typical symptoms,i.e.,typical symptoms,i.e.,chest discomfortchest discomfort）酶学升高（酶学升高（enzyme riseenzyme rise)（ASTAST、LDHLDH、CKCK、CKMBCKMB）典型心电图改变包括典型心电图改变包括Q Q波的出现（波的出现（a typical ECG a typical ECG pattern involving the devolopment of Q wavespattern involving the devolopment of Q waves）1979年WHO对心肌梗死的定义符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI1979年WHO对心肌6心脏标志物在心脏急重症中的应用课件7 CK主要存在于细胞质中，是细胞内功能酶，催化ATP的生成和利用，是由M（肌型）和B（脑型）两个亚基构成的双聚体，有三种同工酶：CKMM（骨骼肌和心肌中）CKMB（心肌中）CKBB（脑组织中）肌酸激酶（CK）及其同工酶 CK主要存在于细胞质中，是细胞内功能酶，催8uCK-MB的心肌的心肌特异性特异性可以达到可以达到9799%u首次首次CK-MB诊断诊断AMI的的敏感性敏感性为为2357%，在就诊后，在就诊后3h时复查时复查CK-MB可以使诊断的敏感性提高到可以使诊断的敏感性提高到88%，就诊后，就诊后9h的诊断敏感性达到最高。的诊断敏感性达到最高。u心肌梗死的早期（心肌梗死的早期（3-6天），若出现天），若出现CK-MB的水平的再次升高，则提的水平的再次升高，则提示梗死面积的延展，而这一时间正好肌钙蛋白诊断心梗延展的示梗死面积的延展，而这一时间正好肌钙蛋白诊断心梗延展的“盲区盲区”u在心肌梗死的患者，可以通过在心肌梗死的患者，可以通过CK-MB的水平与坏死心肌的面积相关的水平与坏死心肌的面积相关CK-MB的心肌特异性可以达到9799%9CKMB/CK,心梗？肌炎？u心肌梗死、肌损伤时心肌梗死、肌损伤时CK-MM大大量升高，同时伴有量升高，同时伴有CK-MB的升的升高，但高，但CK-MB与与CK-MM的比例的比例无大的变化。无大的变化。u如果总如果总CK100U/L，CK-MB15U/L，但，但CK-MB/总总CK100U/L，CK-MB/总总CK在在4%-25%之间，则可以之间，则可以诊断诊断AMI。u如果总如果总CK100U/L，CK-MB/总总CK25%，考虑有，考虑有CK-BB或或巨型巨型CK存在。存在。心梗 肌损 CK-MB/CK比值分布图比值分布图CKMB/CK,心梗？肌炎？心肌梗死、肌损伤时CK-MM大量10CKMB大于CK现象 CK-MB的检测原理是：的检测原理是：CK-BB在正常人体内含量极在正常人体内含量极低，可以忽略不计，试剂中加入抗低，可以忽略不计，试剂中加入抗M亚基抗体，抑制亚基抗体，抑制M亚基活性，通过检测亚基活性，通过检测B亚基来表示亚基来表示CKMB含量，再含量，再将将CK-B的活性结果乘的活性结果乘2即得即得CK-MB的活性的活性。当某些。当某些疾病使疾病使CKBB升高时，会导致升高时，会导致CKMB假阳性。假阳性。CKMB大于CK现象 CK-MB的检测原理11CKMB CK标本溶血，标本溶血，因红细胞内含因红细胞内含有大量的腺苷酸激酶有大量的腺苷酸激酶（AK）从而催化）从而催化ADP反反应生成应生成ATP而引起而引起NADPH的吸光度的改变，使的吸光度的改变，使CK和和CK-MB测定结果假性偏高。测定结果假性偏高。CK-BB升高升高，巨，巨CK细胞，恶性肿细胞，恶性肿瘤，脑部疾病瘤，脑部疾病O型或型或B型血的癌症患型血的癌症患者者,原因是部分癌症病人原因是部分癌症病人免疫系统混乱，其中的免疫系统混乱，其中的一些免疫球蛋白充当的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用辅酶的作用有些质控中有一些添加有些质控中有一些添加成分，可能动物组织成分，可能动物组织（牛脑）含有（牛脑）含有CKBB，所以所以CKMB的结果的结果CK，但不应该大于，但不应该大于CK的的2倍。倍。CKMB CK标本溶血，因红细胞内含有大量的腺苷酸激酶（12影响CK-MB升高的其它因素l心脏炎l心肌疾病l循环衰竭和休克l横纹肌溶解症l恶性高热l心脏手术I 骨骼肌创伤l皮肌炎l多发性肌炎l肌肉萎缩症l高强度运动l慢性乙醇中毒13影响CK-MB升高的其它因素心脏炎I 骨骼肌创伤1313心脏标志物检测的历史AST,angiotensin sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,immunoassay;LD,lactate dehydrogenase心脏标志物检测的历史AST,angiotensin sen14肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩仅存在于心仅存在于心肌中肌中心心 肌肌 纤纤 维维 肌钙蛋白肌钙蛋白 (T(Troponinroponin)肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；15Mgb60g/L18/21CKMB7.5g/L3/21cTnI2.5g/L0/21cTnT0.1g/L0/21相对升高相对升高0.1110100骨骼肌损伤骨骼肌损伤(Marathon Runners马拉松选手马拉松选手)n=414343名马拉松选手奔跑名马拉松选手奔跑3 3天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高天后，血液中肌钙蛋白浓度未有升高肌红蛋白和肌红蛋白和CKMBCKMB则有升高则有升高Clin Chem 43;3:458-466;1997 肌钙蛋白是特异性最好的心脏损伤标志物 MgbCKMBcTnIcTnT相对升高0.111010016u在心肌开始发生坏死的在心肌开始发生坏死的4-12h，在血液中就可以检测到，在血液中就可以检测到TNI和和TNT，24-48h达到峰值，心脏肌钙蛋白浓度的升高可以持续达到峰值，心脏肌钙蛋白浓度的升高可以持续710天天u检测心肌坏死，肌钙蛋白比检测心肌坏死，肌钙蛋白比CK-MB更具敏感性和特异性，并且被推更具敏感性和特异性，并且被推荐为诊断心肌梗死的心脏标志物荐为诊断心肌梗死的心脏标志物u没有没有CK-MB升高而只有肌钙蛋白升高，提示升高而只有肌钙蛋白升高，提示“微梗死微梗死”，坏死心肌，坏死心肌的数量相对较少的数量相对较少u肌钙蛋白升高是病人死亡和再发梗死等不良心脏事件的强烈预测因肌钙蛋白升高是病人死亡和再发梗死等不良心脏事件的强烈预测因子子肌钙蛋白与心肌梗死在心肌开始发生坏死的4-12h，在血液中就可以检测到TNI和17心肌梗死的定义19791979WHOWHO定义定义血液化验是三种方法之血液化验是三种方法之一一，检测的是酶而不是肌，检测的是酶而不是肌钙蛋白钙蛋白20002000ESC/ACCESC/ACC共识指南共识指南血液化验是主要方法，血液化验是主要方法，检测的是肌钙蛋白或检测的是肌钙蛋白或者者CK-MBCK-MB20072007ESC/ACCF/AHA/WHFESC/ACCF/AHA/WHF血液化验是主要方法，血液化验是主要方法，最好是肌钙蛋白，第最好是肌钙蛋白，第9999百分位值作为临界百分位值作为临界值值20122012ESC/ACCF/AHA/WHF ESC/ACCF/AHA/WHF 血液化验是主要方法，血液化验是主要方法，最好是肌钙蛋白，第最好是肌钙蛋白，第9999百分位值作为临界百分位值作为临界值值 心肌梗死定义的变迁 心肌梗死的定义1979血液化验是三种方法之一2000血液化验18u无法测出循环中低水平的无法测出循环中低水平的cTnu无法达到在参考对照人群第无法达到在参考对照人群第99百分位值时变异系数百分位值时变异系数10%的的精密度精密度要求要求u在缺血症状不典型或在缺血症状不典型或ECG改变不典型时，可导致延迟改变不典型时，可导致延迟诊断甚至误诊诊断甚至误诊u不利于对患者风险和预后的判断不利于对患者风险和预后的判断传统cTn检测方法的不足无法测出循环中低水平的cTn传统cTn检测方法的不足19u较传统检测方法的检测低限低较传统检测方法的检测低限低10-10010-100倍倍u能在表面健康人群中检出能在表面健康人群中检出cTncTnu在参考对照人群第在参考对照人群第9999百分位值时变异系数百分位值时变异系数10%10%的分析的分析精密度要求精密度要求u一次检测值对心肌梗死的阴性预测值达到一次检测值对心肌梗死的阴性预测值达到95%95%以上以上u发病后发病后3 3小时以内两次检测对诊断心肌梗死的敏感性可小时以内两次检测对诊断心肌梗死的敏感性可达到达到100%100%高敏感心肌肌钙蛋白（hs-cTn）较传统检测方法的检测低限低10-100倍高敏感心肌肌钙蛋白（20Keller et al.N Engl J Med 2009;361:868877临床试验支持hs-cTn检测在ACS中的应用Keller et al.N Engl J Med 20021Clin Chem 2009;55:1303-1306.Clin Chem 2009;55:1303-1306.22在坚实的循证医学证据基础上，在坚实的循证医学证据基础上，ESC在在 2011年颁布年颁布的的NSTEMI-ACS指南已引入指南已引入hs-cTn作为作为ACS诊断诊断的主要依据的主要依据2015年颁布的年颁布的NSTEMI-ACS指南指南,强调强调hs-cTn作为作为ACS诊断的主要依据诊断的主要依据在坚实的循证医学证据基础上，ESC在 2011年颁布的NST23新指南强调了高敏肌钙蛋白（新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTnhs-cTn）在）在NSTE-ACSNSTE-ACS诊断中的价值诊断中的价值新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS诊24指南推荐使用指南推荐使用 0h/3h hs-cTn0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断算法进行早期诊断指南推荐使用 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断25可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1hC ng/l其他其他0h D ng/l或或0-1h E ng/l排除排除确诊确诊观察观察如有已验证的算法，如有已验证的算法，推荐使用推荐使用 0h/1h hs-cTn0h/1h hs-cTn，以便尽快诊断，以便尽快诊断如果入院时如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线如果基线hs-cTn水平低且水平低且1h内无相对升高也可基本排除内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示内显著升高，提示NSTEMI可能性极大可能性极大 如果初始如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在可能，则在3-6小时后重复检查小时后重复检查可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l其26由于由于hs-cTn对发现对发现AMI具有较高的灵敏度和准确具有较高的灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔。从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。降低治疗花费。Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320使用hs-cTn进行早期诊断的意义由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性，这可27心 力 衰 竭心 力 衰 竭28Pro-BNPPro-BNP前体前体1-1341-13426-26-氨基酸信号序列氨基酸信号序列NT-proBNPNT-proBNP1-761-76BNPBNP77-10877-108Pro-BNPPro-BNP1-1081-108CORINCORIN室壁压力NPNP受体受体中性肽链内切酶中性肽链内切酶肾脏肾脏B 型利钠肽的合成释放与清除Pro-BNP前体1-13426-氨基酸信号序列NT-pro29细胞保护抗纤维化抗心肌肥厚心肌松弛扩血管利尿利钠NPsNPs肾小管排钠肾小管排钠能力增强能力增强松弛心肌松弛心肌松弛血管平滑松弛血管平滑肌肌降低肺降低肺 PWP PWP 降低降低外周循环外周循环阻力阻力抗心肌肥厚抗心肌肥厚,包括包括AT2,ADH AT2,ADH 诱发肥厚诱发肥厚阻断血管、心阻断血管、心肌纤维化进程肌纤维化进程排钠同时排钠同时也排除水也排除水分分 改善功能，预防凋亡改善功能，预防凋亡改善功能，预防凋亡改善功能，预防凋亡NPs 的主要生理、病理生理作用细胞保护抗纤维化抗心肌肥厚心肌松弛扩血管利尿利钠NPs肾小管30BNP与NT-proBNP的差异BNP与NT-proBNP的差异31 年龄年龄随年龄增加而升高（随年龄增加而升高（6060岁）；新生儿岁）；新生儿(出生时最高出生时最高,三月三月后达成人水平后达成人水平)；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。性别性别女性高于男性（女性高于男性（5050岁）岁）肥胖（肥胖（BMI BMI 3.0 3.0）循环中循环中NT-proBNP/BNPNT-proBNP/BNP水平与体重指数呈水平与体重指数呈反比（下降反比（下降17%17%）。）。HFHF病人病人NT-proBNPNT-proBNP影响小于影响小于BNPBNP。肾功能影响肾功能影响如果如果GFRGFR60ml/min60ml/min则要考虑调高则要考虑调高cut offcut off值。有研值。有研究支持肾功能的影响究支持肾功能的影响NT-proBNPNT-proBNP大于大于BNP BNP（也有研究评价影响相同）（也有研究评价影响相同）。BNP BNP 4000pg/ml4000pg/ml时，这种情况大部分是由于肾功不全的影响而时，这种情况大部分是由于肾功不全的影响而并不反映相应程度的心衰。并不反映相应程度的心衰。应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP的影响的影响的影响的影响影响相关人群的诊断性能影响相关人群的诊断性能影响相关人群的诊断性能影响相关人群的诊断性能/参考值的不同。参考值的不同。参考值的不同。参考值的不同。应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对NT-proBNP的影响32Januzzi et al,Eur H Jour 2006;27:3301256 Subjects,720 with Acute Heart Failure1256 Subjects,720 with Acute Heart FailureThe International Collaborative of NT-proBNPJanuzzi et al,Eur H Jour 200633荟萃分析荟萃分析 （1 1）美国波士顿麻省总医院）美国波士顿麻省总医院PRIDEPRIDE研究研究 （2 2）新西兰）新西兰ChristchurchChristchurch医学院医学院 （3 3）荷兰）荷兰MaastrichtMaastricht大学医院大学医院 （4 4）西班牙巴塞罗那圣保罗医院）西班牙巴塞罗那圣保罗医院共共12561256例因急性呼吸困难而急诊例因急性呼吸困难而急诊罗氏法测定罗氏法测定NT-pro BNPNT-pro BNP找寻诊断找寻诊断AHFAHF和估计预后的最佳水平切割点和估计预后的最佳水平切割点720720例（例（57.3%57.3%）患有）患有AHFAHF。NT-pro BNPNT-pro BNP水平的中位数明显增高为水平的中位数明显增高为4639pg/ml4639pg/ml，无，无HFHF患者则仅为患者则仅为108pg/ml108pg/ml（P=0.001P=0.001）,NT-pro BNP,NT-pro BNP水平与水平与HFHF症状的严重程度明显症状的严重程度明显相关（相关（P=0.008P=0.008）。）。ICONICON研究（研究（20062006）荟萃分析ICON 研究（2006）34l300 ng/L,独立于年龄独立于年龄l99%敏感性l60%特异性l98%阴性预测值l最佳的心衰排除截断值最佳的心衰排除截断值NT-proBNPNT-proBNP用于急性心衰诊断用于急性心衰诊断排除截断值（排除截断值（20142014中国心衰指南中国心衰指南 I I类推荐，类推荐，A A级证据）级证据）300 ng/L,独立于年龄NT-proBNP用于急性心衰35NT-proBNP 确认截断值，按年龄分为三层后，可提高心衰诊断的准确性确认截断值，按年龄分为三层后，可提高心衰诊断的准确性NT-proBNP用于急性心衰诊断用于急性心衰诊断确认截断值（确认截断值（2014中国心衰指南中国心衰指南 I类推荐，类推荐，A级证据）级证据）NT-proBNP 确认截断值，按年龄分为三层后，可提高心衰3600.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811-特异性(假阳性)敏感性(真阳性)临床判断,AUC=0.90NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP 与 临床判断,p=0.006联合,AUC=0.96联合的与NT-proBNP,p=0.04联合的与临床判断,p0.001NT-proBNPNT-proBNP临床判断，提升诊断效率；临床判断，提升诊断效率；NT-proBNP 协助临床诊断2014中国心衰指南 I类推荐，A级证据00.10.20.30.40.50.60.70.80.9103720162016年年ESCESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南 2016年ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南 38HFHF可能性很小可能性很小建议评估非心源性的呼吸困难原因预后较好可能为可能为HFHF需要结合临床症状适当诊断和治疗可能早期出院很可能为很可能为HFHF按需分类治疗 很可能为很可能为HFHF且很严重且很严重入院严密监测NT-proBNP10000 pg/mL10000 pg/mLNT-proBNP 按年龄调整按年龄调整的阳性的阳性NT-proBNP灰区灰区病史，体检，ECG，胸片，以及NT-proBNPNT-proBNP检测检测疑似急性心力衰竭的症状和体征NT-proBNP用于急性心衰的诊断HF可能性很小可能为HF很可能为HF很可能为HFNT-pro39约有20的患者NT-proBNP值落在灰区1，鉴别诊断非常重要。灰区值的非心衰原因如右表1。灰区值虽不能明确诊断，但有预后价值。灰区的NT-proBNP值是60天死亡事件的良好预测因子2，不管患者是否为心衰。1.Van Kimmenade,R.L.et al.(2006).Am J Cardiol,98(3),386-3902.Van Kimmenade,R.L.et al.(2008).Am J Cardiol,101(3),S39-S42.*包括贫血，癌症，胃肠病变，睡眠呼吸暂停和感染性休克急诊中如何解读NT-proBNP值灰区值的解读灰区值的解读约有20的患者NT-proBNP值落在灰区1，鉴别诊断非常40心肌疾病肥厚性心肌病浸润性心肌病,如淀粉样变性急性心肌病，如心尖球形综合症炎症，包括心肌炎和化疗心脏瓣膜疾病主动脉瓣狭窄和返流二尖瓣狭窄和返流心律失常房扑与房颤缺血性中风贫血心肌缺血代偿性血浆扩容危重症败血症烧伤成人呼吸窘迫综合症肺心病睡眠呼吸暂停肺栓塞肺动脉高压先天性心脏病NT-proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物；NT-proBNP在如下情况下释放：心肌拉伸、劳损、或低氧血症，甚至药物毒性。NT-proBNP增高总与上述疾病的出现/严重程度及不良预后密切相关。急诊中如何解读NT-proBNP值“假性假性”升高升高 (摘自2010NT-proBNP国际专家共识）心肌疾病贫血NT-proBNP不应简单地只被视为心衰的标志物41住院期间住院期间NT-proBNPNT-proBNP显显著升高、居高不降，著升高、居高不降，或或降幅降幅30%30%30%改变改变 30%30%30%时间时间 (天数天数)0 0100100200200NT-proBNP连续检测可更好判断急性心衰预后（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅5000 ng/L，提示短期死亡风险较高European Heart Journal 2006 27(3):330-337European Heart Journal 2006 27(3):330-3370.850.850.850.850.900.900.900.901.001.001.001.00累计生存率累计生存率累计生存率累计生存率P P P P.00001.00001.00001.000010.700.700.700.700.750.750.750.750.800.800.800.80发作天数发作天数发作天数发作天数NT-proBNP NT-proBNP 5,180 ng/LNT-proBNP 5,180 ng/L0.950.950.950.950 0 0 01010101020202020303030304040404060606060505050508080808070707070Log rank Log rank Log rank Log rank P P P P value.001value.001value.001value 5000 ng/L，提示短期死亡风险较高43NT-proBNP1000 ng/L，提示远期死亡风险较高Januzzietal.ArchInternMed2006NT-proBNP用于急性心衰的预后评估（2014心衰指南 I类推荐，A类证据）NT-proBNP1000 ng/L，提示远期死亡风险较高4420142014心衰指南推荐血浆心衰指南推荐血浆NT-proBNPNT-proBNP为为慢性心衰慢性心衰患者的患者的常规检常规检查（查（I I类，类，A A级）级）可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断NT-proBNPNT-proBNP125 ng/L125 ng/L时时不支持慢性心衰诊断不支持慢性心衰诊断敏感性和特异性低于急性心衰时敏感性和特异性低于急性心衰时可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I I类，类，A A级）级）中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014;42(2):98-122.NT-proBNP有助于慢性心衰患者的临床评估（2014心衰指南 I类推荐，A级证据）2014心衰指南推荐血浆NT-proBNP为慢性心衰患者的常4520052005年年丹丹麦麦进进行行了了一一项项研研究究，共共纳纳入入367367例例疑疑似似CHFCHF的的患患者者，平平均均年年龄龄68.868.8岁岁（39-8439-84岁岁），所所有有患患者者监监测测基基线线NT-proBNPNT-proBNP值值和和LVEFLVEF。评评估估NT-NT-proBNPproBNP对疑似对疑似CHFCHF患者的诊断和预测价值。患者的诊断和预测价值。FINNGUSTAFSSON,FRANKSTEENSGAARD-HANSEN,JRNBADSKJR,etal.JournalofCardiacFailure.2005;Vol.11No.5Suppl.s15-20.*Valuesaremedians(5th95thpercentiles).P.0001versusLVEF0.40.P.0001versusLVEF0.30.研究人群的左心室收缩功能与NT-proBNP呈相关性NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关2005年丹麦进行了一项研究，共纳入367例疑似CHF的患者46以色色列列进进行行了了一一项项临临床床研研究究，结结果果于于20142014年年4 4月月发发表表。该该研研究究共共纳纳入入279279例例慢慢性性收收缩缩性性心心衰衰的的患患者者，所所有有患患者者测测量量基基线线NT-proBNPNT-proBNP水水平平，平平均均随随访访34213421个个月月，评评估估NT-NT-proBNPproBNP水平和死亡率之间的相关性。研究结果显示水平和死亡率之间的相关性。研究结果显示：血清血清NT-proBNPNT-proBNP水平是慢性心衰死亡率的最强预测因子水平是慢性心衰死亡率的最强预测因子 风险比风险比3.76,95%Cl(1.2011.80),p=0.0083.76,95%Cl(1.2011.80),p=0.008。RoniBerina,BarakZafrirb,c,NabeehSalmanc,d,OfferAmir.EuropeanJournalofInternalMedicine.2014;25:45862.NT-proBNP水平是慢性心衰死亡率的最强预测因子以色列进行了一项临床研究，结果于2014年4月发表。该研究共4704 月月05001000200015002500死亡率死亡率死亡率死亡率(%)(%)因因因因HFHF住院率住院率住院率住院率(%)(%)n=1322高高高高 高高25.625.626.826.8n=18017.217.221.121.1低低低低 高高n=36813.613.610.110.1高高高高 低低n=16188.68.66.76.7低低低低 低低NT-proBNP(pg/mL)NT-proBNP(pg/mL)Masson et al,J Am Coll Cardiol,2008;52:997连续监测慢性心衰患者NT-proBNP可判断其预后情况04 月05001000200015002500死亡率(%48心 脏 性 猝 死心 脏 性 猝 死49ADAPTA FAMILY Pacing Systems产生SCD结构和功能性因素产生产生SCDSCD三大病因：心力衰竭、冠心病、遗传性心脏病三大病因：心力衰竭、冠心病、遗传性心脏病ADAPTA FAMILY Pacing System50ADAPTA FAMILY Pacing Systems理想SCD血清标志物需满足的条件Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:237-243要满足以下条件：可负担、有临床实际意义、低花费、低生物变异性、低分析变异性、临床实验所证实、有额外的价值、敏感性、特异性、良好的预测价值、对临床决策有用、足够的精度和分辨力ADAPTA FAMILY Pacing System51ADAPTA FAMILY Pacing Systems导致导致SCDSCD遗传性心脏病：分类遗传性心脏病：分类针对遗传性心脏病，检测针对遗传性心脏病，检测相关基因相关基因的变异是预测的变异是预测SCD的关键的关键ADAPTA FAMILY Pacing System52ADAPTA FAMILY Pacing Systems目前临床实验已涉及目前临床实验已涉及SCDSCD血清标志物血清标志物Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:237-243对于非遗传性心脏对于非遗传性心脏病，血清标志物涉病，血清标志物涉及了炎症、血液动及了炎症、血液动力学、代射等等标力学、代射等等标志物，主要是炎性志物，主要是炎性因子因子CRP、心衰标、心衰标志物志物BNP以及其它以及其它血清标志物血清标志物ADAPTA FAMILY Pacing System53ADAPTA FAMILY Pacing Systems目前研究涉及的主要目前研究涉及的主要SCDSCD标志物标志物ADAPTA FAMILY Pacing System54ADAPTA FAMILY Pacing Systems预测冠心病发生预测冠心病发生SCDSCD的血清标志物的血清标志物Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:237-243包括两大类：一类是炎性因子标志物，另一类是斑块稳定性标志物，分布于冠心病不同发展时期ADAPTA FAMILY Pacing System55ADAPTA FAMILY Pacing SystemsBNP与SCD的关系Cardiovascular Therapeutics 30(2012)e74e80随着BNP升高，SCD发生率也随之升高ADAPTA FAMILY Pacing System56ADAPTA FAMILY Pacing SystemsBNP预测SCD临床试验目前BNP与SCD关系的临床实验相关数据European Journal of Heart Failure(2009)11,958966ADAPTA FAMILY Pacing System57ADAPTA FAMILY Pacing SystemsBNP预测SCD临床试验目前BNP与SCD关系的临床实验相关数据European Journal of Heart Failure(2009)11,958966ADAPTA FAMILY Pacing System58ADAPTA FAMILY Pacing SystemsBNP预测SCD临床试验meta分析所有数据支持BNP越高，SCD危险也随之增加European Journal of Heart Failure(2009)11,958966ADAPTA FAMILY Pacing System59ADAPTA FAMILY Pacing SystemsBNP预测SCD临床试验meta分析升高BNP预测SCD发生European Journal of Heart Failure(2009)11,958966ADAPTA FAMILY Pacing System60ADAPTA FAMILY Pacing SystemsBNP预测 SCD临床试验meta分析BNP预测SCD针对所有亚组，也预测ICD治疗European Journal of Heart Failure(2009)11,958966ADAPTA FAMILY Pacing System61ADAPTA FAMILY Pacing SystemsCystatin C与SCDCardiovascular Therapeutics 30(2012)e74e80Cystatin C反映肾小球滤过率的代谢因子，越高SCD发生率也随之增加ADAPTA FAMILY Pacing System62ADAPTA FAMILY Pacing Systems联合运用高敏cTnT与NT-proBNP预测SCD(Am Heart J 2012;163:821-8.)高敏cTnT与NT-proBNP越高，SCD发生率也随之增加ADAPTA FAMILY Pacing System63ADAPTA FAMILY Pacing Systems血清Renin活性与SCD Am J Cardiol 2011;108:246 251Renin是反映RASS系统活性，其活性增加SCD发生率也随之增加ADAPTA FAMILY Pacing System64ADAPTA FAMILY Pacing Systems肌钙蛋白与SCD Heart 2012;98:17781786临床实验均证实增高肌钙蛋白增加心源性死亡率ADAPTA FAMILY Pacing System65ADAPTA FAMILY Pacing SystemsCRP与SCDEuropean Heart Journal(2012)33,13441350高CRP预测SCD的发生率增加ADAPTA FAMILY Pacing System66ADAPTA FAMILY Pacing Systems多个血清标志物联合预测多个血清标志物联合预测SCDSCD发生发生Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:237-243应从炎症、斑块稳定性、血液动力学状态、心律失常发生的危险性、血小板激活状态、临床常规以及基因的变异等多方面的血清标志物联合预测SCD的发生是最可能发展趋势ADAPTA FAMILY Pacing System67小 结心肌标志物可用于心脏急重症的病情评价、诊断、治疗评估。心肌标志物可用于心脏急重症的病情评价、诊断、治疗评估。任任何何生生物物标标志志物物都都不不是是一一项项独独立立的的检检测测指指标标，只只有有结结合合具具体体的临床背景以及内科医生的临床技能才能发挥最大的价值。的临床背景以及内科医生的临床技能才能发挥最大的价值。小 结心肌标志物可用于心脏急重症的病情评价、诊断、治疗68Thanks for AttendingThanks for Attending69