第三十六章阑尾疾病1课件

大家好大家好1阑尾疾病阑尾疾病内蒙古民族大学第二临床医学院普外科内蒙古民族大学第二临床医学院普外科刘新刚刘新刚2解剖生理概要阑尾位置3阑尾的体表投影阑尾的体表投影解剖生理概要41.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位解剖生理概要阑尾尖端方向阑尾尖端方向5解剖生理概要阑尾为一管状阑尾为一管状器官，器官，远端为盲端，远端为盲端，近端开近端开口于盲肠，位口于盲肠，位于回盲于回盲瓣下方瓣下方处处6解剖生理概要动脉来自回结肠动脉，终末血管，无动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。交通支。7解剖生理概要静静脉脉与与动动脉脉伴伴行行，最最后后汇汇入入门门静静脉脉，阑阑尾炎可引起门静尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。脉炎或肝脓肿。8解剖生理概要阑尾神经传入脊髓节段在阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。涉痛。9阑尾的组织结构阑尾的组织结构类似结肠的组织结构类似结肠的组织结构分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层阑尾是一个淋巴器官，阑尾是一个淋巴器官，参与参与B淋巴细胞的产生和淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫成熟，具一定免疫功能。功能。12-20岁时岁时达高峰，以后渐达高峰，以后渐减少，减少，60岁后渐岁后渐消失。消失。解剖生理概要10急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎acute appendicitis 描述了急性阑尾炎的描述了急性阑尾炎的 早期表现，最明显的早期表现，最明显的 腹部压痛点和手术切腹部压痛点和手术切 口口 McBurney（1889）Fitz（1886年）年）首先描述本病的首先描述本病的 病史、临床表现病史、临床表现 并提出阑尾切除并提出阑尾切除术是合理的治疗术是合理的治疗方法方法11病因病因细菌入侵细菌入侵其他其他阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞最常见病因最常见病因淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生 粪石粪石 异物异物 炎性狭窄炎性狭窄 食物残渣食物残渣 蛔虫蛔虫 肿瘤肿瘤 细菌繁殖细菌繁殖 分泌毒素分泌毒素损伤粘膜上皮损伤粘膜上皮 阑尾缺血阑尾缺血 梗死和坏疽梗死和坏疽先天畸形先天畸形 阑尾过长阑尾过长 过度扭曲过度扭曲 官腔细小官腔细小 血运不佳血运不佳12临床病理分型临床病理分型急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿13急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎病变早期病变早期炎症局限在粘膜和粘膜下层炎症局限在粘膜和粘膜下层阑尾轻度肿胀、充血阑尾轻度肿胀、充血临床表现轻临床表现轻14急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显阑尾肿胀明显浆膜高度充血浆膜高度充血表面覆以脓性分泌物表面覆以脓性分泌物临床表现重临床表现重15坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎重型阑尾炎重型阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死阑尾管壁坏死或部分坏死穿孔部位多在根部或尖端穿孔部位多在根部或尖端感染扩散致弥漫性腹膜炎感染扩散致弥漫性腹膜炎16 阑尾穿孔进展缓慢，大网膜阑尾穿孔进展缓慢，大网膜和周围组织将阑尾包裹，形成和周围组织将阑尾包裹，形成炎性肿块。炎性肿块。阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿17急性阑尾炎的转归急性阑尾炎的转归炎症消退炎症消退 炎症局限化炎症局限化 炎症扩散炎症扩散单纯性阑尾炎药物治疗后，炎症消退。单纯性阑尾炎药物治疗后，炎症消退。可转为慢性阑尾炎。可转为慢性阑尾炎。化脓、坏疽及穿孔性阑尾炎被周围组化脓、坏疽及穿孔性阑尾炎被周围组织包裹，形成阑尾周围脓肿织包裹，形成阑尾周围脓肿阑尾炎症重，未及时手术，或穿孔过阑尾炎症重，未及时手术，或穿孔过程快，未包裹，发展为腹膜炎、化脓程快，未包裹，发展为腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克。性门静脉炎、感染性休克。18临床表现临床表现 体体 征征症症 状状腹痛腹痛胃肠道症状胃肠道症状全身症状全身症状右下腹压痛右下腹压痛腹膜刺激征象腹膜刺激征象右下腹肿块右下腹肿块其他体征其他体征实验室检查实验室检查 血常规、尿常规血常规、尿常规 影像学检查影像学检查 腹平片、彩超、腹平片、彩超、CT腹腔镜检查腹腔镜检查辅助检查辅助检查19症症 状状1.腹痛腹痛 转移性右下腹痛（转移性右下腹痛（70-80%）典型腹痛起始于上腹，移向脐部，典型腹痛起始于上腹，移向脐部，6-8h后转移并局限于右下腹。后转移并局限于右下腹。不同位置阑尾炎，腹痛部位不同位置阑尾炎，腹痛部位 有区别有区别不同病理类型阑尾炎腹痛性不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异质有差异 20症症 状状 2.胃肠道症状胃肠道症状 厌食，恶心，呕吐，有些患者出现腹泻厌食，恶心，呕吐，有些患者出现腹泻 盆腔位阑尾炎，引起里急后重感盆腔位阑尾炎，引起里急后重感 弥漫性腹膜炎时，引起肠梗阻症状弥漫性腹膜炎时，引起肠梗阻症状 腹胀、腹痛，排气排便减少腹胀、腹痛，排气排便减少21 症症 状状3.全身症状全身症状早期乏力早期乏力炎症重时发热、心悸炎症重时发热、心悸阑尾穿孔时出现高热，体温达阑尾穿孔时出现高热，体温达39以上以上门静脉炎时，出现右上腹痛，寒战、高热，门静脉炎时，出现右上腹痛，寒战、高热，轻度黄疸轻度黄疸22 体体 征征1.右下腹压痛右下腹压痛右下腹固定压痛点右下腹固定压痛点压痛部位随阑尾位置而异压痛部位随阑尾位置而异压痛程度和范围与炎症程压痛程度和范围与炎症程度相关度相关23 体体 征征2.腹膜刺激征象腹膜刺激征象 肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失小儿、老人、盲肠后位时腹膜刺激征不明显小儿、老人、盲肠后位时腹膜刺激征不明显提示炎症加重，化脓、提示炎症加重，化脓、坏疽或穿孔坏疽或穿孔24 体体 征征3.右下腹包块右下腹包块 提示阑尾周围脓肿提示阑尾周围脓肿25其他体征其他体征1.结肠充气试验（结肠充气试验（Rovsing征）征）26其他体征其他体征2.腰大肌试验（腰大肌试验（Psoas征）征）27其他体征其他体征3.闭孔内肌试验（闭孔内肌试验（Obturator征）征）28其他体征其他体征4.直肠指检直肠指检 盆腔位阑尾或阑尾穿孔时，直肠前壁盆腔位阑尾或阑尾穿孔时，直肠前壁 有压痛有压痛 阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块29实验室检查实验室检查血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高 尿常规：炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近时，尿常规：炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近时，尿中出现少量红细胞。尿中出现少量红细胞。大量红细胞说明泌尿系统病变大量红细胞说明泌尿系统病变 血血HCG检查：鉴别检查：鉴别30影像学检查影像学检查腹平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气腹平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气31腹部彩超、腹部彩超、CT检查检查可见肿大的阑尾可见肿大的阑尾32腹腔镜检查腹腔镜检查直观，明确诊断有决定性作用直观，明确诊断有决定性作用 同时可以行阑尾切除术同时可以行阑尾切除术33诊诊 断断 诊诊诊诊 断断断断 阑阑阑阑 尾尾尾尾 炎炎炎炎病史病史病史病史症状症状症状症状体征体征体征体征辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查34鉴鉴别别诊诊断断胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔妇产科疾病妇产科疾病右侧输尿管结石右侧输尿管结石急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎其他引起右下腹痛的疾病其他引起右下腹痛的疾病35鉴别诊断鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔既往有溃疡病史既往有溃疡病史突然发作的剧烈腹痛，腹壁板状强直突然发作的剧烈腹痛，腹壁板状强直上腹部具有疼痛上腹部具有疼痛 和压痛和压痛X线检查膈下游线检查膈下游 离气体离气体36鉴别诊断鉴别诊断 2.右侧输尿管结石右侧输尿管结石 突然发生的腹部剧烈疼痛，向会阴部放散突然发生的腹部剧烈疼痛，向会阴部放散 右下腹无明显压痛或仅有深压痛右下腹无明显压痛或仅有深压痛 尿常规见到多量红细胞尿常规见到多量红细胞 彩超或彩超或X线摄片可见到结石影线摄片可见到结石影37鉴别诊断鉴别诊断3.妇产科疾病妇产科疾病异位妊娠破裂异位妊娠破裂卵巢滤泡或卵巢滤泡或黄体囊肿破裂黄体囊肿破裂急性输卵管炎急性输卵管炎急性盆腔炎急性盆腔炎停经史，突然下腹痛，休克症状，停经史，突然下腹痛，休克症状，腹腔内出血体征。彩超、腹穿检查腹腔内出血体征。彩超、腹穿检查排卵期发病，与异位妊娠相似，病情轻排卵期发病，与异位妊娠相似，病情轻下腹痛逐渐发生，腹部压痛点低，下腹痛逐渐发生，腹部压痛点低，指诊盆腔对称性压痛指诊盆腔对称性压痛卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转剧烈腹痛，腹部可触及压痛性肿块剧烈腹痛，腹部可触及压痛性肿块彩超和彩超和CT检查检查38鉴别诊断鉴别诊断4.急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童多见于儿童 有上呼吸道感染病史有上呼吸道感染病史 腹部压痛部位不固定腹部压痛部位不固定39鉴别诊断鉴别诊断 5.其他疾病其他疾病 急性胃肠炎急性胃肠炎 胆道系统感染胆道系统感染 右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎 回盲部肿瘤回盲部肿瘤 Crohn病病 Meckel憩室憩室 小儿肠套叠小儿肠套叠 40 治治 疗疗治治 疗疗 原原 则则急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。疗，既安全，又可防止并发症的发生。即使药物治疗炎症消退，约即使药物治疗炎症消退，约3/4的患者复的患者复发。发。非手术治疗适用于不同意手术的单纯性非手术治疗适用于不同意手术的单纯性阑尾炎、诊断尚未明确、已形成炎性肿阑尾炎、诊断尚未明确、已形成炎性肿块、块、伴其他严重器质性疾病而手术禁忌伴其他严重器质性疾病而手术禁忌者。者。41不同类型急性阑尾炎的手术方法不同类型急性阑尾炎的手术方法急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎阑尾切除术阑尾切除术切口一期缝合切口一期缝合可采用腹腔镜可采用腹腔镜行阑尾切除术行阑尾切除术清除脓液清除脓液一期缝合一期缝合也可采用腹腔也可采用腹腔镜镜右下腹经腹直右下腹经腹直肌切口肌切口切除阑尾切除阑尾清除脓液清除脓液放置引流放置引流一期缝合一期缝合也可采用腹也可采用腹腔镜腔镜穿孔性阑尾炎穿孔性阑尾炎急性化脓性或坏急性化脓性或坏疽性阑尾炎疽性阑尾炎阑尾周围脓肿未破溃按急性未破溃按急性化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎处理处理病情稳定可抗病情稳定可抗炎，超声引导炎，超声引导穿刺引流穿刺引流脓肿扩大行切脓肿扩大行切开引流开引流42 阑阑 尾尾 切切 除除 术术1.麻醉与体位麻醉与体位 常用硬膜外麻醉，也可用常用硬膜外麻醉，也可用 局部麻醉局部麻醉 小儿采用全身麻醉小儿采用全身麻醉 体位取仰卧位体位取仰卧位2.切口选择切口选择 常用麦氏切口常用麦氏切口 诊断不清时，采用诊断不清时，采用 右下腹经腹直肌切口右下腹经腹直肌切口43阑阑 尾尾 切切 除除 术术 切开腹壁各层切开腹壁各层44阑阑 尾尾 切切 除除 术术3.寻找阑尾寻找阑尾45阑阑 尾尾 切切 除除 术术4.处理阑尾系膜处理阑尾系膜46阑阑 尾尾 切切 除除 术术5.处理阑尾根部处理阑尾根部47阑阑 尾尾 切切 除除 术术 包埋阑尾残端包埋阑尾残端48阑阑 尾尾 切切 除除 术术缝合腹壁各层缝合腹壁各层49腹腔镜下阑尾切除腹腔镜下阑尾切除术术50麻醉与体位麻醉与体位一般采用全身麻醉。头低足高位，左侧倾斜。术者站在病人左侧，助手分别站于病人两侧。穿刺点：脐上缘弧形切口10mm，插入直径10mm套管，经套管置入腹腔镜。在腹腔镜引导下在右下腹部离阑尾根部最近处(一般在麦氏点及附近)穿刺直径10 mm 套管(A孔)。在左下腹部穿刺直径3.5 mm 套管(B孔)。51探查腹腔探查腹腔 腹腔镜检查环视腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，明确诊断。寻找阑尾寻找阑尾 沿结肠带寻找。52处理阑尾系膜处理阑尾系膜经A孔置入阑尾钳，提起阑尾，展开阑尾系膜，于阑尾根部系膜上打孔。经B孔置入超声刀，使用超声剪刀贴近阑尾全层钳夹系膜，切断系膜，或其他方法结扎。处理阑尾根部处理阑尾根部于阑尾根部用血管夹和钛夹夹闭阑尾，两夹之间切断。或用套扎器将阑尾套入，套扎阑尾根部，予以切断。残端电凝灼烧，无需加固缝合包埋。53腹腔镜阑尾切除特点腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比，创伤小、恢复快，容易探查阑尾以外脏器。对设备要求高。术者需有一定经验。54特殊情况下阑尾切除特殊情况下阑尾切除术术 阑尾逆行切除阑尾逆行切除 盲肠后位阑尾盲肠后位阑尾 阑尾残端无法荷包包埋时，阑尾残端无法荷包包埋时，8字缝合加固。字缝合加固。腹腔引流腹腔引流 移动盲肠移动盲肠55并发症及其处理并发症及其处理急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症 1.腹腔脓肿腹腔脓肿 是未及时治疗的后果是未及时治疗的后果 脓肿部位：阑尾周围、盆腔、膈下、肠间脓肿部位：阑尾周围、盆腔、膈下、肠间 表现：肠麻痹所致腹胀、压痛性包块、全表现：肠麻痹所致腹胀、压痛性包块、全 身感染中毒症状身感染中毒症状 治疗：超声引导下穿刺抽脓，置管引流，治疗：超声引导下穿刺抽脓，置管引流，必要时手术切开引流必要时手术切开引流562.内、外瘘形成X线钡剂检查或者经外瘘置管造影可了解走行，并选择相应的治疗方案小肠大肠膀胱脓肿573.化脓性门静脉炎感染性血栓阑尾静脉肠系膜上静脉门静脉肝脓肿治疗：及时处理阑尾及其他感染灶，大剂量 抗生素治疗有效！肝脓肿需置管引流感染性休克/脓毒症58阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症原因：结扎线松脱原因：结扎线松脱表现：腹痛、腹胀和失血性休克表现：腹痛、腹胀和失血性休克治疗：输血补液，再次手术治疗：输血补液，再次手术1.出血出血59原因：化脓或穿孔性阑尾炎感染重原因：化脓或穿孔性阑尾炎感染重表现：术后表现：术后23日体温升高，切口胀痛，日体温升高，切口胀痛，局部红肿压痛，触之有波动感局部红肿压痛，触之有波动感治疗：试穿抽脓，波动处拆线，定期换药治疗：试穿抽脓，波动处拆线，定期换药2.切口感染切口感染60原因：局部炎症重，手术损伤，术后卧床原因：局部炎症重，手术损伤，术后卧床表现：肠梗阻表现表现：肠梗阻表现治疗：早期手术，早期离床活动，重者手术治疗：早期手术，早期离床活动，重者手术 治疗治疗3.粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻61原因：阑尾残端保留过长超过原因：阑尾残端保留过长超过1cm表现：阑尾炎症状表现：阑尾炎症状治疗：炎症较重时再次手术治疗：炎症较重时再次手术4.阑尾残株炎阑尾残株炎62原因：结扎线脱落，盲肠结核、癌症，原因：结扎线脱落，盲肠结核、癌症，组织水肿缝合裂伤组织水肿缝合裂伤表现：类似阑尾周围脓肿，局部切口或表现：类似阑尾周围脓肿，局部切口或 腹腔引流管有粪样液体流出腹腔引流管有粪样液体流出治疗：非手术治疗（充分引流，营养支治疗：非手术治疗（充分引流，营养支 持）粪瘘可闭合自愈。持）粪瘘可闭合自愈。2-3个月不闭合，需手术治疗。个月不闭合，需手术治疗。5.粪瘘粪瘘63 特特殊殊类类型型阑阑尾尾炎炎新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎AIDS/HIV感染病人感染病人的阑尾炎的阑尾炎64新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎特点：特点：比较少见；比较少见；早期的临床表现是非特殊性的，早期的临床表现是非特殊性的，仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、发热及白细胞计数升高均不明显发热及白细胞计数升高均不明显 穿孔率高达穿孔率高达80%，死亡率高；，死亡率高；诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。并应早期手术治疗。65小小 儿儿 急急 性性 阑阑 尾尾 炎炎临床特点临床特点 病情发展快且重病情发展快且重-因大网发育不全，炎因大网发育不全，炎 症不能局限症不能局限 右下腹体征不明显，但局部有压痛、肌紧右下腹体征不明显，但局部有压痛、肌紧 张张 穿孔率高（穿孔率高（15-50%），并发症、死亡率高），并发症、死亡率高治疗原则治疗原则 早期手术，使用广谱抗生素早期手术，使用广谱抗生素66妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎临床特点临床特点 阑尾位置上移，压痛点也上移阑尾位置上移，压痛点也上移 腹壁被抬高，压痛反跳痛不明显腹壁被抬高，压痛反跳痛不明显 腹膜炎不易被局限，易在腹腔内扩散腹膜炎不易被局限，易在腹腔内扩散 容易导致流产或早产容易导致流产或早产治疗原则治疗原则 早期手术，切口位置偏高早期手术，切口位置偏高 妊娠后期可行剖宫产术，同时切除阑尾妊娠后期可行剖宫产术，同时切除阑尾67老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎临床特点临床特点 对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，体征不明对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，体征不明 显，临床表现轻而病情重显，临床表现轻而病情重 体温和白细胞升高不明显体温和白细胞升高不明显 由于动脉硬化，阑尾容易发生缺血坏死由于动脉硬化，阑尾容易发生缺血坏死 常伴发其他内科疾病常伴发其他内科疾病治疗原则治疗原则 及时手术，同时治疗伴发病及时手术，同时治疗伴发病68AIDS/HIV感染病人的阑尾炎感染病人的阑尾炎临床特点临床特点 临床症状及体征不典型临床症状及体征不典型 白细胞不高白细胞不高 穿孔率高穿孔率高治疗原则治疗原则 早期及时手术，同时治疗伴发病早期及时手术，同时治疗伴发病69慢性阑尾炎慢性阑尾炎 大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性经过。经过。70 慢性阑尾炎的病理慢性阑尾炎的病理阑尾壁纤维化和慢性炎性细胞浸润阑尾壁纤维化和慢性炎性细胞浸润管壁增厚，管腔狭窄，妨碍了阑尾的排管壁增厚，管腔狭窄，妨碍了阑尾的排空空多数阑尾腔内有粪石，或者粘连，淋巴多数阑尾腔内有粪石，或者粘连，淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄滤泡过度增生，使管腔变窄71慢性阑尾炎的临床表现慢性阑尾炎的临床表现既往经常右下腹疼痛或不适，剧烈运动既往经常右下腹疼痛或不适，剧烈运动可诱发可诱发阑尾部位局限性压痛，位置固定阑尾部位局限性压痛，位置固定钡剂灌肠阑尾不充盈或充盈不充分，钡剂灌肠阑尾不充盈或充盈不充分，72hr后仍有钡剂残留后仍有钡剂残留72治治 疗疗诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查。检查。73吉林大学中日联谊医院胃肠外科吉林大学中日联谊医院胃肠外科Thank You!74