神经内科营养支持治疗课件

神神经经内科内科-营营养支持治养支持治疗疗临床营养科神经内科-营养支持治疗临床营养科1一、一、营营养养风险筛查风险筛查+神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。+量表NRS-2002一、营养风险筛查神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食2+2003年欧洲肠外肠内营养学会、2006年中华医学会肠外肠内营养学分会和2011年美国肠外肠内营养学会均推荐住院患者使用营养风险筛查工具。推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（A级推荐）。2003年欧洲肠外肠内营养学会、2006年中华医学会肠外肠内3 二、能量与基本底物供二、能量与基本底物供给给+急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局。为此，2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化。二、能量与基本底物供给急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化4+我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者能量需求，并根据病情轻重调整基本底物供给。我国能够应用间接测热法的医疗单位有限，故暂推荐公式法计算患者5 三、三、营营养途径养途径选择选择肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径三、营养途径选择肠外营养肠内营养通过外周或中心静脉途径通过6什么是什么是肠肠内内营营养制养制剂剂这东西是要这东西是要经过肠道的经过肠道的不是输到血不是输到血管里（肠外）管里（肠外）可以含有全可以含有全部所需营养部所需营养不仅仅是蛋不仅仅是蛋白粉那一种白粉那一种粉剂、混悬液、乳剂不是饭菜不算便宜营养肠内制剂什么是肠内营养制剂可以含有全营养肠内制剂7肠内营养的分类肠内营养的分类+要素膳要素膳（elementaldietelementaldiet）氨基酸氨基酸单体：体：爱伦多、多、维沃沃短短肽类：百普素、：百普素、百普力百普力+非要素膳非要素膳(non-elementaldiet)non-elementaldiet)整蛋白制整蛋白制剂：能全素、：能全素、能全力能全力、安素等、安素等匀匀浆饮食食+组件膳件膳(modulediet):(modulediet):蛋白蛋白质、脂肪、脂肪+特殊特殊应用膳食用膳食:瑞代，瑞代，瑞能瑞能，康全力等，康全力等 肠内营养的分类要素膳（elementaldiet）8肠肠内内营营养的养的优优越性越性+早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于著低于肠外营养+早期肠内营养的高血糖发生率显著低于著低于肠外营养早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少著减少1.2天天+TPN给我们喘息的机会，但最终想办法是如何使用EN。肠内营养的优越性早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营9长长达达1010年的外科年的外科ICUICU营营养支持的研究养支持的研究报报告告+“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”+“如果如果肠道有功能，就可以使用道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用道，如果可以有效地使用肠内内营养，养，这个重危病人就有救了。个重危病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877长达10年的外科ICU营养支持的研究报告“Ifthegu10+推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级推荐）；不耐受肠内营养患者选择肠外营养。推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃11 四、四、肠肠内内营营养开始养开始时间时间 2005年喂养与普通膳食(Feed or Ordinary Diet，FOOD)试验第2部分结果表明，急性卒中伴吞咽困难患者7d内（平均发病48 h）肠内喂养比7d后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8%（95%CI-0.812.5,P=0.09），从而提示急性卒中伴吞咽障碍患者早期肠内营养可能使患者获益（Ib级证据）。四、肠内营养开始时间2005年喂养与普通膳食(Feed12+推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级推荐）。颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）。推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽早开始肠内喂养（A级推荐13重症患者重症患者营营养支持养支持应应尽早开始尽早开始+延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。+营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。+重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。+严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。-这往往是预后差的病人。重症患者营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现14神经内科营养支持治疗课件15肠肠内内营营养的养的优优越性：越性：“四屏障学四屏障学说说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生免疫屏障化维持肠黏16