膝关节疼痛的病因鉴别课件

膝关膝关节疼痛原因的疼痛原因的鉴别-精品文档-膝关节疼痛原因的鉴别-精品文档-11、老年人膝关节长期慢性疼痛，一定就是骨性关节炎吗？2、外伤患者膝关节疼痛一定是骨折、半月板或者韧带损伤吗？3、幼儿膝关节疼痛一定是生长痛吗？4、为省事，避免漏诊，所有的病人一律做MRI可以吗？一定能诊断正确吗?-精品文档-1、老年人膝关节长期慢性疼痛，一定就是骨性关节炎吗？-2 n n-精品文档-精品文档-3对于膝关节疼痛，临床医生如何去诊断?如何从病史中去定性、定位疼痛，然后再去明确诊断？-精品文档-对于膝关节疼痛，临床医生如何去诊断?如何从病史中去定性、定位4病病 史史疼痛的特点疼痛的特点 发发作：快、慢、作：快、慢、隐隐匿性匿性 部位：前、后、内部位：前、后、内侧侧、外、外侧侧、不定位、不定位 持持续时间续时间：持：持续续痛、痛、间间歇痛歇痛 严严重性重性（程度）（程度）性性质质：钝钝痛、刺痛、休息痛、运痛、刺痛、休息痛、运动动痛、夜痛、夜间间痛加重或痛加重或缓缓解的因素解的因素 急性急性损伤损伤：伤伤后是否能后是否能继续继续活活动动或或负负重，重，还还是因疼痛是因疼痛不得不停止活不得不停止活动动-精品文档-病史疼痛的特点发作：快、慢、隐匿性部位：5n n机械性症状交锁：半月板破裂、游离体爆裂声：韧带损伤弹响声：半月板破裂打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）n n肿胀、积液急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）慢性（2436小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤活动后反复发生：半月板损伤-精品文档-精品文档-6n n损伤损伤机制机制 是否直接暴力？是否直接暴力？足是否着地？足是否着地？是否减速或急停或急是否减速或急停或急转转或快速或快速侧侧移？移？是否跳起再着地？是否跳起再着地？是否有扭是否有扭转转力？力？是否有是否有过过伸力量？伸力量？n n既往史既往史 既往既往损伤损伤史或手史或手术术史史 过过去膝痛的治去膝痛的治疗疗史：史：药药物、支具或理物、支具或理疗疗 其他病史：痛其他病史：痛风风、假痛、假痛风风、类风类风关或其他退关或其他退变变性关性关节节病病-精品文档-损伤机制是否直接暴力？足是否着地？7体体 检（视、触、触、动、量）、量）n n*检查必须与对侧无症状的膝关节相对照*红斑、水肿、瘀青、颜色改变*肌肉萎缩（特别是股内侧肌）*压痛部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足程度是否随关节活动改变*活动度：过伸0屈曲-精品文档-体检（视、触、动、量）*检查必须与对侧无症状的膝关节相8髌股关股关节检查 n n 髌髌上囊：上囊：积积液液 髌髌股关股关节轨节轨迹迹 摩擦音摩擦音（感）、（感）、弹弹响响 股四股四头头肌抗阻力肌抗阻力试验试验 髌髌股关股关节挤压试验节挤压试验 Q Q角：角：1515是是髌髌骨半骨半脱位的易感因素脱位的易感因素 髌髌骨恐惧骨恐惧试验试验：疼痛：疼痛和脱位感和脱位感 髌髌骨关骨关节节面面压压痛痛-精品文档-髌股关节检查髌上囊：积液髌股关节轨迹摩9交叉交叉韧带 n n前交叉前交叉韧带韧带：前抽：前抽屉试屉试验验、LachmanLachman试验试验、JerkJerk试验试验、Pivot-shiftPivot-shift试试验验 后交叉后交叉韧带韧带：后抽：后抽屉屉试验试验、LachmanLachman试验试验、胫胫骨后沉征骨后沉征（posteriorposteriorsagsignsagsign）侧侧副副韧带韧带 内内侧侧副副韧带韧带 外翻外翻应应力力试试验验00位位 屈曲屈曲3030位位 外外侧侧副副韧带韧带 内翻内翻应应力力试试验验00位位 屈曲屈曲3030位位-精品文档-交叉韧带前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Je10半月板半月板 n n关节线压痛McMurraytest：弹响-精品文档-半月板关节线压痛McMurraytest11影像学影像学检查-精品文档-影像学检查-精品文档-12n nX线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝4050后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位骨关节炎*CT*MRI-精品文档-X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位13MRI n n-精品文档-MRI-精品文档-14实验室室检查n n*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）*风湿病（相关检查）-精品文档-实验室检查*如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受15鉴别诊断断 n n病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要前提，甚至很多膝关节疼痛，就可以立即诊断。-精品文档-鉴别诊断病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要前提，甚16 n n-精品文档-精品文档-171、髌骨半脱位骨半脱位 Patellar Subluxationn n*最多见于十几岁的女孩和年轻妇女*发作性的膝关节打软*Q角增大（15）*髌骨恐惧试验（Patellarapprehensionsign)阳性*轻度积液*中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血-精品文档-1、髌骨半脱位PatellarSubluxation*18-精品文档-精品文档-19髌骨恐惧骨恐惧试验-精品文档-髌骨恐惧试验-精品文档-20髌骨半脱位骨半脱位 Patellar Subluxation-精品文档-髌骨半脱位PatellarSubluxation-212、胫骨骨结节骨骨骺炎炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesionn n*多多见见于于十几十几岁岁的男孩的男孩（特（特别别是正是正处处于快速生于快速生长长期的期的1313、1414岁岁男孩或男孩或1010、1111岁岁女孩）女孩）*疼痛局限于疼痛局限于胫胫骨骨结节结节*蹲、跪、上下楼梯或股四蹲、跪、上下楼梯或股四头头肌肌强强力收力收缩时缩时疼痛加重，跳疼痛加重，跳跃跃、跨、跨栏栏等等运运动动加重加重病情病情*胫胫骨骨结节结节局部局部肿胀肿胀、发热发热、压压痛痛*抗主抗主动动伸膝运伸膝运动动或被或被动过动过屈膝关屈膝关节时节时可引可引发发疼痛疼痛*没有关没有关节积节积液液*X X线摄线摄片可阴性片可阴性，或可，或可见胫见胫骨骨结节处钙结节处钙化阴影，化阴影，髌韧带髌韧带 增厚，增厚，胫胫骨骨结节结节前前软组织肿胀软组织肿胀。偶。偶尔尔可可见胫见胫骨骨结节结节撕脱撕脱样样改改变变（须须与撕脱骨折与撕脱骨折鉴别鉴别）-精品文档-2、胫骨结节骨骺炎TibialApophysitiso223、髌骨缺血性坏死骨缺血性坏死n n*好发人群：十几岁的男孩*但病变和压痛部位在髌骨下极*X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。*偶尔，此症也可发生于髌骨上极-精品文档-3、髌骨缺血性坏死*好发人群：十几岁的男孩*但病变234、髌腱炎腱炎 Patellar Tendonitis or Jumpers Kneen n*多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱骨交界部*比较模糊的膝前痛*下楼或跑步等活动后疼痛加重*髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维*抗阻力伸膝活动时疼痛*没有关节积液*X线摄片阴性-精品文档-4、髌腱炎PatellarTendonitisorJ24-精品文档-精品文档-255、分裂、分裂（二分）（二分）髌骨骨 Bipartite Patellan n*常常见见于儿童，多双于儿童，多双侧侧性性*一般一般认为认为是正常骨化的是正常骨化的变变异，可在十几异，可在十几岁时岁时融合融合*症状：症状：运运动时动时疼痛或运疼痛或运动动后后、膝关膝关节节屈曲屈曲时时、上下楼梯、上下楼梯、受冷受冷时时疼疼痛痛*体征：体征：分裂部扣分裂部扣击击痛：可痛：可诱发诱发有症状的分裂有症状的分裂髌髌骨的疼痛，无症状者阴性骨的疼痛，无症状者阴性 分裂骨片局部骨性隆起分裂骨片局部骨性隆起 股四股四头头肌萎肌萎缩缩 髌髌骨摩擦音骨摩擦音 大多无关大多无关节积节积液、跛行和关液、跛行和关节节活活动动度受限度受限 X X片片有有时时需与骨折需与骨折鉴别鉴别-精品文档-5、分裂（二分）髌骨BipartitePatella*26-精品文档-精品文档-27分裂分裂（二分）（二分）髌骨骨-精品文档-分裂（二分）髌骨-精品文档-286、股骨、股骨头骨骨骺滑脱滑脱 Slipped Capital Femoral Epiphysisn n*原因不明，但可能与生长激素和雌激素刺激骨骺板增厚有关n n*体重超重的儿童和十几岁的少年*膝关节疼痛的定位不清，放射痛n n*膝关节检查正常*典型的X线表现为股骨头骨骺移位，CT有助于明确隐匿诊断-精品文档-6、股骨头骨骺滑脱SlippedCapitalFemo29-精品文档-精品文档-307、剥脱性骨、剥脱性骨软骨炎骨炎 Osteochondritis Dissecansn n*关节内的骨软骨病，病因不明*关节软骨和软骨下骨变性和再钙化*最常见于股骨内髁*模糊的、定位不清的膝关节疼痛*有晨僵，反复的关节内积液（轻度）*如有游离体，可发生交锁症状*股四头肌萎缩*受累股骨髁关节软骨面压痛*X线平片显示骨软骨病损或关节内游离体*如怀疑剥脱性骨软骨炎，摄片应包括前后位、后前隧道位、侧位和髌股关节切线位-精品文档-7、剥脱性骨软骨炎OsteochondritisDiss31-精品文档-精品文档-328、髌股关股关节痛痛综合征合征 Patellofemoral Pain Syndromen n*属于属于过过度使用度使用综综合征，典型的病合征，典型的病变变是是髌髌骨骨软软骨骨软软化化*轻轻度到中度的膝关度到中度的膝关节节痛，定位模糊，常在久坐后出痛，定位模糊，常在久坐后出现现（“剧剧院征院征-theatersigntheatersign”）*女性多女性多见见*可有可有轻轻度度积积液液*膝关膝关节节活活动时髌动时髌股关股关节节摩擦音摩擦音*挤压髌挤压髌骨前方可引骨前方可引发发疼痛疼痛*股四股四头头肌抗阻力肌抗阻力试验试验阳性阳性*髌髌骨关骨关节节面可有面可有压压痛痛*X X线摄线摄片一般没有异常所片一般没有异常所见见*早期退早期退变变的表的表现现-精品文档-8、髌股关节痛综合征PatellofemoralPain339、内、内侧滑膜滑膜皱襞襞综合征合征 Medial Plica Syndrome n n*容易漏诊*属于过度使用综合征*髌股关节内侧的滑膜皱襞由于膝关节过度活动发生炎症水肿*过度运动后出现膝关节内侧疼痛的急性发作*在膝关节内侧、关节线前方可触及有压痛、能活动的结节或条索状组织*一般无关节积液*X线摄片阴性，CT或MRI可显示滑膜皱襞-精品文档-9、内侧滑膜皱襞综合征MedialPlicaSyndr3410、鹅足滑囊炎足滑囊炎 Pes Anserine Bursitis n n*缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱在胫骨近端的内侧面形成联合止点鹅足*鹅足滑囊过度使用或直接挫伤引起*鹅足处压痛，肿胀，屈膝伸膝可加重*没有关节内积液*外翻应力试验或抗阻力屈膝可引发疼痛*X线摄片一般无异常所见-精品文档-10、鹅足滑囊炎PesAnserineBursitis3511、髂胫束肌腱炎束肌腱炎 Iliotibial Band Tendonitis n n*髂胫髂胫束束过过度使用度使用，常，常见见于跑步和自行于跑步和自行车车运运动员动员*膝关膝关节节外外侧侧面疼痛，活面疼痛，活动动尤其是下坡跑和爬楼梯可加重尤其是下坡跑和爬楼梯可加重*股骨外上髁股骨外上髁（关关节线节线上上约约3 3cmcm）压压痛痛*NobleNoble steststest(+)(+)：病人仰卧位，病人仰卧位，检查检查者拇指放在病人股者拇指放在病人股骨外上髁骨外上髁处处，膝关，膝关节节反复伸屈活反复伸屈活动动，疼痛通常在膝关，疼痛通常在膝关节节屈屈曲曲3030时时最明最明显显*可有可有软组织肿胀软组织肿胀和摩擦音和摩擦音*无关无关节积节积液液*X X线摄线摄片阴性片阴性-精品文档-11、髂胫束肌腱炎IliotibialBandTend3612、Hoffa 病病 Hoffas Disease*长期跑步、负重运动史或膝过伸史*膝前方或髌腱两旁压痛*髌骨下缘周围压痛和髌骨下方脂肪垫肿胀*Hoffas征阳性（患者屈膝，用两手拇指按压髌骨下方髌腱内外侧，然后让患者伸膝，在此过程中如果出现疼痛或者恐惧感，即为阳性）*X线摄片髌下脂肪垫可有粗糙的钙化阴影-精品文档-12、Hoffa病HoffasDisease37-精品文档-精品文档-3813、韧带损伤 Ligament Injuries n n*侧副韧带损伤内侧副韧带损伤外侧副韧带（外侧韧带复合体）损伤*交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤*韧带的复合损伤-精品文档-13、韧带损伤LigamentInjuries*侧39-精品文档-精品文档-4014、半月板、半月板损伤 Meniscal Tear n n*发发生于膝关生于膝关节节突然突然旋旋转损伤转损伤，如跑步者突然改，如跑步者突然改变变方向方向*也可也可发发生于慢性退生于慢性退变过变过程中，尤其是有膝关程中，尤其是有膝关节节不不稳稳定定时时*反复膝关反复膝关节节疼痛，交疼痛，交锁时锁时加重，下蹲或膝关加重，下蹲或膝关节节旋旋转时转时可引可引发发交交锁锁*轻轻度度积积液液*关关节线压节线压痛痛*股内股内侧侧肌萎肌萎缩缩*McMurrayMcMurray试验试验阳性阳性（阴性不能排除（阴性不能排除诊诊断）断）*X X线线平片阴性平片阴性*MRIMRIMRIMRI诊诊断半月板断半月板损伤损伤的注意事的注意事项项*半月板表面无清晰的半月板表面无清晰的连续连续性中断，不能性中断，不能诊诊断半月板撕裂。断半月板撕裂。*仅仅在一个在一个层层面有异常信号延伸到半月板表面不能作面有异常信号延伸到半月板表面不能作为诊为诊断的决定因素，此断的决定因素，此时时半半月板撕裂的可能性月板撕裂的可能性仅为仅为5050。*两个或两个以上两个或两个以上层层面出面出现现异常信号延伸到半月板表面异常信号延伸到半月板表面时时，诊诊断半月板撕裂的特断半月板撕裂的特异性异性为为9090。*不能不能仅仅根据根据MRIMRI结结果，要考果，要考虑临虑临床症状。床症状。*半月板部分切除半月板部分切除术术后，由于后，由于纤维软纤维软骨的修复机制，沿切口表面骨的修复机制，沿切口表面产产生不生不规则规则的高的高信号，很信号，很难难在在MRIMRI上区分是残留的半月板上区分是残留的半月板还还是新的撕裂是新的撕裂-精品文档-14、半月板损伤MeniscalTear*发生于膝关41-精品文档-精品文档-4215、感、感 染染 Infectionn n*可可发发生于任何年生于任何年龄龄*多多见见于免疫系于免疫系统统功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、功能减弱者：癌症、糖尿病、酒精中毒、AIDSAIDS、类类固醇治固醇治疗疗者等者等*无无损伤损伤史史*急性炎症反急性炎症反应应：红肿热红肿热痛痛，即使，即使轻轻微的活微的活动动也能引起也能引起剧剧烈的疼痛烈的疼痛*关关节节穿刺穿刺 浑浊浑浊的关的关节节液液 WBC50000/mmWBC50000/mm（50109L50109L），），多形核多形核细细胞胞7575 蛋白蛋白质质33g/dLg/dL（30g/L30g/L）葡萄糖葡萄糖505050mm/hrmm/hr）CRPCRP升高升高-精品文档-15、感染Infection*可发生于任何年龄*4316、骨关、骨关节炎炎 Osteoarthritisn n*常常见见（5050岁岁）*膝关膝关节节痛痛 早期：活早期：活动动开始开始时时痛、痛、剧剧院征、上下楼梯院征、上下楼梯时时痛、下蹲起痛、下蹲起立立时时痛，休息能痛，休息能缓缓解解 中后期：中后期：负负重痛、行走痛、夜重痛、行走痛、夜间间痛痛*短短时时晨僵晨僵（20544-精品文档-精品文档-4517、结晶引起的炎症性关晶引起的炎症性关节病病 Crystal-Induced Inflammatory Arthropathy n n*痛痛风风史史n n*急性炎症急性炎症表表现现，无外，无外伤伤史史*红红、肿肿、热热、痛、活、痛、活动动受限受限*痛痛风风：尿酸：尿酸钠结钠结晶；假痛晶；假痛风风：焦磷酸：焦磷酸钙结钙结晶晶*关关节节穿刺穿刺 澄清或澄清或轻轻度度浑浊浑浊的的关关节节液液 WBC2000WBC200075000/mm75000/mm 蛋白蛋白质质3232g/dLg/dL（320g/L320g/L）葡萄糖葡萄糖7575血糖血糖浓浓度度 偏振光偏振光显显微微镜镜*痛痛风风双折射阴性的双折射阴性的针针状状结结晶晶*假痛假痛风风双折射阳性的菱形双折射阳性的菱形结结晶晶-精品文档-17、结晶引起的炎症性关节病Crystal-Induced46-精品文档-精品文档-4718、特、特发性骨坏死性骨坏死 Spontaneous Osteonecrosisn n*较高龄者（55岁）*大部分无诱因，突然发生膝关节剧痛*夜间痛明显*关节内注射糖皮质激素无效*股骨髁关节面上有压痛*活动度影响不显著*X线摄片显示股骨内髁骨缺损及透亮层。-精品文档-18、特发性骨坏死SpontaneousOsteonec48-精品文档-精品文档-4919、隐神神经卡卡压 Saphenous Nerve Entrapment Syndromen n*膝关节后内侧缝匠肌的后方有压痛点*小腿、足内侧部感觉减退*卡压点Tinnel征隐神经：股神经（L2L4）分支，发2支，髌下支分布髌前面皮肤，小腿内侧分支分布小腿内面和足内侧缘皮肤。-精品文档-19、隐神经卡压SaphenousNerveEntra5020、近、近侧胫腓关腓关节不不稳定症定症 Instability of Proximal Tibiofibular Joint n n*好好发发于于青春期女性青春期女性*不固定的膝关不固定的膝关节节痛及腓痛及腓总总神神经经麻痹症状麻痹症状*下蹲下蹲时时小腿麻木小腿麻木*部分部分为为腓骨腓骨头习惯头习惯性脱位性脱位*膝外膝外侧侧无力，打无力，打软软，有，有弹弹响响“少女膝少女膝”GirlsKneeGirlsKnee*多多发发性、游走性，膝关性、游走性，膝关节节最多最多见见*没有器没有器质质性病性病变变*无运无运动损伤动损伤、无、无髌髌骨不骨不稳稳定定*鹅鹅足部、内足部、内侧侧关关节间节间隙有隙有压压痛痛*大多双大多双侧侧*可自行消失可自行消失*有人有人认为认为与内分泌因素有关与内分泌因素有关*有些有些误诊为误诊为半月板半月板损伤损伤或或髌髌骨骨软软骨骨软软化症而做化症而做 手手术术，但，但术术后症状后症状依旧依旧-精品文档-20、近侧胫腓关节不稳定症InstabilityofP5121、腘窝囊囊肿 Popliteal Cyst(Bakers Cyst)*腘窝部的不适或轻度疼痛*腘窝饱满或扪及囊性肿块，没有压痛或轻度压痛*活动度多不受影响*多起于膝关节后内侧腓肠肌半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头附近*B超、CT、MRI-精品文档-21、腘窝囊肿PoplitealCyst(Baker52-精品文档-精品文档-5322、前膝关、前膝关节疼痛（疼痛（髌骨骨软骨骨软化）化）n n*髌髌骨骨软软骨骨软软化被用作前膝关化被用作前膝关节节疼痛的疼痛的统统称。但称。但髌髌骨股骨骨股骨综综合征也常伴有前膝关合征也常伴有前膝关节节疼痛。目前常用的疼痛。目前常用的诊诊断断为术语为术语前膝关前膝关节节疼痛。疼痛。-精品文档-22、前膝关节疼痛（髌骨软骨软化）*髌骨软骨软化被用作前膝关54-精品文档-精品文档-55n n总结n n一、先根据患者的年一、先根据患者的年级级和疼痛部位，定位和疼痛部位，定位诊诊断范断范围围n n二、二、辅辅助病史、助病史、查查体，来定性体，来定性诊诊断。断。n n三、最后，加以适当的三、最后，加以适当的辅辅助助检查检查（影像（影像+生化）最生化）最终终确确诊诊-精品文档-56 谢 谢-精品文档-精品文档-57