结核病实验室诊断课件

结核病实验室诊断结核病实验室诊断结核病实验室诊断 1.1.结核病背景资料结核病背景资料结核病背景资料结核病背景资料 2.2.结核病常规检验结核病常规检验结核病常规检验结核病常规检验 3.3.结核病实验室诊断结核病实验室诊断结核病实验室诊断结核病实验室诊断 4.4.体外体外体外体外r-r-r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验干扰素释放试验干扰素释放试验 5.5.小小小小 结结结结1.结核病背景资料2.结核病背景背景结核病流行现状结核病流行现状全球有三分之一人口（20亿）亿）感染了结核杆菌我国现患肺结核病人达500万，占全球病人总数的1/4背景结核病流行现状全球有三分之一人口（20亿）感染了结核杆背景背景结核病感染、传播、发病过程结核病感染、传播、发病过程潜伏感染染肺病或其他疾病 潜伏感染复发 细菌在人体复制播散Disseminates发作Onset康复Recovery时间表Time诊断Diagnosis治疗Treatment痊愈2个月（months）背景结核病感染、传播、发病过程潜伏感染染肺病或其他疾病背景背景当前结核病的研究当前结核病的研究新型抗结核药物新型抗结核药物(50%)(50%)新型快速诊断技术新型快速诊断技术(40%)(40%)新型结核疫苗新型结核疫苗(10%)(10%)JID 2012:205(Suppl 2),S147.背景当前结核病的研究新型抗结核药物(50%)JID201背景背景结核分枝杆菌基础结核分枝杆菌基础结核分枝杆菌（结核分枝杆菌（M.tuberculosisM.tuberculosis）简称为结核杆菌（简称为结核杆菌（tubercle tubercle bacillibacilli）。早在）。早在18821882年，德国细菌年，德国细菌学家柯赫（学家柯赫（Robert KochRobert Koch）就已证明）就已证明结核分枝杆菌是结核病的病原菌。本结核分枝杆菌是结核病的病原菌。本菌可侵犯全身各组织器官，但以肺部菌可侵犯全身各组织器官，但以肺部感染最多见。感染最多见。在微生物分类中，结核分枝杆菌属于在微生物分类中，结核分枝杆菌属于放线菌门、放线菌纲、放线菌目、分放线菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属枝杆菌科、分枝杆菌属分枝杆菌复合群共包括人型、牛型、分枝杆菌复合群共包括人型、牛型、非洲型和田鼠型，而人型结核分枝杆非洲型和田鼠型，而人型结核分枝杆菌是人类主要的致病菌菌是人类主要的致病菌背景结核分枝杆菌基础结核分枝杆菌（M.tuberculo背景背景结核分枝杆菌基础结核分枝杆菌基础（1 1）结核杆菌可经多途径感染，由呼吸道、消化道和破损皮肤侵入）结核杆菌可经多途径感染，由呼吸道、消化道和破损皮肤侵入机体，最常见为经呼吸道感染引起机体，最常见为经呼吸道感染引起肺结核肺结核。（2 2）结核杆菌无）结核杆菌无内毒素内毒素和和外毒素外毒素，也不产生侵袭性酶，其致病性主，也不产生侵袭性酶，其致病性主要与其细胞壁内含大量要与其细胞壁内含大量脂质脂质有关。主要包括：有关。主要包括：磷脂磷脂：可刺激单核细胞增生，与：可刺激单核细胞增生，与结核结节和干酪样坏死结核结节和干酪样坏死形成有关形成有关 分枝菌酸分枝菌酸：与抗酸染色性有关：与抗酸染色性有关 索状因子索状因子：可破坏细胞线粒体膜，与：可破坏细胞线粒体膜，与慢性肉芽肿慢性肉芽肿形成有关形成有关 硫酸脑苷酯硫酸脑苷酯：抑制吞噬溶酶体形成，具有：抑制吞噬溶酶体形成，具有抗吞噬作用抗吞噬作用 蜡质蜡质D D，可刺激机体的，可刺激机体的迟发型超敏反应迟发型超敏反应。（3 3）结核杆菌主要引起）结核杆菌主要引起细胞免疫细胞免疫反应，属于传染性免疫反应，属于传染性免疫背景结核分枝杆菌基础（1）结核杆菌可经多途径感染，由呼吸道结核病患者的常规检验结核病患者的常规检验三大常规（血常规、尿常规、大便常规）三大常规（血常规、尿常规、大便常规）血沉血沉血流变检测血流变检测肺结核患者血液粘滞性、凝固性、聚集性肺结核患者血液粘滞性、凝固性、聚集性均增高，血流缓慢，易于促成肺内微血栓均增高，血流缓慢，易于促成肺内微血栓形成形成 微循环学杂志微循环学杂志 常规检测，无特异性。常规检测，无特异性。结核病患者的常规检验三大常规（血常规、尿常规、大便常规）结核病患者的常规检验结核病患者的常规检验腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA）:其血清其血清/浆膜腔积液比值更有意义。浆膜腔积液比值更有意义。C反应蛋白反应蛋白（CRP）:X线提示有空洞的结核病人比没有线提示有空洞的结核病人比没有空洞的结核病人以及健康人显著升高。但是空洞的结核病人以及健康人显著升高。但是CRP正常不能正常不能排除结核病。排除结核病。Infection.17(1):13-4,1989 Jan-Feb辅助治疗检测：肝功能、肾功能、血脂、血糖。辅助治疗检测：肝功能、肾功能、血脂、血糖。NSE、AFU等指标用于鉴别诊断。等指标用于鉴别诊断。CA 125标志的使用，可以作为结核病疗效判断指标。结核病与肺部标志的使用，可以作为结核病疗效判断指标。结核病与肺部肿瘤患者均升高。肿瘤患者均升高。中国实用内科杂志2003年第2期结核病患者的常规检验腺苷脱氨酶（ADA）:其血清/浆膜腔积液结核病患者的常规检验结核病患者的常规检验超敏超敏C反应蛋白：反应蛋白：肺结核是结核分枝杆菌感染导致机体细胞免疫功能下降的慢肺结核是结核分枝杆菌感染导致机体细胞免疫功能下降的慢性呼吸道传染病，患者血清中性呼吸道传染病，患者血清中HSCRP、免疫球蛋白、补体可发生改变。、免疫球蛋白、补体可发生改变。中国实验诊断学中国实验诊断学 2009年年01期期降钙素原（降钙素原（PCT）肺结核患者血清肺结核患者血清PCT水平明显低于社区获得性肺炎（水平明显低于社区获得性肺炎（CAP）患者，）患者，HIV阴性阴性的肺结核患者血清的肺结核患者血清PCT水平并不会明显增高，故可用于水平并不会明显增高，故可用于PTB和和CAP的鉴别诊的鉴别诊断，但当断，但当PCT水平大于正常值时，其预后价值较差。可作为肺结核和肺结核水平大于正常值时，其预后价值较差。可作为肺结核和肺结核伴感染诊断的辅助指标。伴感染诊断的辅助指标。EurRespirJ2011;37(2):371结核病患者的常规检验超敏C反应蛋白：肺结核是结核分枝杆菌感染结核病实验室诊断技术简介结核病实验室诊断技术简介1.结核抗体结核抗体2.结核蛋白结核蛋白芯片芯片3.体外体外r-干干扰素试验扰素试验4.结核杆菌结核杆菌分泌抗原分泌抗原1.涂片涂片2.培养培养3.药敏药敏4.菌型鉴定菌型鉴定细菌学细菌学免疫学免疫学分子生物学分子生物学其其 他他1.HPLC2.质谱技术质谱技术3.流式技术流式技术1.实时荧光实时荧光定量定量PCR2.DNA3.RNA4.耐药基因耐药基因突变突变5.菌型鉴定菌型鉴定6.测序测序结核病实验室诊断技术简介1.结核抗体1.涂片细菌学免疫学分子结核分枝杆菌形态学检测结核分枝杆菌形态学检测1.1.直接抹片法直接抹片法直接抹片法直接抹片法2.2.离心制片法离心制片法离心制片法离心制片法1.1.抗酸染色抗酸染色抗酸染色抗酸染色2.2.荧光染色荧光染色荧光染色荧光染色1.1.普通显微镜普通显微镜普通显微镜普通显微镜2.2.荧光显微镜荧光显微镜荧光显微镜荧光显微镜3.3.自动阅片技术自动阅片技术自动阅片技术自动阅片技术涂片涂片染色染色镜检镜检结核分枝杆菌形态学检测1.直接抹片法1.抗酸染色1.普通显微结核杆菌离心制片技术结核杆菌离心制片技术直直接接涂涂片片法法离心制片法离心制片法合合 计计阳阳 性性阴阴 性性阳阳性性41410 04141(15.9%)(15.9%)阴阴性性1717199199216216(84.1%)(84.1%)合合计计5858（22.6%22.6%）199199(77.4%)(77.4%)25725720152015年年7 7月至月至20152015年年1111月，对本院月，对本院257257例痰液和纤维支气管镜灌洗液进行例痰液和纤维支气管镜灌洗液进行直接涂片法和离心制片法比对验证试验，结果如下：直接涂片法和离心制片法比对验证试验，结果如下：结论：离心制片法的确能提高结核杆菌涂片检测的阳性率。结论：离心制片法的确能提高结核杆菌涂片检测的阳性率。结核杆菌离心制片技术直离心制片法合计阳性阴性阳4104结核杆菌自动阅片技术结核杆菌自动阅片技术20162016年年2 2月至月至20162016年年3 3月，本院对月，本院对308308例涂片进行人工阅片例涂片进行人工阅片和计算机自动阅片比对试验；结果符合的为和计算机自动阅片比对试验；结果符合的为286286例，总符例，总符合率为合率为92.58%92.58%。结核杆菌自动阅片技术2016年2月至2016年3月，本院对3结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌体外药敏试验结核杆菌体外结核杆菌体外药敏试验药敏试验MIC测定法测定法固固 体体培养法培养法液体液体仪器法仪器法液体液体微量法微量法结核分枝杆菌体外药敏试验结核杆菌体外MIC固体液体液体结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌体外药敏试验 Drug free Isoniazid Ethambutol Inoculum media 0.2 mcg/ml 2.0 mcg/ml 10-3 +3 10-5 26 9 0%resistant 34.6 0.1Interpretation Resistant Susceptible结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌体外药敏试验1234 挑取菌落挑取菌落磨菌、稀释磨菌、稀释接种菌液接种菌液孵育孵育7-107-10天天显色，显色，读取结果读取结果结核分枝杆菌液体微量药敏结核分枝杆菌液体微量药敏结核分枝杆菌体外药敏试验1234挑取菌落孵育7-10天显色结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌液体微量显色法药敏试验结核分枝杆菌液体微量显色法药敏试验 收集我院收集我院2015年年8月至月至11月的临床分离菌株月的临床分离菌株511例，例，使用液体微量显色法进行了使用液体微量显色法进行了利福平、异烟肼、链霉素、利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、卷曲霉素、氧氟沙星、乙硫异烟胺对氨基水乙胺丁醇、卷曲霉素、氧氟沙星、乙硫异烟胺对氨基水杨酸、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布丁、阿米卡星、杨酸、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布丁、阿米卡星、卡那霉素、氯苯吩嗪等卡那霉素、氯苯吩嗪等十四种抗结核药物十四种抗结核药物的体外药敏试的体外药敏试验验。其中。其中MDR-TBMDR-TB菌株菌株7575例（例（14.7%14.7%）。）。药物药物RFPRFPINHINHSMSMEMBEMBCPMCPMOFXOFXETHETHPASPASLVFLVFMOFMOFRFBRFBAMIAMIKANKANCLOCLO耐药耐药例数例数8080146146949458585050616141414949535362626060111113138787耐药率耐药率%15.715.728.628.618.418.411.411.49.89.811.911.98.08.09.69.610.410.412.112.111.711.72.22.22.52.517.017.0结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌液体微量显色法药敏试验药结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌液体微量显色法药敏试验比对实验结核分枝杆菌液体微量显色法药敏试验比对实验 收集临床分离菌株和国家参比室的质控菌株收集临床分离菌株和国家参比室的质控菌株117117例，使例，使用液体微量显色法和罗氏比例法进行了利福平、异烟肼、链用液体微量显色法和罗氏比例法进行了利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇、卷曲霉素、氧氟沙星、乙硫异烟胺、对氨霉素、乙胺丁醇、卷曲霉素、氧氟沙星、乙硫异烟胺、对氨基水杨酸、左氧氟沙星、莫西沙星、基水杨酸、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布丁、阿米卡星、卡那霉素、利福布丁、阿米卡星、卡那霉素、氯苯吩嗪等氯苯吩嗪等十四种抗结核药物十四种抗结核药物的比对实验。的比对实验。总符合率超过总符合率超过90%90%。结核分枝杆菌体外药敏试验结核分枝杆菌液体微量显色法药敏试验比结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断一、结核分枝杆菌探针溶解曲线技术一、结核分枝杆菌探针溶解曲线技术结核病分子生物学诊断一、结核分枝杆菌探针溶解曲线技术结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断结结 果果 判判 断断结核病分子生物学诊断结果判断结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断溶解曲线法溶解曲线法比例法药敏比例法药敏敏感度敏感度特异度特异度阳阳 性性预测值预测值%阴阴 性性预测值预测值%总符总符合率合率%敏敏 感感耐耐 药药%INHINH敏敏 感感1101104 490.590.598.298.295.595.596.696.696.196.1耐耐 药药2 23838RFPRFP敏敏 感感1031032 295.895.897.297.294.194.198.198.196.896.8耐耐 药药3 34646收集我院样本库的临床分离菌株收集我院样本库的临床分离菌株154154例，进行了溶解曲线法例，进行了溶解曲线法耐药基因突变分析以及罗氏比例法药敏试验，总符合率在耐药基因突变分析以及罗氏比例法药敏试验，总符合率在96%96%以上。并对耐药结果不相符的以上。并对耐药结果不相符的1111株菌进行了基因测序分株菌进行了基因测序分析，均证实有耐药基因突变。析，均证实有耐药基因突变。结核病分子生物学诊断溶解曲线法比例法药敏敏感度特异度阳性阴结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断二、二、结核分枝杆菌结核分枝杆菌R RNANA检测检测(TB-RNA)(TB-RNA)RNARNA作为临床分子诊断靶标的优点：作为临床分子诊断靶标的优点：RNA RNA 拷贝数拷贝数 DNA DNA拷贝数拷贝数更具临床意义更具临床意义:生命力旺盛的病原体生命力旺盛的病原体RNARNA转录活跃转录活跃RNARNA远不如远不如DNADNA稳定，病原体死亡，稳定，病原体死亡，RNARNA很快降解很快降解 1.1.交叉污染少交叉污染少 2.2.较好的愈后指标较好的愈后指标结核病分子生物学诊断二、结核分枝杆菌RNA检测(TB-RNA结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断 统计今年我院住院患者统计今年我院住院患者179179例，分析涂片、例，分析涂片、培养和培养和TB-RNATB-RNA检测报告，结果如下：检测报告，结果如下：患者类型患者类型例数例数TB-RNA TB-RNA 阳性例数阳性例数阳性率阳性率涂片阳性涂片阳性2727232385.2%85.2%涂片阴性涂片阴性142142414128.9%28.9%培养阳性培养阳性6868626291.1%91.1%培养阴性培养阴性1111112 21.8%1.8%我院涂片、培养阳性率分别为：我院涂片、培养阳性率分别为：15.1%15.1%和和37.9%37.9%；TB-RNATB-RNA的总阳性率为的总阳性率为35.8%35.8%。结核病分子生物学诊断统计今年我院住院患者179例结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断三、三、EasyNAT TB-DNAEasyNAT TB-DNA检测（恒温扩增法）检测（恒温扩增法）原理：将病原体原理：将病原体DNADNA扩增、核酸杂交和核酸试纸条检测三种扩增、核酸杂交和核酸试纸条检测三种技术有机地融为一体，在恒温扩增反应中加入两对技术有机地融为一体，在恒温扩增反应中加入两对TBTB特异特异性引物、一对特异性探针，同时性引物、一对特异性探针，同时 一次性完成一次性完成TB DNATB DNA的扩增及杂交的扩增及杂交 过程，然后用一次性核酸检测装过程，然后用一次性核酸检测装 置进行定性诊断。置进行定性诊断。检测目标片段检测目标片段:目标为结核分枝杆菌目标为结核分枝杆菌 特异性特异性IS6110IS6110片段。片段。结核病分子生物学诊断三、EasyNATTB-DNA检测（恒结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断操作步骤操作步骤结核病分子生物学诊断操作步骤结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断 20152015年年6 6月，我科参加月，我科参加CTCTCCTCTC“EasyNATEasyNAT结核分枝杆菌核酸结核分枝杆菌核酸检测试剂盒现场应用评估检测试剂盒现场应用评估”项目项目,结果如下结果如下：患者类型患者类型例数例数EasyNAT TB-DNAEasyNAT TB-DNA检测检测阳性率阳性率%阳性阳性阴性阴性涂片阳性涂片阳性7 77 70 0100.0100.0涂片阴性涂片阴性43432 241414.74.7培养阳性培养阳性10109 91 1*90.090.0培养阴性培养阴性40400 040400.00.0注注*：1 1例培养阳性最终鉴定为非结核分枝杆菌例培养阳性最终鉴定为非结核分枝杆菌结核病分子生物学诊断2015年6月，我科参加CTCTC结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断四、四、Gen-Xpert MTB/RIFGen-Xpert MTB/RIF进行标本处理、实时进行标本处理、实时PCRPCR和利福平耐药性检测的完整平台和利福平耐药性检测的完整平台痰标本可以直接放入模块中，而无需与任何试剂进行混合痰标本可以直接放入模块中，而无需与任何试剂进行混合处理处理GeneXpert GeneXpert 设备可进行标本液化、去污染、富集、设备可进行标本液化、去污染、富集、DNADNA提提取、取、rpoB rpoB实时扩增、应用分子灯塔检测耐药相关的突变实时扩增、应用分子灯塔检测耐药相关的突变容易使用，不需要进行分子生物学培训容易使用，不需要进行分子生物学培训操作完全自动化，操作完全自动化，使用起来既容易又安全使用起来既容易又安全。结核病分子生物学诊断四、Gen-XpertMTB/RIF结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断Xpert MTB/RIFXpert MTB/RIF与与PCR TB-DNAPCR TB-DNA检测的比较：检测的比较：阳性符合率阳性符合率99.0399.03，阴性符合率，阴性符合率92.6192.61，总符合率，总符合率95.3195.31Gen-XpertPCR TB-DNAPCR TB-DNA合计合计阳性阳性阴性阴性阳阳 性性2042042121225225阴阴 性性2 2263263265265合合 计计206206284284490490结核病分子生物学诊断XpertMTB/RIF与PCRTB结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断涂片阳性肺结核涂片阳性肺结核:Xpert:Xpert 检出率检出率=99.35=99.35涂片阴性肺结核涂片阴性肺结核:Xpert:Xpert 检出率检出率=35.32=35.32Gen-Xpert涂片结果涂片结果合计合计阳性阳性阴性阴性阳阳 性性1521527171223223阴阴 性性1 1130130131131合合 计计153153201201354354结核病分子生物学诊断涂片阳性肺结核:Xpert检出率=9结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断Xpert MTB/RIFXpert MTB/RIF与与BD960BD960液体培养比较实验：液体培养比较实验：阳性符合率阳性符合率95.5295.52，阴性符合率，阴性符合率95.5195.51，总符合率，总符合率=95.5195.51Gen-Xpert培养培养+鉴定结果鉴定结果合计合计阳性阳性阴性阴性阳性阳性2132131212225225阴性阴性1010255255265265合计合计223223267267490490结核病分子生物学诊断XpertMTB/RIF与BD960液结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断Xpert MTB/RIFXpert MTB/RIF与比例法药敏比较实验：与比例法药敏比较实验：阳性符合率阳性符合率 96.8896.88，阴性符合率，阴性符合率 95.5395.53，总符合，总符合率率 95.7395.73，Gen-Xpert利福平药敏试验利福平药敏试验合计合计耐药（阳性）耐药（阳性）敏感（阴性）敏感（阴性）耐药（阳性）耐药（阳性）31318 83939不确定不确定0 02 22 2敏感（阴性）敏感（阴性）1 1171171172172合计合计3232179179211211结核病分子生物学诊断XpertMTB/RIF与比例法药敏比结核病分子生物学诊断结核病分子生物学诊断WHOWHO关于关于Xpert MTB/RIFXpert MTB/RIF的的建议建议Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIF 应该用于应该用于MDR-TBMDR-TB的高危人群、的高危人群、以便尽早发现以便尽早发现MDR-TBMDR-TB患者，有效控制疫情。患者，有效控制疫情。Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIF 在在MDRMDR或或HIVHIV问题不十分严重问题不十分严重的地区，可以考虑作为显微镜检查基础之上的地区，可以考虑作为显微镜检查基础之上的后续检测，特别是用于涂阴的后续检测，特别是用于涂阴标本标本的进一步的进一步检测。检测。结核病分子生物学诊断WHO关于XpertMTB/RIF的建体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验蛋白质水平结核菌素核菌素试验（TST）T-SPOT.TBQuantiFERON-TB Gold in-tube(QFT-GI)潜伏性结核潜伏性结核（LTBILTBI）体外r-干扰素释放试验蛋白质水平结核菌体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验干扰素干扰素检测阴性检测阴性干扰素干扰素检测阳性检测阳性TB抗原多肽T细胞活化T细胞 干扰素体外r-干扰素释放试验干扰素干扰素TB抗原多肽T细胞活体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验特异性特异性 只针对结核分枝杆菌复合群敏感，与绝大多数环境分枝杆只针对结核分枝杆菌复合群敏感，与绝大多数环境分枝杆菌和卡介苗（菌和卡介苗（BCGBCG）无交叉反应）无交叉反应 美国美国FDAFDA数据：特异性数据：特异性97.1%(297/306)97.1%(297/306)国内临床数据：特异性国内临床数据：特异性94.1%(478/508)94.1%(478/508)灵敏度灵敏度 基本不受免疫力低下基本不受免疫力低下/受抑制影响，在肺外结核患者中有受抑制影响，在肺外结核患者中有很高的检出率很高的检出率 美国美国FDAFDA数据：灵敏度数据：灵敏度95.6%(175/183)95.6%(175/183)国内临床数据：灵敏度国内临床数据：灵敏度95.3%(624/655)95.3%(624/655)体外r-干扰素释放试验特异性体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验阴性阴性结果果阳性阳性结果果空白空白对照照抗原抗原AESAT-6抗原抗原BCFP10阳性阳性对照照（PHA）实验效果图实验效果图体外r-干扰素释放试验阴性结果阳性结果空白对照实验效果图体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验检测特异性的提高检测特异性的提高帮助临床区分卡介苗接种和环境分枝杆菌感染帮助临床区分卡介苗接种和环境分枝杆菌感染引起的引起的“假阳性假阳性”，避免了临床的无效用药，避免了临床的无效用药检测灵敏度的提高检测灵敏度的提高有利于临床对结核病的早发现、早治疗，避免有利于临床对结核病的早发现、早治疗，避免了疾病的传播与扩散了疾病的传播与扩散快速快速48小时出结果小时出结果体外r-干扰素释放试验检测特异性的提高体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验阴性结果阴性结果提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞。细胞。假阴性假阴性结果：结果：感染阶段不同；感染阶段不同；少数免疫系统功能不全少数免疫系统功能不全/疾病；疾病；实验非正实验非正常操作。常操作。阳性结果阳性结果提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在细胞，患者存在结核感染。但是否是活动性结核病，需结合临床症状和其它检结核感染。但是否是活动性结核病，需结合临床症状和其它检测指标综合判断。测指标综合判断。假阳性假阳性结果：结果：4种环境分枝杆菌感染时：种环境分枝杆菌感染时：M.kansasii（堪萨斯）、（堪萨斯）、M.szulgai（苏氏）、（苏氏）、M.marinum（海）、（海）、M.gordonae（戈登）（戈登）体外r-干扰素释放试验阴性结果体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验WHO 2014 WHO 2014 潜伏结核感染管理指南潜伏结核感染管理指南建议：建议：1、在HIV感染人群、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、接受透析治疗的患者、准备接受器官或血液移植的患者、以及硅肺患者中开展LTBI系统检测和治疗。检测LTBI建议使用-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮试（TST）。2、对于羁押人员、医务人员、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者、以及吸毒人员，可以有条件地开展LTBI系统检测和治疗。3、对于糖尿病人、酒精依赖者、吸烟成瘾者、低体重者，如果他们不属于以上1和2的情况，并不建议常规开展LTBI的系统检测。体外r-干扰素释放试验WHO2014潜伏结核感染管理指体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验LTBILTBI筛查和诊断的建议流程筛查和诊断的建议流程体外r-干扰素释放试验LTBI筛查和诊断的建议流程体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验关于IGRA用于诊断LTBI的研究文献比较多，在这方面的结论也比较成熟。Richeldi的综述认为T-SPOT.TB诊断LTBI的敏感度高于TST，而QFT-GIT诊断LTBI的敏感度与TST相似；无论人群是否接种后卡介苗，T-SPOT.TB和QFT-GIT在诊断LTBI的特异度方面均优于TST。-Richeldi.L.Anupdataonthediagnosisoftuberculsosisinfection.AmJRespirCritCareMed,2006,174:736-742.Menzies等在2007年发表的一篇纳入8项研究的meta分析论文中指出，IGRA对于普通人群，尤其是曾经接种过卡介苗的人群诊断LTBI具有较高的特异度；但和TST一样，IGRA的敏感度差强人意，两者均不能区别LTBI和活动性结核病-MenziesD,PaiM,ComstockG.Meta-analysis:newtestsforthediagnosisoflatenttuberculosisinfection:areasofuncertaintyandrecommendationsforresearch.AnnInternMed,2007,146:340-354.IGRA诊断诊断LTBI的价值的价值体外r-干扰素释放试验关于IGRA用于诊断LTBI的研究文献体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验IGRAIGRA诊断活动性结核病的价值诊断活动性结核病的价值 在南非进行的1项募集到491例痰涂阴疑为肺结核患儿的研究中，结合临床资料、胸片以及TST结果诊断肺结核的曲线下面积为85%（95%CI 80%90%）。该研究最重要的价值在于发现，T-SPOT.TB相对于临床资料、胸片以及TST的综合判断价值而言，并没有增加额外的诊断价值。LingDI,NicolMP,PaiM,etal.IncrementalvalueofT-SPOT.TBfordiagnosisofactivepulmonarytuberculosisinchildreninahigh-burdensetting:amultivariableanalysis.Thorax,2013,68:860-866.体外r-干扰素释放试验IGRA诊断活动性结核病的价值体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验无论是HIV感染者还是非HIV感染者，IGRA的诊断效率与TST相比较均无优势。这些资料清楚地表明，在中低收入国家，IGRA和TST一样对于诊断成人活动性结核病没有任何价值1。另有研究指出，IGRA较低的阳性预测值限制其在中低收入国家成为临床常规检测活动性结核的手段2。实际上，世界卫生组织专家组基于现有的证据明确指出，在中低收入国家不能以IGAR代替常规的微生物诊断方法用于肺结核和肺外结核的诊断3。1.MetcalfeJZ,EverettCK,SteingartKR,etal.Interferon-gammareleaseassaysforactivepulmonarytuberculosisdiagnosisinadultsinlow-andmiddle-incomecountries:systematicreviewandmeta-analysis.JInfectDis,2011,204:S1120-1129.2.KangYA,LeeHW,HwangSSetal.Usefulnessofwhole-bloodinterferon-gammaassayandinterferon-gammaenzyme-linkedimmunospotassayinthediagnosisofactivepulmonarytuberculosis.Chest,2007,132:959-965.3.WHO.StrategicandTechnicalAdvisoryGroupforTuberculosis(STAG-TB):reportofthetenthmeeting.Geneva:WorldHealthOrganization,2010.http:/www.who.int/tb/advisory_bodies/stag_tb_report_2010.pdf.Accessed1December2013.体外r-干扰素释放试验无论是HIV感染者还是非HIV感染者，体外体外r-r-干扰素释放试验干扰素释放试验活动性结核病通过有效的抗结核治疗后，结核杆菌载量下降，效应T细胞数量会随之减少，所以理论上IGRA结果应从阳性转变为阴性，但临床实践中发现IGRA结果转阴率非常低。Chiappini等在2012年发表的一篇meta分析中指出，T-SPOT.TB（3项研究）在结核病患者抗结核治疗后转阴率为5.71%-13.93%，QFT-GIT（7项研究）在结核病患者抗结核治疗后转阴率为14.28%-41.89%，说明IGRA在评价抗结核治疗方面作用是有限的。ChiappiniE,FossiF,BonsignoriF,etal.Utilityofinterferon-releaseassayresultstomonitoranti-tuberculartreatmentinadultsandchildren.ClinTher,2012,34:1041-1048.IGRA在评价抗结核治疗中的效用在评价抗结核治疗中的效用体外r-干扰素释放试验活动性结核病通过有效小小 结结SputumSputum 涂片涂片涂片涂片培养培养培养培养孵育孵育8周周（阳性）（阳性）比例法药敏试验比例法药敏试验比例法药敏试验比例法药敏试验孵育孵育孵育孵育4 4周周周周观察生长情况观察生长情况观察生长情况观察生长情况 涂片涂片涂片涂片/TB-DNA/TB-DNA/TB-RNATB-RNA （阳性）（阳性）分子诊断分子诊断/药敏技术药敏技术液体培养及药敏试验液体培养及药敏试验 平均时间平均时间平均时间平均时间2020天天天天只需只需只需只需2-32-3天天天天小结Sputum涂片培养孵育8周比例法药敏试验涂片WHOWHO推荐推荐TBTB实验室诊断路径实验室诊断路径WHO推荐TB实验室诊断路径武汉市肺科医院结核病实验室诊断技术武汉市肺科医院结核病实验室诊断技术培养：固体培养：固体BD960液体液体分子生物学：分子生物学：TB-DNARNATB-DNARNA NTM NTM分型分型涂片：抗酸、荧光涂片：抗酸、荧光金胺金胺O罗丹明罗丹明B耐药基因耐药基因XpertXpert、HainHain探针溶解曲线分析探针溶解曲线分析鉴别诊断：鉴别诊断：T-spotT-spot、ADAADA、ACEACE药敏试验：药敏试验：固体、液体固体、液体武汉肺科武汉肺科检验科检验科PZA武汉市肺科医院结核病实验室诊断技术培养：固体BD960液体分Face the problem and find the best solution谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听谢谢聆听Facetheproblemandfindthe