肾小球肾炎病人的护理课件

肾小球小球肾炎病人的炎病人的护理理肾小球肾炎病人的护理肾小球肾炎病人的护理肾小球肾炎病人的护理1李李XX，女，女，28岁，1999年，年，3月月1日，早上梳日，早上梳头时发现双眼双眼睑明明显水水肿，到医院，到医院检查有蛋白尿和有蛋白尿和血尿，医生初步血尿，医生初步诊断断为慢性慢性肾小球小球肾炎，作炎，作为她的她的责任任护士，你如何士，你如何对她她进行健康指行健康指导？1.休息与活休息与活动：2.饮食：食：3.病情病情观察：察：24小小时尿量、水尿量、水肿消消长情况、体重情况、体重变化、生命体征、尿液化、生命体征、尿液变化（化（颜色、量）色、量）4.用用药护理：理：?5.皮肤皮肤护理：六勤一注意。理：六勤一注意。6.保健指保健指导：介：介绍病因、病因、发病机制、治病机制、治疗方法、方法、预后、生活指后、生活指导、心理、心理护理。理。2李XX，女，28岁，1999年，3月1日，早上梳头时发现双眼肾小球疾病概述小球疾病概述相似的相似的临床表床表现:血尿、蛋白尿、高血血尿、蛋白尿、高血压等等病病变主要累及双主要累及双肾肾小球小球病因、病因、发病机制、病理改病机制、病理改变、病程和、病程和预后不尽相同后不尽相同3肾小球疾病概述相似的临床表现:血尿、蛋白尿、高血压等3肾小球疾病分小球疾病分类原发性肾小球病1继发性肾小球疾病2遗传性肾小球病34肾小球疾病分类原发性肾小球病1继发性肾小球疾病2遗传性肾小球发病机制病机制一、免疫反一、免疫反应：1、体液免疫：、体液免疫：循循环免疫复合物沉免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 2、细胞免疫胞免疫二、炎症反二、炎症反应：1、炎症、炎症细胞：胞：单核核细胞、粒胞、粒细胞及血小板胞及血小板 肾小球固有小球固有细胞胞 2、炎症介、炎症介质三、非免疫非炎症三、非免疫非炎症损伤：高血：高血压、高血脂、蛋白尿、高血脂、蛋白尿、其他因素其他因素。5发病机制一、免疫反应：5C5bC9ICIC沉沉积于于滤过膜上膜上 中性粒、中性粒、单核核细胞胞 浸浸润蛋白蛋白酶、氧自由基、花生四、氧自由基、花生四烯酸、酸、细胞因子：胞因子：IL-1,TNFGBM受受损通透性升高通透性升高蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿系膜系膜细胞增生及基胞增生及基质硬化硬化C5a C5a 系膜系膜细胞胞PDGF TGF-少尿、水少尿、水肿、高血、高血压6C5bC9IC沉积于滤过膜上 中性粒、单核细胞 浸润蛋白酶原原发性性肾小球疾病的小球疾病的临床分型床分型急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis)肾病综合征(nephrotic syndrome)7原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎(acute gl病理分型轻微病微病变性性肾小球小球肾炎炎局灶性局灶性节段性病段性病变 膜性膜性肾病病系膜增生性系膜增生性肾小球小球肾炎炎弥漫性弥漫性肾小球小球肾炎增生性炎增生性肾炎毛炎毛细血管内增生性血管内增生性肾小球小球肾炎炎系膜毛系膜毛细血管性血管性肾小球小球肾炎炎 新月体新月体肾小球小球肾炎炎硬化性硬化性肾小球小球肾炎炎未分未分类的的肾小球小球肾炎炎8病理分型轻微病变性肾小球肾炎8临床床诊断与病理断与病理类型的型的对照照临床床诊断病理断病理类型型急性急性肾小球小球肾炎毛炎毛细血管内增生性血管内增生性肾炎炎急急进性性肾小球小球肾炎新月体炎新月体肾小球小球肾炎炎原原发性性肾病病综合征合征轻微病微病变性性肾病病系膜增生性系膜增生性肾小球小球肾炎炎局灶性局灶性节段性病段性病变膜性膜性肾病病系膜毛系膜毛细血管性血管性肾小球小球肾炎炎肾病病慢性慢性肾小球小球肾炎系膜增生性炎系膜增生性肾小球小球肾炎炎局灶性局灶性节段性病段性病变膜性膜性肾病病系膜毛系膜毛细血管性血管性肾小球小球肾炎炎硬化性硬化性肾病病隐匿型匿型肾小球疾病小球疾病轻微病微病变性性肾病病系膜增生性系膜增生性肾炎炎局灶性病局灶性病变肾病病9临床诊断与病理类型的对照临床诊断病理类型9急性急性肾小球小球肾炎炎Acute Glomerulonephritis(AGN)10急性肾小球肾炎Acute Glomerulonephrit概概 述述v含含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。v 临床特点床特点：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后v发病情况病情况：514岁多见，男女2:1。v预后后：大多14周改善、自愈，仅约1%急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。11概 述含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。病因与病因与发病机制病机制常见致病菌：-溶血性溶血性链球菌球菌“致致肾炎菌株炎菌株”途径：上呼吸道、皮肤：上呼吸道、皮肤机制：v致病抗原致病抗原-链球菌胞壁上的蛋白、球菌胞壁上的蛋白、链球菌的胞球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分球菌分泌蛋白的某些成分v或的沉或的沉积和种植和种植v免疫复合物致免疫复合物致补体激活、中性粒体激活、中性粒细胞及胞及单核核细胞浸胞浸润，致，致肾脏病病变 12病因与发病机制常见致病菌：-溶血性链球菌“致肾炎菌株”链球菌致球菌致肾炎菌株的感染炎菌株的感染 免疫复合物形成（免疫复合物形成（IgG+IgG+抗体沉抗体沉积)肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病基底膜弥漫、渗出、增生性病变 肾实质缺血缺血 毛毛细血管袢血管袢滤过面面积 肾小球小球 滤过膜受膜受损 肾小管吸小管吸钠增加增加 水水钠排出排出 循循环负荷加重荷加重 肾素一血管素一血管紧张素一素一醛固固酮 血、血、间质容量容量扩大大 静脉静脉压升高升高 少尿、少尿、水水肿 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿高血高血压13 链球菌致肾炎菌株的感染光光镜弥漫型弥漫型肾小球内皮小球内皮细胞及系膜胞及系膜细胞增生胞增生伴中性粒伴中性粒细胞和胞和单核核细胞浸胞浸润肾小管病小管病变不明不明显；肾间质可有水可有水肿及炎性及炎性细胞浸胞浸润。电镜：肾小球上皮小球上皮细胞下有胞下有驼峰状大峰状大块电子致密物沉子致密物沉积病理病理变化化14光镜病理变化14起病急，起病急，轻重不一重不一1.1.尿异常尿异常2.2.水水肿3.3.高血高血压4.4.肾功功损害害链球菌感染后球菌感染后潜伏期：潜伏期：1-31-3周周1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.高血高血压脑病病3.3.急性急性肾衰竭衰竭前前驱期期急性急性肾炎炎综合症合症并并发症症临床表床表现15起病急，轻重不一链球菌感染后1.心力衰竭前驱期急性肾炎并发症急性急性肾炎炎综合症表合症表现1.尿异常尿异常 尿量减少尿量减少起病初起病初时，尿量，尿量400-700少数可少数可发展展为无尿无尿少尿可致一少尿可致一过性氮性氮质血症血症大大约周后尿量逐周后尿量逐渐增加，增加，肾功恢复功恢复 血尿血尿常常为首首发症状症状几乎全部病人几乎全部病人肉眼血尿出肉眼血尿出现率率数天至周血尿消失数天至周血尿消失16急性肾炎综合症表现1.尿异常16蛋白尿蛋白尿几乎全部病人定性（）几乎全部病人定性（）尿蛋白一般不重，尿蛋白一般不重，.出出现大量蛋白尿大量蛋白尿非非选择性蛋白尿性蛋白尿2.水水肿 常常为首首发 晨起眼晨起眼睑水水肿或伴下肢或伴下肢轻度水度水肿 大部分周自行利尿消大部分周自行利尿消肿 持持续存在存在预后不佳后不佳急性急性肾炎炎综合症表合症表现17蛋白尿急性肾炎综合症表现173.高血高血压出出现率，多率，多见老年人老年人中等度高血中等度高血压与水与水肿程度平行，随利尿而恢复程度平行，随利尿而恢复4.肾功能功能损伤 一一过性氮性氮质血症，血症，严重病人重病人 肾脏滤过功能受功能受损，而，而肾血流量正常，血流量正常，肾小球小球滤过分数下降分数下降 肾小管功能及尿小管功能及尿浓缩功能多正常功能多正常 利尿治利尿治疗后，后，肾功可恢复功可恢复急性急性肾炎炎综合症表合症表现183.高血压急性肾炎综合症表现18全身表全身表现v非特异性表非特异性表现：疲乏、疲乏、厌食、食、恶心、呕吐、嗜睡、心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛力模糊、腰痛恶心呕吐氮心呕吐氮质血症血症视力模糊高血力模糊高血压、脑水水肿、脑缺血缺血腰部腰部钝痛痛肾肿大大牵涉感涉感觉神神经末梢末梢19全身表现非特异性表现：19实验室室检查1.尿常尿常规改改变血尿：血尿：红细胞形胞形态蛋白尿：蛋白尿：+管型尿：管型尿：红细胞管型、胞管型、颗粒管型粒管型可可见及其管型及其管型 尿常尿常规一般恢复一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁延年慢，常迁延数月，少数可迁延年20实验室检查1.尿常规改变20实验室室检查2.血液血液检查血沉明血沉明显增快增快轻度度贫血及低蛋白血症（血液稀血及低蛋白血症（血液稀释）3.免疫学免疫学检查 总补体活性及下降（周内恢复）体活性及下降（周内恢复）部分升高（近期部分升高（近期链球菌感染）球菌感染）部分（），冷球蛋白（）部分（），冷球蛋白（）4.肾功能功能测定定21实验室检查2.血液检查21常用常用护理理诊断、措施、依据断、措施、依据护理理诊断断 1.体液体液过多多 2.有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险护理措施理措施 1.休息休息 2.饮食食 3.用用药护理理 4.病情病情观察察 5.皮肤皮肤护理理 6.保健指保健指导22常用护理诊断、措施、依据护理诊断221.休息休息v急性期卧床休息急性期卧床休息2-3周周v待肉眼血尿消失，浮待肉眼血尿消失，浮肿明明显消退、血消退、血压恢复正常后即可逐恢复正常后即可逐渐增加活增加活动v如活如活动过程中病情程中病情恶化，化，则继续卧床休息卧床休息v1-2年之内，避免重体力年之内，避免重体力劳动231.休息急性期卧床休息2-3周232.饮食食 钠：每天：每天3 3克以下克以下 水水:进水量水量为前一天的尿量加前一天的尿量加500ml500ml。蛋白蛋白质:热量量:维生素生素:3.对症治症治疗：水水肿、高血、高血压242.饮食24治治 疗原原则：休息及休息及对症治症治疗为主（自限性疾病）主（自限性疾病）积极极预防并防并发症症 保保护肾功能功能具体措施：具体措施：休息休息 控制控制饮食食 对症治症治疗 感染灶治感染灶治疗 透析治透析治疗25治 疗原则：254.去除感染灶去除感染灶v链球菌感染：球菌感染：青霉素青霉素、头孢菌素、大菌素、大环内内酯类v扁桃体摘除扁桃体摘除术 适适应征：征：（1)急性急性肾炎迁延二个月至半年以上炎迁延二个月至半年以上 （2）病情常反复）病情常反复 （3）扁桃体症状明）扁桃体症状明显者者 手手术时机：机：（1）肾炎病情炎病情稳定、无定、无临床症状及体征床症状及体征 （2）尿蛋白（尿蛋白（+）（3）尿沉渣白）尿沉渣白细胞胞 10个个/HP （4）扁桃体无急性炎症）扁桃体无急性炎症 注意：注意：术前前术后用青霉素后用青霉素2周周5.血液透析血液透析264.去除感染灶26慢性慢性肾小球小球肾炎炎Chronic Glomerulonephritis(CGN)27慢性肾小球肾炎Chronic Glomerulonephr虚胖的面颊浮肿的双腿黯然的神色28虚胖的面颊浮肿的双腿黯然的神色28概概 述述v一一组以血尿、蛋白尿、高血以血尿、蛋白尿、高血压、水、水肿为临床表床表现的的肾小球疾病。小球疾病。v临床特点：病程床特点：病程长，多伴有不同程度，多伴有不同程度肾功能减退，最功能减退，最终将将发展展为慢性慢性肾衰竭的一衰竭的一组肾小球疾小球疾病。病。29概 述一组以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表现的肾小球疾病因与病因与发病机制病机制v多数病因不清：与急性多数病因不清：与急性肾炎的关系？炎的关系？v始始发因素多因素多为免疫介免疫介导性炎症性炎症v在慢性化在慢性化发展展过程中，非免疫非炎症因素起重要作用程中，非免疫非炎症因素起重要作用v病理病理类型：系膜增殖性型：系膜增殖性肾炎、膜性炎、膜性肾病、膜增殖性病、膜增殖性肾炎、局灶性炎、局灶性肾小球硬化及硬化性小球硬化及硬化性肾小球小球肾炎炎 30病因与发病机制多数病因不清：与急性肾炎的关系？30临床表床表现v多种多多种多样、可、可轻可重、可重、时轻时重、差异重、差异较大大v早期早期（）乏力、疲倦、腰部酸痛、（）乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差差（）浮（）浮肿时轻时重、一般不重、一般不严重重（）中度高血（）中度高血压（）尿异常：尿蛋白增多，（）尿异常：尿蛋白增多，红细胞增多，管型胞增多，管型（）（）肾功能多呈功能多呈轻、中度受、中度受损31临床表现多种多样、可轻可重、时轻时重、差异较大31临床表床表现v后期：后期：肾功能逐功能逐渐或或较迅速迅速恶化尿毒症化尿毒症（）突出表（）突出表现：高血：高血压持持续性中度以上高血性中度以上高血压（）可伴大量蛋白尿，（）可伴大量蛋白尿，终末期尿蛋白可明末期尿蛋白可明显减少（广泛减少（广泛肾小球硬化）小球硬化）（）相（）相对平平稳过程中因感染程中因感染诱发类似急性似急性肾炎的炎的临床表床表现，肾功能功能进行性行性恶化化（）（）经治治疗后后缓解或自解或自动缓解解32临床表现后期：肾功能逐渐或较迅速恶化尿毒症32诊断与断与鉴别诊断断v 凡凡是是有有上上述述水水肿、高高血血压、蛋蛋白白尿尿、血血尿尿等等肾炎炎综合合征征症症状状的的患患者者、病病史史一一年年以以上上均均应考考虑慢慢性性肾炎的炎的诊断。断。v但但首首先先应排排除除继发性性肾小小球球肾炎炎如如狼狼疮性性肾炎炎、痛痛风性性肾病病、糖糖尿尿病病性性肾病病等等，排排除除了了这些些继发性疾病，原性疾病，原发性慢性性慢性肾炎的炎的诊断才能成立。断才能成立。v继发性性肾小球小球肾炎：炎：v遗传性性肾小球小球肾炎：炎：Alport综合症合症v隐匿性匿性肾小球小球肾炎炎v急性急性肾小球小球肾炎炎v高血高血压肾损害害v慢性慢性肾盂盂肾炎炎治疗33诊断与鉴别诊断 凡是有上述水肿、高血压、蛋白尿、血尿等肾炎综34343535护 理理护理理诊断断1.体液体液过多多 与与肾小球率小球率过率下降率下降导致致钠水潴留有关。水潴留有关。2.有有营养失养失调的危的危险：低于机体需要量：低于机体需要量 与低蛋白与低蛋白饮食，食，长期低蛋白期低蛋白导致蛋白致蛋白丢失失过多有关。多有关。3.焦焦虑 与疾病与疾病发作反复、作反复、预后不良有关。后不良有关。4.潜在并潜在并发症：慢性症：慢性肾衰竭。衰竭。护理措施理措施1.休息与活休息与活动2.饮食食护理：理：钠盐、液体、蛋白、液体、蛋白质、足、足够热量、量、维生素生素3.用用药护理：定理：定时、定量、避免、定量、避免肾损害害药物物4.皮肤皮肤护理：理：5.心理心理护理：焦理：焦虑、恐惧、恐惧6.健康指健康指导：避免加重：避免加重肾损害的因素害的因素36护 理护理诊断36治治 疗v治治疗原原则v防止和延防止和延缓肾功能功能进行性行性恶化化v改善和改善和缓解解临床症状、防止床症状、防止严重合并症重合并症v不以消除尿蛋白、尿不以消除尿蛋白、尿红细胞胞为主要目主要目标v治治疗措施措施v1.饮食：食：优质低蛋白、低磷、低低蛋白、低磷、低盐饮食食v2.降降压治治疗：理想水平：理想水平 降降压药物物v3.血小板解聚血小板解聚药：双：双嘧达莫达莫 阿司匹林阿司匹林v4.防止防止肾损害的各种原因：害的各种原因：37治 疗治疗原则37预 后后所有均所有均进入，入，进展速度差异很大展速度差异很大v主要取决于病理主要取决于病理类型：型：v微小病微小病变型型肾病和病和单纯的系膜增殖性的系膜增殖性肾炎炎预后后较好好v膜性膜性肾病病进展展较慢慢 v膜增殖性膜增殖性肾炎数年内出炎数年内出现肾功能不全功能不全v局灶性局灶性节段性段性肾小球硬化小球硬化预后亦差。后亦差。v恰当治恰当治疗、护理保理保护肾脏措施措施38预 后所有均进入，进展速度差异很大38v李李x，女，女，31岁。v主主诉 周身浮周身浮肿2周周v现病史病史 近两周无近两周无诱因出因出现眼眼睑及双下肢浮及双下肢浮肿尿量减少，每日尿量减少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。左右，乏力，食欲下降。于当地医院化于当地医院化验尿蛋白尿蛋白(+)，隐血血试验阳性，阳性，给青霉素治青霉素治疗无效来无效来诊。发病以来病以来饮食、睡眠尚可食、睡眠尚可大便正常。大便正常。v既往史、家族史既往史、家族史 无特殊。无特殊。v体格体格检查 体温体温362，脉搏脉搏72次分，呼吸次分，呼吸16次分，血次分，血压20133kPa(150100mmHg)。颜面浮面浮肿，无明，无明显贫血貌。下肢血貌。下肢轻度水度水肿。v辅助助检查 尿常尿常规：蛋白：蛋白(+)，红细胞胞58个个/HP畸形畸形红细胞占胞占80以上。尿蛋白定量以上。尿蛋白定量2.3g/24h。血常血常规：Hb 120gL，PLT 168109L。血。血IgA 1.06g/L,IgM 097gL，补体体 C3 0.46/L，BUN 9.1mmol1，血，血Cr 197moI/L。B超：左超：左肾106cm56 cm34cm，右，右肾l05cm54 cm31 cm，双，双肾弥漫性弥漫性损害。害。39李x，女，31岁。39问 题v 问题1 如何考如何考虑患者的初步患者的初步诊断？断？v 问题2 如何如何进一步明确一步明确诊断断?v 问题3 此此时如何考如何考虑患者的患者的临床床诊断断?v 问题4 已知患者的体重力已知患者的体重力56kg，如何，如何计算其算其Cc r?v 问题5 试述述该患者的治患者的治疗原原则。v 问题6 请为该病人病人进行保健指行保健指导。40问 题 问题1 如何考虑患者的初步诊断？40初步初步诊断断(I)急性肾小球肾炎(AGN)，依据：发病仅一周，既往无少尿、浮肿、夜尿增多、高血压等病史；有肾炎综合征的临床表现；血补体C3下降，无贫血；双肾大小正常。(2)慢性肾小球肾炎(cGN)，依据：无前驱感染史；有肾炎综合征的临床表现；有高血压及肾功能损害；B超示双肾弥漫性损害。问题241初步诊断(I)急性肾小球肾炎(AGN)，依据：问题241确定确定诊断断v寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。如发现感染灶，则应抗感染治疗两周。随着感染灶的控制，如患者的病情逐渐好转，血压及肾功能恢复正常尿检阴性，则考虑为急性肾小球肾炎；v检测ASO、CIC和补体C3.如ASO滴度增高，CIC阳性，则有助于急性肾小球肾炎的诊断；如补体C3降低，并在68周内逐渐恢复正常，应诊为急性肾小球肾炎；v肾活检不仅有助于明确诊断，而且能指导治疗和估计预后。42确定诊断寻找有无感染灶，如咽炎、扁桃体炎、龋齿、疖、痈等。v 病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情有所好转，尿量增加，每日1200ml左右，浮肿减轻。血压18.712.0kpa(140/90mmHg)。周身末发现确切感染灶。尿蛋白(+)，红细胞35个/HP，比重1.015。ASO、CIC均正常，补体C30.43g/L，BUN6.3 mmol1，Cr114 mol1。患者不同意肾活检。问题343 病情转归及检查结果：患者经降压、利尿等对症治疗一个月，病情v该患者应高度怀疑为cGN，依据：因为患者的血压、补体c3及尿液检查均未能随病情的好转而恢复正常，且尿比重低。另外，虽BuN、Scr恢复正常，但并不能代表肾小球功能完全正常。问题444该患者应高度怀疑为cGN，依据：问题444v Ccr=（140-年龄）*体重/85*血cr=56ml/min 计算结果提示本患者肾小球功能已受损害，应诊断为慢性肾小球肾炎。问题545 Ccr=（140-年龄）*体重/85*血cr=56ml/mv 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止和延缓肾功能减退为主要目的，而不是以消除蛋白尿及血尿为目标。一般不主张给予激素及细胞毒药物，而以综合治疗为主。v限制食物中蛋白质及磷的摄人量，蛋白质o5一o8g(kRd)予优质蛋白质加酮酸或肾衰氨基酸治疗；v积极控制高血压；v应用血小板解聚药。v避免加重肾损害因素。问题646 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止和延缓肾功能减退为主要目的，而案例短案例短评v本案例意在本案例意在让同学同学们掌握掌握“回回顾性性诊断断”。方法，即当疾病初期表。方法，即当疾病初期表现不典型或比不典型或比较复复杂时，不必不必强求求诊断一步到位。可先行断一步到位。可先行对症治症治疗，然后随病情的，然后随病情的发展、演展、演变及其及其转归再做回再做回顾性性诊断。断。v另外，反映早期另外，反映早期肾功能不全的指功能不全的指标不是血不是血浆BN、血、血cr的水平，而是的水平，而是Ccr。47案例短评本案例意在让同学们掌握“回顾性诊断”。方法，即当疾病谢谢48谢谢48谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏49