第二十三章-肺部疾病的外科治疗课件

第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗外科学杨青霖第二十三章 外科学杨青霖外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗艾伦艾伦卡尔卡尔（1934.3-2006.11）凤飞飞凤飞飞(1953.8-2012.1)赵丽蓉赵丽蓉(1928.3-2000.7)文兴宇文兴宇(1941.8-2007.7)艾伦卡尔 凤飞飞 赵丽蓉 文兴宇外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，故也称支气管肺癌支气管肺癌发生率逐年上升，已居男性各种肿瘤首位男：女=38:1，女性明显增加40岁多见一、概述一、概述肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，故也称支气管肺癌一、概述外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗一、概述一、概述男男女女部位部位发病率发病率部位部位发病率发病率肺34.92乳腺35.66胃21.46宫颈16.12前列腺21.23直结肠14.44直结肠19.11肺11.05肝14.97胃10.38食管10.76卵巢6.502000年全球主要恶性肿瘤发病率/10万一、概述男女部位发病率部位发病率肺34.92乳腺35.66胃外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗一、概述一、概述在我国，肺癌也是第一癌症！2000年VS 2005年一、概述在我国，肺癌外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗长期吸烟长期接触致癌物质有关石棉、铬、镍、铜、放射性物质城市多于农村人体内在因素，如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染二、病因二、病因 长期吸烟二、病因 外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗烟草与肺癌烟草与肺癌（1）吸烟量与发病率呈正相关（2）戒烟后发病的危险逐渐减少（3）间接吸烟者发病增多（4）开始吸烟的年龄越小发 病率越高烟草与肺癌（1）吸烟量与发病率呈正相关外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗烟草与肺癌烟草与肺癌 1996年，WHO年度报道，肺癌中85%男性和46%的女性因吸烟引起；肺癌发病率：吸烟者是非吸烟者的10-20倍；中国是烟草大国，吸烟率 男：66.9%女：4.2%;中学生：20-40%；吸烟率仍以每年2%上升；烟草与肺癌 1996年，WHO年度报道，肺癌中85%男外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗起源于支气管粘膜上皮，局限于上皮内的称原位癌原位癌；起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门 者称为中心型肺癌中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分 者称为周围型肺癌周围型肺癌；特点：特点：右肺多于左肺，上叶多于下叶三、病理三、病理起源于支气管粘膜上皮，局限于上皮内的称原位癌；三、病理外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗1 1、鳞状细胞癌、鳞状细胞癌 最常见，占50%以上多为中心型与吸烟烟关系密切血行转移发生晚三、病理三、病理组织学分类组织学分类1、鳞状细胞癌 最常见，占50%以上三、病理组织学分类外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗2 2、腺癌、腺癌 多为周围型多见女性 与慢性炎症关系密切早期发生血行转移 三、病理三、病理组织学分类组织学分类2、腺癌 多为周围型三、病理组织学分类外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗3 3、小细胞癌、小细胞癌 多为中心型多见于男性恶性程度高预后最差 三、病理三、病理组织学分类组织学分类3、小细胞癌 多为中心型三、病理组织学分类外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗4 4、大细胞癌、大细胞癌 少见 脑转移早预后很差三、病理三、病理组织学分类组织学分类4、大细胞癌 少见 三、病理组织学分类外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗三、病理三、病理-转移途径转移途径直接扩散直接扩散肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管支气管腔内生长，可造成支气管部分或完全性阻塞。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿中心部分坏死液化形成空洞。侵犯胸内其他器官器官。三、病理-转移途径直接扩散外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗三、病理三、病理-转移途径转移途径淋巴转移淋巴转移-最常见 癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管肺段或肺叶支气管周围的淋巴结肺门或器官淋巴结或纵膈、气管旁淋巴结锁骨上、颈部淋巴结锁骨上、颈部淋巴结 侵入胸壁或膈肌后，可向腋下腋下或上腹部主动脉旁主动脉旁淋巴结转移三、病理-转移途径淋巴转移-最常见外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗三、病理三、病理-转移途径转移途径血行转移血行转移-肝、脑、骨等 是肺癌的晚期表现 三、病理-转移途径血行转移-肝、脑、骨等外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗肺癌分型的临床病理特点肺癌分型的临床病理特点鳞状细胞癌小细胞癌腺 癌大细胞癌年 龄 性 别部 位转 移恶性度放化疗效老年多见 男性多见女性多见男性多见中心型周围型中心型中心型较晚，淋巴为主较早，血行转移较早，血行转移早，血行转移低中等高高敏感敏感不敏感相对较小年龄较轻肺癌分型的临床病理特点鳞状细胞癌小细胞癌腺 癌大细胞癌年 外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗四、临床表现四、临床表现早期：早期：中心型中心型刺激性咳嗽、咯痰带血周围型周围型多无症状 四、临床表现早期：外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗晚期症状及体征：晚期症状及体征：膈肌麻痹 声嘶 上腔静脉综合征 持续剧烈胸痛 血性胸腔积液 吞咽困难 Horners综合征 锁骨上淋巴结转移等其它转移征象 四、临床表现四、临床表现晚期症状及体征：四、临床表现外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗Pancoast肿瘤肿瘤 肺尖部肿瘤浸润、压迫，引起上肢顽固性疼痛和同侧Horner综合征上腔静脉综合症上腔静脉综合症四、临床表现四、临床表现Pancoast肿瘤 肺尖部肿瘤浸润、压迫，引起上肢顽固性疼外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗柞状指四、临床表现四、临床表现-肺外症状肺外症状异位激素分泌综合征柞状指四、临床表现-肺外症状异位激素分泌综合征外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗五、诊断五、诊断刺激性咳嗽，持续2-3周以上，治疗无效者持续或间断痰中带血，无其它原因可解释者反复同一部位肺炎单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变血性胸水，增长迅速，无毒性症状原因不明的四肢关节疼痛、杵状指4040岁男性，吸烟者岁男性，吸烟者出现下列情况应疑及肺癌：出现下列情况应疑及肺癌：五、诊断刺激性咳嗽，持续2-3周以上，治疗无效者40岁男性外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗1.1.影像学检查影像学检查 包括X线、胸片、CT、支气管造影等五、诊断五、诊断中央型肺癌：中央型肺癌：位置靠近肺门，表现为肺门增大，鳞癌、小细胞癌居多。周围型肺癌：周围型肺癌：多在距肺门较远的部位，肺野外侧类圆形 不规则形块影，边缘短毛刺，腺癌居多。1.影像学检查五、诊断中央型肺癌：位置靠近肺门，表现为肺门增外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌右肺中央型肺癌五、诊断五、诊断右肺周围型肺癌右肺周围型肺癌右肺周围型肺癌右肺周围型肺癌右肺中央型肺癌五、诊断右肺周围型肺癌外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗毛刺征毛刺征分叶状分叶状五、诊断五、诊断毛刺征分叶状五、诊断外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗2.2.痰细胞学检查痰细胞学检查3.3.支气管镜检查支气管镜检查4.4.纵隔镜检查纵隔镜检查5.5.正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描(PET)(PET)五、诊断五、诊断2.痰细胞学检查五、诊断外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗五、诊断五、诊断6.经皮肺穿刺活检7.转移病灶活检8.胸水检查9.剖胸检查五、诊断6.经皮肺穿刺活检外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗六、鉴别诊断六、鉴别诊断 中心型肺癌中心型肺癌 肺门结核、支气管内膜结核 肺炎 纵隔淋巴肉瘤周围型肺癌周围型肺癌 结核球、粟粒性肺结核 肺脓肿 肺部良性肿瘤六、鉴别诊断 中心型肺癌周围型肺癌外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗 肺结核球 周围型肺癌 年龄 青年 中老年病程 较长，发展较慢 较短，发展较块部位 尖、后段或背段 前段线 密度不均，透光区 分叶或切迹，毛刺影 和钙化点，卫星灶 厚壁空洞 中年以上肺结核病人，在原有病灶附近或肺内出现密度较浓的块状阴影、肺叶不张、一侧肺门阴影增宽，以及在药物治疗过程中,肺部病灶逐渐增大等情况时，都应引起对肺癌的高度怀疑！六、鉴别诊断六、鉴别诊断 中年以上肺结外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗七、治疗七、治疗 根据患者患者的身心状况、肿瘤肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划有计划地、合理合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济经济费用，取得最好的治疗效果效果，同时最大限度地改善患者的生活质量。七、治疗 根据患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗小细胞肺癌的治疗小细胞肺癌的治疗 可行手术切除，但术后亦需行化疗，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发。一线方案：一线方案：EP方案：依托泊甙 联合 顺铂。CAV方案：环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+长春新碱（VCR）局限期局限期平均生存率平均生存率12-2012-20个月，个月，5 5年生存率年生存率10-20%10-20%广泛期广泛期平均生存率平均生存率7-127-12个月，个月，5 5年生存率小于年生存率小于2%2%小细胞肺癌的治疗 可行手术切除，但术后亦需行化疗，对化外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗 凡非小细胞肺癌，病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发现远处转移，病人的全身情况较好，心肺功能可以耐受者，均应采用手术治疗！非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗手术治疗放疗化疗中医、免疫治疗 凡非小细胞肺癌，病灶较小，局限在支气管和肺内，尚未发外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗 目的：目的：尽可能彻底切除肺部原发肿瘤病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织 常用术式：常用术式：肺叶切除：标准术式 全肺切除 袖式肺叶切除 扩大切除术：包括上腔V、部分心房、隆突、主动脉等 局部切除：肺功能差者1 1、手术治疗、手术治疗七、治疗七、治疗 目的：尽可能彻底切除肺部原发肿瘤病灶和局部及纵隔淋巴结，外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗肺叶切除术肺叶切除术 适用于周围性肺癌、局限于肺叶内的不可逆病变。适用于周围性肺癌、局限于肺叶内的不可逆病变。肺叶切除术 适用于周围性肺癌、局限于肺叶内的不可逆病变外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗全肺切除术全肺切除术全肺切除术外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗袖式肺叶切除术袖式肺叶切除术 已侵及局部主支气管主支气管或中间支气管中间支气管的肺癌，切除病变的肺叶及一段受累的支气管，保留正常的邻近肺叶，再吻合支气管上下切端袖式肺叶切除术 已侵及局部主支气管或中间支气管的肺癌，外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗七、治疗七、治疗年年年年 代代代代病例数病例数病例数病例数5 5 5 5年生存率（年生存率（年生存率（年生存率（%）1966-19751966-19751966-19751966-1975147014701470147026.626.626.626.61976-19801976-19801976-19801976-1980324532453245324527.127.127.127.11981-19851981-19851981-19851981-1985233923392339233933.433.433.433.41986-20001986-20001986-20001986-2000463446344634463439.939.939.939.9支气管肺癌不同年代外科手术疗效七、治疗年 代病例数5年生存率（%）1966-197外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗l早期肺癌：5年生存率可达70%以上l肺癌手术的切除率为8597%，手术死亡率小于2%，术后约有70%的患者复发和转移；l肺癌自然生存率平均10月l肺癌总5年生存率15%；七、治疗七、治疗-手术治疗效果手术治疗效果早期肺癌：5年生存率可达70%以上七、治疗-手术治疗效果外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗 胸外淋巴结转移 远处转移 广泛肺门纵隔淋巴结转移无法清除者 严重侵犯周围器官及组织、估计切除困难者 心肺肝肾等功能严重障碍 手术禁忌症手术禁忌症 胸外淋巴结转移手术禁忌症外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗2 2、放射治疗、放射治疗 术前、术后放疗 姑息性放疗3 3、化学治疗、化学治疗 环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂、卡铂等4 4、免疫治疗、免疫治疗 特异：自体瘤苗、LAK、白介素、肿瘤坏死因子 非特异：卡介苗、高聚金葡素、干扰素等 七、辅助治疗七、辅助治疗2、放射治疗3、化学治疗4、免疫治疗七、辅助治疗外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗传统模式（先手术，后放化疗）术前新辅助化疗新辅助化疗+手术+放化疗术前新辅助放化疗+手术+放化疗术前新辅助介入化疗+手术+放化疗不能手术肺癌的序贯疗法非小细胞肺癌的治疗传统模式（先手术，后放化疗）外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗8585例非小细胞型肺癌例非小细胞型肺癌1.血管介入，注入化疗药物-表阿霉素、顺铂2.介入治疗后710天，给予氩氦刀冷冻治疗3.若气管或支气管阻塞，做光动力学治疗4.病人可以耐受，作光子刀治疗5.免疫治疗6.中医中药-健脾补气非小细胞肺癌的治疗85例非小细胞型肺癌1.血管介入，注入化疗外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗有11例失去随访，因此仅有74例判断疗效非小细胞肺癌的治疗非小细胞肺癌的治疗肿瘤大小改变肿瘤大小改变应答应答例数例数%CR2128.4PR3141.9MR810.8NC912.2PD56.7有11例失去随访，因此仅有74例判断疗效非小细胞肺癌的治疗肿外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗肺癌外科治疗进展肺癌外科治疗进展技术进展：技术进展：1.靶向药物 2.体外循环技术应用 3.胸腔镜手术 4.介入治疗肺癌外科治疗进展技术进展：外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗1.1.靶向药物靶向药物 分子靶向药物治疗是近年新兴的一种治疗手段，因其具有高度选择性地杀死肿瘤细胞而不杀伤或仅极少损伤正常细胞的特点，安全性和耐受性较好、毒付作用相对较小，许多病人都视其为治疗肺癌的一线生机。1.靶向药物 分子靶向药物治疗是近年新兴的一种治疗手段外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗1.1.靶向药物靶向药物肺癌患者是否适合靶向治疗先测基因非小细胞肺癌，靶向治疗效果明显吸烟所致肺癌靶向治疗差1.靶向药物肺癌患者是否适合靶向治疗先测基因外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗2.2.体外循环技术体外循环技术 利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外，经人工方法进行气体交换，调节温度和过滤后，输回体内动脉系统的生命支持技术。常用于晚期肺癌手术2.体外循环技术 利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗2.2.体外循环技术体外循环技术体外循环下施术，心脏和肺均无血流无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。避免常规手术容易导致的大出血，使常规方法不能手术切除的肺癌获得根治性手术！术中无需换气无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管和支气管重建术！2.体外循环技术体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗3.3.胸腔镜手术胸腔镜手术优势：优势：1、术后疼痛明显减轻：术后疼痛明显减轻：术后的疼痛主要与肋骨撑开有关，因此不撑开肋骨的胸腔镜手术更符合微创外科的要求；手术切口为2个约1.5cm切口，而传统开胸手术切口长在20-30cm。2、缩短胸管放置时间和住院时间；缩短胸管放置时间和住院时间；3、肺功能情况和活动能力的比较：肺功能情况和活动能力的比较：胸腔镜手术很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者3.胸腔镜手术优势：外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗第二十三章-肺部疾病的外科治疗课件外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗存在问题：存在问题：1.在胸腔镜肺癌手术的淋巴结清扫问题上存在较大的争议。2.较传统开胸手术，费用大约要高出1万元左右，而且这一部分多出来的器械的费用不在医保报销范围内3.3.胸腔镜手术胸腔镜手术存在问题：3.胸腔镜手术外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗4.介入治疗介入治疗4.介入治疗外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗 肺癌的外科治疗已经走过60多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论、新技术不断的发现，并在肺癌外科中应用，使肺癌的外科治疗获得了长足的发展。问题与展望问题与展望 肺癌的外科治疗已经走过60多年的历史，随着社会的进步外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗1.肺癌外科治疗的治愈率、5年生存率仍有待提高；2.外科治疗的肺癌多是中晚期，要加强患者的普及和宣传；3.标准化、规范化、个体化、行之有效的以外科手术为主的综合治疗模式仍有待探索；4.既能提高肺癌根治率，又能提高患者术后生活质量的目标远未达到！问题与展望问题与展望1.肺癌外科治疗的治愈率、5年生存率仍有待提高；问题与展望外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗维护人类健康维护人类健康的重任就交给的重任就交给你们了！你们了！维护人类健康的重任就交给你们了！外科学外科学第二十三章第二十三章 肺部疾病的外科治肺部疾病的外科治疗谢谢！