护理文书书写规范课件

护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书 是指根据卫生部相关文件规定，由护依 据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知（卫医政发【2010】11号）规范护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知（卫办医政发2010125号）依 据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于n每班书写时间不超过30分钟n把时间还给护士，把护士还给病人。节约护士节约护士书写时间书写时间提高基础提高基础护理质量护理质量每班书写时间不超过30分钟规范书写的目的节约护士提高基础n体温单n医嘱单n手术护理记录n病重（危重）患者护理记录n各类护理安全评估单n交班报告护理文书体温单护理文书 及时及时 准确准确 客观客观 完整完整 真实真实记录要求所有签名均应签全名所有签名均应签全名 及时记录要求所有签名均应签全名书写n使用的中文，通用的外文缩写。n实用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通畅，标点正确。n出现错字双划线在错字上修改时间修改人签名不得采用刮，涂，粘等方法掩盖或去除原来的字迹。n一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。书写使用的中文，通用的外文缩写。出现错字双划线在错字上一、体温单内容及要求n体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。n内容包括：n楣栏n一般项目栏n体温、脉搏绘制栏n特殊项目栏一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情（一）楣栏内 容姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别床号床号 诊断诊断 住院号住院号患者诊断发生变更时，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后在续页上填写变更后的诊断。的诊断。填写要求 填写整齐，用蓝黑钢笔正填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表外，均使用阿拉伯数字表示。示。转床病人记录：转床病人记录：7床转床转9床标床标记为记为“79”。（一）楣栏内 容姓名 性别 年龄 科别填写要求 填写整（二）一般项目l住院日期住院天数手术后天数遇到新的年度应写年月日。如2013-12-312014-1-1内 容（二）一般项目住院日期内 容n住院日数用阿拉伯数，自住院日起住院日数用阿拉伯数，自住院日起为为“1 1”连续写至出院连续写至出院n住院日期首页第一日需填写年住院日期首页第一日需填写年月月日日n跨年及跨年度第一日需填写年跨年及跨年度第一日需填写年月月日日n跨月的第一日应填写月跨月的第一日应填写月日日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院n住院天数栏：用红笔填写手术或分娩后数住院天数栏：用红笔填写手术或分娩后数日，手术或分娩后当然在相应时间内纵行日，手术或分娩后当然在相应时间内纵行填写填写“手术手术”、“分娩分娩”二字于二字于40-4240-42之之间，术后次日为术后第一日，填写间，术后次日为术后第一日，填写“1”“1”，以后以此类推，填至术后以后以此类推，填至术后1414天，此期间如天，此期间如做第二次手术，应在手术当日相应时间内做第二次手术，应在手术当日相应时间内总纵行填写总纵行填写“手术手术2”2”，如在上次手术后第，如在上次手术后第4 4天再次手术，手术后天数应写天再次手术，手术后天数应写1/51/5、2/62/6、3/73/7、，换页后写成第二次手术的手术，换页后写成第二次手术的手术日期，如日期，如4,5,64,5,6填至手术后填至手术后1414天为止。天为止。住院天数栏：用红笔填写手术或分娩后数日，手术或分娩后当然在相n在40-42之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院，转入，出院，死亡，分娩，手术，外出，拒测，请假等。入院，转入，死亡应标明几时几分，转入患者由转入科室书写“转入于几时几分”。在40-42之间相应时间栏内，用红笔纵行书写入院，转入，出 40以上以上420C以下填写内容以下填写内容现在现在过去过去死亡死亡四时五分四时五分急诊手术入院急诊手术入院四时十分四时十分转入转入三时十分三时十分分娩分娩二时十分二时十分出院出院十时十分十时十分手术手术十时十时入院入院九时十分九时十分死亡死亡转入转入分娩分娩出院出院手术手术入院于入院于 九时十分九时十分40 40以上420C以下填写内容现在过去40易出现问题：刮、抹、墨迹。年龄未带岁字,床号写为了“1床”。入院写成“7”时、出院写为“今日出院”。住院天数、住院周数写错。不写科别，住院号，病别，以及性别错误。三测单应保存一个月易出现问题：刮、抹、墨迹。护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件（三）体温、脉搏绘制栏（三）体温、脉搏绘制栏p一般病人：一般病人：每日测一次体温（每日测一次体温（1515时）；时）；p新入院、：新入院、：每日两次体温每日两次体温(7(7时，时，1515时）连续测三天；体温时）连续测三天；体温无异常时，每天一次（无异常时，每天一次（1515时）。时）。p手术后手术后病人每日测体温四次（病人每日测体温四次（7-11-15-197-11-15-19时），连测三天时），连测三天无异常改为每日无异常改为每日1515时测一次。时测一次。p37.5-38.437.5-38.4之间者：之间者：白天白天每四小时测一次体温；连测三每四小时测一次体温；连测三天，无异常改为一天一次天，无异常改为一天一次p38.538.5（腋温）以上者：（腋温）以上者：每四小时测一次体温；连测三天，每四小时测一次体温；连测三天，无异常改为一天一次无异常改为一天一次1、体温测量数量一般病人：每日测一次体温（15时）；1、体温测量数量护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件2、体温、脉搏、呼吸绘制口温口温用蓝色用蓝色“”表示表示腋温腋温用蓝色用蓝色“”表示表示肛温肛温用蓝色用蓝色“”表示表示体温不升体温不升在体温描述栏在体温描述栏3535以下写以下写“体温体温不不升升”相邻的两次符号之间用相邻的两次符号之间用蓝线蓝线相连相连 体温2、体温、脉搏、呼吸绘制口温用蓝色“”表示体温n物理降温物理降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温线温表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（降低或升高）（下次度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（降低或升高）（下次体温与物理降温前的体温相连）体温与物理降温前的体温相连）n冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。冰帽，冰毯持续物理降温时，不用按物理降温绘制在体温单上。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温线注意事项n两次体温在同一水平向上，不用连线。n体温和脉搏在同一点时，则在体温之外画一红圈。n体温绘制要准确、可靠，应在40-42之间相应时间内用红笔注明“外出，请假或拒测”，请假必须有请假条。n输液反应引起的发热，必须观察24小时。恢复正常后改为每日一次。n五岁及以上患儿应测T，P，R，BP，五岁以下只测T，危重患儿测T，P，R。注意事项两次体温在同一水平向上，不用连线。脉搏用红色“”心率用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。在同一水平向线上不用相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满脉搏脉搏用红色“”脉搏呼吸n使用呼吸机的患者，呼吸以黑色使用呼吸机的患者，呼吸以黑色 ，在相应，在相应时间内时间内30次横线下用黑笔画次横线下用黑笔画 ，相邻的黑，相邻的黑 不连线，待病人自主呼吸恢复，呼吸机撤除后，不连线，待病人自主呼吸恢复，呼吸机撤除后，再开始绘制呼吸曲线，不用与前呼吸相连。再开始绘制呼吸曲线，不用与前呼吸相连。n呼吸少于呼吸少于10次，按次，按10次画。次画。n体温与呼吸同一点时，体温与呼吸同一点时，外用黑圈；脉搏与呼吸外用黑圈；脉搏与呼吸时在同一点时，时在同一点时，外用红圈。外用红圈。n点，叉，圈大小为点，叉，圈大小为1-2mm，绘制正确美观，与，绘制正确美观，与记录单一致。记录单一致。呼吸呼吸用黑色用黑色”表示表示呼吸使用呼吸机的患者，呼吸以黑色 ，在相应时间内30（四）特殊项目栏u大便次数（次)u尿量(ml)（小便次数）u总入量(ml)u总出量(ml)呕吐量，引流量。n体重（kg）n血压(mmHg)n皮试(青霉素、先锋霉素）n空格栏（四）特殊项目栏大便次数（次)体重（kg）记录频次 新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L血压血压记录方式 收缩压/舒张压如：130/80特殊情况按医嘱测量并记录每日测三次血压，记录在护理记录单或三测单上。记录频次血压记录方式特殊情况按医嘱测量并记录n记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。n从入院第2天开始填写。n留置导尿者用C表示，例“1500/C”n小便失禁以表示。n留尿管当日记录次数，次日记录毫升数；拔除尿管当日记录毫升数，次日记录次数。尿量尿量记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。尿量护理文书书写规范课件n记录24小时各引流管引流总量，如内科；胃管引流液。外科；腹腔，胸腔，腋下，胃管等引流液。n如有医生要求要按管道分类别统计引流量，在晨会交班时要分别报告各引流液的量。(在交班报告中总量）引流量引流量记录24小时各引流管引流总量，如内科；胃管引流液。外科；腹腔记录患者前24小时的大便次数，n无大便“0”n灌肠“E”n灌肠后大便一次“1/E”n灌肠两次后大便三次“3/2E”n灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”n大便失禁或人工肛门“”大便次数大便次数记录患者前24小时的大便次数，大便次数记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录体重体重特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”计量单位为公斤（）！计量单位为公斤（）！记录频次体重特殊情况计量单位为公斤（）！药物过敏n用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“”表示。如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识、治疗室床号牌上有标识、一览表、床头卡有标识“+”。治疗室黑板上要醒目注明。n告知患者对何种药物过敏，以便在今后诊疗后注意。n两种以上药物过敏时，应记录“多种药物”。药物过敏用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“”表示。如有药物n以毫升为单位。n不足24小时应标明，如：8h：1200。n单纯记录出入水量，只需把总量填在记录单上。出入水量以毫升为单位。出入水量护理文书书写规范课件（五）页码n页码用蓝黑笔阿拉伯数字填写（五）页码页码用蓝黑笔阿拉伯数字填写易出现问题n点，叉，大小不一。n未规范按bid，q4h，q6h，q8h绘制。n未按规范填写血压。n未按规范填写出入液量。易出现问题点，叉，大小不一。护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件二、医嘱n医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。二、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起医嘱单长期医嘱临时医嘱医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱内容n医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名注意n护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在有效时间在24h24h以上，以上，医师注医师注明停止时间后即失效。明停止时间后即失效。长期医嘱内容注意有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失长期医嘱的内容n疾病护理常规n护理级别n饮食n重病或病危n各种特殊体位n特殊处理：如出入量、雾化吸入n常用口服药n注射用药n静脉点滴用药长期医嘱的内容临时医嘱内容内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名注意注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在有效时间在24h24h以内以内,应在短时间应在短时间内执行，有的需立即执行内执行，有的需立即执行,一一般只执行一次。般只执行一次。临时医嘱内容注意有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。医嘱处理原则医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，n有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用阳性者用红笔红笔写写“”，阴性者用，阴性者用蓝笔蓝笔写写“”。n即刻医嘱执行时间不超过即刻医嘱执行时间不超过1515分钟。分钟。n对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。必须核对后方可执行。n凡需下一班执行的临时医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录并在交班记录上注明。上注明。有电子血糖者，数值写在医嘱电子血糖后面，括号有电子血糖者，数值写在医嘱电子血糖后面，括号医嘱处理注意有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“注意事项n签字必须清晰，易辨认。n未取得护士执业证的护士必须双签字，如：老师/学生。n谁执行谁签字，尤其抢救用药，术前30分钟应用抗生素、药物皮试等。n“st”医嘱一般在10分钟内执行，抢救病人时，医嘱时间与执行时间可一致。注意事项签字必须清晰，易辨认。三、手术护理记录单n是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。楣栏楣栏n姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称等清点内容清点内容清点内容清点内容n包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，三、手术护理记录单是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的n填写完整、清晰、不涂改、不漏项；n物品的清点要求与记录：手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；要求填写完整、清晰、不涂改、不漏项；要求 手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名要求 手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，要求n使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手术必须有第术必须有第5 5代爬行卡）代爬行卡）要求使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械四、护理安全评估单四、护理安全评估单u压疮风险评估表u导管意外危险评估表u跌倒（坠床）风险评估四、护理安全评估单压疮风险评估表7/13/20241 1 压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出。2 Braden2 Braden评分表在分数处打勾，最后写出评估总分。3 3 护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。4 4 符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的不填。5 5 需要再次评估的在压疮防治监控记录内记录，干预计划及护理措施填写第1 1页护理措施内容编号。6 6 护理部随访记录由护理部填写。7 7 出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息）压疮风险评估报告表填写说明8/14/2023压疮风险评估报告表填写说明护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件新导管意外评估表新导管意外评估表新导管意外评估表新跌倒（坠床）风险评估表新跌倒（坠床）风险评估表新跌倒（坠床）风险评估表护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件护理文书书写规范课件四、护理记录单护理记录单n指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。过程的客观记录。n适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。n病重（病危）患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。四、护理记录单指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程填写内容n记录日期和时间n患者生命体征n意识状态n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要医嘱执行情况及效果n护士签名填写内容记录日期和时间各种仪器监测指标1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；填写事项1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观（1）病重、病危新入院首次记录应包括n患者入院方式（急诊，平诊，步行，平车，轮椅，扶行），时间。n生命体征，神志，心理状态，皮肤，饮食。n主诉，症状，体征，活动，卧位等主要病情和处置情况，给予的护理措施，健康指导等。（1）病重、病危新入院首次记录应包括患者入院方式（急诊，平诊（2）各种治疗抢救，护理措施：n针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施，按时间顺序准确记录患者的生命体征、具体抢救护理措施，停止抢救时间，必须与抢救工作结束后6小时内完成记录，若患者死亡应写“临床死亡”。（2）各种治疗抢救，护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治（3）护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。（4）对手术患者，术后回病房后按医嘱要求做观察记录。手术后病人入住ICU或报病重、病危，记录生命体征、何种麻醉、什么手术、返回ICU或病房时间、神志、切口有无渗血、各种引流管是否通畅、引流液的性质、量、健康指标等。（3）护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。（5）出入水量记录。摄入量；包括每日饮水量、输入液体量等。凡是固体的食物除须记录固体单位量，需换算成食物的含水量。（6）排出量：包括尿量，大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出出液量、各种引流液量及各种伤口渗出量等，处大便记录以克表示外，液体以毫升为单位记录。（5）出入水量记录。摄入量；包括每日饮水量、输入液体量等。凡（7）心电监护每小时记录一次，首次连接开始记录监护指标数据、心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，有异常及时描记心电图。其他监护内容根据医嘱要求记录。（7）心电监护每小时记录一次，首次连接开始记录监护指标数据、（8）转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什么护理后疾病的转归，及转科的目的。（9）出院记录应包括：患者主诉，在住院期间经什么治疗、什么护理后疾病转归及出院康复指导。（8）转科记录应包括：患者主诉，在本科住院期间经什么治疗、什记录要求u字迹工整，清晰；出现错字，双线划之；不得采用刮，涂，粘，掩盖或去除原来字迹。项目齐全，无漏项。u表述准确，语句通畅，使用医学术语，体现专科特点，并与医生一致。u每次记录后签全名，未注册护士书写的护理记录要有注册护士或护士长签名。记录要求字迹工整，清晰；出现错字，双线划之；不得采用刮，涂，注意事项n每页第一行时间写月、日。n护士长或上级护士每日审阅并签字，用红笔修改，每行不超过三处，并在修改同一行签名处签字，并注明修改时间，患者出院时审阅一次，抢救和死亡护理单护士长随时审阅签字。注意事项每页第一行时间写月、日。n记录时间应具体到分钟，病危，危重患者病区至少4小时记录一次生命体征，每班记录一次病情，病情有变化随时记录，每1小时记录一次监护项目，每班记录一次病情，病情有变化随时记录。n书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录。记录时间应具体到分钟，病危，危重患者病区至少4小时记录一次生书写格式npIo格式(是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化。)p问题(如发热)I措施(物理降温或药物应用)o结果(体温下降)书写格式pIo格式(是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出复习内容1意识 清醒、嗜睡、（谵妄）、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；复习内容1意识2、吸氧 单位：升/分（L/min）病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧2、吸氧面罩吸氧3、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。3、准确记录出入量（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。（汗液）注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于相应栏内。（2）出量：（3）注意：不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。（3）注意：4、瞳孔n单位：mmn直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。n“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（、）。4、瞳孔5、皮肤情况 皮肤正常 出现异常情况 注：压疮、出血点、破损、水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。5、皮肤情况6、管路管理管道护理通畅管道护理堵塞、脱落 在病情观察栏内根据患者置管情况填写相应置管名称如：静脉留置、导尿管、引流管等。具体描述异常情况。6、管路管理7、根据患者病情决定记录频次根据患者病情决定记录频次 生命体征若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。7、根据患者病情决定记录频次8、手术患者记录内容手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。8、手术患者记录内容 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。护理记录的陈述要以存在问题护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）护理记录的陈述要以现存问题现存问题病人主诉发热、鼻塞、咳嗽病人主诉发热、鼻塞、咳嗽全身灼热感，测体温全身灼热感，测体温39.0，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml肌注，肌注，给温水擦浴，协助饮水给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温分钟后测体温37.8，安静入睡。，安静入睡。现存问题病人主诉发热、鼻塞、咳嗽全身灼热感，测体温39.0高危问题高危问题腹腔内引流术后一周，腹部引腹腔内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约流管口渗出腹水约100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活动换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位完好。帮助整理床单位高危问题腹腔内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml合作性问题合作性问题病人于病人于3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120次次/分、分、R24次次/分、分、Bp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血菲氏管给予立止血1ku，急给血，急给血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监，安慰病人嘱卧床休息，监测测Bp、P、R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。合作性问题病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心 要求护士在记录中没有做过的事情不要要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。写在记录中。要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要 护理记录中常见的问题2、护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来判断是否继续或已停止出血。1、遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。护理记录中常见的问题2、护理记录中经常出现护理记录中常见的问题3、心理指导记录欠缺、心理指导记录欠缺，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。4、描述术后渗血、描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。护理记录中常见的问题3、心理指导记录欠缺，因病人大量呕血、便护理记录中常见的问题6、病情描述要准确：、病情描述要准确：如患者病情无特殊变化，一般情况好。这样描述给人一种模糊不清的感觉。应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。5、鼻息肉患者术后嘱病人尽量避免打喷嚏，应记录在护理记录单上，并说明以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血护理记录中常见的问题6、病情描述要准确：如患者病情无特殊变化案例n1脑出血患者的护理记录n患者以言语不清，右侧肢体无力3小时为主诉急诊入院，抬入病房。情绪稳定（恐惧，紧张，焦虑），置平卧位，头偏向一侧，床头抬高约15至30度，立即给予吸氧，氧流量为3升/分，心电监护示血氧饱和度为98%。查体右侧上下肢肌力均为0级，左侧上下肢肌力V级，肌张力正常。全身皮肤完整，无黄染。给予止血，降颅压，预防并发症治疗。嘱患者（或告知家属）绝对卧床休息，谢绝探视，树立 自信心。一级护理，禁饮食。报病危。案例1脑出血患者的护理记录护理文书书写规范课件n2、癫痫患者护理记录 患者以“发作性四肢抽搐3小时”为主诉急 诊入院抬入病房。四肢呈强直性抽搐，置平卧位，头偏向一侧，上下臼齿处置牙垫，立即给予吸氧，氧流量为3升/分。查体不配合，肌张力高。皮肤完整无黄染。给予抗癫痫，活血，改善微循环治疗。应用床档，嘱家属加强安全措施，防止坠床摔伤。一级护理，禁食水。2、癫痫患者护理记录护理文书书写规范课件出科患者：记录床号、姓名、转归。出院：床号、姓名、转归。转出：床号、姓名、转至 科。死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告出科患者：记录床号、姓名、转归。护理日夜交接班报告入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武心绞痛新入 患者男、46岁，因阵发性心前区 患者静脉输液于19：00输完，患者夜间自述睡眠约6小时，未不适2天，心电图示ST-T改变，于无不良反应，仍持续吸氧2L/分，再述心前区不适。于5：00停用氧8：20入院。查体：神志清、精神自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚气。今晨空腹血已抽。差，营养中等脉搏76次/分，律规12点后禁饮食。20：30血压整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一125/80mmHg.请继续观察心前区5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸不适等情况。氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心肌等药物治疗，及各种化验检查。已作入未科介绍及用药指导，瞩晚12点后禁饮食。静脉输液未完，无不良反应现病人仍述轻度胸闷，请继续观察病情变化及输液情况。班次白班小夜班大夜班病人总数21入院病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡031床 葛七28床 赵四21床李六急性阑尾炎手术休克 内容详见危重患者护理记 内容详见危重患者护理记录单。内容详见危重患者护理记录单。录单脑水肿 内容详见危重患者护理 内容详见危重患者护理记录单。内容详见危重患者护理记录单。记录单 患者男、24岁，因转移性右下患者于17：45在气管托管全麻下行内容详见护理记录单。腹疼痛36小时,伴恶心、呕吐3小时阑尾切除术。于18：50返回病房，来院就诊，9：00收入院。患者神内容详见护理记录单。志清，痛苦貌，被动体位。查体腹肌紧张、麦氏点压痛（+），入院后给予一级护理。，班次白班小夜班大夜班病人总数21入院手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告 其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武心绞痛 患者19：00自述发热，即测体 38.5，给予冰袋冷敷，饮水300ml，医嘱消炎痛栓半枚肛入。20：00测体温为37.8，请继续观察体温变化。班次白班小夜班大夜班病人总数21入院 班次 项 目 内 容白班小夜班大夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡040床何七右股骨骨折备术 患者定于明日8：00在硬膜外麻 患者今晚进食清淡饮食，再次 患者晚12点后禁饮食，自述夜醉下行右股骨骨折切开复位内固定告知病人晚12点后禁饮食，于间睡眠约7小时。6：00给予0.2%术，已备皮，备血。佩戴腕带。医21：40入睡。请继续做好术前准备。肥皂水800ml灌肠，10分钟后排便嘱术前30分钟肌肉注射鲁米那钠一次。7：00体温36.7，7：100.1g，阿托品0.5mg，术中带生理测血压120/70mmHg。7：30肌内盐水150ml，头孢硫咪2g，药物已注射鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。备好。指导病人咳嗽及深呼吸，训7:50患者被接往手术室，术中带药练床上排便。告知病人今晚进食清已交给手术室工作人员。请做好接淡饮食，晚12点后禁饮食，明晨需手术准备。灌肠。请继续做好术前准备。班次白班小夜班大夜班病人总数21入院护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告至少在科室保存护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。年，不纳入病案保存。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳 谢谢