颅脑损伤患者营养支持课件

江苏大学附属医院神经外科江苏大学附属医院神经外科季娟季娟重症颅脑损伤患者营养支持重症颅脑损伤患者营养支持 重症颅脑损伤患者营养支持1神经外科那些患者需要营养支持？神经外科那些患者需要营养支持？重症颅脑损伤患者：重症颅脑损伤患者：nGCS为为38分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者小时以上者n（还有那些神经外科患者需要？）（还有那些神经外科患者需要？）神经外科那些患者需要营养支持？重症颅脑损伤患者：22.2.营养需要量和种类营养需要量和种类 1）热卡需要量）热卡需要量q需要量在预期代谢需要量的需要量在预期代谢需要量的140%（120%250%）热卡：热卡：25-35kcal/kg/d 热热:氮比氮比=100:12.营养需要量和种类 1）热卡需要量32.2.营养需要量和种类营养需要量和种类 2 2）蛋白质需要量）蛋白质需要量q平均氮的损耗为0.30.5g/Kg/dq热氮比=100：1.（神经系统疾病营养支持共识2009）q蛋白质需要量 1.5-1.76g/kg/d3 3）糖）糖4-5g/kg/d 4-5g/kg/d 脂肪脂肪1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d2.营养需要量和种类 2）蛋白质需要量43.营养途径选择营养途径选择 n首选肠内营养首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘）肠造瘘）n在伤后在伤后7272小时内，以静脉营养为主，在小时内，以静脉营养为主，在7272小时后，小时后，以肠内营养为主以肠内营养为主。所有病例均采用肠内和肠外营。所有病例均采用肠内和肠外营养相结合的方法养相结合的方法883.营养途径选择 首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、5肠内营养的优点肠内营养的优点n随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认识到胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官n较之肠外营养，肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收利用，符合生理，给用方便，费用低廉外，更显示有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性的优点。肠内营养的优点随着近年来对胃肠道结构和功能研究的深入，逐步认6中心法则R如果肠道功能正常就应该使用肠道如果肠道功能正常就应该使用肠道R如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道R如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能消化功能R如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道部分功能的肠道RENEN不足，用不足，用PNPN补充补充中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道74.4.营养开始时间营养开始时间 n营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始n营养支持一般不得迟于伤后营养支持一般不得迟于伤后72小时，在伤后小时，在伤后7天达天达到全量到全量4.营养开始时间 营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学85.5.肠内营养输注途径选择肠内营养输注途径选择 n短期（短期（4周）周）q首选鼻胃管喂养首选鼻胃管喂养 q不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养鼻肠管喂养n长期（长期（4周）周）q有条件情况下选择经皮内镜下胃有条件情况下选择经皮内镜下胃/空肠造瘘术空肠造瘘术（PEG/J）喂养）喂养（具体说明，大概怎么做，为什（具体说明，大概怎么做，为什么？好处？）么？好处？）5.肠内营养输注途径选择 短期（4周）96.6.肠内营养剂型选择肠内营养剂型选择要素型要素型短肽型短肽型 维沃维沃氨基酸型氨基酸型 百普力百普力用于胃肠功能低用于胃肠功能低下（无需消化，下（无需消化，易吸收，无渣）易吸收，无渣）非要素型非要素型 整蛋白型整蛋白型 能全力能全力匀浆膳匀浆膳用于胃肠功能较用于胃肠功能较好，优选膳食纤好，优选膳食纤维制剂维制剂组件膳组件膳蛋白质组件蛋白质组件脂肪组件脂肪组件糖类组件糖类组件以弥补完全膳食以弥补完全膳食对个体差异的不对个体差异的不足足特殊膳特殊膳创伤用膳食创伤用膳食糖尿病用膳食糖尿病用膳食免疫增强型膳食免疫增强型膳食6.肠内营养剂型选择要素型短肽型 维沃用于胃肠功能低下（无107.7.肠内营养输注方式肠内营养输注方式（要说明量要用多少）n床头持续抬高床头持续抬高30-4530-45n容量从少到多：首日容量从少到多：首日500ml500ml，尽早（，尽早（2525日内）达到全日内）达到全量量n速度从慢到快：首日肠内营养输注速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h20ml50ml/h，次，次日日80ml100ml/h80ml100ml/h，约，约1224h1224h内输注完毕。尽可用营养内输注完毕。尽可用营养输注泵控制输注速度输注泵控制输注速度997.肠内营养输注方式（要说明量要用多少）床头持续抬高30117.7.肠内营养输注方式肠内营养输注方式n温度：温度应控制在温度：温度应控制在37-4037-40度度n每每4h4h用用202030ml30ml温水冲洗管道，中断输注或给温水冲洗管道，中断输注或给药前后药前后202030ml30ml温水冲洗管道温水冲洗管道 7.肠内营养输注方式温度：温度应控制在37-40度12人体组成分析人体组成分析免疫功能免疫功能血浆蛋白血浆蛋白 营养支持营养支持的监测的监测水电解质水电解质 氮氮 平平 衡衡营营 养养 指指 标标肝肾肺功能肝肾肺功能体体 重重8.8.肠内营养支持监测肠内营养支持监测人体组成分析免疫功能血浆蛋白 营养支持的监测水电解质 氮138.8.肠内营养支持监测肠内营养支持监测q血糖血糖n血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及及胰岛素胰岛素输注剂量输注剂量 n胰岛素输注初始每胰岛素输注初始每1小时小时2小时检测血糖小时检测血糖1次，血糖稳定次，血糖稳定后每后每4小时检测血糖小时检测血糖1次。次。n血糖正常患者，每周检测血糖血糖正常患者，每周检测血糖1次次3次次 n危重症患者血糖控制危重症患者血糖控制目标目标：4.4-8.3mmol/L，注意避，注意避免低血糖发生免低血糖发生 8.肠内营养支持监测血糖149.肠内营养输注泵肠内营养输注泵 肠内营养中输液速度过快或过慢肠内营养中输液速度过快或过慢 一方面可引起患者血糖水平的明显波动一方面可引起患者血糖水平的明显波动,不利于营养物质不利于营养物质的吸收和利用的吸收和利用,甚至发生高渗性非酮症性昏迷或低血糖反甚至发生高渗性非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症应及其他严重的代谢性并发症 另一方面另一方面,可能造成或加重患者的胃肠道不适可能造成或加重患者的胃肠道不适 9.肠内营养输注泵 肠内营养中输液速度过快或过慢159.肠内营养输注泵的优点肠内营养输注泵的优点n而采用持续性肠内营养输注泵喂养,可有效减少胃和食管不适的发生,并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持nASPEN和ESPEN均在其指南中推荐对于长期(23周或更长)接受肠内营养患者使用肠内营养输注泵n研究表明,输液泵恒温下持续喂养较传统注射器分次推入显著降低腹泻、低血糖、吸入性肺炎、恶心、呕吐、胃管堵塞的发生率9.肠内营养输注泵的优点而采用持续性肠内营养输注泵喂养,可16 哪些病人使用肠内营养泵哪些病人使用肠内营养泵?推荐意见（说明神经外科患者的营养推荐意见（说明神经外科患者的营养支持就可以了）支持就可以了）n(1)对危重症患者如短肠综合征、炎性肠病 (inflammatory bowel disease,IBD)、部分肠梗阻、肠瘘、急性胰腺炎等、重大手术后患者在刚开始接受肠内营养时,推荐使用肠内营养输注泵。(C)n(2)对接受23周及以上肠内营养支持、或长 期(6个月或更长)采用PEG进行肠内营养的患者推荐使用输注泵输注优于重力滴注。(A)哪些病人使用肠内营养泵?17n(3)血糖波动较大的患者(高渗非酮症性昏迷 或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症)推荐使用肠内营养输注泵。(A)n(4)对老年卧床患者进行肠内营养时,推荐使 用肠内营养输注泵。(D)n(5)对输入肠内营养液“速度”较为敏感的患者,推荐使用肠内营养输注泵。(D)(3)血糖波动较大的患者(高渗非酮症性昏迷18n(6)下述情况均推荐使用肠内营养输注泵:肠 内营养液黏度较高(如高能量密度的肠内营养液),进行直接的十二指肠或空肠喂养时,需要严格控制输注速度时,输注大剂量、高渗透压的营养液时,家庭肠内营养支持。(D)(6)下述情况均推荐使用肠内营养输注泵:肠19谢谢 谢！谢！谢 谢！20