压力性损伤的分期及处理原则ppt课件

.压压力性力性损伤损伤的分期及的分期及处处理原理原则则.压力性损伤的分期及处理原则.学习内容：12压疮的处理34压疮的定义压疮的分期压疮的预防.学习内容：12压疮的处理34压疮的定义压疮的分期压疮的预防.3压疮的定义压疮（pressure sores）皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突起处，一般由压力或压力联合剪切力引起。-2009年由美国压疮指导委员会和欧洲压疮专家咨询组联合定义.3压疮的定义压疮（pressure sores）皮肤和皮下.压疮压疮的分期的分期?期(stage)?期(stage)?期(stage)?期(stage)?可疑深部组织损伤期压疮(SDTI)?不可分期压疮(unstageable)2009年美国压疮指导委员会/欧洲压疮专家咨询组联合确认.压疮的分期?期(stage)?期(stage).最新“压力性损伤”（压疮）的定义?压力性损伤（Pressure Injury Pressure Injury）：是位于骨隆突处、医疗或其他器械的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。参考：NPUAP2016最新压力性损伤专家共识.最新“压力性损伤”（压疮）的定义?压力性损伤（Pressu.更新的背景及意更新的背景及意义义美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)?2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会。?2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。.更新的背景及意义美国国家压疮咨询委员会(National.压疮术语的更改（2016.4.132016.4.13）?压力性溃疡压力性损伤?可疑深部组织损伤深部组织损伤?分期分类；分类系统中；?罗马数字阿拉伯数字?新增：医疗器械相关性压力性损伤黏膜压力性损伤-NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国国家压疮咨询委员会.压疮术语的更改（2016.4.13）?压力性溃疡压力性.压疮压疮国国际际共共识识解解读读?溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的完整性破坏，间接干预?损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整或缺失，直接干预?分期：暗示压疮是从一期发展到了四期，但许多情况下是：发生即为深部组织损伤?分类：压疮发生的不同类别.压疮国际共识解读?溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的完整.压疮压疮的分期及的分期及临临床表床表现现.压疮的分期及临床表现.1期期压压力性力性损伤损伤?局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；?指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。?此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。.1期压力性损伤?局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮.1期期压压力性力性损伤损伤?处处理理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。.1期压力性损伤?处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状况，避.1 1期期处处理要点理要点?减压和预防剪切力?纠正营养不良?管理失禁?治疗和控制并发症?盐水清洗皮肤和局部?使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境?3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态评估每日1次（住院患者）.1期处理要点?减压和预防剪切力?纠正营养不良?管理失禁?治.2期期压压力性力性损伤损伤?部分皮层缺失伴随真皮层暴露?伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润?表现为完整的或破损的浆液性水疱?脂肪及深部组织未暴露?无肉芽组织、腐肉、焦痂.2期压力性损伤?部分皮层缺失伴随真皮层暴露?伤口床有活性、.2期期压压力性力性损伤损伤?进一步描述（补充说明）?该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致?该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。.2期压力性损伤?进一步描述（补充说明）?该期损伤往往是由于.2期压力性损伤.2期压力性损伤.?水泡0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。?水泡0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。?水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。?血泡0.5cm，观察。血泡0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎。水泡的处理方法.?水泡0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸.保保护创护创面面预预防感染防感染+2期压力性损伤.保护创面预防感染+2期压力性损伤.病例：期压疮2014-12-262014-12-262014-12-262014-12-262015-1-49天天水凝胶水凝胶银银离子泡沫敷料离子泡沫敷料.病例：期压疮2014-12-262014-12-2620.2期期处处理要点理要点?减压和预防剪切力?纠正营养不良?治疗和控制并发症?盐水清洗局部?使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料.2期处理要点?减压和预防剪切力?纠正营养不良?治疗和控制并.3 3期期压压力性力性损伤损伤?全层皮肤缺失?常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷?可见腐肉和/或焦痂?可能会出现潜行或窦道。.3期压力性损伤?全层皮肤缺失?常常可见脂肪、肉芽组织和边缘.3 3期期压压力性力性损伤损伤?进一步描述（补充说明）?不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。?无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。?如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。.3期压力性损伤?进一步描述（补充说明）?不同解剖位置的组织.3期期压压力性力性损伤损伤处理?先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面?如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料?如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果?如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料特性确定换药时间。.3期压力性损伤处理?先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗.3期期处处理要点理要点?清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险?抗感染引流?减压和间歇活动方案?纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素?治疗和控制并发症?物理干预辅助治疗：如红外线、红光?负压治疗?定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。?健康指导：提高患者及家属的依从性.3期处理要点?清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，.4 4期期压压力性力性损伤损伤?全层皮肤和组织缺失?可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头?可见腐肉和/或焦痂?常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行.4期压力性损伤?全层皮肤和组织缺失?可见或可直接触及到筋膜.4期期压压力性力性损伤损伤进一步描述（补充说明）?不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异（鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组织可能表现为表浅溃疡）?如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤.4期压力性损伤进一步描述（补充说明）?不同解剖位置的组织损.4 4期期压压力性力性损伤损伤?处理?当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进行外科清创术，以便确定受损伤的深度及等级。首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层第二：伤口处理原则（TIME原则）.4期压力性损伤?处理?当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须.27Wound-bed Preparation 伤伤口床准口床准备备“伤口床”准备伤口床准备完成复复杂杂创创面面T“普通”创面“复杂”创面软组织处理I抗感染处理M渗液的管理E创缘的处理.27Wound-bed Preparation 伤口床准.4期期压压力性力性损伤损伤处理?首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口?若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度?若存在感染选择银敷料?最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫或纱布垫注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养.4期压力性损伤处理?首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理.29病例（一例四期一例四期压压力性力性损伤损伤患者的患者的护护理理）-伤口整体解决方案患者高龄女性，90岁，消瘦，体重45kg，身高162cm.体重指数：17.14全身多处压疮，骶尾、左右髋部、左右足跟。低蛋白：31.74g/L细菌培养：平常假丝酵母伤口部位：骶尾伤口大小：9cm*8cm*1cm6点-9点潜行5cm伤口颜色：25%黑色组织75%黄色组织渗出液：大量，有脓性分泌物2016年9月6日.29病例（一例四期压力性损伤患者的护理）-伤口整体解决.普朗特浸泡30分钟，磺胺嘧啶银脂质水胶敷料+泡沫治疗过程-伤口整体解决方案9月6日9月18日.普朗特浸泡30分钟，磺胺嘧啶银脂质水胶敷料+泡沫治疗过程-.31治疗过程-伤伤口整体解决方案口整体解决方案10月2日10月10日10月27日优倍清.31治疗过程-伤口整体解决方案10月2日10月10日1.32延续性护理-伤口整体解决方案伤口大小：3cm*2cm优倍清1月12日.32延续性护理-伤口整体解决方案伤口大小：3cm*2c.伤口转归128天首次6天34天2016-9-612天88天128天55天20天.伤口转归128天首次6天34天2016-9-612天88天.护 理 体 会?多学科合作患者病情较长，营养差，电解质紊乱。治疗中要积极治疗原发疾病。?及时调整治疗方案伤口定期评估，动态跟踪，合理选择敷料。压疮创面的保护要贯穿始终，避免局部组织的再损伤。?做好心理护理患者高龄，任性固执，不配合治疗，佩戴防护手套，防止其撕除敷料。.护理体会?多学科合作患者病情较长，营养差，电解质紊乱。治疗.护 理 体 会?做好健康宣教讲解压疮预防及护理知识，定时翻身和营养的重要性，鼓励患者自主活动。?发展延续性护理带入压疮逐年增多，应加强社区和家庭护理，定期培训。是提高压疮患者的生活质量的有效手段。.护理体会?做好健康宣教讲解压疮预防及护理知识，定时翻身和营.4期期处处理要点理要点?清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险?抗感染引流?减压和预防剪切力?纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素?治疗和控制并发症?物理干预辅助治疗：如红外线、红光?负压治疗?健康指导：提高患者及家属的依从性.4期处理要点?清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，.深部深部组织损伤组织损伤期期?完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，?表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱?疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现?深色皮肤的颜色表现可能不同.深部组织损伤期?完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深.深部深部组织损伤组织损伤期（期（进进一步描述）一步描述）?损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致?伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度，也可能消失而不出现组织缺失?如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）?该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病.深部组织损伤期（进一步描述）?损伤是由于强烈和/或长期的压.深部深部组织损伤组织损伤?处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑；取得患者及家属同意；严禁强烈及快速的清创；早期可以用水胶体敷料，使表皮软化.深部组织损伤?处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑；取得患者及.深部深部组织损伤护组织损伤护理要点理要点?减压和预防剪切力?制定营养食谱，纠正经验营养不良?治疗和控制并发症?盐水清洗?清创前使用泡沫或水胶体敷料?水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死组织，清创后准确分期，按照 3、4期压疮处理方案执行?至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方案.深部组织损伤护理要点?减压和预防剪切力?制定营养食谱，纠正.不可分期（不明确分期）不可分期（不明确分期）?全全层层皮肤和皮肤和组织组织缺失缺失?伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度?伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖完全覆盖。.不可分期（不明确分期）?全层皮肤和组织缺失?伤口床被腐肉和.不可分期（不明确分期）不可分期（不明确分期）.不可分期（不明确分期）.不可分期（不明确分期）不可分期（不明确分期）处理?当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录于几期?当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期?伤口处理与3、4期压疮方法相同.不可分期（不明确分期）处理?当伤口无法确定属于哪一期时，应.病例（一例不可分期压力性损伤的护理）?患者，女性，44岁，身高160cm,体重52kg.2013年7月10日主因抑郁症3年，双下肢乏力5天，加重伴发热、意识模糊7小时入院,生活不能自理?入院诊断:急性肾功能衰竭、肾性高血压、2型糖尿病、高糖高渗性昏迷、低血容量休克、横纹肌溶解、肺感染、急性胰腺炎、上消化道出血、重度脂肪肝、骶尾部压疮.病例（一例不可分期压力性损伤的护理）?患者，女性，44岁，.综综合治合治疗疗?全身治疗：多科室协作，内分泌、肾内、消化、肝胆外科等多科会诊，下病危通知，行床旁血透、碱化尿液、保护肾功能、保肝、保护细胞膜、降血糖、纠正低钠血症?局部治疗：解除易感因素、控制局部感染、清除坏死组织、促进组织生长?心理护理：做好心理疏导，增强战胜疾病的信心.综合治疗?全身治疗：多科室协作，内分泌、肾内、消化、肝胆外.伤口评估（首次：2013-08-022013-08-02）?伤口部位：骶尾部?伤口大小：7 11?伤口颜色：全部为黑色结痂?渗 出 液：少量渗出，有脓性分泌物?伤口周围：伤口周围红肿,皮温高.伤口评估（首次：2013-08-02）?伤口部位：骶尾部?.伤口治疗（首次：2013-08-022013-08-02）?碘伏消毒，剪开黑痂边缘，生理盐水清洗创面，蘸干?敷料：德湿洁+优拓S.S.D+纱布+优力舒固定?换药：每周2次（或外敷料浸湿1/22/3时）.伤口治疗（首次：2013-08-02）?碘伏消毒，剪开黑痂.伤口治疗（治疗10天：2013-08-12）?生理盐水清洗创面，去除黑痂，蘸干?敷料：优拓S.S.D+纱布+优力舒固定?换药：每周2次（或外敷料浸湿1/22/3时）.伤口治疗（治疗10天：2013-08-12）?生理盐水清洗.伤口评估（治疗24天：2013-08-262013-08-26）?伤口部位：骶尾部,打开敷料发现一条蛆虫?伤口大小：7 11 4?伤口颜色：50%为红色组织，50%为黄色组织?渗 出 液：大量渗液，恶臭?伤口周围：无红肿蛆虫.伤口评估（治疗24天：2013-08-26）?伤口部位：骶.伤口治疗（治疗24天：2013-08-26）?生理盐水清洗创面，清除黄色组织，夹除蛆虫，甲硝唑湿敷 5分钟，生理盐水棉球蘸干?敷料：德湿银+曼多夫+优力舒固定?换药：渗液大量，隔日换药一次（或外敷料浸湿1/22/3时）?全身用药：抗生素治疗.伤口治疗（治疗24天：2013-08-26）?生理盐水清洗.伤口评估（治疗54天：2013-09-25）?伤口部位：骶尾部?伤口大小：4.5 9.5 3.5，上皮爬行?伤口颜色：100%为红色组织，4点-6点新生肉芽高于皮肤?渗 出 液：大量渗液?伤口周围：新生上皮组织有浸?渍.伤口评估（治疗54天：2013-09-25）?伤口部位：骶.伤口治疗（治疗54天：2013-09-25）?搔刮炎性肉芽，生理盐水清洗创面，生理盐水棉球蘸干?敷料：爱可欣+生长因子+纱布+美固固定美盐+纱布+美固固定?浸渍皮肤用皮肤保护膜?换药：每周换药2次.伤口治疗（治疗54天：2013-09-25）?搔刮炎性肉芽.伤口评估（治疗8282天：2013-10-23）?伤口部位：骶尾部?伤口大小：左侧约为1cm 1.5cm、右侧约为2cm 2.5cm 2cm,右侧伤口炎性肉芽增生?伤口颜色：100%为红色组织?渗 出 液：中量渗液.伤口评估（治疗82天：2013-10-23）?伤口部位：骶.伤口治疗（治疗82天：2013-10-23）?生理盐水清洗创面，搔刮炎性肉芽?敷料：左侧：表皮生长因子凝胶+优拓S.S.D右侧：美盐+纱布+美固固定换药：每周换药2次.伤口治疗（治疗82天：2013-10-23）?生理盐水清洗.17天31天55天67天效果评价（治疗82天）82天.17天31天55天67天效果评价（治疗82天）82天.护护理体会理体会?控制血糖，低盐低脂糖尿病饮食，加强营养?有抑郁症，做好心理护理,每次换药看伤口变化，增强自信心?病情复杂，定期复查血液分析、生化全项、血沉?对压疮的处理采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合治疗措施，更重要的是最大限度的消除危险因素?根据患者伤口具体情况特点和变化，来选择最适宜的敷料及治疗方案?压疮应强调预防为主，加强健康宣教做好预防工作.护理体会?控制血糖，低盐低脂糖尿病饮食，加强营养?有抑郁症.不可分期不可分期处处理要点理要点?局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则?根据患者病情和主观愿望，制定可行的短期目标和中长期目标?至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施.不可分期处理要点?局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和.不可分期不可分期处处理要点理要点?与患者及家属沟通，定期反馈治疗效果，制定短期和中长期目标需获得患者及家属的理解和支持?指导患者家属及照顾者出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法。如皮肤清洁和保护、使用减压床垫及定时翻身、活动方式及活动量、执行营养食谱等?指导患者及家属定期复诊的时间和要求.不可分期处理要点?与患者及家属沟通，定期反馈治疗效果，制定.医医疗疗器械相关性器械相关性压压力性力性损伤损伤?该概念描述了损伤的原因?医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。?这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。.医疗器械相关性压力性损伤?该概念描述了损伤的原因?医疗器械.医医疗疗器械相关性器械相关性压压力性力性损伤损伤防防护护?避免医疗器械性损伤?医疗器械之下和周围的皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤?易于发生体位移动和/或表现出局限/全身水肿的患者，要更为频繁的皮肤评估(每天二次以上）?使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险?对现有的医疗器械审查，避免压力及剪切力?器械型号正确，佩戴合适，避免过度受压?医疗器械使用要遵照厂商意见?防止使用时脱落，造成格外压力.医疗器械相关性压力性损伤防护?避免医疗器械性损伤?医疗器械.粘膜粘膜压压力性力性损伤损伤?由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。?由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。.粘膜压力性损伤?由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力.压疮压疮的的预预防防.压疮的预防.压疮压疮的的预预防防?支撑面支撑面?应用支撑面可有效降低压疮发生率。?使用支撑面时仍需定时进行体位变换，并进行评估。?在椅子或轮椅上使用减压坐垫。?医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。?对于高危人群，应用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。.压疮的预防?支撑面?应用支撑面可有效降低压疮发生率。?使用.压疮压疮的的预预防防?皮肤护理?受压部位使用敷料可有效减小剪切力，预防压疮的发生。?高危人群，可考虑使用多层软硅胶类泡沫敷料。?使用敷料也可预防医疗器械相关性压疮。?应关注粘胶类敷料对皮肤的损害。?保持皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮。?禁止对受压部位用力按摩.压疮的预防?皮肤护理?受压部位使用敷料可有效减小剪切力，预.压疮压疮的的预预防防?营养支持?高危患者，额外提供高蛋白混合口服营养补充制剂。?疾病不同阶段调整合适的营养管理方式。?定期进行营养状况的评估。?补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合。.压疮的预防?营养支持?高危患者，额外提供高蛋白混合口服营养.谢谢谢谢聆听！聆听！.谢谢聆听！