第三章脾胃系第八节痢疾课件

第三章脾胃系第八第三章脾胃系第八节痢疾痢疾一、概念 痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症的疾病。1.好发季节：夏秋 2.临床特征：三大主症 3.具有传染性二、文献摘要（一）病名和临床表现：1.内经称本病为“肠澼”、“赤沃”。2.诸病源候论，痢病诸候有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一候。3.宋代严用和济生方痢疾论治正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾 者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。（二）病因病机：1.内经指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。2.丹溪心法痢病进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出：“时疫作 痢，一方一家，上下相染相似”，并认为痢疾的病因以“湿热为本”。（三）临床治疗：1.张仲景有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。2.丹溪心法痢病提出通因通用的治痢原则。有关名词解释（一）滞下：即痢疾，就排便阻滞不畅而言。（二）重下：即痢疾，就排便时肛门处疼痛而言。（三）大瘕泄：指痢疾，难经 五十七难：“大瘕泄，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。大瘕泄多指痢疾而言，部分指似痢之泄泻。（四）肠澼：指痢疾，肠内积滞，排出时澼澼有声，故名。（五）蛊痢：下痢脓血，间杂瘀黑有片，谓之蛊痢。（六）疫痢：指痢疾之传染性强而病情严重者，多因疫毒过盛，壅滞肠道，气血受伤所致。（七）噤口痢：指痢疾伴有不能食，或呕不止者。分类 (一)从排便颜色分 赤白痢痢疾排出粪便中挟有血液和粘液。脓血痢痢下全为脓血而无粪便。五色痢痢疾排出粪便有赤、白、青、黑、黄五色。(二)从病程分 久痢痢疾发病时间持续二个月以上者。休息痢指时发时止，经久不愈之痢疾。(三)从传染性分 疫毒痢指痢疾传染性强而病情严重者，多因疫毒过盛，壅滞肠道，气血受损所致。疰痢指具有传染性而病程较长的慢性久痢。(四)从寒热属性分 冷痢因热贪凉，过食生冷不洁，寒气凝滞，脾阳受损所致之痢疾。热痢指痢疾之由肠胃蕴热而致者。(五)其它 蛊痢下痢脓血，间杂瘀黑有片，谓之蛊痢。噤口痢指痢疾伴有不能食，或呕不止者。疳痢腹中雷鸣，完谷不化，痢下无度。三、范围1.以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主。2.临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照辨证处理。四.病因病机（一）病因（一）病因、外感暑、湿、热之邪；疫毒之气。、外感暑、湿、热之邪；疫毒之气。、误误食食不不洁洁食食物物；或或过过食食肥肥甘甘厚厚味味，生生冷冷瓜瓜果，损伤脾胃。果，损伤脾胃。（二）病因病机示意图1、基本病机为：邪蕴肠腑；气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。2、病位及涉及脏腑：在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。3、病性：痢疾的病理性质主要有虚实两方面。(三)病因病机小结痢疾的特征症状：痢疾的特征症状：腹痛、里急后重腹痛、里急后重下痢赤白脓血下痢赤白脓血季节特点季节特点时邪时邪天暑：疫毒与湿热天暑：疫毒与湿热瓜果生冷与食腐瓜果生冷与食腐脂络受伤脂络受伤气机阻滞气机阻滞诊查要点一、诊断依据一、诊断依据（一）病史（一）病史、饮食不洁史；、饮食不洁史；、有与痢疾病人接触史。、有与痢疾病人接触史。（二）典型的临床表现：（二）典型的临床表现：腹腹痛痛、泄泄泻泻、大大便便里里急急后后重重，排排赤赤白白脓脓血血便便。小小孩孩有有高高热热、神神疲疲、四四肢肢厥厥冷冷，面面色色青青灰灰，呼吸浅表，神昏惊厥，要高度考虑为疫毒痢。呼吸浅表，神昏惊厥，要高度考虑为疫毒痢。二、病证鉴别痢疾与泄泻共同点不同点病因病机大便性状里急后重痢疾多发于夏秋季节，由外感时邪内伤饮食而发病，病位在胃肠，主症以大便次数增多为特点。湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，与气血相搏，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血大便次数虽多而量少，排赤白脓血便明显泄泻湿邪内伤，脾虚湿盛，运化失职，湿浊内生，混杂合污而下大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣少有三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：急性细菌性痢疾血常规检查可见白细胞及中性粒细胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可见轻度贫血。三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：便培养出致病菌是确诊的关键。肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供快速诊断。三、相关检查1、血常规：2、大便常规：3、便培养：4、其他检查：必要时可行X线钡剂，结肠镜检查，有助于溃疡性结肠炎，放射性肠炎的诊断，亦可排除直肠肿瘤等似痢非痢的病证。辨证论治 一、辨证要点 景岳全书：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系。”虚实寒热病程久痢初痢脓血便大便排出赤白，清稀无臭大便排出脓血，粘稠腥臭体质体弱体壮腹痛腹痛喜温腹痛喜凉年龄年高年轻里急后重里急后重感不明显里急后重感明显腹痛腹痛绵绵，痛而喜按腹痛胀满，痛而拒按伴随症状面色苍白，形寒肢冷口渴喜冷饮，小便黄或短赤里急后重便后里急后重不减，坠胀加重者痛时窘迫欲便，便后里急后重暂减轻舌脉舌淡苔白，脉沉细舌红苔黄腻，脉滑数二、治疗原则暴痢-清肠化湿解毒，调气行血导滞。久痢-调补脾胃，兼以清肠。此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。三、证治分类（一）湿热痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻；兼症：腥臭，肛门灼热，小便短赤；舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损清肠化湿，调气和血芍药汤加减炒白芍15克，全当归10克，生大黄6克，黄连6克，炒黄芩10克，木香10克，焦槟榔10克，炒山楂10克，肉桂3克，生甘草6克。（二）疫毒痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著；兼症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥；舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血清热解毒，凉血除积白头翁汤合芍药汤加减白头翁10克，黄连6克，炒黄芩10克，秦皮10克，银花10克，连翘10克，地榆10克，炒山楂15克，鲜马齿苋30克。（三）寒湿痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重；兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重；舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。寒湿客肠，气血凝滞，传导失司温中燥湿，调气和血不换金正气散加减苍术10克，厚朴10克，干姜6克，乌药6克，木香10克，焦槟榔10克，全当归10克，陈皮10克，炒山楂15克，五苓散6克（包煎）。（四）阴虚痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责；兼症：食少，心烦口干，至夜转剧；舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。阴虚湿热，肠络受损养阴和营，清肠化湿黄连阿胶汤合驻车丸加减 黄连6克，生地10克，麦冬10克，沙参10克，当归10克，白芍10克，香橼皮10克，佛手6克，生甘草4克，炒山楂15克。（五）虚寒痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚；兼症：形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软；舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑温补脾肾，收涩固脱桃花汤合真人养脏汤党参10克，炒白术10克，煨豆蔻10克，干姜6克，肉桂3克，白芍10克，木香10克，诃子6克，炒山楂15克，灶心土30克（先煎代水）。（六）休息痢1.症状：2.证机概要：3.治法：4.代表方：主症：下痢时发时止，迁延不愈，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻；兼症：常因饮食不当、受凉、劳累而发，腹胀食少，倦怠嗜卧；舌脉：舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。病久正伤，邪恋肠腑，传导不利温中清肠，调气化滞连理汤加减党参15克，炮姜10克，炒白术12克，炙甘草6克，黄连6克，全当归12克，木香10克，赤芍10克，炒山楂15克，地榆10克。正确估价病情预后 能食者轻，不能食者重；有粪者轻，无粪者重；气短呃逆，唇如涂朱，发热不休，口糜者重；痢下如鱼脑、猪肝、赤豆汁或痢下纯血,或如屋漏水者危。附：痢疾“三忌”、“五难治”三忌高热、不食、下多恶臭。五难治腹痛如绞,痢下无度；下痢纯血，身热脉大；便下五色，或如屋漏；下如脂膏；呕吐呃逆。【复习思考题】1.应当怎样理解“无积不成痢，“痢先当头下”和“痢无止法”的说法?“无积不成痢，“痢先当头下”和“痢无止法”这是前人根据长期临床实践观察总结出来的经验。中医认为痢疾起病，大多由于饮食不慎，再感暑湿之气，则湿食气血郁阻而形成，故有“无积不成痢”之说。清化导滞是常法。病情虽重，如形体尚实，正气未衰，要用通下导滞的方法。故有“痢先当头下”之说。切忌早补、纯补或止涩。久痢虚者亦当通补，宜导滞消积，清热解毒。行气和血。故有“痢无止法”之说。2.何谓“逆流挽舟法”，其适应证和代表方剂是什么?答：“逆流挽舟法”乃通过疏解表邪，使由表而入里的风寒暑湿之邪再从表出，前人所谓邪从外入者仍当从外而出，犹如逆流中挽船上行之意。适用于湿热痢初起兼有表证，除有腹痛，里急后重，痢下脓血，赤白相夹，兼有恶寒发热，头身疼痛，无汗，脉浮等表证。代表方为荆防败毒散(活人败毒散)，疏表除湿，寓散于通，使表解里滞亦除。但本方药多辛燥，里热已盛者，不可使用。3.湿热泄泻与湿热痢疾的病机和临床证治有何不同？答：病机：湿热泄泻是湿热病邪影响于脾胃，使脾胃功能障碍，传化失常，而发生泄泻；湿热痢是湿热病邪，壅塞肠中，气血与之相搏结，脂络受损，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。证治：湿热泄泻证见泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数；湿热痢疾证见腹痛，里急后重，下痢赤白相杂，肛门灼热，小便短赤，苔黄腻，脉滑数。故湿热泄泻用清热利湿之法，使湿热分消，则泄泻得止；湿热痢用清热解毒化湿、调气行血导滞之法，使脓血得止，后重得除。对痢疾治疗禁忌的认识 痢疾的治疗禁忌主要有三个方面，即忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便。忌过早补涩是指痢疾初期以邪盛为主者，初痢实则通之，多采用清热解毒、化湿导滞、调气行血之法；若过早补涩，使用柯子、罂粟壳、五味子等品，往往关门留寇，滞留邪气，以致正虚邪恋，痢久不愈，反复发作，因此，初痢实证忌补涩；至于久痢伤正，痢下滑脱不禁，泻下无度，则应扶正固涩。忌峻下攻伐是指痢疾邪滞肠道，当用通下导滞之法以祛邪，但不宜采用峻下攻伐之法，以免损伤胃气；“人以胃气为本，治痢尤要”，顾护胃气应贯穿于治痢的全过程，久痢虚证，更应注意，切忌峻下攻伐伤正。忌分利小便是指痢疾不仅便次增多而腹泻，尤其是便下脓血，易致伤阴，临床常见阴液耗伤，若过用分利小便之法，更伤其阴，“分利其水，则津液越枯而滞涩更甚”，故有治痢忌分利小便之说；若痢初湿邪偏重者，可暂行分利之法，但要适可而止。【临床资料】李某某，男，65岁。腹痛腹泻，里急后重，下痢赤白脓血2天，患者自诉因食不洁 之物后出现脐周阵发性绞痛，腹泻，每日10次左右，大便中有赤白脓血，里急后重，肛门灼 热，恶心呕吐，纳食欠佳，口渴喜冷饮，口苦，小便频，睡眠欠安，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。要求写出50字以上的辨证分析及诊断、治法、方药、调护。【辨证分析】患者以腹痛腹泻、里急后重、下痢赤白脓血为主要表现，故应诊断为痢疾，而不应诊断为泄泻。脾主运化，胃主和降，小肠分清泌浊，大肠主传导功能。患者食不洁之物，湿热内蕴，壅滞肠中，与气血相搏结，大肠传导失司，肠道脂膜和血络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血，故下痢赤白脓血。气机阻滞，腑气不通故腹痛，里急后重。湿热上攻于胃，胃失和降，出现恶心呕吐，纳食欠佳。湿热下注，出现肛门灼热，热伤津液，出现口渴喜冷饮和口苦。热扰心神，故睡眠欠安。舌质红，苔黄腻，脉弦滑均为湿热之象。总之，本病病在肠，与胃有关，病性为湿热实证。若失治误治，湿热痢日久不愈，正气耗伤，胃虚气逆，易变成噤口痢；或正虚邪恋，时发时止，变成休息痢；或热伤阴液，变成阴虚痢。中医诊断：痢疾（湿热痢）。治法：清热化湿解毒，调气行血导滞。方药：芍药汤加减。炒白芍15克，白头翁15克，黄连6克，炒黄芩10克，木香6克，焦槟榔10克，全当归10克，肉桂3克，炒山楂15克，生甘草6克。五付，上药水煎至200ml，每日2次。调护：饮食清淡，忌油腻生冷及不洁之品；卧床休息，并按肠道传染病隔离。谢谢大家正如景岳全书所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。治疗上有清肠、化湿、解毒、调气、和血、温中、收涩、理脾等。对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又未尽，若单纯补涩，则积滞不去，贸然予以通导，又恐伤正气。此时治宜兼顾，于补益之中，佐以清肠导下祛积，扶正祛邪，权衡运用。方义：本方具有调气行血，清热解毒的作用，适用于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢。常用药：黄芩、黄连清热燥湿解毒芍药、当归、甘草行血和营，以治脓血木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重金银花清热解毒少佐肉桂辛温通结加减：热重于湿者配白头翁、秦皮、黄柏清热解毒瘀热较重加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀湿重于热去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿饮食积滞加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞食积化热可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用法。初起，若兼见表证可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛用葛根芩连汤表里双解。方义：前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞作用，两方合用对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢鲜紫脓血者有良效。常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮清热化湿，凉血解毒金银花、地榆、牡丹皮清热凉血芍药、甘草调营和血木香、槟榔调气导滞加减：热毒秽浊壅塞肠道加大黄、枳实、芒硝通腑泄浊；热毒深入营血痉厥，神昏高热用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉 血开窍；热极风动，痉厥抽搐者加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉；暴痢致脱急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液等以益气固脱方义：本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少之下痢。常用药：藿香芳香化湿苍术、半夏、厚朴运脾燥湿炮姜、桂枝温中散寒陈皮、大枣、甘草行气散满，健脾和中木香、枳实理气导滞加减：痢下白中兼赤者加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃；寒积内停，腹痛，痢下滞而不爽加大黄、槟榔，配炮姜、肉桂，温通导滞；暑天感寒湿而痢者可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。方义：前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，可增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之证。常用药：黄连、黄芩、阿胶清热坚阴止痢芍药、甘草、当归养血和营，缓急止痛少佐干姜以制芩、连苦寒太过生地榆凉血止血而除痢加减：虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者可加沙参、石斛以养阴生津；如痢下血多者可加丹皮、旱莲草以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者可加白头翁、秦皮清解湿热。方义：前方能温中涩肠后方兼能补虚固脱，两方共用可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。常用药：人参、白术、干姜、肉桂温肾暖脾粳米、炙甘草温中补脾诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂收涩固脱当归、白芍养血行血木香行气止痛加减：积滞未尽应少佐消导积滞之品，如枳壳、山楂、神曲等痢久脾虚气陷，导致少气脱肛可加黄芪、柴胡、升麻、党参 以补中益气，升清举陷方义：本方有温中补脾兼清湿热的作用，用于治疗下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止之证。常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草温中健脾黄连清除肠中湿热余邪枳实、木香、槟榔行气化滞加减：脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白，脉沉者温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者宜加肉桂、熟附子、吴茱萸、五味子、肉豆蔻以温肾暖脾，固肠止痢。谢谢