休克患者的护理课件

第九章第九章 休克患者的护理休克患者的护理 第九章 休克患者的护理1问题：问题：1、休克休克概念概念？2、有效循环血量？有效循环血量？3、休克护理要点休克护理要点？问题：1、休克概念？2、有效循环血量？3、休克护理要点？2休克患者的护理课件3第一节第一节 概述概述定义定义 休休克克是是指指机机体体在在各各种种有有害害因因素素侵侵袭袭下下，导导致致有有效效循循环环血血量量锐锐减减、组组织织血血液液灌灌流流不不足足、细细胞胞代代谢谢紊紊乱乱受受损损、微微循循环环障障碍碍为为特特点的病理过程。点的病理过程。有有效效循循环环血血量量指指：单单位位时时间间内内通通过过血血管内循环的血量。管内循环的血量。第一节 概述定义 4影响有效循环血量的影响有效循环血量的3大因素大因素 心功能（心搏出量）心功能（心搏出量）血容量（充足）血容量（充足）血管容量（血管周张力）血管容量（血管周张力）其中任何一个因素改变超过人体其中任何一个因素改变超过人体代偿限度时，可导致有效循环血量代偿限度时，可导致有效循环血量急剧下降急剧下降，造成，造成全身组织、器官全身组织、器官血血液灌流液灌流不足不足、细胞缺氧细胞缺氧和一系列和一系列代代谢障碍，谢障碍，发生休克。发生休克。影响有效循环血量的3大因素 心功能（心搏出量）5休克的病因1、血容量的不足：大量出血、失水（严重呕吐、腹泻、大、血容量的不足：大量出血、失水（严重呕吐、腹泻、大量排尿）、失血浆（烧伤）量排尿）、失血浆（烧伤）2、创伤：、创伤：大血管破裂、大范围组织挫伤、挤压伤、大手术、大血管破裂、大范围组织挫伤、挤压伤、大手术、大面积撕脱伤等大面积撕脱伤等大量体液渗出、分解毒素的释放以及细大量体液渗出、分解毒素的释放以及细菌污染、神经因素。菌污染、神经因素。3、过敏：药物（青霉素、破伤风抗毒素）、过敏：药物（青霉素、破伤风抗毒素）4、心脏疾病：、心脏疾病：AMI、心律失常、心律失常5、强烈的神经刺激：麻醉意外、剧痛、脊髓损伤、强烈的神经刺激：麻醉意外、剧痛、脊髓损伤。休克的病因1、血容量的不足：大量出血、失水（严重呕吐、腹6休克的分休克的分类类 低血容量性休克低血容量性休克（最常见）（最常见）因血容量锐减所引起，因血容量锐减所引起，包括：包括：失血性休克、失体液性休克。失血性休克、失体液性休克。感染性休克感染性休克：主要由于细菌及毒素作用所造成。：主要由于细菌及毒素作用所造成。心源性休克心源性休克：主要由心功能不全引起。：主要由心功能不全引起。神神经经性休克性休克：由剧烈疼痛、麻醉平面过高或创：由剧烈疼痛、麻醉平面过高或创 伤等引起。伤等引起。过过敏性休克敏性休克：由各种致敏因素引起。：由各种致敏因素引起。休克的分类7失血性休克失血性休克 定义定义 由于急性大出血引起的休克。由于急性大出血引起的休克。（出血量超过总血量的（出血量超过总血量的20%即可出现休克）即可出现休克）病因病因 多见于肝脾破裂、大血管破裂、消化多见于肝脾破裂、大血管破裂、消化道出血、外伤、胃肠道出血、产科出血、医道出血、外伤、胃肠道出血、产科出血、医源性、凝血疾病。源性、凝血疾病。当出血量超过总血量的当出血量超过总血量的20%，即可出，即可出现休克（轻度）超过现休克（轻度）超过40%以上为严重，超以上为严重，超过过45%导致死亡。导致死亡。失血性休克 定义 由于急性大出血引起的休克。8 休克的病理生理休克的病理生理 微循微循环的的变化化：微循环收缩：微循环收缩 微循环扩张微循环扩张 微循环衰竭微循环衰竭 代代谢变化化：代谢性酸中毒。：代谢性酸中毒。内内脏器官的器官的继发性性损害害：心、肺、肾造：心、肺、肾造成休克死亡的三大原因。成休克死亡的三大原因。休克的病理生理9 微循环的变化微循环的变化 微动脉微动脉微静脉微静脉动静脉短路动静脉短路毛细血管网毛细血管网 微循环的变化 微动脉微静脉动静脉短路毛细血管网10微循环收缩期微循环收缩期 微动脉微动脉微静脉微静脉动静脉短路开放动静脉短路开放微循环收缩期 微动脉微静脉动静脉短路开放11微循环扩张期微循环扩张期 微动脉微动脉微静脉微静脉微循环扩张期 微动脉微静脉12微循环衰竭期微循环衰竭期 微动脉微动脉微静脉微静脉微循环衰竭期 微动脉微静脉13 代谢的变化代谢的变化乳酸生成增多。乳酸生成增多。代谢酸中毒代谢酸中毒。血钠降低、血钾升高血钠降低、血钾升高 代谢的变化乳酸生成增多。代谢酸中毒。血钠降低、血钾升高14肺损伤：肺损伤：肺间质水肿肺间质水肿 ARDS（休克肺）局限性肺不张局限性肺不张 内脏器官的继发损害内脏器官的继发损害肺损伤：肺间质水肿 内脏器官的继发损害15肾损害：肾损害：肾小管坏死肾小管坏死 急性肾衰竭（休克肾）急性肾衰竭（休克肾）肾损害：肾小管坏死 急性肾衰竭（休克肾）16 心脏损伤：心脏损伤：心肌损害（心肌损害（缺氧、酸中毒、电解质）缺氧、酸中毒、电解质）心脏损伤：心肌损害（缺氧、酸中毒、电解质）17 脑损伤：脑损伤：脑水肿、颅内压增高、脑缺氧。脑水肿、颅内压增高、脑缺氧。脑损伤：脑水肿、颅内压增高、脑缺氧。18 胃肠道：屏障功能受损，胃肠道：屏障功能受损，肠道菌肠道菌群繁殖，内毒素入血，加重休克群繁殖，内毒素入血，加重休克 胃肠道：屏障功能受损，肠道菌群繁殖，内毒素入血，加重休克19 肝损害：肝损害：功能障碍（解毒、代谢能力下降）功能障碍（解毒、代谢能力下降）肝损害：功能障碍（解毒、代谢能力下降）20 神志：神志：表情淡漠或烦躁不安，严重模糊或昏迷。表情淡漠或烦躁不安，严重模糊或昏迷。皮肤黏膜：皮肤黏膜：苍白、发绀，四肢发凉。苍白、发绀，四肢发凉。血压变化：血压变化：早期脉压缩小后下降。早期脉压缩小后下降。脉搏：脉搏：脉搏细弱而快，后无力或摸不清。脉搏细弱而快，后无力或摸不清。呼吸：呼吸：快而深，早期呼吸碱中毒。快而深，早期呼吸碱中毒。尿量：尿量：减少。减少。临床表现临床表现 神志：表情淡漠或烦躁不安，严重模糊或昏迷。临床表现21实验室检查实验室检查 血常规血常规（了解稀释和浓缩情况）（了解稀释和浓缩情况）+血生化血生化（血液氧合、二氧化碳潴留、酸碱变化）（血液氧合、二氧化碳潴留、酸碱变化）n尿常规尿常规+肝、肾功能肝、肾功能n电解质、血糖、电解质、血糖、n血凝血凝实验室检查 血常规（了解稀释和浓缩情况）+血生化（血液22 处理原则处理原则 一般紧急治疗：一般紧急治疗：止血、固定、包扎、保持呼吸道止血、固定、包扎、保持呼吸道通畅、建立静脉通路、维持血压。通畅、建立静脉通路、维持血压。补充血容量：补充血容量：纠正组织低灌注量和缺氧，补液纠正组织低灌注量和缺氧，补液 迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量，积极处理原发病：积极处理原发病：纠正酸碱平衡失调：纠正酸碱平衡失调：碱性药。碱性药。血管活性药物的应用：血管活性药物的应用：（收缩、扩张、强心收缩、扩张、强心）治疗治疗DIC改善微循环：改善微循环：肝素肝素 处理原则23第第二二节、休克护理节、休克护理护理评估护理评估（一）（一）健康史：了解引起休克及感染的健康史：了解引起休克及感染的各种原因。各种原因。（二）（二）身体状况：评估症状、体征、重身体状况：评估症状、体征、重要脏器功能要脏器功能、了解休克严重程度。了解休克严重程度。第二节、休克护理护理评估24休克患者的护理课件25护理评估护理评估（三）（三）辅助检查：可协助诊断、了解程度、制定措施辅助检查：可协助诊断、了解程度、制定措施。三大常规、血生化、血凝功能。三大常规、血生化、血凝功能。X线检查、线检查、ECG及血流动力学检测。及血流动力学检测。（四）（四）心理和社会支持状况：患者心理、家属认知及心理和社会支持状况：患者心理、家属认知及支持程度支持程度：紧张、焦虑、恐惧。：紧张、焦虑、恐惧。护理评估（三）辅助检查：可协助诊断、了解程度、制定措施。26护理诊断护理诊断 体液不足：与大量失血、失液有关体液不足：与大量失血、失液有关；组织灌注无效组织灌注无效：循环血量不足；：循环血量不足；气体交换受损气体交换受损：与循环血量骤减、缺氧、呼吸改：与循环血量骤减、缺氧、呼吸改变有关；变有关；体温过高或过低体温过高或过低：组织灌注不足、感染；：组织灌注不足、感染；有受有受伤伤的的风险风险：与：与烦烦躁、神智不清有关躁、神智不清有关 潜在并潜在并发发症：感染、症：感染、压疮压疮、MODS护理诊断 体液不足：与大量失血、失液有关27护理措施护理措施（一）急救护理（一）急救护理1、体位：平卧或中凹、体位：平卧或中凹卧位（头和躯干抬高卧位（头和躯干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20）护理措施（一）急救护理28 2、尽早建立经脉通路,维持血压；3、呼吸道护理：早期吸氧：氧流量68L/每分钟。也可面罩给氧，好转后应间断给氧。4、维持正常体温：不易局部体表加温，对感染性休克高热患者应降温。5、急救时，优先处置危急生命的伤情:包扎、固定、制动和控制大出血。2、尽早建立经脉通路,维持血压；29休克患者的护理课件30护理措施护理措施 （二）病情观察与监护（二）病情观察与监护 神志：神志：反应脑部血流灌注情况和缺氧程度。反应脑部血流灌注情况和缺氧程度。皮肤皮肤粘膜粘膜：面颊、口唇、甲床（颜色、温度和湿度）面颊、口唇、甲床（颜色、温度和湿度）生命体征监测：生命体征监测：血压、脉搏、呼吸、体温血压、脉搏、呼吸、体温 尿量：尿量：观察休克变化简便而有效的指标。观察休克变化简便而有效的指标。护理措施 （二）病情观察与监护31 血流血流动力学力学监测1 1、中中心心静静脉脉压压（CVPCVP）:血血液液流流经经右右心心房房及及上上下下腔腔静脉胸腔段压力。静脉胸腔段压力。反应全身血容量及心功能状况。反应全身血容量及心功能状况。正常值正常值：5 5 10cmH10cmH2 2o(0.49o(0.49 0.98kpa)0.98kpa)中心静脉压测定中心静脉压测定 血流动力学监测1、中心静脉压（CVP）:血液流经右心房及32作用：作用：作为调节输液作为调节输液速度速度及输液及输液量量的指标。的指标。（1 1）小于小于5 5cmHcmH2 2o o：同时同时BPBP低，低，血容量不足，加快输液血容量不足，加快输液；（2 2）大于大于1515cmHcmH2 2o o：a a 同时同时BPBP正常正常 静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过 高高，适当应用扩血管药适当应用扩血管药 b b 同时同时BPBP低低 补液过多、补液过多、心功能不全心功能不全，应应限制或限制或减慢脉输减慢脉输 液液，强心、，强心、舒张血管、纠酸舒张血管、纠酸。（3 3）大于大于2020cmHcmH2 2o o：充血性心力衰竭充血性心力衰竭（4 4）CVPCVP正常：正常：同时同时BPBP正常，正常，补液试验。补液试验。作用：作为调节输液速度及输液量的指标。33 肺毛细血管榭内压（肺毛细血管榭内压（pcwp)pcwp)反应肺静脉、左心房反应肺静脉、左心房左心房的功能。左心房的功能。心排血量心排血量（COCO）和心脏指数（）和心脏指数（CICI）：动脉血气分析：动脉血气分析：血氧分压（血氧分压（PaOPaO2 2)二氧化碳二氧化碳分压分压(PaCO(PaCO2 2)休克指数：脉率休克指数：脉率/收缩压收缩压 0.5 0.5：无休克；：无休克；1.0-1.5 1.0-1.5；2.0 2.0 严重严重血流动力学监测血流动力学监测 肺毛细血管榭内压（pcwp)反应肺静脉、左心房左心房的功34 1 1、迅速建立两个以上的静脉通路：迅速建立两个以上的静脉通路：是外科抢救休克的关键性措施。是外科抢救休克的关键性措施。2 2、合理补液：合理补液：根据指标调整输液量与速度根据指标调整输液量与速度：密切观察生命体征密切观察生命体征、心肺功能及、心肺功能及CVPCVP 输液时应观察输液时应观察颈静脉有无怒张颈静脉有无怒张、有无咳嗽、咳血性沫痰有无咳嗽、咳血性沫痰等。等。3 3、记录液体出入量：记录液体出入量：2424小时出入量小时出入量。4 4、动态监测尿量与尿比重：动态监测尿量与尿比重：每小时尿量少于每小时尿量少于30ml30ml、比重增高，提示循环血量不足，、比重增高，提示循环血量不足，（三）（三）扩容的护理：扩容的护理：1、迅速建立两个以上的静脉通路：（三）扩容的护理：35 电解质溶液电解质溶液：平衡盐溶液平衡盐溶液 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 全血、血浆全血、血浆 扩容常用液体：扩容常用液体：电解质溶液：扩容常用液体：36 补充血容量根据补充血容量根据血压血压和和脉率脉率估计失血量。估计失血量。等渗盐水、平衡盐溶液为主。等渗盐水、平衡盐溶液为主。大失血或继续丢失：除上述外应补充鲜血或浓缩大失血或继续丢失：除上述外应补充鲜血或浓缩红细胞，提高血细胞的携氧能力，改善组织缺氧。红细胞，提高血细胞的携氧能力，改善组织缺氧。失血达失血达20%（800ml）胶体胶体全部用全部用代血浆代血浆 失血达失血达2040%（800-1600ml）全血全血与与代代血浆各一半。血浆各一半。失血达失血达50%（2000ml）全血全血量量占占2/3。补充血容量根据血压和脉率估计失血量。37（四）（四）应用血管活性药物的护理应用血管活性药物的护理目的：迅速升压同时，改善组织灌注，维持重要脏器血供。目的：迅速升压同时，改善组织灌注，维持重要脏器血供。收缩血管药物使用：收缩血管药物使用：有血容量不足表现，应停止有血容量不足表现，应停止使用。以免加重主要器官功能损害。使用。以免加重主要器官功能损害。扩张血管药物：扩张血管药物：在血容量补足后方可使用，应密在血容量补足后方可使用，应密切监测血压的变化。切监测血压的变化。休克早期或轻度可联合使用。休克早期或轻度可联合使用。用药原则以小剂量、速度慢、低浓度。用药原则以小剂量、速度慢、低浓度。静脉滴入时要严密观察生命体征和病情变化，随静脉滴入时要严密观察生命体征和病情变化，随时调整。防止外溢，造成皮下组织坏死。时调整。防止外溢，造成皮下组织坏死。（四）应用血管活性药物的护理目的：迅速升压同时，改善组织灌38（五）（五）其他配合治疗的护理其他配合治疗的护理 1 1、积极配合治疗原发病、积极配合治疗原发病 2 2、维护重要脏器功能的护理、维护重要脏器功能的护理 3 3、全身支持疗法的护理、全身支持疗法的护理（六）防治感染（六）防治感染1、呼吸道护理呼吸道护理2、尿管护理、尿管护理3、无菌操作无菌操作：各种诊疗、用品各种诊疗、用品4、应用抗生素应用抗生素：正确使用正确使用（七）预防意外伤害和皮肤受损（七）预防意外伤害和皮肤受损 1 1、适当约束、适当约束 2 2、做好皮肤护理：、做好皮肤护理：协助翻身，协助翻身，2 2小时翻身拍被小时翻身拍被1 1次次（五）其他配合治疗的护理 1、积极配合治疗原发病39（八）（八）心理护理心理护理 认真执行医嘱认真执行医嘱 保持安静，避免刺激。保持安静，避免刺激。做好家属心理护理：危险性、治疗方案、预后做好家属心理护理：危险性、治疗方案、预后 等。等。病情稳定后及时做好解释工作指导患者配合病情稳定后及时做好解释工作指导患者配合 治疗。治疗。（八）心理护理40（九）健康教育（九）健康教育n1、加强自我保护，n2、学会自救n3、学会防敏知识n4、及时就诊n5、积极治疗原发病（九）健康教育1、加强自我保护，41病例分析n王女士，36岁。被迎面而来的汽车撞倒，你正好在现场。车停稳后，你发现王女士的右侧大腿中、下1/3交界处有个伤口，向外出血，量较大，并可见白色的骨质外露。再看王女士的精神紧张、痛苦呻吟、面色苍白、手脚冰凉。根据上述情况，请回答下列问题：n1.谈谈你采取的措施，请按照先后顺序描述，并说明采取这些措施时应注意什么问题。n2.王女士来到急诊室，下一步的处理措施是什么？也请按照先后顺序描述。病例分析王女士，36岁。被迎面而来的汽车撞倒，你正好在现场。42n问题：问题：n休克代偿期的表现？休克代偿期的表现？n一般休克的急救护理措施？一般休克的急救护理措施？nCVP的含义及正常值？的含义及正常值？问题：43休克口诀n休克病理分三期休克病理分三期,心脏源者最紧急心脏源者最紧急.患者平卧头略低患者平卧头略低,扩容吸氧是第一扩容吸氧是第一.除聚防栓低分子除聚防栓低分子,胶晶液体亦交替胶晶液体亦交替.血管舒缩活性剂血管舒缩活性剂,用之得当显神奇用之得当显神奇.纠酸化淤药显效纠酸化淤药显效,且能解除心脏抑且能解除心脏抑.激素保护细胞膜激素保护细胞膜,抗毒升压可应激抗毒升压可应激.休克口诀休克病理分三期,心脏源者最紧急.患者平卧头略低,扩44休克患者的护理课件45休克患者的护理课件46