病历书写规范-课件

病病 历历 书书 写写 规规 范范 病病历历作作为临为临床医学文床医学文书书，客，客观记录观记录了患者疾病了患者疾病发发生、生、发发展展和和转归转归，反，反应应了医了医疗疗行行为为的全的全过过程，是医程，是医疗疗、教学、科研的、教学、科研的第一手第一手资资料，更是行料，更是行业业管理中管理中综综合合评评价医价医疗疗技技术术、医、医疗质疗质量量和医院管理水平的依据。和医院管理水平的依据。前言随着社会和随着社会和经济的的发展，病展，病历不不仅是是为医医疗事故事故鉴定、医定、医疗纠纷争争议等提供客等提供客观的医的医疗行行为事事实和法律和法律书证，保，保护医患医患双方合法双方合法权益的重要文档，益的重要文档，还是符合法学、社会学的要求，是符合法学、社会学的要求，成成为劳动就就业、医、医疗保保险等提等提供人群基本健康凭供人群基本健康凭证之一。之一。病历的定义 病病历历是指医是指医务务人人员员在医在医疗疗活活动过动过程中形成的文字、符号、程中形成的文字、符号、图图表、影像、切片等表、影像、切片等资资料的料的总总和。和。病病历质历质量管理已成量管理已成为为医院管理医院管理的重要内容之一。的重要内容之一。高高质质量的病量的病历历作作为为医医疗疗机构机构和医和医务务人人员员的医的医疗疗、科研、教、科研、教学提供极其宝学提供极其宝贵贵的基的基础资础资料，料，在涉及医在涉及医疗疗争争议时议时，又成，又成为为判判定法律定法律责责任、任、维护维护医患双方合医患双方合法法权权益的重要依据。益的重要依据。病病历历作作为临为临床医床医疗疗文文书书，客，客观观真真实实地地记录记录着患者疾病的着患者疾病的发发生、生、发发展和展和转归转归，反映了医，反映了医疗疗机构医机构医疗疗行行为为的全的全过过程与程与质质量，量，病病历书历书写既是写既是临临床医床医务务人人员员从从业业必必须须掌握的基本功，更是医掌握的基本功，更是医疗疗机构依法机构依法执业执业、规规范管理不范管理不可忽可忽视视的重要的重要环节环节。为进为进一步一步规规范医范医务务人人员员的病的病历历书书写，提高医写，提高医疗疗机构的病机构的病历历管管理水平，切理水平，切实实做好做好卫卫生部生部病病历书历书写基本写基本规规范范文件的文件的贯彻贯彻落落实实，青海省，青海省卫计卫计委委结结合合临临床床工作工作实际实际，在青海省原有的在青海省原有的病病历书历书写写规规范范修修订订版的版的基基础础上上进进行修行修订订，重新，重新编编写了写了青海省青海省病病历书历书写写规规范范；北北京京东东大医大医疗疗集集团团管理有限公司管理有限公司近期近期发发文关于医文关于医疗疗文文书进书进一一步步规规范的通知范的通知作作为为我院医我院医务务人人员员病病历书历书写的基本要求和指写的基本要求和指南。南。病历书写规范一、病历书写基本要求第一，第一，病病历的定的定义第二，第二，病病历的的类型与型与组成成第三，第三，病病历价价值与意与意义第四，第四，病病历书写原写原则与基本与基本要求要求病历的定义 病病历历是指医是指医务务人人员员在医在医疗疗活活动过动过程中形成的文字、符号、程中形成的文字、符号、图图表、影像、切片等表、影像、切片等资资料的料的总总和。和。传统传统医学医学对对患者的患者的诊疗记诊疗记录录称之称之诊诊籍、医案或脉案，籍、医案或脉案，现现代医学代医学则则有病案、病有病案、病历历、病史、病史之称呼。之称呼。目前，目前，临临床床对对医学医学记录记录通常通常用病案和病用病案和病历历两个两个术语术语。病。病历历是指患者正在治是指患者正在治疗疗中，医中，医疗记疗记录录尚未完成，医尚未完成，医务务人人员员正在正在书书写的文件写的文件资资料；料；病案是指患者出院后，病病案是指患者出院后，病历资料料经过整理，装整理，装订成册后，称成册后，称之病案。之病案。病病历与病案的区与病案的区别是前者指是前者指患者在医院正在治患者在医院正在治疗中医中医务人人员书写的医写的医疗记录，后者是指，后者是指已已经完成的医完成的医疗记录。病案是有关患者健康状况的病案是有关患者健康状况的资资料，包括患者本人或他人料，包括患者本人或他人对对疾病的病情描述和医疾病的病情描述和医务务人人员对员对患者的患者的查查体体结结果，以及果，以及医医务务人人员对员对疾病病情的分析、疾病病情的分析、诊疗过诊疗过程和疾病程和疾病转归转归情况的情况的记录记录，同同时还有与之相关的具有法律有与之相关的具有法律意意义的文的文书、单据。医据。医疗记录可以是文字形式，也可以是可以是文字形式，也可以是图表、表、图像、像、录音等形式。音等形式。对对于病于病历历的概念必的概念必须说须说明两点：明两点：第一，由于第一，由于现现代医代医疗疗活活动动存存在着分工与在着分工与协协作，不可避免地作，不可避免地存在一些中存在一些中间环节间环节，需履行文，需履行文字手字手续续，形成一些，形成一些临时临时文件而文件而这这些文件一旦达到了具体医些文件一旦达到了具体医疗疗行行为为目的之后就没有存在的价目的之后就没有存在的价值值 医院一般不予保存，如入院医院一般不予保存，如入院须须知、知、辅辅助助检查检查申申请单请单等。等。第二，病理切片、第二，病理切片、X X线线片等不片等不能能纳纳入病案保存，存入病案的入病案保存，存入病案的只是只是报报告告单单。因此，不是所有。因此，不是所有医医疗疗活活动过动过程中形成的文字、程中形成的文字、符号、符号、图图表等表等资资料都是病料都是病历历（病案）（病案）资资料。料。二病历的类型与组成 病病历历是指医是指医务务人人员员在医在医疗疗活活动过动过程中形成的文字、符号、程中形成的文字、符号、图图表、影像、切片等表、影像、切片等资资料的料的总总和。包括和。包括门门（急）（急）诊诊病病历历和住院病和住院病历历。病病历书写是指医写是指医务人人员通通过问诊、查体、体、辅助助检查、诊断、断、治治疗、护理等医理等医疗活活动获得的得的有关有关资料，并料，并进行行归纳、分析、分析、整理形成医整理形成医疗活活动记录的行的行为。病历的类型 按种按种类类：分：分为门诊为门诊病病历历、门门诊诊手册、急手册、急诊诊病病历历、急、急诊诊留留观观病病历历和住院病和住院病历历。按按时间时间：分：分为为运行病运行病历历和出和出院病院病历历病历的组成（一）、（一）、门门（急）（急）诊诊病病历历的的组组成成 1.病病历历首首页页（手册封面）（手册封面）2.病病历记录历记录 3.化化验单验单（检验报检验报告）告）4.医学影像医学影像检查资检查资料等料等病历的组成（二）、住院病（二）、住院病历历的的组组成：成：1.住院病案首住院病案首页页2.入院入院记录记录3.病程病程记录记录：包括首次病程：包括首次病程记记录录、日常病程、日常病程记录记录、上、上级级医医师师查查房房记录记录、交（接）班交（接）班记录记录、转转科科记录记录、阶阶段小段小结结、抢抢救救记录记录、有、有创诊创诊疗疗操作操作记录记录、术术前小前小结结等等4.会会诊记录诊记录5.疑疑难难病例病例讨论记录讨论记录6.术术前前讨论记录讨论记录7.手手术术同意同意书书8.麻醉同意麻醉同意书书、麻醉、麻醉术术前前访视访视记录记录、麻醉、麻醉记录记录、麻醉、麻醉术术后后访视记录访视记录9.手手术风险评术风险评估估记录记录、手、手术术安安全核全核查记录查记录、手、手术术物品清点物品清点记录记录、手、手术记录术记录 10.术术后病程后病程记录记录11.出院出院记录记录、死亡、死亡记录记录、死、死亡病例亡病例讨论记录讨论记录12.植入性医植入性医疗疗器械使用登器械使用登记记表表13.输输血治血治疗疗知情同意知情同意书书14.特殊特殊检查检查（特殊治（特殊治疗疗）同）同意意书书15.病理病理资资料料16.辅辅助助检查报检查报告告单单17.医学影像医学影像检查资检查资料料18.体温体温单单19.医嘱医嘱单单：长长期医嘱期医嘱单单和和临临时时医嘱医嘱单单20.医患沟通医患沟通记录记录21.病危（重）通知病危（重）通知书书22.授授权权委托委托书书23.护护理理记录记录24.其他相关其他相关资资料及随料及随诊诊信件信件三病历价值与意义病历的价值真真实反映患者的病情反映患者的病情直接反映医院的医直接反映医院的医疗质量、学量、学术水平水平为医医疗、科研、教学提供极其、科研、教学提供极其宝宝贵的基的基础资料料为医院管理、政府决策提供不医院管理、政府决策提供不可缺少的医可缺少的医疗信息信息医医疗争争议时是帮助判定法律是帮助判定法律责任的重要依据任的重要依据在医在医疗保保险中是相关医中是相关医疗付付费的凭据的凭据病历书写的意义：书写完整而写完整而规范的病范的病历是是临床床实践中一践中一项十分重要的工作十分重要的工作是培养是培养临床医床医务人人员临床思床思维能力的基本方法能力的基本方法为医院管理、政府决策提供不医院管理、政府决策提供不可缺少的医可缺少的医疗信息信息医医疗争争议时是帮助判定法律是帮助判定法律责任的重要依据任的重要依据在医在医疗保保险中是相关医中是相关医疗付付费的凭据的凭据四，病历书写原则及基本要求病历书写原则：客客观、真真实、准确、准确、及及时、完整、完整、规范。范。病历书写基本要求 1.病病历书历书写写应应按照按照规规定的格定的格式和内容在式和内容在规规定的定的时间时间内由内由符合符合资质资质的医的医务务人人员员及及时时完完成。成。2.病病历书历书写写应应当使用当使用蓝蓝黑墨黑墨水、碳素墨水，需复写的病水、碳素墨水，需复写的病历资历资料可以使用料可以使用蓝蓝或黑色油或黑色油水的水的圆圆珠笔。取消医嘱用珠笔。取消医嘱用红红色墨水笔色墨水笔标标注注“取消取消”字字样样并并签签名。名。3.病病历书历书写写应应当使用中文，当使用中文，通用的外文通用的外文缩缩写和无正式中写和无正式中文文译译名的症状、体征、疾病名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。名称等可以使用外文。4.病病历书历书写写应规应规范使用医学范使用医学术语术语，文字工整，字迹清晰，文字工整，字迹清晰，表述准确，表述准确，语语句通句通顺顺，标标点点正确。正确。5.病病历书历书写写过过程中出程中出现错现错字字时时，应应当用双当用双线线划在划在错错字上，字上，保留原保留原记录记录清楚、可辨，并注清楚、可辨，并注明修改明修改时间时间，修改人，修改人签签名。不名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。或去除原来的字迹。6.上上级级医医务务人人员员有有审查审查修改下修改下级级医医务务人人员书员书写的病写的病历历的的责责任。任。7.病病历应历应当按照当按照规规定由相定由相应应医医务务人人员签员签名。名。实习实习医医务务人人员员、试试用期医用期医务务人人员员、进进修医修医师书师书写的病写的病历历，应应当当经过经过本医本医疗疗机机构注册的医构注册的医务务人人员审阅员审阅、修改、修改并用并用红红色墨水色墨水签签名。名。8.病病历书历书写一律使用阿拉伯写一律使用阿拉伯数字数字书书写日期和写日期和时间时间，采用，采用24小小时时制制记录记录。一般。一般时间记录时间记录年、年、月、日、月、日、时时，急，急诊诊病病历历、危重、危重病患者病程病患者病程记录记录、抢抢救救时间时间、死亡死亡时间时间、医嘱下达、医嘱下达时间时间等需等需记录记录至分至分钟钟。9.病病历历中各种中各种记录单记录单眉眉栏栏填填写写齐齐全（姓名、病全（姓名、病历历号等），号等），标标注注页码页码，排序正确。每一，排序正确。每一内容从起始内容从起始页标页标注注页码页码，如，如入院入院记录记录第第1 1、2页页，病，病程程记录记录第第1 1、2页页等。等。10.各种各种辅辅助助检查报检查报告告单单要按要按规规定填写完整，不得空定填写完整，不得空项项。在。在收到患者的化收到患者的化验单验单（检验报检验报告）告）、医学影像、医学影像检查资检查资料等料等检查结检查结果后果后24小小时时内内归归入病入病历历。11.对对需取得患者需取得患者书书面同意方面同意方可可进进行的医行的医疗疗活活动动，应应当由当由患者本人患者本人签签署知情同意署知情同意书书。患者不具患者不具备备完全民事行完全民事行为为能能力力时时，应应当由其法定代理人当由其法定代理人签签字；患者因病无法字；患者因病无法签签字字时时，应应当由其授当由其授权权的人的人员签员签字；字；为抢救患者，在法定代理人或救患者，在法定代理人或被授被授权人无法及人无法及时签字的情况字的情况下，可由医下，可由医疗机构机构负责人或者人或者授授权的的负责人人签字。字。因因实实施保施保护护性医性医疗疗措施不宜向措施不宜向患者患者说说明情况的，明情况的，应应当将有关当将有关情况告知患者近情况告知患者近亲亲属，由患者属，由患者近近亲亲属属签签署知情同意署知情同意书书，并及，并及时记录时记录。患者无近。患者无近亲亲属的或者属的或者患者近患者近亲亲属无法属无法签签署同意署同意书书的，的，由患者的法定代理人或者关系由患者的法定代理人或者关系人人签签署同意署同意书书。二，病历书写要求与格式 第一，第一，门门（急）（急）诊诊病病历历要求要求与格式与格式 第二第二节节，住院病，住院病历历与入院与入院录书录书写要求与格式写要求与格式门（急）诊病例要求与规格 1.门门（急）（急）诊诊病病历历首首页页或或门门（急）（急）诊诊手册封面内容手册封面内容应应包括包括患者姓名、性患者姓名、性别别、年、年龄龄或出生或出生年月、民族、婚姻状况、年月、民族、婚姻状况、职业职业，工作工作单单位、住址、位、住址、药药物物过过敏史敏史等等项项目，目，应认应认真逐真逐项项填写完整。填写完整。2.儿科患者及意儿科患者及意识识障碍、障碍、严严重重创伤创伤和精神病患者就和精神病患者就诊诊，须须写明陪伴者姓名及与患者的关写明陪伴者姓名及与患者的关系，并写明陪伴者工作系，并写明陪伴者工作单单位、位、住址和住址和联联系系电话电话。3.急急诊诊患者就患者就诊时应诊时应及及时记录时记录血血压压、心率、呼吸、体温、意、心率、呼吸、体温、意识识状状态态、抢抢救措施及救措施及抢抢救救经过经过。抢抢救救经过经过要写明要写明抢抢救开始救开始时间时间，详细详细的的抢抢救措施和用救措施和用药药、结结束束时间时间及及参加参加抢抢救的人救的人员员姓名、姓名、职职称和称和职职务务。对抢救无效而死亡者，救无效而死亡者，应详细记录死亡死亡时间、死亡原因和死、死亡原因和死亡亡诊断。收入断。收入观察室的患者察室的患者应书写写观察病察病历 4.诊诊断不明的急、危、重患断不明的急、危、重患者，者，应应及及时请时请相关科室会相关科室会诊诊，普通患者就普通患者就诊诊3 3次仍次仍诊诊断不明断不明的，的，应应提出提出门诊门诊会会诊诊或收入院或收入院诊诊治。治。5.法定法定传传染病，染病，应应注明疫情注明疫情报报告情况。告情况。6.门门（急）（急）诊诊病病历历可用可用蓝蓝黑黑墨水或碳素墨水墨水或碳素墨水书书写，需复写写，需复写的病的病历资历资料可以使用料可以使用蓝蓝或黑色或黑色油水的油水的圆圆珠笔，字迹珠笔，字迹应应清晰易清晰易认认。计计算机打印的病算机打印的病历应历应符合符合病病历历保存的要求。保存的要求。7.门门（急）（急）诊诊病病历应历应由由执业执业医医师书师书写，写，实习实习医医师师、进进修医修医师师、试试用期医用期医师师及及执业执业助理医助理医师书师书写的写的门门（急）（急）诊诊病病历应历应由由具有具有执业资执业资格的上格的上级级医医师师修改、修改、认认可并可并签签名。名。1 1、就、就诊时间诊时间和科室和科室2 2、主、主诉诉3 3、病史、病史4 4、体格、体格检查检查5 5、实验实验室室检查检查及其它及其它辅辅助助检检查查或会或会诊记录诊记录门（急）诊初诊病历内容6 6、诊诊断断7 7、治、治疗处疗处理意理意见见，特殊用，特殊用药药交代副作用及采取的措施交代副作用及采取的措施8 8、诊诊治医治医师师右下方右下方签签名名9 9、与初、与初诊诊病病历历内容基本相同内容基本相同门（急）诊留观病历 1、不宜立即离开医院又因、不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，各种原因不能住院的患者，可在可在观观察室留察室留观观建立建立门门（急）（急）诊诊留留观观病病历历，原，原则则上不超上不超过过72小小时时 2、经经治医治医师记录师记录病情病情观观察察内容和内容和处处理措施，必要理措施，必要时时要要口口头头交班交班 3、患者出、患者出现药现药物物过过敏或敏或输输液反液反应应，经经治或治或值值班医班医师应师应及及时处时处理，并理，并记录记录在留在留观观病病历历上上 4、观观察期察期发现发现患者需要住患者需要住院，院，应联应联系好相关科室，注系好相关科室，注明患者去向明患者去向 5、患者、患者结结束留束留观观离开医院离开医院时时，应应在在门门（急）（急）诊诊病病历历上上写清楚院外治写清楚院外治疗疗措施和注意措施和注意事事项项按按归归档病档病历历管理并保管管理并保管住院病历与入院录书写要求与格式住院病历住院病住院病历历的内容要求的内容要求 1、实习实习医医师师或或试试用期住院医用期住院医师师书书写，教学用，不作写，教学用，不作为为住院病住院病历历内容内容 2、内容：一般、内容：一般项项目，主目，主诉诉，现现病史，既往史，个人史，婚育史病史，既往史，个人史，婚育史和月和月经经史，家族史，体格史，家族史，体格检查检查，实验实验室和器械室和器械检查检查，病，病历历摘要，摘要，诊诊断，医断，医师签师签名等名等住院病历的格式 与入院病与入院病历历基本相同，在既基本相同，在既往史中免去系往史中免去系统统回回顾顾，少了病，少了病史摘要史摘要 1、体格体格检查项检查项，外科、耳，外科、耳鼻喉科、眼科、鼻喉科、眼科、妇产妇产科、口腔科、口腔科、介入放射科、科、介入放射科、烧伤烧伤科，神科，神经经科和精神科等科和精神科等专专科需科需书书写写专专科情况科情况 2、诊诊断断应应尽可能包括病因尽可能包括病因诊诊断，病理断，病理诊诊断，及功能断，及功能诊诊断，断，疾病分型分期等主要疾病分型分期等主要诊诊断在前，断在前，次要次要诊诊断在后，并断在后，并发发疾病需退疾病需退两格的形式列于引起两格的形式列于引起该该并并发发疾疾病的主病之后病的主病之后入院记录入院入院记录书写要求写要求由本由本单位位认定的具有定的具有执业资格的医格的医师书写，是住院病写，是住院病历的的简要形式，目前国内大多采要形式，目前国内大多采用表格式的用表格式的电子病子病历再次入院记录再次入院再次入院记录记录内容要求内容要求 1、患者因旧病复、患者因旧病复发发或治或治疗疗需再次入院，住院医需再次入院，住院医师书师书写写”第第X X次次“入院入院录录，新，新发发疾病按入疾病按入院院记录书记录书写写 2、必、必须须将将过过去病去病历历摘要及上摘要及上次出院后至本次入院前的病情次出院后至本次入院前的病情及治及治疗经过详细计疗经过详细计入病史，重入病史，重点描述本次点描述本次发发病情况病情况 3、既往史、个人史、家族史、既往史、个人史、家族史可从略，只可从略，只补补充新情况，注明充新情况，注明”参参阅阅前病前病历历“及前病及前病历历的住院的住院号号24小时内入出院记录24小小时时内入出院内入出院记录记录内容要求：内容要求：1、住院不足、住院不足24小小时时的出院的出院患者可由患者可由执业执业医医师书师书写写，出，出院后院后24小小时时完成出院前已完成完成出院前已完成入院病入院病历历首程的，按一般住院首程的，按一般住院患者的病患者的病历书历书写格式写格式书书写病写病历历 2、患者入院超、患者入院超过过8 8小小时时出院出院者，需在患者入院者，需在患者入院8 8小小时时内完内完成首程内容包括一般成首程内容包括一般项项目，主目，主诉诉，入院情况，入院，入院情况，入院诊诊断，断，诊诊疗经过疗经过，出院，出院时间时间，出院情况，出院情况，出院出院诊诊断，出院医嘱，医断，出院医嘱，医师签师签名等名等24小时内入院死亡记录24小小时时内入院死亡内入院死亡记录记录内容内容 入院不足入院不足24小小时时死亡的患者死亡的患者书书写内容包括一般写内容包括一般项项目，主目，主诉诉，入院情况，入院入院情况，入院诊诊断，断，诊疗诊疗（抢抢救）救）经过经过，死亡，死亡时间时间（具（具体到体到时时、分），死亡原因，死、分），死亡原因，死亡亡诊诊断，医断，医师签师签名等名等三,各种记录书写要求与格式【未完待【未完待续续】