二级医院创建与材料准备课件

2012年6月二级医院创建与材料准备课件1n n概述概述n n新标准的特点新标准的特点n n我省医院评审的一些特点我省医院评审的一些特点n n创建过程和程序创建过程和程序n n重点环节准备重点环节准备n n主要部门材料准备主要部门材料准备概述2概概 述述概述3概概 述述n n医院分级管理是我国医院实现标准化管理医院分级管理是我国医院实现标准化管理的客观需要。实施医院分级管理，可加强的客观需要。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。卫生事业的发展。概述医院分级管理是我国医院实现标准化管理的客4概概 述述n n医院分级管理的概念医院分级管理的概念n n医院分级管理就是按照医院功能和相应规医院分级管理就是按照医院功能和相应规模、技术、管理及服务质量等综合水平，模、技术、管理及服务质量等综合水平，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，将其划分为一定级别和等次的标准化管理，医院评审就是按照医院分级管理标准，对医院评审就是按照医院分级管理标准，对医院质量进行全面的院外评价。医院质量进行全面的院外评价。概述医院分级管理的概念5标准（标准（2012年版）年版）的指导原则及制定原理的指导原则及制定原理n n坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。标准（2012年版）的指导原则及制定原理坚持“政府主导6n n评审工作的三个转变:n n评审工作将强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价;由注重现场评价转变为周期性评审与平时监管相结合；着力加强医院的功能定位，转变运营机制，提升运行效率，促进健康发展。评审工作的三个转变:72012年卫生部标准评审要求年卫生部标准评审要求n n医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不合格。合格。对评审结论对评审结论“不合格不合格”的医院，给予的医院，给予3-6月的月的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。整改期。再次评审结论为乙等或不合格。在整改期满后未在规定的时间内提出再次在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审结论为不合格。再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。适当调低医院级别。2012年卫生部标准评审要求医疗机构评审的结论分为甲等、乙等8评评 审审 结结 果果 表表 达达 方方 式式等等等等级级级级第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款核心条款核心条款核心条款核心条款C CB BA AC CB BA A甲甲甲甲等等等等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙乙乙乙等等等等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%l0%l0%评审结果表达方式CBACBA甲等90%609n n医院评审包括周期性评审和不定期重点检医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。查。周期性评审是指政府主管部在评审期周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。医院进行的检查和抽查。n n卫生行政部应当组织对医院的管理、专科卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的当不低于下次周期性评审总分的30%。医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指政府10新标准的特点新标准的特点新标准的特点11新标准的一些特点新标准的一些特点n n特点之一：门槛设定：特点之一：门槛设定：n n进入评审程序之前已经被卫生主管部门批进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；准为二级医院（区域卫生规划）；n n执业执业3年以上；年以上；n n不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；n n不再考虑医院规模。不再考虑医院规模。新标准的一些特点特点之一：门槛设定：12n n特点之二：不再进行量化评分特点之二：不再进行量化评分n n设置设置356项考评指标；项考评指标；n n其中设置了其中设置了50项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心指标；n n考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；级的达标率来衡量医院的管理质量；n n不再扣分，全有全无不再扣分，全有全无。特点之二：不再进行量化评分13n n特点之三：体现了公立医院改革的方向特点之三：体现了公立医院改革的方向n n1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性n n2、强调了医院安全；、强调了医院安全；n n3、强调了服务意识；重视病人的就诊体验；、强调了服务意识；重视病人的就诊体验；n n4、强调了综合评价：政府、病人、社会、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。医院；现场评价与平时监测相结合。特点之三：体现了公立医院改革的方向14n n特点之四：突出了持续改进的理念特点之四：突出了持续改进的理念n n有计划、有制度、有规范；有计划、有制度、有规范；n n有学习、有培训、有授权；有学习、有培训、有授权；n n有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；n n有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；n n有整改、有提高，有再修订，有再培训有整改、有提高，有再修订，有再培训特点之四：突出了持续改进的理念15n n评分说明的制定遵循循环原理评分说明的制定遵循循环原理n n即即plan,n n即即do，n n即即check，n n即即actionn n通过质量管理计划的制订及组织实现的过通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。程，实现医疗质量和安全的持续改进。评分说明的制定遵循循环原理16n n特点之五：增加了卫生主管部门要求特点之五：增加了卫生主管部门要求n n预约诊疗预约诊疗n n优质护理服务单元优质护理服务单元n n临床路径临床路径n n处方点评与合理用药处方点评与合理用药n n不良事件主动上报不良事件主动上报n n抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理n n危急值报告危急值报告特点之五：增加了卫生主管部门要求17n n特点之六：内容多，要求高特点之六：内容多，要求高n n标准（标准（2012年版）的主要内容本标准围年版）的主要内容本标准围绕绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，共，共设置设置7章章69节节356条标准与监测指标。条标准与监测指标。C级级通常为通常为3-4条要求，条要求，B级通常为级通常为2-3条要求，条要求，A级通常为级通常为1-2条要求。合计每个项目约条要求。合计每个项目约6-9条要求条要求n n整个标准合计约整个标准合计约3000条要求条要求。特点之六：内容多，要求高18第第1-6章节的条款分布名称章节的条款分布名称节节条条款款核心条款核心条款 n n第一章医院功能任务第一章医院功能任务6 6272729293 3n n第二章医院服务第二章医院服务88373748483 3n n第三章患者安全第三章患者安全1010252526266 6n n第四章医疗质量管理第四章医疗质量管理23141231413221332213n n第五章护理管理第五章护理管理5 5313153531 1n n第六章医院管理第六章医院管理111160105601057 7n n合计合计63633213215833358333第1-6章节的条款分布名称19n n第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医20n n第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。21n n第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点22n n特点之六：n n为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。n n临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；n n医技科室设置：5个特点之六：23n n临床科室设置：临床科室设置：n n（1）一级科室：）一级科室：n n内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养室，有条件的建立康复医学科、临床营养科科/室。室。n n临床科室设置：24n n（2 2）二级科室或专业组：）二级科室或专业组：）二级科室或专业组：）二级科室或专业组：n n1 1）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内分泌等专业科室（专业组）中至少分泌等专业科室（专业组）中至少分泌等专业科室（专业组）中至少分泌等专业科室（专业组）中至少3 3个。个。个。个。n n2 2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业科室（专业组）中至少科室（专业组）中至少科室（专业组）中至少科室（专业组）中至少3 3个。个。个。个。n n3 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（专业组）。（专业组）。（专业组）。n n4 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。n n5 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。室（专业组）。室（专业组）。室（专业组）。（2）二级科室或专业组：25n n特点之七：必备技术指标设置：n n临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；n n医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。n n以客观资料证实能达到的技术水平。特点之七：必备技术指标设置：26n n可选科室与可选项目的解释：n n若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。可选科室与可选项目的解释：27n n特点之八：追踪检查法n n包括系统追踪和个案追踪n n个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；n n系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理特点之八：追踪检查法28n n特点之九：抓住特点之九：抓住5个管理体系个管理体系n n质量管理体系质量管理体系n n安全管理体系安全管理体系n n服务管理体系服务管理体系n n绩效考核体系绩效考核体系n n改革与创新改革与创新特点之九：抓住5个管理体系29n n特点之十：使用特点之十：使用5种质量管理工具种质量管理工具n n平衡计分卡平衡计分卡n n评管圈评管圈n n根本原因分析根本原因分析n n追踪检查追踪检查n nPDCA循环循环特点之十：使用5种质量管理工具30n n特点之十一：注重软件管理。特点之十一：注重软件管理。n n3看看2问问1考试：考试：n n看现场、看流程、看材料；看现场、看流程、看材料；n n问病人、问工作人员；问病人、问工作人员；n n考三基和法律法规。考三基和法律法规。n n强调信息化管理：第强调信息化管理：第7章内容、统计指标章内容、统计指标特点之十一：注重软件管理。31我省医院评审的一些特点：n n1、三级医院由卫生厅组织评审，二级医院、三级医院由卫生厅组织评审，二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查；进行复核和抽查；n n2、根据要求可增加预评审的程序；、根据要求可增加预评审的程序；n n3、现场评审结果不反馈；、现场评审结果不反馈；n n5、检查时间、检查时间2天、人员分成天、人员分成5组、内容重点组、内容重点突出，体现了突出，体现了“客观、公正、简便客观、公正、简便”的主导的主导思想，避免了讲排场、能虚作假、短期突思想，避免了讲排场、能虚作假、短期突击的不良做法。击的不良做法。我省医院评审的一些特点：1、三级医院由卫生厅组织评审，二级医32等级医院创建程序等级医院创建程序等级医院创建程序33等级医院创建程序n n主要经过和流程主要经过和流程主要经过和流程主要经过和流程n n成立组织成立组织成立组织成立组织-制定计划制定计划制定计划制定计划-宣传发动宣传发动宣传发动宣传发动-分解指标分解指标分解指标分解指标-明明明明确责任（签订责任书）确责任（签订责任书）确责任（签订责任书）确责任（签订责任书）-举办培训班举办培训班举办培训班举办培训班-科室第一科室第一科室第一科室第一次摸底自查、汇总、评分次摸底自查、汇总、评分次摸底自查、汇总、评分次摸底自查、汇总、评分-针对缺陷进行创建针对缺陷进行创建针对缺陷进行创建针对缺陷进行创建-五大组第二次检查五大组第二次检查五大组第二次检查五大组第二次检查-汇总评分汇总评分汇总评分汇总评分-重点攻关创建重点攻关创建重点攻关创建重点攻关创建-全院模拟自查、汇总、评分全院模拟自查、汇总、评分全院模拟自查、汇总、评分全院模拟自查、汇总、评分-填写申报书填写申报书填写申报书填写申报书-向当向当向当向当地卫生主管部门汇报地卫生主管部门汇报地卫生主管部门汇报地卫生主管部门汇报-向市卫生局递交申报书向市卫生局递交申报书向市卫生局递交申报书向市卫生局递交申报书-做好检查前的准备工作做好检查前的准备工作做好检查前的准备工作做好检查前的准备工作-评审评审评审评审-反馈意见反馈意见反馈意见反馈意见-整改整改整改整改意见意见意见意见-报省卫生厅报省卫生厅报省卫生厅报省卫生厅-卫生厅复核卫生厅复核卫生厅复核卫生厅复核-审批审批审批审批等级医院创建程序主要经过和流程34第一阶段：前期工作之一：成立组织医院成立领导组医院成立领导组n n人员组成：院领导、主要职能部门负责人，人员组成：院领导、主要职能部门负责人，内外科等大科室主任，院长任组长内外科等大科室主任，院长任组长n n职责：制定创建计划和落实措施，协调全职责：制定创建计划和落实措施，协调全院工作，部署院内自查自纠，创造必要条院工作，部署院内自查自纠，创造必要条件，迎接评审件，迎接评审第一阶段：前期工作之一：成立组织医院成立领导组35成立医院创建办公室成立医院创建办公室n n人员组成人员组成35人，其中脱产人，其中脱产23人，可以人，可以从医务、护理、后勤、院办各抽一人从医务、护理、后勤、院办各抽一人n n职责：分解指标，督促检查和落实各项指职责：分解指标，督促检查和落实各项指标，组织协调，准备资料，包括申报书、标，组织协调，准备资料，包括申报书、资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创资料盒、汇报材料、多媒体幻灯、编印创建快报等建快报等成立医院创建办公室36成立五个工作组成立五个工作组n n医院管理组（综合管理、财务、科教、人医院管理组（综合管理、财务、科教、人力资源、总务、医德医风）、临床组（外力资源、总务、医德医风）、临床组（外科组和内科组）、护理组、医院感染组、科组和内科组）、护理组、医院感染组、医技组医技组n n每组由分管院长或职能科长为组长，相应每组由分管院长或职能科长为组长，相应部门负责人部门负责人3-5人组成，设秘书人组成，设秘书1人人成立五个工作组37五个工作组职责五个工作组职责n n熟悉并组织落实本组有关指标熟悉并组织落实本组有关指标n n协调本组与其他工作组之间的工作协调本组与其他工作组之间的工作n n组织并参与院内自查组织并参与院内自查n n配合卫生局五个检查组的检查配合卫生局五个检查组的检查五个工作组职责38科室成立工作小组科室成立工作小组n n成员组成：科室负责人、护士长、科秘书成员组成：科室负责人、护士长、科秘书或住院总，后者作为联系人或住院总，后者作为联系人n n主要任务：组织本科室人员学习和掌握有主要任务：组织本科室人员学习和掌握有关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和关指标；科室自查，提出本科室的缺陷和应当由医院解决的问题；落实本部门指标应当由医院解决的问题；落实本部门指标科室成立工作小组39n n主要文字资料编写组主要文字资料编写组n n医院管理制度医院管理制度n n各级各类工作人员岗位职责各级各类工作人员岗位职责n n诊疗常规（临床、护理、医技）诊疗常规（临床、护理、医技）n n诊疗技术规范诊疗技术规范n n申报书n n汇报材料主要文字资料编写组40第一阶段：前期工作之二：宣传发动掌握标准方法和措施方法和措施n n医院召开动员大会医院召开动员大会n n举办培训班和学习班举办培训班和学习班n n编制宣传册，医院简报编制宣传册，医院简报n n外出参观学习，跟随别的医院检查外出参观学习，跟随别的医院检查n n利用当地媒体，及时报道有关情况利用当地媒体，及时报道有关情况第一阶段：前期工作之二：宣传发动掌握标准方法和措施41第一阶段：前期工作之三：制定计划分步实施n n宣传发动阶段宣传发动阶段:1个月个月;n n分解指标阶段分解指标阶段:1月月n n第一次院内自查第一次院内自查:2周周;整改创建整改创建:23个月个月n n第二次院内自查第二次院内自查:1周周:整改创建整改创建:23个月个月n n第三次院内自查第三次院内自查:1周周;整改创建整改创建:2-3个月个月n n迎接检查阶段：迎接检查阶段：12个月个月第一阶段：前期工作之三：制定计划分步实施宣传发动阶段:142第一阶段：前期工作之四：指标分解责任到人指标分解办法指标分解办法n n首先分成首先分成4块：文字材料、现场检查、病历块：文字材料、现场检查、病历准备、统计指标准备、统计指标n n将将4大块指标按照五个工作组的分工，进一大块指标按照五个工作组的分工，进一步分解到各工作组，将分解到工作组的指步分解到各工作组，将分解到工作组的指标再进一步分解落实到科室标再进一步分解落实到科室n n部分共同指标应重复分解到多个部门部分共同指标应重复分解到多个部门第一阶段：前期工作之四：指标分解责任到人指标分解办法43n n医院三甲办公室应有指标总目录，并进行医院三甲办公室应有指标总目录，并进行编号，部分指标建立资料盒存三甲办编号，部分指标建立资料盒存三甲办n n各工作组应掌握本组指标目录，属于本组各工作组应掌握本组指标目录，属于本组的文字材料应存放于各组，也可复印的文字材料应存放于各组，也可复印n n各科室的指标应有分别的目录，并建立资各科室的指标应有分别的目录，并建立资料盒料盒n n责任到组，责任到科，责任到人责任到组，责任到科，责任到人n n签定责任书，奖罚分明签定责任书，奖罚分明医院三甲办公室应有指标总目录，并进行编号，部分指标建立资料盒44第二阶段：创建阶段n n第一次自查第一次自查n n设置统一的自查表，逐项填写设置统一的自查表，逐项填写n n初步建立科室的资料盒初步建立科室的资料盒n n重点在于找出本科室存在的不足，并提出重点在于找出本科室存在的不足，并提出需要医院解决的问题需要医院解决的问题n n指定整改措施指定整改措施第二阶段：创建阶段第一次自查45第一次自查表科室第一阶段自查登记表科室第一阶段自查登记表科室第一阶段自查登记表科室第一阶段自查登记表1 1。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标。科室概况（床位、人才梯队、特色等）本科室共有指标-项项项项3 3。现已达标。现已达标。现已达标。现已达标项，其目录：项，其目录：项，其目录：项，其目录：4 4。目前尚未达标。目前尚未达标。目前尚未达标。目前尚未达标项，其目录：项，其目录：项，其目录：项，其目录：5 5。未能达标的原因：。未能达标的原因：。未能达标的原因：。未能达标的原因：6 6。需要医院解决的问题：。需要医院解决的问题：。需要医院解决的问题：。需要医院解决的问题：7 7。其他意见：。其他意见：。其他意见：。其他意见：科室负责人：科室负责人：科室负责人：科室负责人：年月日年月日年月日年月日第一次自查表科室第一阶段自查登记表46第一次整改创建的要点n n三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表格统计全院能达标的项目和不能达标的项格统计全院能达标的项目和不能达标的项目，第一次院内评分目，第一次院内评分n n统计全院需要医院解决的问题，提交院长统计全院需要医院解决的问题，提交院长办公会讨论解决办法，并以书面形式通知办公会讨论解决办法，并以书面形式通知相应科室作好配合相应科室作好配合n n协调科室提出的交叉指标和共同指标协调科室提出的交叉指标和共同指标第一次整改创建的要点三甲办将全院各科室自查表收齐，编制表格统47第二次自查以各工作组为主进行检查以各工作组为主进行检查n n根据各科室自查表，重点检查已落实的指根据各科室自查表，重点检查已落实的指标是否真的落实，未落实的指标经过一段标是否真的落实，未落实的指标经过一段时间创建后有无改进和落实时间创建后有无改进和落实n n编制各组检查登记表编制各组检查登记表n n积累各组资料并编号积累各组资料并编号第二次自查以各工作组为主进行检查48第二次自查表-组检查登记表组检查登记表组检查登记表组检查登记表1 1。本组共有指标。本组共有指标。本组共有指标。本组共有指标-项，分值项，分值项，分值项，分值分分分分2 2。现已达标。现已达标。现已达标。现已达标项，其目录：项，其目录：项，其目录：项，其目录：3 3。目前尚未达标。目前尚未达标。目前尚未达标。目前尚未达标项，其目录：项，其目录：项，其目录：项，其目录：4 4。目前得分。目前得分。目前得分。目前得分分，失分分，失分分，失分分，失分分分分分5 5。未能达标的原因：。未能达标的原因：。未能达标的原因：。未能达标的原因：6 6。需要医院解决的问题：。需要医院解决的问题：。需要医院解决的问题：。需要医院解决的问题：7 7。其他意见：。其他意见：。其他意见：。其他意见：负责人：负责人：负责人：负责人：年月日年月日年月日年月日第二次自查表-组检查登记表49第二次整改措施n n三甲办统计全院未能达标的项目三甲办统计全院未能达标的项目n n医院召开领导组会议分析形式和未能达标医院召开领导组会议分析形式和未能达标的原因，组织联合攻关的原因，组织联合攻关n n制定进一步整改篡改建的措施制定进一步整改篡改建的措施n n向有关政府部门汇报，争取支持向有关政府部门汇报，争取支持n n初步确定重点专科和样板科室初步确定重点专科和样板科室第二次整改措施三甲办统计全院未能达标的项目50第三次医院自查要点以医院领导组牵头组织，也可申请预评审以医院领导组牵头组织，也可申请预评审以各工作组为检查单位以各工作组为检查单位按照三甲指标进行全面检查按照三甲指标进行全面检查在检查的基础上进行评分，编写申报书在检查的基础上进行评分，编写申报书也可邀请外院有经验的专家来检查也可邀请外院有经验的专家来检查第三次医院自查要点以医院领导组牵头组织，也可申请预评审51第三次整改创建措施n n对第三阶段检查中发现的薄弱环节进行讨对第三阶段检查中发现的薄弱环节进行讨论，追究有关原因论，追究有关原因n n对还能争取的指标进行补缺补差对还能争取的指标进行补缺补差n n有目的的放弃一些不可能达到的指标，但有目的的放弃一些不可能达到的指标，但前提是总分要达到预期目的前提是总分要达到预期目的第三次整改创建措施对第三阶段检查中发现的薄弱环节进行讨论，追52第三阶段：迎接检查阶段n n营造气氛，加大宣传力度营造气氛，加大宣传力度n n整理文字材料，编制总目录整理文字材料，编制总目录n n环境整洁，医疗秩序良好环境整洁，医疗秩序良好n n提高病人满意度提高病人满意度n n挂牌上岗，遵守劳动纪律挂牌上岗，遵守劳动纪律n n强调个人要背记的内容强调个人要背记的内容第三阶段：迎接检查阶段营造气氛，加大宣传力度53n n文字材料全部准备到位文字材料全部准备到位n n拍摄医院录象带拍摄医院录象带n n与卫生厅联系确定评审时间与卫生厅联系确定评审时间n n实战演习实战演习n n部署检查地点和程序部署检查地点和程序n n治理医院环境治理医院环境文字材料全部准备到位54现场检查评审程序现场检查评审程序n n医院创建汇报会：检查组副组长主持，介医院创建汇报会：检查组副组长主持，介绍来宾，检查组长讲话，医院党委书记绍来宾，检查组长讲话，医院党委书记致欢迎词，政府、市委负责人讲话，院长致欢迎词，政府、市委负责人讲话，院长介绍创建过程（介绍创建过程（1小时）小时）n n放录象放录象1020分钟）分钟）n n分组检查（分组检查（1天半）天半）现场检查评审程序医院创建汇报会：检查组副组长主持，介绍来宾，55重点环节和材料准备重点环节和材料准备重点环节和材料准备56加强准入管理n n人员准入：执业证书复印件，医技科室，人员准入：执业证书复印件，医技科室，进修人员，当年毕业生进修人员，当年毕业生n n药品准入：招标药品准入：招标n n技术准入：申报、讨论、预案、适应症、技术准入：申报、讨论、预案、适应症、操作规范、禁忌症、本院人员操作操作规范、禁忌症、本院人员操作n n设备卫材准入：三证齐全设备卫材准入：三证齐全加强准入管理人员准入：执业证书复印件，医技科室，进修人员，当57尊重病人合法权益尊重病人合法权益n n知情同意书：手术、麻醉、有创诊疗、验知情同意书：手术、麻醉、有创诊疗、验证药品、输血、放疗和化疗等证药品、输血、放疗和化疗等n n医患沟通医患沟通n n病人选医：办法、信息介绍病人选医：办法、信息介绍n n隐私权：一医一患一室、妇产科、换药室、隐私权：一医一患一室、妇产科、换药室、注射室注射室尊重病人合法权益58各种培训纪录各种培训纪录n n法律法规、医疗质量与医疗安全、三基三严、医院感染管理、病历质量、突发公共卫生事件、消防、岗前培训、医德医风建设与行风管理等n n培训计划、培训记录、签到本、照片、考核纪录各种培训纪录59n n十个委员会资料十个委员会资料n n发文确定名单：医疗护理质量管理、医院发文确定名单：医疗护理质量管理、医院感染管理、科学技术委员会、输血管理、感染管理、科学技术委员会、输血管理、继续教育管理、病案管理、药事管理、计继续教育管理、病案管理、药事管理、计划生育、安全生产、爱委会、伦理委员会划生育、安全生产、爱委会、伦理委员会n n准备资料：工作制度、工作计划、活动的准备资料：工作制度、工作计划、活动的原始记录原始记录十个委员会资料60n n重点病历准备：重点病历准备：n n输血病历输血病历n n危重病人病历危重病人病历n n住院住院30天以上病历天以上病历n n死亡病历死亡病历n n特殊诊疗特殊诊疗n n必备技术指标病历必备技术指标病历n n手术病历、尤其是二进宫手术病历手术病历、尤其是二进宫手术病历重点病历准备：61n n不准修改归档病历不准修改归档病历n n可以补充重要内容可以补充重要内容n n注意在院病人的病历注意在院病人的病历n n注意病历检查的交叉性注意病历检查的交叉性n n注意新的病历书写规范从注意新的病历书写规范从9月份开始执行月份开始执行n n注意交叉收治病人注意交叉收治病人不准修改归档病历62病历检查内容病历检查内容n n诊断质量：及时性、全面性、准确性、规范性诊断质量：及时性、全面性、准确性、规范性诊断质量：及时性、全面性、准确性、规范性诊断质量：及时性、全面性、准确性、规范性n n治疗质量：及时性、合理性、安全性治疗质量：及时性、合理性、安全性治疗质量：及时性、合理性、安全性治疗质量：及时性、合理性、安全性 围手术期管理、术式选择，麻醉管理围手术期管理、术式选择，麻醉管理围手术期管理、术式选择，麻醉管理围手术期管理、术式选择，麻醉管理n n记录质量：及时性、完整性、整洁性记录质量：及时性、完整性、整洁性记录质量：及时性、完整性、整洁性记录质量：及时性、完整性、整洁性n n三级查房、重要检查、病情变化、重要治疗变更三级查房、重要检查、病情变化、重要治疗变更三级查房、重要检查、病情变化、重要治疗变更三级查房、重要检查、病情变化、重要治疗变更要在病程录中反映要在病程录中反映要在病程录中反映要在病程录中反映n n护理文书、医院感染及漏报、知情同意书签定情护理文书、医院感染及漏报、知情同意书签定情护理文书、医院感染及漏报、知情同意书签定情护理文书、医院感染及漏报、知情同意书签定情况况况况病历检查内容63n n必备技术指标必备技术指标n n各专科评审当年能独立完成附件所列的必备技术项目指标，符合率100%，专科技术指标每年每项须完成5例次以上。必备技术指标64n n现场考核内容：现场考核内容：n n职工岗位职责职工岗位职责n n相关法律法规相关法律法规n n医院感染基本知识医院感染基本知识n n医疗管理核心制度医疗管理核心制度n n医德规范医德规范n n三基三严三基三严现场考核内容：65n n笔试内容笔试内容1、“三基三严三基三严”知识相关法律法规：选知识相关法律法规：选20人，人，随机抽取临床医护人员；随机抽取临床医护人员；2、法律法规：选医院管理者，医院领导必须、法律法规：选医院管理者，医院领导必须全部参加考试。全部参加考试。n n100分，分，80分为合格，达标率分为合格，达标率80笔试内容66应急预案n n建立健全应急管理组织和应急指挥系统：建立健全应急管理组织和应急指挥系统：n n编制各类应急预案：自然灾害、成批病员编制各类应急预案：自然灾害、成批病员通信工具、突发公共卫生事件、应急设备通信工具、突发公共卫生事件、应急设备与物资调配、值班人员等；与物资调配、值班人员等；n n预案内容：组织、职责、设备、通讯、药预案内容：组织、职责、设备、通讯、药品、物资、流程等；品、物资、流程等；n n院科两级要求；院科两级要求；n n预案、培训、知晓率、修改；预案、培训、知晓率、修改；应急预案建立健全应急管理组织和应急指挥系统：67对口支援与扶持n n对口支援乡镇卫生院（以下简称受援医院）对口支援乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作：及支援社区卫生服务工作：n n1、政府指令性任务完成情况；、政府指令性任务完成情况；n n2、对口支援的协议、计划、措施、评价与、对口支援的协议、计划、措施、评价与总结、与职称晋升挂钩；总结、与职称晋升挂钩；n n3、对口支援单位的实际效果；、对口支援单位的实际效果；n n4、医院规划、工作计划、院长任职目标、医院规划、工作计划、院长任职目标n n5、专（兼）职部门或人员负责、专（兼）职部门或人员负责对口支援与扶持对口支援乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社68易损性灾害分析n n组织有关人员对医院面临的组织有关人员对医院面临的各种潜在危害各种潜在危害加以识别加以识别，进行，进行风险评估和分类排序风险评估和分类排序，明，明确应对的重点。确应对的重点。n n有有灾害易损性分析报告灾害易损性分析报告，对突发事件可能，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。分析，提出加强医院应急管理的措施。n n定期进行灾害易损性分析，定期进行灾害易损性分析，对对应对的重点应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。再培训与教育。易损性灾害分析组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，69危急值登记与报告n n医院管理制度与流程；n n涉及所有检查科室和临床科室；n n登记本要求：日期与时间、床号、病人姓名、诊断、检查项目、检查值、报告人姓名、记录人姓名；n n病程录记载处置过程；复核；n n培训与知晓率；n n院科监管分析资料。危急值登记与报告医院管理制度与流程；70抗菌药物临床应用n n领导与管理组织及职责；n n10项管理制度；n n院科两级培训与知晓率；n n考核与授权，分级分线管理；n n统计数据：使用率、使用种类、使用强度、细菌学检查送检率；n n病历检查；n n监管记录。抗菌药物临床应用领导与管理组织及职责；71抗菌药物临床应用n n与抗菌药物临床应用管理有关的十项制度：抗菌药物临床应用管理制度、新药遴选及准入制度、抗菌药物分级使用和分线使用制度、特殊情况使用抗菌药物会诊制度、抗菌药物临床应用知识培训制度、抗菌药物临床应用质量考评制度、抗菌药物临床应用预警管理制度、不良反应监测上报制度、处方书写与评价制度、销售量前20位药物品种监控与评价制度等。抗菌药物临床应用与抗菌药物临床应用管理有关的十项制度：抗菌药72医疗不良事件上报1 1、不良事件概念、培训、不良事件上报制度（非处、不良事件概念、培训、不良事件上报制度（非处、不良事件概念、培训、不良事件上报制度（非处、不良事件概念、培训、不良事件上报制度（非处罚、统一受理入口、形式）罚、统一受理入口、形式）罚、统一受理入口、形式）罚、统一受理入口、形式）2 2、实地查看并追踪制度中要求内容、实地查看并追踪制度中要求内容、实地查看并追踪制度中要求内容、实地查看并追踪制度中要求内容（网络上报是重（网络上报是重（网络上报是重（网络上报是重点）点）点）点），统计，统计，统计，统计100100张床位上报例数；张床位上报例数；张床位上报例数；张床位上报例数；3 3、追踪科室材料中其他记录是否有漏报、追踪科室材料中其他记录是否有漏报、追踪科室材料中其他记录是否有漏报、追踪科室材料中其他记录是否有漏报4 4、职能部门对此、职能部门对此、职能部门对此、职能部门对此监管记录监管记录监管记录监管记录及及及及分析分析分析分析5 5、有通过个案分析找出、有通过个案分析找出、有通过个案分析找出、有通过个案分析找出系统存在问题系统存在问题系统存在问题系统存在问题而采取而采取而采取而采取 措施或制定管理办法的实证证明措施或制定管理办法的实证证明措施或制定管理办法的实证证明措施或制定管理办法的实证证明6 6、形成关于不良事件的、形成关于不良事件的、形成关于不良事件的、形成关于不良事件的长效管理机制长效管理机制长效管理机制长效管理机制医疗不良事件上报1、不良事件概念、培训、不良事件上报制度（非73预约诊疗n n专门机构、专人负责；专门机构、专人负责；n n管理制度（分段预约）、培训记录；管理制度（分段预约）、培训记录；n n号源开放号源开放n n门诊和住院病人门诊和住院病人n n登记资料（姓名、预约时间、科室、专家登记资料（姓名、预约时间、科室、专家姓名、就诊时间）姓名、就诊时间）n n预约率、知晓率；预约率、知晓率；n n监管与定期分析监管与定期分析预约诊疗专门机构、专人负责；74输血管理n n血库的条件、设备、人员符合相关规范；血库的条件、设备、人员符合相关规范；n n管理制度（输血反应、应急用血、采集、管理制度（输血反应、应急用血、采集、合理用血管理办法等）与培训；合理用血管理办法等）与培训；n n适应症与用血合理性；适应症与用血合理性；n n审批手续与流程、知晓率；审批手续与流程、知晓率；n n免疫学检查；免疫学检查；n n知情同意及病程录记录；知情同意及病程录记录；n n输血科和职能部门监管资料输血科和职能部门监管资料输血管理血库的条件、设备、人员符合相关规范；75手术安全管理手术安全核查与风险评估制度与流程。手术安全核查与风险评估制度与流程。实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录。，并正确记录。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术安全管理手术安全核查与风险评估制度与流程。76住院30天以上病员管理1、有相关管理制度，科室按照制度执行、有相关管理制度，科室按照制度执行2、职能部门可随时、职能部门可随时动态观察此类病人动态观察此类病人3、科室住院小结、科室住院小结、上报记录上报记录（原因分析、采（原因分析、采取措施，转归等）取措施，转归等）4、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：、职能部门的监管记录（对照上报监管记录：包括有无病情再评估、小结、有无进行全包括有无病情再评估、小结、有无进行全院会诊、措施是否可行，进行全院原因分院会诊、措施是否可行，进行全院原因分析；析；5、取得成效：月、季度、年数量变化曲线。、取得成效：月、季度、年数量变化曲线。住院30天以上病员管理1、有相关管理制度，科室按照制度执行77非计划手术管理1、制定相关制度、制定相关制度2、科室对非计划再次手术原因分析、手术保、科室对非计划再次手术原因分析、手术保障措施、可能发生问题的应对措施、患者障措施、可能发生问题的应对措施、患者家属的理解和支持程度、责任人认定、人家属的理解和支持程度、责任人认定、人员的更替要做出具体的说明并上报监管部员的更替要做出具体的说明并上报监管部门；门；3、监管部门现场查看病人和病例，提出要求、监管部门现场查看病人和病例，提出要求和保障措施；和保障措施；非计划手术管理1、制定相关制度784、监管部门要能动态观察每一例非计划再次、监管部门要能动态观察每一例非计划再次手术病人，漏报有严格的惩罚措施并兑现手术病人，漏报有严格的惩罚措施并兑现5、科室、监管部门要定期组织讨论、分析，、科室、监管部门要定期组织讨论、分析，并对监管资料进行分析；并对监管资料进行分析；6、如两次同种手术发生非计划再次手术，应、如两次同种手术发生非计划再次手术，应停止开展此类手术资格痕迹。停止开展此类手术资格痕迹。7、成效：非计划再次手术发生率逐步减少。、成效：非计划再次手术发生率逐步减少。4、监管部门要能动态观察每一例非计划再次手术病人，漏报有严格79临床路径与单病种管理n n医院领导组、专家组、临床科室领导组医院领导组、专家组、临床科室领导组n n统计资料、分析资料、整改资料统计资料、分析资料、整改资料n n4个表格：入径登记表、病种质量分析表、个表格：入径登记表、病种质量分析表、临床路径登记日志、全院汇总表临床路径登记日志、全院汇总表n n科室对科室对单病种单病种、临床路径临床路径自查、自纠记录自查、自纠记录n n监管部门监管记录、科室对监管的反馈监管部门监管记录、科室对监管的反馈n n科室及监管部门对取得成效的汇总分析等；科室及监管部门对取得成效的汇总分析等；临床路径与单病种管理医院领导组、专家组、临床科室领导组80麻醉管理n n1 1手术台与麻醉后复苏室手术台与麻醉后复苏室手术台与麻醉后复苏室手术台与麻醉后复苏室床位床位床位床位比比比比3 3 1 1。n n2 2麻醉复苏室麻醉复苏室麻醉复苏室麻醉复苏室配备医护人员配备医护人员配备医护人员配备医护人员满足临床需要，至少满足临床需要，至少满足临床需要，至少满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。n n3 3复苏室每床配备复苏室每床配备复苏室每床配备复苏室每床配备吸氧设备吸氧设备吸氧设备吸氧设备，包括无创血压和血，包括无创血压和血，包括无创血压和血，包括无创血压和血氧饱和度在内的氧饱和度在内的氧饱和度在内的氧饱和度在内的监护设备监护设备监护设备监护设备，复苏室配备足够的呼，复苏室配备足够的呼，复苏室配备足够的呼，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等。吸机、抢救用药及必需设备等。吸机、抢救用药及必需设备等。吸机、抢救用药及必需设备等。n n4.4.对麻醉复苏室的医护人员进行对麻醉复苏室的医护人员进行对麻醉复苏室的医护人员进行对麻醉复苏室的医护人员进行培训与考核培训与考核培训与考核培训与考核。n n5 5对设施设备进行定期维护。对设施设备进行定期维护。对设施设备进行定期维护。对设施设备进行定期维护。麻醉管理1手术台与麻醉后复苏室床位比31。815 5有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。6 6患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。7 7转出的患者有评价标准（全身麻醉患者转出的患者有评价标准（全身麻醉患者转出的患者有评价标准（全身麻醉患者转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 评分），评价结果记录在病历中。评分），评价结果记录在病历中。评分），评价结果记录在病历中。评分），评价结果记录在病历中。8 8有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。定。定。定。9 9准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。1010科室定期自查、分析、整改。科室定期自查、分析、整改。科室定期自查、分析、整改。科室定期自查、分析、整改。1111主管部门进行检查、反馈，有改进措施。主管部门进行检查、反馈，有改进措施。主管部门进行检查、反馈，有改进措施。主管部门进行检查、反馈，有改进措施。5有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。82“三重一大”事件n n定义：集体讨论决定重大决策、重要干部定义：集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。项，接受职工监督。n n会议制度与决策机制、程序：重大事项实会议制度与决策机制、程序：重大事项实施前能获得职代会通过，按管理权限和规施前能获得职代会通过，按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示；定报批，按信息公开规定予以公示；n n抽查举例：会议记录；抽查举例：会议记录；n n培训与知晓率：职工知晓率培训与知晓率：职工知晓率80%。“三重一大”事件定义：集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重83信息公示与院务公开信息公示与院务公开n n按照卫生行政主管部门要求；n n领导组与管理部门；n n信息公示与院务公开制度：内容、渠道、范围、时限、监督；n n资料要求；n n知晓率信息公示与院务公开按照卫生行政主管部门要求；84医患纠纷处理1 1、相关制度：、相关制度：、相关制度：、相关制度：预警机制预警机制预警机制预警机制、纠纷处置预案纠纷处置预案纠纷处置预案纠纷处置预案及及及及流程流程流程流程；2 2、培训：典型案例分析、法制法规与沟通交流、培训：典型案例分析、法制法规与沟通交流、培训：典型案例分析、法制法规与沟通交流、培训：典型案例分析、法制法规与沟通交流3 3、纠纷通报制度、纠纷通报制度、纠纷通报制度、纠纷通报制度:科主任例会科主任例会科主任例会科主任例会、问责谈话记录、问责谈话记录、问责谈话记录、问责谈话记录4 4、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明、纠纷和绩效、医师考核等关联的实证证明5 5、科室、医院对每例纠纷的原因分析、科室、医院对每例纠纷的原因分析、科室、医院对每例纠纷的原因分析、科室、医院对每例纠纷的原因分析6 6、监管部门对纠纷的、监管部门对纠纷的、监管部门对纠纷的、监管部门对纠纷的年度总结年度总结年度总结年度总结、原因分析原因分析原因分析原因分析、针对不、针对不、针对不、针对不同原因采取的措施同原因采取的措施同原因采取的措施同原因采取的措施7 7、体现监管取得成效的分析、体现监管取得成效的分析、体现监管取得成效的分析、体现监管取得成效的分析8 8、醒目位置公示投诉入口醒目位置公示投诉入口醒目位置公示投诉入口醒目位置公示投诉入口9 9、档案资料。、档案资料。、档案资料。、档案资料。医患纠纷处理1、相关制度：预警机制、纠纷处置预案及流程；85医疗技术分类管理与授权1、方案和制度、方案和制度2、个人申请（自我申请、岗位证书等证明材、个人申请（自我申请、岗位证书等证明材料等）料等）3、科室质量与安全小组评价、申请上报（全、科室质量与安全小组评价、申请上报（全院统一格式、原始会议记录）院统一格式、原始会议记录）4、医院质量与安全委员会认可授权及级别、医院质量与安全委员会认可授权及级别（会议记录）（会议记录）5、委员会主任签字确认、医务部盖章（一式、委员会主任签字确认、医务部盖章（一式三份）动态授权记录三份）动态授权记录并网上公示并网上公示医疗技术分类管理与授权1、方案和制度866、培训与考核成绩；、培训与考核成绩；7、职能部门监管记录及违规惩罚证明；、职能部门监管记录及违规惩罚证明；8、手术、麻醉、重要诊疗（腔镜、介入）、手术、麻醉、重要诊疗（腔镜、介入）、抗菌药物应用等；抗菌药物应用等；9、动态管理。、动态管理。10、计入个人业务档案。、计入个人业务档案。11、按照卫生部要求，医疗技术分为三类的、按照卫生部要求，医疗技术分为三类的目录、准入、档案。目录、准入、档案。6、培训与考核成绩；87消防安全管理n n1 1有消