生儿氧疗和监护培训课件

生儿氧生儿氧疗和和监护概概 述述n n氧疗对于危重新生儿的抢救十分重要，完善的监测手段对于避免高氧或低氧带来的后果也是十分必要的。过度给氧的两个主要并发症是：肺损伤和视网膜病。一般来说吸入高氧浓度导致肺损伤，而高动脉氧分压导致视网膜病。2生儿氧疗和监护概概 述述n n正常细胞功能依赖于持续不断的氧供，吸入氧通过肺泡-毛细管膜进入肺毛细血管血液中。肺泡氧压为150mmHg（海平面高度，吸入空气），静脉血氧压为40mmHg，线粒体中氧压为10mmHg，这种氧压梯度构成氧向细胞传递的动力。3生儿氧疗和监护概概 述述n n血液中的氧大部分与血红蛋白结合，小部分溶解于血浆。血红蛋白氧解离曲线呈S形。当PaO2大于90mmHg，曲线呈平台，血红蛋白几乎饱和状态。当PaO2处于低值时，曲线陡直向下，氧可以迅速释放至组织。n n氧与血红蛋白亲和力受pH、DPG、体温、胎儿血红蛋白的影响4生儿氧疗和监护5生儿氧疗和监护6生儿氧疗和监护概概 述述n n氧容量和氧输送必须大于氧的消耗，才能保证组织有足够的氧。足够的氧含量依赖于正常的血红蛋白浓度和PaO2。n n氧向组织的传输取决于血容量、心率、心功能。7生儿氧疗和监护概概 述述n n血氧含量（CaO2）n n动脉血氧含量动脉血氧含量=与血红蛋白结合氧与血红蛋白结合氧+自由溶解血自由溶解血浆中的氧浆中的氧n nCaO2=(1.34xhemoglobinconcentrationxSaO2)CaO2=(1.34xhemoglobinconcentrationxSaO2)+(0.0031xPaO2)+(0.0031xPaO2)n n每克血红蛋白携带每克血红蛋白携带1.34ml1.34ml氧；氧；n n每每mmHgPaO2mmHgPaO2可溶解可溶解0.0031ml/dl0.0031ml/dln n正常动脉血氧含量约正常动脉血氧含量约20mlO2/dL20mlO2/dL8生儿氧疗和监护概概 述述n n氧传输（DO2）n n包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动包括氧从肺到达微循环，依赖于心输出量和动脉血氧含量脉血氧含量n nDO2(mL/min)=QxCaO2DO2(mL/min)=QxCaO2n n新生儿心输出量为新生儿心输出量为250ml/kg.min250ml/kg.min，因此，如果动脉血，因此，如果动脉血氧含量为氧含量为20ml/dl20ml/dl时，时，DO2DO2为为50ml/min50ml/min。9生儿氧疗和监护概概 述述n n氧消耗（VO2）n n动静脉血氧含量差动静脉血氧含量差n nVO2=Qx(CaO2-CvO2)VO2=Qx(CaO2-CvO2)10生儿氧疗和监护氧疗的作用氧疗的作用n n改善组织缺氧，减少对高通气的需要；改善组织缺氧，减少对高通气的需要；n n减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功减少缺氧所致的心脏负荷增加，减少心肌作功及能量消耗；及能量消耗；n n纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、纠正缺氧所致的细胞能量代谢障碍，维持脑、心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能；心、肾等重要器官和全身各系统正常生理功能；n n纠正无氧代谢所致的酸中毒；纠正无氧代谢所致的酸中毒；n n减少缺氧对细胞膜的损伤减少缺氧对细胞膜的损伤11生儿氧疗和监护给氧指征给氧指征n n给氧指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压（PaO2）50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）85%者。n n治疗的目标：维持PaO25080mmHg，或TcSO29095。12生儿氧疗和监护给氧原则给氧原则n n按照新生儿复苏指南，在生后复苏这些紧急状态下，可以给予100%的氧。如果在复苏后需要持续给氧，则应加温、加湿、并调节供氧浓度。吸入氧浓度必须以氧浓度计持续监测，或者至少每小时监测一次，以最低的氧浓度维持适当的动脉氧分压。13生儿氧疗和监护给氧原则给氧原则n n美国心脏学会、美国儿科学会美国心脏学会、美国儿科学会20052005年年1111月更新月更新n n对足月儿复苏时：对足月儿复苏时：n n如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用如果出现紫绀或需要正压通气，建议使用100%100%氧。氧。n n但是，有研究显示用低于但是，有研究显示用低于100%100%氧复苏也可以成功。氧复苏也可以成功。n n如果开始复苏时使用低于如果开始复苏时使用低于100%100%的氧，如在的氧，如在9090秒内无改善，则应改秒内无改善，则应改用用100%100%氧。氧。n n如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气。如果无条件提供氧气，可使用室内空气复苏及正压通气。(NRPINSTRUCTORUPDATE,VOL14,N2FALL/WINTER2005)(NRPINSTRUCTORUPDATE,VOL14,N2FALL/WINTER2005)14生儿氧疗和监护给氧原则给氧原则n n对于对于32100100次次/分，则需改善通气策略，用分，则需改善通气策略，用100%100%氧。氧。n n如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间如果没有空氧混合器和脉搏血氧饱和度监测仪，也没有足够时间将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复将孕妇转送，可按足月儿来给氧复苏。没有足够的证据证明在复苏时短时间给苏时短时间给100%100%氧可以导致早产儿损害。氧可以导致早产儿损害。(NRPINSTRUCTORUPDATE,VOL14,N2FALL/WINTER2005)(NRPINSTRUCTORUPDATE,VOL14,N2FALL/WINTER2005)15生儿氧疗和监护氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n给氧方式n n鼻导管鼻导管n n面罩面罩n n头罩头罩n n双侧鼻塞双侧鼻塞n n持续气道正压持续气道正压n n机械通气机械通气n n体外膜肺体外膜肺n n高压氧舱高压氧舱 16生儿氧疗和监护氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n头罩、面罩吸氧或改良鼻导管吸氧n n用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情用于有轻度呼吸窘迫的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用需要而定，开始时可试用40%40%左右的氧，左右的氧，10102020分钟后根据分钟后根据PaO2PaO2或或TcSO2TcSO2调整。调整。n n如需长时间吸入高浓度氧（如需长时间吸入高浓度氧（40%40%）才能维持）才能维持PaO2PaO2稳定时，应考虑采用辅助呼吸。稳定时，应考虑采用辅助呼吸。n n鼻导管给氧，氧流量一般为鼻导管给氧，氧流量一般为0.5-1.5L/min0.5-1.5L/min左右左右n n面罩给氧，氧流量一般面罩给氧，氧流量一般6-8L/min6-8L/min。17生儿氧疗和监护氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n鼻塞持续气道正压给氧（nCPAP）n n早期应用可减少机械通气的需求。早期应用可减少机械通气的需求。n n压力压力2 26cmH2O6cmH2O，流量，流量3 35L/min5L/min。n n要应用装有空气、氧气混合器的要应用装有空气、氧气混合器的CPAPCPAP装置，以装置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。便调整氧浓度，避免纯氧吸入。18生儿氧疗和监护氧疗及呼吸支持方式氧疗及呼吸支持方式n n机械通气n n当临床上表现重度呼吸窘迫当临床上表现重度呼吸窘迫n n吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiOFiO2 2）0.50.5时，时，PaOPaO2 250mmHg60mmHg60mmHgn n有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。有其他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。19生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测 n n对于接受氧疗或有缺氧危险因素的新生儿均要进行监测，每一种检测方法都具有其特定意义和一定的局限性。n n动脉血气监测n n被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准。被认为是对机体氧含量和氧疗监测的金标准。但由于间隙采样本，不能反映氧含量波动。根但由于间隙采样本，不能反映氧含量波动。根据不同采血标本途径，可分为据不同采血标本途径，可分为21生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测n n脐动脉插管监测脐动脉插管监测PaO2:PaO2:主要用于极低出生体重儿主要用于极低出生体重儿,或用于吸氧时间长或病情重的患儿。体重或用于吸氧时间长或病情重的患儿。体重10001000,1000者用者用5 5导导管管,导管应插至导管应插至6 61010。n n外周动脉插管或间歇穿刺采血监测外周动脉插管或间歇穿刺采血监测PaO2:PaO2:插管或插管或穿刺部位包括颞动脉、桡动脉、尺动脉、胫后穿刺部位包括颞动脉、桡动脉、尺动脉、胫后动脉及足背动脉等。动脉及足背动脉等。n n足跟毛细血管穿刺采血监测足跟毛细血管穿刺采血监测PaO2:PaO2:仅可对血仅可对血及及PCO2PCO2给予提示给予提示,但不准确但不准确,且对评估且对评估PO2PO2无作无作用。故勿频繁重复此项既不精确、又没多大作用。故勿频繁重复此项既不精确、又没多大作用的检查。用的检查。22生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测n n误差误差n n气泡气泡-采样时有气泡可影响准确性，如果气泡量大采样时有气泡可影响准确性，如果气泡量大于血样本量的于血样本量的1-2%1-2%就可以导致误差，就可以导致误差，PO2PO2升高和升高和PCO2PCO2降低。可以通过轻轻摇动排除气泡和迅速检测降低。可以通过轻轻摇动排除气泡和迅速检测来降低此干扰。来降低此干扰。n n肝素肝素可以影响和可以影响和PCO2PCO2，因此需保持肝素的最，因此需保持肝素的最低量，或者使用干肝素。低量，或者使用干肝素。n n塑料注射器塑料注射器气体可以向塑料中弥散，导致结果误气体可以向塑料中弥散，导致结果误差，但如果样本在差，但如果样本在1515分钟内检测，或将样本保存这分钟内检测，或将样本保存这冰桶，这种误差可以忽略。冰桶，这种误差可以忽略。23生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测n n目标动脉氧分压：目标动脉氧分压：50-80mmHg50-80mmHg。n n正常出生正常出生1 1小时内的新生儿和早产儿，其小时内的新生儿和早产儿，其PaO250-60PaO250-60mmHgmmHg，2424小时后大于小时后大于70mmHg70mmHg。n n一般来说，一般来说，PaO250PaO25080mmHg80mmHg足以维持机体代谢需足以维持机体代谢需要要n n对于一些特殊情况（如先天性心脏病）对于一些特殊情况（如先天性心脏病）PaO2PaO2维持在维持在404050mmHg50mmHg也是可以接受的。也是可以接受的。24生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测n n经皮血气监测PO2(PO2)n n经皮血气监测除可监测经皮血气监测除可监测PO2PO2外外,尚可监测尚可监测PCO2PCO2可作为氧饱和度监测的补充可作为氧饱和度监测的补充n n检测时感应器局部皮肤温度可达检测时感应器局部皮肤温度可达43.543.5至至44.0C,44.0C,有时会烫伤皮肤有时会烫伤皮肤n n近近1010年来己被脉搏血氧饱和度计取代。年来己被脉搏血氧饱和度计取代。25生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测n n脉搏血氧饱和度监测(TcSO2)n n通过测定通过测定TcSO2TcSO2以间接反映以间接反映PaO2,PaO2,是目前最受欢是目前最受欢迎的监测方法迎的监测方法n n原因是容易使用、非创伤性、不须校正原因是容易使用、非创伤性、不须校正,可以实可以实时连续监测。时连续监测。n n任何氧疗之新生儿均可作持续任何氧疗之新生儿均可作持续TcSO2TcSO2监测监测,其误其误差约差约2%2%。TcSO2TcSO2被称作被称作“第五生命体征第五生命体征”。26生儿氧疗和监护表1正常氧解离曲线下Pa2与TcSO2的关系PaOPaO2 2(mmHg)(mmHg)10.010.020.020.030.030.040.040.046.046.050.050.053.053.060.060.070.070.080.080.090.090.0100.0100.0TcSOTcSO2 2(%)(%)13.513.535.035.057.057.075.075.080.080.083.583.585.085.089.089.092.792.794.594.596.596.597.497.427生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测n n目标脉搏氧饱和度：88-95%n n正常健康足月儿TcSO2平均为97%n n在疾病新生儿88-92%是安全范围n n报警范围一般设定在88-95%n n当TcSO295%时，PaO2可能90mmHg。所以在接受氧疗的早产儿和接受机械通气的情况下，PaO2监测是必要的。28生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测n n多中心研究表明：早产儿给氧达到高于目标的氧饱和度，不能改善生长发育n n有研究GA30周早产儿，在TcSO291-94%和95-98%两组中，n n在12个月大时，其体重、身长、头围及失明、脑瘫等均无差异。n n但高TcSO2组到纠正胎龄36周仍需依赖氧的比率更高（64%versus46%）、在家接受氧疗的比率高（30%versus17%）、依赖氧疗的时间更长（40天versus18天）29生儿氧疗和监护氧疗的监测氧疗的监测n n在存在通过动脉导管右向左分流（在存在通过动脉导管右向左分流（PPHNPPHN）的）的情况时，右上肢情况时，右上肢PaO2PaO2较下肢高，应使用两台监较下肢高，应使用两台监测仪，监测导管前后的血氧饱和度。测仪，监测导管前后的血氧饱和度。30生儿氧疗和监护注意事项注意事项n n 严格掌握氧疗指征严格掌握氧疗指征无紫绀、无呼吸窘迫、无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2PaO2或或TcSO2TcSO2正常正常不必吸氧不必吸氧早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停病因治疗，间断吸氧。病因治疗，间断吸氧。n n 氧疗时密切监测氧疗时密切监测FiO2FiO2、PaO2PaO2或或TcSO2TcSO2。在不同的呼吸支。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持持水平，都应以最低的氧浓度维持PaO250PaO25080mmHg80mmHg，TcSO290TcSO2909595。n n机械通气患儿病情好转、血气改善后，及时降低机械通气患儿病情好转、血气改善后，及时降低FiO2FiO2。调。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。n n如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。31生儿氧疗和监护注意事项注意事项n n早产儿氧治疗应掌握的原则目的是为避免因吸入氧浓度(FiO2)过高和时间过长出现的并发症。n n正确掌握氧疗指征正确掌握氧疗指征(见早产儿视网膜病指南见早产儿视网膜病指南),),要要避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧避免无指征时的预防用氧、吸高浓度氧(给早产给早产儿用氧时氧浓度一般不超过儿用氧时氧浓度一般不超过40%)40%)及避免用鼻管及避免用鼻管尤其是双鼻管吸氧。尤其是双鼻管吸氧。n n根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须根据疾病考虑不同用氧方式，除急诊外，均须加温湿化，以利分泌物排出。加温湿化，以利分泌物排出。32生儿氧疗和监护注意事项注意事项n n与用药一样与用药一样,也应注意剂量也应注意剂量,如如FiO2FiO2和流量。和流量。n n在血气监测下在血气监测下,以最低的以最低的FiO2FiO2维持维持PaO2PaO2在在50508080之间。之间。n n病情好转后病情好转后,应逐渐降低应逐渐降低(FiO2,(FiO2,当足月儿当足月儿PaO280PaO280、TcSO297%,TcSO297%,早产儿早产儿PaO270PaO270、TcSO295%TcSO295%时应逐渐降低时应逐渐降低(FiO2,(FiO2,而不能立即停氧。而不能立即停氧。n n在无呼吸器的医院在无呼吸器的医院,在给早产儿用鼻塞持续正压在给早产儿用鼻塞持续正压给氧给氧()时必须用浓度氧时必须用浓度氧,不能用纯氧不能用纯氧,若无条件应送上级医院救治。若无条件应送上级医院救治。33生儿氧疗和监护注意事项注意事项n n进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备定仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。条件的医院治疗。n n早产儿需要吸氧时早产儿需要吸氧时,危重新生儿必须用人工呼吸危重新生儿必须用人工呼吸器或用较高氧浓度时均需告知家属器或用较高氧浓度时均需告知家属:n n早产儿视网膜发育未成熟早产儿视网膜发育未成熟,初生的早产儿视网膜已经初生的早产儿视网膜已经暴露在相对高氧环境中也有可能发生暴露在相对高氧环境中也有可能发生;n n早产儿急救必须用氧甚至较高浓度的氧就有可能引早产儿急救必须用氧甚至较高浓度的氧就有可能引起起,要取得家属的理解和同意。要取得家属的理解和同意。34生儿氧疗和监护注意事项注意事项n n要按照要按照“指南指南”所要求的所要求的:凡是经过氧疗凡是经过氧疗,符合符合眼科筛查标准的早产儿眼科筛查标准的早产儿,应在出生后应在出生后4 46 6周或矫周或矫正胎龄正胎龄32323434周时请掌握筛查技术的眼周时请掌握筛查技术的眼科医师或上级医院进行筛查科医师或上级医院进行筛查,以早期发现以早期发现,早期治疗。早期治疗。35生儿氧疗和监护箱内供养箱内供养：氧流量（氧流量（LPM）箱内氧浓度箱内氧浓度20.250.3040.290.3560.33-0.4180.370.52100.450.75 12 0.650.9536生儿氧疗和监护当当用氧管直接用氧管直接对对鼻部，氧气流量鼻部，氧气流量为为5lpm5lpm时时氧管至鼻部的距离氧管至鼻部的距离获获得的得的浓浓度度1cm1cm0.80.82.5cm2.5cm0.60.65cm5cm0.40.437生儿氧疗和监护