心外科ICU的镇静镇痛课件

心外科ICU的镇痛与镇静1 1ppt课件心外科ICU的镇痛与镇静1ppt课件2024/7/8 基本概念基本概念 临床管理目标临床管理目标 心外科心外科ICU的适应症和不同方案的适应症和不同方案 对机体各系统的影响及处理对机体各系统的影响及处理2 2ppt课件2023/8/13 基本概念2ppt课件3ICU镇静镇痛的概念3 3ppt课件3ICU镇静镇痛的概念3ppt课件镇静镇痛的临床意义镇静镇痛的临床意义预防和治疗预防和治疗ICUICU病人的躁动及其不良后果病人的躁动及其不良后果提提供供身身体体和和精精神神上上的的舒舒适适性性（减减少少焦焦虑虑，促促进进睡睡眠眠，消消除除不良记忆）不良记忆）安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持）安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持）器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等）器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等）减少谵妄和认知功能障碍的发生减少谵妄和认知功能障碍的发生2024/7/84 4ppt课件镇静镇痛的临床意义预防和治疗ICU病人的躁动及其不良后果205充分有效的止痛充分有效的止痛良好有效的控制焦虑和谵妄良好有效的控制焦虑和谵妄保障充分的睡眠保障充分的睡眠最大可能的减少病人对最大可能的减少病人对ICUICU的痛苦记忆的痛苦记忆能很好耐受能很好耐受ICUICU各种侵入式检查和治疗各种侵入式检查和治疗抑制神经系统并发症症状抑制神经系统并发症症状保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力尽量减少对其他系统功能的不良影响尽量减少对其他系统功能的不良影响心外科心外科ICUICU的镇静镇痛管理目标的镇静镇痛管理目标5 5ppt课件5心外科ICU的镇静镇痛管理目标5ppt课件6心外科心外科ICUICU镇静镇痛的适应症镇静镇痛的适应症恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡 麻醉药物麻醉药物 应激反应应激反应 呼吸循环状态不稳定呼吸循环状态不稳定 寒战寒战各种原因导致拔管延迟或镇静需求各种原因导致拔管延迟或镇静需求 神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄 呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难 循循环环系系统统并并发发症症：低低心心排排、心心律律失失常常、心心包包填填塞塞、围围术术期期心梗、休克等心梗、休克等 外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血拔管后病人的镇静镇痛拔管后病人的镇静镇痛 伤口、引流管疼痛伤口、引流管疼痛 詹妄、精神症状、焦虑、失眠詹妄、精神症状、焦虑、失眠 各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能6 6ppt课件6心外科ICU镇静镇痛的适应症恢复病人拔除气管插管前的平稳过7心外科心外科ICUICU镇静镇痛的适应症镇静镇痛的适应症非器质性精神心理功能异常非器质性精神心理功能异常 失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状器质性神经精神异常器质性神经精神异常 詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作7 7ppt课件7心外科ICU镇静镇痛的适应症非器质性精神心理功能异常7ppRamsayRamsay镇静分级镇静分级1 1级：级：病人焦虑、躁动不安病人焦虑、躁动不安2 2级：级：病人合作，清醒安静病人合作，清醒安静3 3级：级：病人仅对指令有反应病人仅对指令有反应4 4级：级：病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷5 5级：级：病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝6 6级：级：呈深睡或麻醉状态呈深睡或麻醉状态 心脏外科术后：带气管插管：心脏外科术后：带气管插管：3 35 5级级 不带气管插管：不带气管插管：2级级8 8ppt课件Ramsay镇静分级1级：病人焦虑、躁动不安8ppRichmond躁动-镇静评分(RASS)9 9ppt课件Richmond躁动-镇静评分(RASS)9ppt术后恢复期带管病人术后恢复期带管病人短期拔管（短期拔管（223 3小时）：异丙酚持续小时）：异丙酚持续IVIV，拔管前，拔管前2020分停药。分停药。长时间带管：长时间带管：异丙酚咪唑安定，拔管前异丙酚咪唑安定，拔管前2 2小时停咪唑安定，小时停咪唑安定，2020分停异丙酚。分停异丙酚。咪唑安定，拔管前咪唑安定，拔管前2 2小时停药。小时停药。异丙酚异丙酚+右美托咪定，拔管前停药右美托咪定，拔管前停药对呼吸循环影响很小。对呼吸循环影响很小。无需应用肌松剂，咳嗽反射不受影响无需应用肌松剂，咳嗽反射不受影响病人无记忆病人无记忆达到达到3 35 5级镇静状态，气管插管拔出不受影响级镇静状态，气管插管拔出不受影响1010ppt课件术后恢复期带管病人短期拔管（咪唑安定咪唑安定 右美托咪定右美托咪定 清清除除快快 ：异异丙丙酚酚0.51h 0.51h 咪咪唑唑安安定定1.51.52.5h 2.5h 24h24h，采采用用浅浅镇镇静静与与中度镇静交替的方案中度镇静交替的方案保持呛咳能力和自主呼吸能力保持呛咳能力和自主呼吸能力呼呼吸吸困困难难导导致致呼呼吸吸机机对对抗抗，耗耗氧氧量量增增加加，跨跨肺肺压压过过大大，为预防肺损伤和心功能受损为预防肺损伤和心功能受损采采用用中中、重重度度镇镇静静方方案案；待待呼呼吸吸功功能能改改善善后后尽尽快快改改为为浅镇静浅镇静可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒心外科ICU不同治疗方案的选择2323ppt课件呼吸功能不全导致延迟拔管的患者心外科ICU不同治疗方案的选择神神经经系系统统并并发发症症：意意识识不不清清、躁躁动动、严严重重詹詹妄妄或或精精神神症症状状者者导导致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静根根据据病病情情和和镇镇静静效效果果，选选择择浅浅、中中、深深度度镇镇静静方方案案：联联合合镇镇静静+镇镇痛痛 力力月月西西+丙丙泊泊酚酚；丙丙泊泊酚酚+爱爱贝贝宁宁，同同时时根根据据情情况况加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼估估测测镇镇静静时时间间超超过过2424小小时时者者建建议议长长效效镇镇痛痛镇镇静静，咪咪唑唑安安定定+芬太尼芬太尼有癫痫发作者鲁米那肌注有癫痫发作者鲁米那肌注必必须须每每日日唤唤醒醒，观观察察病病情情变变化化，为为避避免免长长效效药药物物代代谢谢过过程程中中的躁动可短效过渡的躁动可短效过渡心外科ICU不同治疗方案的选择2424ppt课件神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟25 特殊情况：特殊情况：延迟关胸，镇痛镇静延迟关胸，镇痛镇静72h72h，芬太尼，芬太尼+力月西力月西 准备二次手术准备二次手术 2525ppt课件25 特殊情况：25ppt课件高血压高血压低血压低血压低心排低心排各种原因导致的各种原因导致的呼吸困难呼吸困难低氧血症低氧血症低血糖低血糖各种刺激导致的不适各种刺激导致的不适 躁动躁动 multifactorial-镇静 multimodel病因的处理是第一位病因的处理是第一位疼痛疼痛谵妄谵妄2626ppt课件各种原因导致的低血糖各种刺激导致的不适 镇痛镇静对机体的影响及预防处理镇痛镇静对机体的影响及预防处理镇镇痛痛镇镇静静是是基基于于ICUICU病病人人的的基基础础疾疾病病和和治治疗疗的的原原因因而应用。是而应用。是ICUICU病人治疗方案的一部分病人治疗方案的一部分一一方方面面考考虑虑病病人人情情况况对对镇镇痛痛镇镇静静要要求求不不同同且且效效果果的影响的影响另另一一方方面面考考虑虑镇镇痛痛镇镇静静对对危危重重病病人人的的影影响响及及预预防防处理处理2727ppt课件镇痛镇静对机体的影响及预防处理镇痛镇静是基于ICU病人的基础28镇静镇痛对危重病的病理生理意义镇静镇痛对危重病的病理生理意义降低应激反应程度降低应激反应程度降低氧耗，平衡氧的供需降低氧耗，平衡氧的供需纠正神经体液调节的矫枉过正纠正神经体液调节的矫枉过正降降低低胸胸腹腹腔腔压压力力，避避免免静静脉脉回回流受阻导致低心排流受阻导致低心排降低颅内压降低颅内压降低跨肺压降低跨肺压2828ppt课件28镇静镇痛对危重病的病理生理意义降低应激反应程度28ppt镇静镇痛认识上的误区镇静镇痛认识上的误区2929ppt课件镇静镇痛认识上的误区29ppt课件镇静镇痛对循环的影响和处理镇静镇痛对循环的影响和处理危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高抑抑制制了了神神经经体体液液的的调调节节功功能能；降降低低其其代代偿偿效效果果，导导致致外外周周血血管管阻阻力力下下降降。心心率率减减慢慢及及心心肌肌收收缩缩力力下下降降，导导致致心心排排量量进进一一步步降降低低。肾肾脏脏的的保保钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。持持续续严严重重的的低低血血压压导导致致心心脏脏血血供供不不足足，引引起起心心功功能能不不全全加加重重，循循环环状状态进入恶性循环。态进入恶性循环。镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施：镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施：尽量避免镇静镇痛药物的推注尽量避免镇静镇痛药物的推注 选用无明显扩血管作用的镇静药物选用无明显扩血管作用的镇静药物 补充容量补充容量 给予正性肌力药物和缩血管药物给予正性肌力药物和缩血管药物3030ppt课件镇静镇痛对循环的影响和处理危重症病人：低心排导致的代偿性交感镇静镇痛认识上的误区镇静镇痛认识上的误区3131ppt课件镇静镇痛认识上的误区31ppt课件削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张减少氧耗和呼吸肌做功减少氧耗和呼吸肌做功降低跨肺压，减少肺内渗出降低跨肺压，减少肺内渗出降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量措施措施 选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂 调整呼吸机模式调整呼吸机模式 PEEP PEEP 肺复张治疗肺复张治疗 翻身，俯卧位翻身，俯卧位 加强体疗加强体疗镇静镇痛对呼吸的影响和处理镇静镇痛对呼吸的影响和处理3232ppt课件削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减镇静镇痛认识上的误区镇静镇痛认识上的误区3333ppt课件镇静镇痛认识上的误区33ppt课件缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗冬眠治疗降低体温，减少脑氧耗抗癫痫作用，降低脑耗氧抗癫痫作用，降低脑耗氧掩盖了自身病变的进展掩盖了自身病变的进展低血压或血压波动会导致脑血流减少，脑缺氧低血压或血压波动会导致脑血流减少，脑缺氧长效镇静镇痛药物导致药物蓄积长效镇静镇痛药物导致药物蓄积选择合适的镇静方案选择合适的镇静方案维持目标灌注压维持目标灌注压每日唤醒每日唤醒镇静镇痛对神经的影响和处理镇静镇痛对神经的影响和处理3434ppt课件缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积镇静镇痛对神经的影响和35总总 结结根据病情的需要选择不同的镇静方案根据病情的需要选择不同的镇静方案浅镇静是心外科浅镇静是心外科ICUICU常规病人的镇静首先常规病人的镇静首先充充分分理理解解镇镇静静镇镇痛痛对对机机体体各各系系统统脏脏器器的的影影响响并并给给予正确处理予正确处理3535ppt课件35总 结根据病情的需要选择不同的镇静方案35ppt课件感谢聆听！感谢聆听！欢迎提问！欢迎提问！3636ppt课件感谢聆听！欢迎提问！36ppt课件