肺部感染的抗菌药物应用课件

肺部感染抗菌药物应用肺部感染抗菌药物应用临床药师组肺部感染抗菌药物应用临床药师组社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）AECOPD社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺2社区获得性肺炎社区获得性肺炎CAP概念概念指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常用的肺炎严重度评价系统常用的肺炎严重度评价系统CURB-65CURB-65评分评分系统；系统；肺炎严重度指数肺炎严重度指数(PSI)(PSI)评分评分系统；系统；社区获得性肺炎CAP概念指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡3CURB-65评分系统评分系统意识意识障碍障碍C Confusiononfusion（对（对人、地点、时间的人、地点、时间的认知障碍）；认知障碍）；肾功能不全肾功能不全U Uremiaremia（BUN7mmol/dl,20mg/dlBUN7mmol/dl,20mg/dl）；）；呼吸频速呼吸频速R Respiratory espiratory raterate（3030次次/分）；分）；低血压低血压low low B Blood lood pressurepressure（SBP SBP 90,DBP 90,DBP 6565岁）；岁）；*0-10-1分：门诊分：门诊治疗、治疗、2 2分需要住院分需要住院治疗、治疗、3 3分需要入住分需要入住ICUICU；*该评分系统与肺炎严重程度该评分系统与肺炎严重程度相关；相关；IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27S27CURB-65评分系统4肺炎严重度肺炎严重度指数（指数（PSIPSI）评分系统）评分系统PSIPSI分级分级I I 和和IIII级的患者：门诊级的患者：门诊治疗；治疗；PSIPSI分级分级IIIIII级需要入住观察病房或短期住院级需要入住观察病房或短期住院治疗；治疗；PSIPSI分级分级IV IV 和和 V V 必须住院必须住院治疗；治疗；该评分与患者分与患者预后如死亡率相关，后如死亡率相关，但与肺炎但与肺炎严重程度相关性不重程度相关性不强评分系分系统包含包含20个个变量，量，较复复杂，难以快速完成，急以快速完成，急诊受限受限肺炎严重度指数（PSI）评分系统该评分与患者预后如死亡率相关5在在CAP治治疗中，中，选择抗菌抗菌药物物时必必须覆盖哪些病原菌覆盖哪些病原菌？在CAP治疗中，选择抗菌药物时必须覆盖哪些病原菌？6门诊患者患者非非ICU-住院患者住院患者ICU患者患者肺炎肺炎链球菌球菌肺炎肺炎链球菌球菌肺炎肺炎链球菌球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺嗜肺军团菌菌肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌G-杆菌杆菌呼吸道病毒呼吸道病毒嗜肺嗜肺军团菌菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌吸入性吸入性细菌菌呼吸道病毒呼吸道病毒门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎7我国我国CAPCAP初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群不同人群初始初始经验性治性治疗的抗菌的抗菌药物物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾疾病患者病患者(1)青霉素青霉素类(青霉素、阿莫西林等青霉素、阿莫西林等)；(2)多西多西环素素(强力霉素力霉素)；(3)大大环内内酯类；(4)第一代或第二代第一代或第二代头孢菌素菌素(5)呼吸呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫如左氧氟沙星、莫西沙星等西沙星等)老年人或有基老年人或有基础疾疾病患者病患者(1)第二代第二代头孢菌素菌素(头孢呋辛、辛、头孢丙丙烯、头孢克洛等克洛等)单用或用或联合合大大环内内酯类；(2)-内内酰胺胺类-内内酰胺胺酶抑制抑制剂(如阿莫西林克拉如阿莫西林克拉维酸酸、氨、氨苄西林舒巴坦西林舒巴坦)。单用或用或联合大合大环内内酯类(3)呼吸呼吸喹诺酮类需入院治需入院治疗、但不、但不必收住必收住ICU的患者的患者(1)静脉注射第二代静脉注射第二代头孢菌素菌素单用或用或联合静脉注射大合静脉注射大环内内酯类；(2)静脉注射静脉注射呼吸呼吸喹诺酮类(3)静脉注射静脉注射-内内酰胺胺类-内内酰胺胺酶抑制抑制剂(如阿莫西林克拉如阿莫西林克拉维酸、氨酸、氨苄西林舒巴坦西林舒巴坦)单用或用或联合静脉注射大合静脉注射大环内内酯类；(4)头孢噻肟、头孢曲松曲松单用或用或联合静脉注射大合静脉注射大环内内酯类我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择不同人群初始经验性治疗8不同人群不同人群初始初始经验性治性治疗的抗菌的抗菌药物物选择需入住需入住ICU的重症患者的重症患者A组：无：无铜绿假假单胞菌感染危胞菌感染危险因素因素(1)头孢曲松或曲松或头孢噻肟联合静脉注射大合静脉注射大环内内酯类(2)静脉注射呼吸静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷合氨基糖苷类；(3)静脉注射静脉注射-内内酰胺胺类-内内酰胺胺酶抑制抑制剂(如阿莫西林克拉如阿莫西林克拉维酸、氨酸、氨苄西林舒巴坦西林舒巴坦)联合静脉注射大合静脉注射大环内内酯类；(4)厄他培南厄他培南联合静脉注射合静脉注射大大环内内酯类B组：有：有铜绿假假单胞菌感染危胞菌感染危险因素因素(1)具有抗假具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰胺胺类抗生素（如抗生素（如头孢他他啶、头孢吡吡肟、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、亚安培南、美安培南、美罗培南等）培南等）联合静合静脉注射大脉注射大环内内酯类，必要，必要时还可同可同时联用氨基糖苷用氨基糖苷类；(2)具有抗假具有抗假单胞菌活性的胞菌活性的-内内酰胺胺类抗生素抗生素联合静脉注射合静脉注射喹诺酮类(3)静脉注射静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷合氨基糖苷类不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A9IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指南关于CAPCAP抗菌素的抗菌素的选择选择 -非非住院住院者者既往健康，既往健康，3 3月内未使用抗菌素者月内未使用抗菌素者p首选大环内酯类，次选多西环首选大环内酯类，次选多西环素素存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，酒，恶性肿瘤恶性肿瘤，免疫抑制免疫抑制状态，应用免疫抑制剂状态，应用免疫抑制剂，3 3月内月内使用抗菌素使用抗菌素者者p呼吸道喹诺酮呼吸道喹诺酮p-内酰胺类大环内酯内酰胺类大环内酯IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S27IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择-非住院者IDS10IDSA/ATSIDSA/ATS指南关于指南关于CAPCAP抗菌素的选择抗菌素的选择 非非ICUICU患者患者呼吸喹呼吸喹诺酮诺酮-内酰胺内酰胺类类大环内酯大环内酯IDSA/ATSIDSA/ATS指南指南关于关于CAPCAP抗菌素的选择抗菌素的选择 ICU ICU患者患者 -内酰胺类内酰胺类阿奇霉素阿奇霉素-内酰胺内酰胺类类呼吸喹呼吸喹诺酮诺酮青霉素过敏者：青霉素过敏者：呼吸喹呼吸喹诺酮氨曲南诺酮氨曲南怀疑社区获得性怀疑社区获得性MRSAMRSA感染：加用万古霉素或者利奈感染：加用万古霉素或者利奈唑胺唑胺 IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者11怀疑铜绿假单胞菌怀疑铜绿假单胞菌感染感染同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类内酰胺类（哌拉西（哌拉西林三唑林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星750mg750mg上述上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素上述上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内内酰胺类酰胺类）怀疑铜绿假单胞菌感染12社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）AECOPD社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺13院内获得性院内获得性肺炎肺炎HAP概念概念医院获得性医院获得性肺炎：入院肺炎：入院后后48小时或小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于小时后所发生的肺炎，在入院时不处于感染潜伏期。感染潜伏期。早发性早发性HAP发生发生于住院后的最初于住院后的最初4天内，大多由敏感细菌所致，预后天内，大多由敏感细菌所致，预后往往比较好往往比较好。晚发性晚发性HAP住院超过住院超过5天发生的肺炎，大多由多重耐药（天发生的肺炎，大多由多重耐药（MDR）菌）菌所致，发病率和病死率高所致，发病率和病死率高院内获得性肺炎HAP概念医院获得性肺炎：入院后48小时或4814医疗相关肺炎医疗相关肺炎（HCAPHCAP）感染感染前前9090天内入住医院天内入住医院2 2天以上的患者天以上的患者；居住居住在护理院或长期疗养院中的人员在护理院或长期疗养院中的人员；感染感染前前3030天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的的患者；患者；或者或者到医院门诊或血透门诊治疗的患者所发生的肺炎。到医院门诊或血透门诊治疗的患者所发生的肺炎。注意：注意：HCAPHCAP不区分早晚发，不区分早晚发，均均可可按按晚发性处理。晚发性处理。（有争论）（有争论）医疗相关肺炎（HCAP）注意：HCAP不区分早晚发，均可按晚15考考虑哪些哪些病原菌病原菌？使用何种抗菌使用何种抗菌药物？物？考虑哪些病原菌？16无无MDRMDR危险因素早发性危险因素早发性HAPHAP初始初始经验治疗经验治疗 病原菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA抗生素敏感肠道G-杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷杆菌无MDR危险因素早发性HAP初始经验治疗 病原菌推荐抗生素肺17有有MDRMDR危险因素晚发性危险因素晚发性HAPHAP初始初始经验治疗经验治疗病原菌推荐抗生素前表的病原菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素(吡肟、他啶)或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类(亚胺、美罗)或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)+抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）+利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）大环内酯类和/或氟喹诺酮类MDR病原菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯杆菌不动杆菌 MRSA嗜肺军团菌有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗病原菌推荐抗生素前表18抗菌药物治疗的其他抗菌药物治疗的其他建议建议尚未尚未证实证实雾化吸入抗菌药物在雾化吸入抗菌药物在治疗治疗HAPHAP中的中的价值价值如果患者可能被如果患者可能被MDRMDR病原菌感染则应当采用联合病原菌感染则应当采用联合治疗治疗p除了有可能增加初始恰当经验治疗的机会，尚无资料证明这种方除了有可能增加初始恰当经验治疗的机会，尚无资料证明这种方法与单药治疗相比具有优势法与单药治疗相比具有优势。如果患者采用一种包含氨基糖苷类的联合治疗方案，在如果患者采用一种包含氨基糖苷类的联合治疗方案，在治疗有效的患者中，治疗有效的患者中，5-75-7天后可以停用氨基糖苷天后可以停用氨基糖苷类类抗菌药物治疗的其他建议19没有耐药菌的情况下，部分药物的单药治疗可用于重症没有耐药菌的情况下，部分药物的单药治疗可用于重症HAPHAP和患者。和患者。p具有具有MDRMDR感染危险性的患者最初应当接受联合治疗，直到下呼吸感染危险性的患者最初应当接受联合治疗，直到下呼吸道培养结果明确并证实可以用单一药物治疗为止道培养结果明确并证实可以用单一药物治疗为止。如果患者最初接受是恰当的抗菌药物治疗方案，如果病如果患者最初接受是恰当的抗菌药物治疗方案，如果病原菌不是铜绿假单胞菌，并且患者临床疗效好，临床感原菌不是铜绿假单胞菌，并且患者临床疗效好，临床感染的表现已缓解，则疗程应当尽可能从传统的染的表现已缓解，则疗程应当尽可能从传统的14-2114-21天缩天缩短到短到7 7天。天。没有耐药菌的情况下，部分药物的单药治疗可用于重症HAP和患者20铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBLs和AmpCG-杆菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单胞菌真菌院内感染的目标治疗院内感染的目标治疗铜绿假单胞菌院内感染的目标治疗21社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）AECOPD社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺22呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 在气管插管或气管切开时即不存在也不处于潜伏期，而是在气管插管或气管切开时即不存在也不处于潜伏期，而是在呼吸机辅助通气治疗开始在呼吸机辅助通气治疗开始4848小时以后发生的肺部感染。小时以后发生的肺部感染。医院获得性医院获得性肺炎肺炎（HAPHAP）的一个特殊）的一个特殊类型；类型；根据根据VAPVAP发生时间的早晚，可将发生时间的早晚，可将VAPVAP划分为两类，即早发划分为两类，即早发VAPVAP和晚发和晚发VAPVAP；早发是指机械通气开始后早发是指机械通气开始后5 5天内发生的天内发生的VAPVAP；晚发是指机械通气晚发是指机械通气5 5天后发生的天后发生的VAPVAP；也也有学者主张将机械通气第有学者主张将机械通气第4 4天作为早发和晚发天作为早发和晚发VAPVAP的时间界的时间界值。值。呼吸机相关肺炎（VAP）呼吸机相关性肺炎 在气管插管或气23发病机制发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸；误吸；吸入含有细菌的吸入含有细菌的微粒（气溶胶）；微粒（气溶胶）；血行感染；血行感染；由周围脏器直接感染而由周围脏器直接感染而来；来；气管导管细菌生物被膜气管导管细菌生物被膜(BF)(BF)的的形成；形成；主要主要发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸；吸入含有细菌的微粒（气24VAP的流行病学的流行病学发病率发病率 VAPVAP的发病率为的发病率为8 828%28%。随着机械通气时间延长，。随着机械通气时间延长，VAPVAP的累的累积发病率显著增加积发病率显著增加；意大利意大利2323个个ICUICU联合进行研究，入组联合进行研究，入组724724名接受机械通气治名接受机械通气治疗的重症患者；疗的重症患者；VAPVAP的发病率在机械通气的第一天为的发病率在机械通气的第一天为5%5%；在第在第3030天时上升至天时上升至69%69%；VAPVAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。用时机和使用种类等因素的影响。VAP的流行病学 发病率 VAP的发病率为828%。随25病死率病死率Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903病死率Chastre J and Fagon JY.Am26 VAPVAP的死亡率较高，不同文献报导差异较大（的死亡率较高，不同文献报导差异较大（24247676%）VAPVAP死亡率影响因素很多；死亡率影响因素很多；虽然差异很大，但仍远远高于一些常见感染，如虽然差异很大，但仍远远高于一些常见感染，如皮肤感染、皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率仅为泌尿系统感染的死亡率仅为1 14 4%；ICUICU中中的患者若合并的患者若合并VAPVAP将使将使其死亡率升高其死亡率升高2 21010倍；倍；FagonFagon等的研究显示，等的研究显示，VAPVAP的归因死亡率超过的归因死亡率超过25%25%，而，而由由铜绿铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的假单胞菌和不动杆菌导致的VAPVAP，其归因死亡率为，其归因死亡率为4040%；VAP的死亡率较高，不同文献报导差异较大（2476%27病原学病原学病原菌病原菌百分比百分比铜绿假假单胞菌胞菌24.4不不动杆菌属杆菌属7.9嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌1.7肠杆菌科杆菌科细菌菌14.1嗜血杆菌属嗜血杆菌属9.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌20.4链球菌属球菌属8.0肺炎肺炎链球菌球菌4.1凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌1.4奈瑟菌属奈瑟菌属2.6厌氧菌氧菌0.9真菌真菌0.9其他其他3.8通过纤支镜采样确诊的通过纤支镜采样确诊的16891689例例VAPVAP的致病菌分布的致病菌分布革革兰氏阴性杆菌（氏阴性杆菌（GNB）是是导致致VAP最主要的致病菌；最主要的致病菌；60%以上的以上的VAP由需氧由需氧GNB引起；引起；常常见的的GNB依次依次为：铜绿假假单胞菌、不胞菌、不动杆菌、杆菌、变形杆菌形杆菌、大、大肠埃希菌、埃希菌、克克雷伯杆雷伯杆菌菌、流感嗜血、流感嗜血杆菌杆菌；多种病原菌多种病原菌导致的混合感染在致的混合感染在VAP中中占相当比例占相当比例；厌氧菌感染在氧菌感染在VAP发病中的地位并不病中的地位并不明确，明确，一般情况下一般情况下厌氧菌并非是氧菌并非是VAP首先考首先考虑的的致病菌；致病菌；坏死性肺炎；坏死性肺炎；肺肺脓肿；胸膜及肺的胸膜及肺的同同时感染；感染；病原学病原菌百分比铜绿假单胞菌24.4不动杆菌属7.9嗜麦芽28虽然从机械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌，但虽然从机械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌，但其临床意义微乎其微。实际上目前所使用的获取标本的方法，其临床意义微乎其微。实际上目前所使用的获取标本的方法，包括气管内吸引、防污染标本毛刷包括气管内吸引、防污染标本毛刷 （PSBPSB）、支气管肺泡灌、支气管肺泡灌洗洗 （BALBAL），都），都不足以不足以作为真菌性作为真菌性VAPVAP的确诊依据。诊断的金的确诊依据。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。虽然从机械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌，但其临床29早发和晚发是决定病原菌分布的重要因素早发和晚发是决定病原菌分布的重要因素早早发VAP常常见致病菌致病菌晚晚发VAP常常见致病菌致病菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠杆菌科（非假杆菌科（非假单胞菌）胞菌）MSSA铜绿假假单胞菌胞菌不不动杆菌杆菌肠杆菌科杆菌科MRSA克雷伯菌属克雷伯菌属沙雷氏菌属沙雷氏菌属大大肠埃希埃希菌菌变形杆菌属形杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属沙雷氏菌属沙雷氏菌属肠杆菌属杆菌属细菌菌大大肠埃希埃希菌菌变形杆菌属形杆菌属敏敏 感感耐耐 药药产ESBLs早发和晚发是决定病原菌分布的重要因素早发VAP常见致病菌晚发30高危因素高危因素Chastre J and Fagon JY.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:867-903高危因素Chastre J and Fagon JY.A31治疗治疗目前目前VAP抗菌治抗菌治疗的共的共识：初始：初始&充分充分投投药时机机&药物物选用用治疗目前VAP抗菌治疗的共识：初始&充分投药时机&药物选用32药物选用药物选用 没有多重耐药病原菌危险因素的早发没有多重耐药病原菌危险因素的早发性性VAPVAP；早早发VAP常常见致病菌致病菌推荐的抗生素推荐的抗生素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠杆菌科（非假杆菌科（非假单胞菌）胞菌）MSSA克雷伯菌属克雷伯菌属沙雷氏菌属沙雷氏菌属大大肠埃希埃希菌菌变形杆菌属形杆菌属头孢曲曲松松左氟沙左氟沙星星莫西沙莫西沙星或星或环丙沙星丙沙星氨氨苄西林西林/舒巴舒巴坦坦厄他培南厄他培南来源：来源：ATS/IDSA的的HAP/VAP临床床诊疗指南指南药物选用 没有多重耐药病原菌危险因素的早发性VAP；早33 迟发性或有多重耐药病原菌危险因素的迟发性或有多重耐药病原菌危险因素的VAPVAP初始初始经验性治疗；经验性治疗；迟发VAP常常见致病菌致病菌抗生素抗生素联合治合治疗铜绿假假单胞菌胞菌不不动杆菌杆菌肠杆菌科杆菌科MRSA肠杆菌属杆菌属细菌菌克雷伯菌属克雷伯菌属沙雷氏菌属沙雷氏菌属大大肠埃希埃希菌菌变形杆菌属形杆菌属抗假抗假单胞菌胞菌头孢菌菌素（素（头孢吡吡肟、头孢他他啶）抗假抗假单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或胺培南或美美罗培南培南）-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂（哌拉拉西林西林-他他唑巴坦巴坦）产ESBLs抗假抗假单胞菌胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左丙沙星或左氟沙星氟沙星）氨基糖苷氨基糖苷类（阿米阿米卡星、卡星、庆大霉素或大霉素或妥布霉素妥布霉素）万古霉素或利奈万古霉素或利奈唑胺胺 迟发性或有多重耐药病原菌危险因素的VAP初始经验性治34补充：胃液补充：胃液pH与与VAP机械通气患者大多病情危重，易发生应激性消化机械通气患者大多病情危重，易发生应激性消化道出血道出血 PPIPPI、H H2 2-RA-RA、硫糖铝等、硫糖铝等ASDASD应用广泛应用广泛胃液胃液pHpH值上升直接导致胃内定植菌增多，由于胃值上升直接导致胃内定植菌增多，由于胃-肺途径肺途径的存在，导致的存在，导致ASDASD的的应用存在很多争议。应用存在很多争议。用：胃液用：胃液pHpH升高，胃内定植菌增多，胃液带菌；升高，胃内定植菌增多，胃液带菌；不用：应激性消化道出血可导致患者病情迅速恶化。不用：应激性消化道出血可导致患者病情迅速恶化。目前国内临床证据不多，多倾向于目前国内临床证据不多，多倾向于ASDASD应用会增加应用会增加VAPVAP发生率发生率补充：胃液pH与VAP机械通气患者大多病情危重，易发生应激性35分分组胃液胃液PH值VAP应激性激性溃疡用用药前前48h后后奥美拉奥美拉唑组2.00.85.51.54（40%）1（10%）法莫替丁法莫替丁组2.10.75.21.74（40%）1（10%）硫糖硫糖铝组1.90.92.71.01（10%）3（30%）呼吸机相关性肺炎与胃液呼吸机相关性肺炎与胃液pH pH 值的相关性研究值的相关性研究四川医学四川医学,2008,Vol29,No8,2008,Vol29,No8胃液胃液pH值VAP6.05(16.7%)优势菌培养优势菌培养结果：结果：下呼吸道分泌物下呼吸道分泌物细菌培养主要菌培养主要优势菌菌为铜绿假假单胞、胞、鲍曼不曼不动杆菌和阴沟杆菌和阴沟肠杆菌；杆菌；胃液胃液细菌培养主要菌培养主要优势菌菌为铜绿假假单胞、胞、鲍曼曼不不动杆菌、杆菌、大大肠埃希菌、克雷伯杆菌；埃希菌、克雷伯杆菌；两者相符率高达两者相符率高达72.5%！分组胃液PH值VAP应激性溃疡用药前48h后奥美拉唑组2.036ICUICU呼吸机相关肺炎发病危险因素研究呼吸机相关肺炎发病危险因素研究中国感染控制杂志中国感染控制杂志 2005,Vol4,No1 2005,Vol4,No1观察因素察因素n发生生VAPn%抗酸抗酸剂使用使用时间（天）（天）未用未用7114.29106466.67胃液胃液pH值418211.114654873.85ICU呼吸机相关肺炎发病危险因素研究观察因素n发生VAPn%37胃腔定植菌在机械通气相关性肺炎发病机制中的作用胃腔定植菌在机械通气相关性肺炎发病机制中的作用中华内科杂志中华内科杂志2004,Vo43,No22004,Vo43,No2pH值合合计VAP组无无VAP组标本本阳性阳性%标本本阳性阳性%标本本阳性阳性%2112119.85459.358610.33812429.6521528.829931.04693449.3321650.0371848.651049187.5746689.2302583.36857385.9655686.2201785.07716895.8494897.9222090.084949100.03535100.01414100.0合合计57135061.336124166.810910951.9胃腔定植菌在机械通气相关性肺炎发病机制中的作用pH值合计VA38 国外的研究国外的研究 国外的研究39建建议：PPI应充分充分评估后再使用估后再使用建议：PPI应充分评估后再使用40社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）AECOPD社区获得性肺炎（CAP）院内获得性肺炎（HAP）呼吸机相关肺41导致导致COPDCOPD患者加重的原因主要是感染患者加重的原因主要是感染80%感染因素所致感染因素所致细菌感染菌感染40-60%病毒感染病毒感染30%非典型病原体非典型病原体5-10%20%非感染因素所致非感染因素所致环境因素境因素用用药依从性依从性差差80%20%HoussetBetal.InterJAntimicrobialAgents.2007;29(suppl1):s11-s16.导致COPD患者加重的原因主要是感染80%感染因素所致20%42AECOPDAECOPD常见病原菌常见病原菌14.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎肺炎链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌其他其他流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌最常球菌、卡他莫拉菌最常见的病原菌的病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-11AECOPD常见病原菌14.2%31.2%14.0%6.4%43正确选择抗感染治疗方案正确选择抗感染治疗方案充分估计责任病原体充分估计责任病原体典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其它充分掌握责任病原体耐药性充分掌握责任病原体耐药性充分掌握抗菌药物特性充分掌握抗菌药物特性-内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类正确选择抗感染治疗方案充分估计责任病原体4420062006年年GOLDGOLD推荐治疗方案推荐治疗方案 分级分级口服治疗口服治疗一线药物一线药物口服治疗口服治疗二线药物二线药物胃肠道外给药胃肠道外给药推荐药物推荐药物A组：组：轻度加重轻度加重,无无危险因素危险因素如患者只有一个主要症状，无需如患者只有一个主要症状，无需接受抗菌药物治疗接受抗菌药物治疗-内酰胺酶类药内酰胺酶类药(青霉素青霉素,氨苄西氨苄西林林/阿莫西林阿莫西林)四环素四环素甲氧苄啶甲氧苄啶-内酰胺酶类内酰胺酶类/-内酰胺酶类抑制内酰胺酶类抑制剂剂(阿莫西林复合剂阿莫西林复合剂)大环内酯类大环内酯类(阿奇霉素阿奇霉素,克拉霉素克拉霉素,柔红霉素柔红霉素)2/3代头孢菌素代头孢菌素酮内酯类酮内酯类泰利霉素泰利霉素B组组:中度加重中度加重,有有危险因素危险因素-内酰胺酶类内酰胺酶类/-内酰胺酶类抑内酰胺酶类抑制剂制剂(阿莫西林复合剂阿莫西林复合剂)氟喹诺酮类氟喹诺酮类莫西沙星莫西沙星吉米沙星吉米沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星-内酰胺酶类内酰胺酶类/-内酰胺酶类抑内酰胺酶类抑制剂制剂(阿莫西林复合剂阿莫西林复合剂,氨苄西氨苄西林林/舒巴坦舒巴坦)2/3代头孢菌素代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类莫西沙星莫西沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星C组组重度加重重度加重,合合并铜绿并铜绿如患者可能合并铜绿假单胞菌感如患者可能合并铜绿假单胞菌感染染氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星,高剂量左氧氟沙星高剂量左氧氟沙星氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星环丙沙星,高剂量左氧氟沙星高剂量左氧氟沙星或或抗绿脓头孢菌素抗绿脓头孢菌素2006年GOLD推荐治疗方案 分级口服治疗口服治疗胃肠道外45AECOPDAECOPD住院患者抗生素治疗方案（住院患者抗生素治疗方案（0707国内）国内）组别组别病原微生物病原微生物抗生素抗生素I级及级及级级COPD急性加重急性加重流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌青霉素青霉素内酰胺酶酶抑制剂内酰胺酶酶抑制剂大环内酯类大环内酯类第第1/2代头孢菌素代头孢菌素多西环素多西环素左氧氟沙星等，一般可口服左氧氟沙星等，一般可口服级及级及级级COPD急性加重急性加重无铜绿假单胞菌感无铜绿假单胞菌感染危险因素染危险因素流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌大肠杆菌大肠杆菌肠杆菌属肠杆菌属-内酰胺类酶抑制剂内酰胺类酶抑制剂第第2/3代头孢菌素代头孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)级及级及级级COPD急性加重急性加重有铜绿假单胞菌感染有铜绿假单胞菌感染危险因素危险因素以上细菌及以上细菌及铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌第第3代头孢菌素代头孢菌素亚胺培南、美洛培南等，也可联合用亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类(环丙沙星环丙沙星)AECOPD住院患者抗生素治疗方案（07国内）组别病原微生物46抗真菌药物抗真菌药物抗真菌药物47抗真菌药物分类抗真菌药物分类抗真菌抗生素抗真菌抗生素二性霉素二性霉素B及衍生物及衍生物p包括两性霉素包括两性霉素B脂脂质复合体（复合体（ABLC）；）；p两性霉素两性霉素B胆固醇复合体（胆固醇复合体（ABCD）；）；p两性霉素两性霉素B脂脂质体（体（L-AmB）；）；唑类唑类p一代：咪康唑、酮康唑（外用）；一代：咪康唑、酮康唑（外用）；p二代：氟康二代：氟康唑、伊曲康、伊曲康唑；p三代：伏立康三代：伏立康唑、泊沙康、泊沙康唑、拉夫康、拉夫康唑；抗真菌药物分类抗真菌抗生素48咪啶类咪啶类p氟胞嘧啶氟胞嘧啶丙烯胺类丙烯胺类p特比萘芬特比萘芬棘白菌素类棘白菌素类p卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净咪啶类49抗真菌药物抗菌谱抗真菌药物抗菌谱白念白念热带念热带念 近平滑念近平滑念克柔念克柔念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌菌曲霉曲霉毛霉毛霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉 Fungal Fungal Fungal Fungal AmB AmB AmB AmB Flu Flu Flu Flu Itra Itra Itra Itra Vori Vori Vori Vori PCZ PCZ PCZ PCZ RCZRCZRCZRCZ Casp.Casp.Casp.Casp.MycamineMycamineMycamineMycamine A A A AF F F F抗真菌药物抗菌谱白念 Fungal A50两性霉素两性霉素B B抗菌谱抗菌谱p抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。适用于各抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用。适用于各种深部真菌感染。对曲霉菌、毛霉菌疗效较差；种深部真菌感染。对曲霉菌、毛霉菌疗效较差；p葡萄芽念珠菌无效，皮肤癣菌所至的浅部真菌病无效。葡萄芽念珠菌无效，皮肤癣菌所至的浅部真菌病无效。作用特点作用特点p半衰期长，可一日一次给药；半衰期长，可一日一次给药；p口服不吸收，必须静脉给药；口服不吸收，必须静脉给药；p组织穿透力弱，不易通过血脑屏障。组织穿透力弱，不易通过血脑屏障。两性霉素B51不良反应：不良反应：p肾毒性（几乎所有患者）；肾毒性（几乎所有患者）；p疲乏、恶心、呕吐、食欲不振、头痛发冷、高热、寒战；疲乏、恶心、呕吐、食欲不振、头痛发冷、高热、寒战；p低血钾（尿中排大量钾）；低血钾（尿中排大量钾）；p心律失常；心律失常；p血栓性静脉炎；血栓性静脉炎；脂类制剂减少了在肾脏的分布，从而减低了药物的肾毒脂类制剂减少了在肾脏的分布，从而减低了药物的肾毒性，并在一定程度上减轻了即刻反应，改善了患者的耐性，并在一定程度上减轻了即刻反应，改善了患者的耐受性。受性。不良反应：52氟康唑氟康唑抗菌谱：抗菌谱：p酵母菌病、双相真菌、对白念珠菌和新生隐球菌最好；酵母菌病、双相真菌、对白念珠菌和新生隐球菌最好；p对克柔和光滑念珠菌效果差，对曲酶菌无效。对克柔和光滑念珠菌效果差，对曲酶菌无效。作用特点作用特点p口服、静脉用药，效价一样，毒性低，对肝脏的毒性不大；口服、静脉用药，效价一样，毒性低，对肝脏的毒性不大；p可穿透血脑屏障；可穿透血脑屏障；p半衰期长达半衰期长达30h 30h 左右，每日用药一次；左右，每日用药一次；p80%80%尿中排出。尿中排出。氟康唑53长期用药或有肾功能不全者用药长期用药或有肾功能不全者用药p肌酐清除率肌酐清除率50ml/min 50ml/min 正常用量；正常用量；p肌酐清除率：肌酐清除率：50ml/min 50ml/min 每日剂量减半；每日剂量减半；p定期透析患者每次透析后给予定期透析患者每次透析后给予100%100%剂量；剂量；血透析或腹膜透析可清除此药血透析或腹膜透析可清除此药氟康唑目前作为治疗念珠菌、尤其是白色念珠菌血氟康唑目前作为治疗念珠菌、尤其是白色念珠菌血症的首选药物症的首选药物长期用药或有肾功能不全者用药氟康唑目前作为治疗念珠菌、尤其是54伏立康唑伏立康唑抗菌谱抗菌谱p耐氟康唑的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）；耐氟康唑的念珠菌引起的严重侵袭性感染（包括克柔念珠菌）；p侵袭性曲霉病；侵袭性曲霉病；p对患足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。对患足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染。对新型隐球菌的抗菌活性优于氟康唑和伊曲康唑；对新型隐球菌的抗菌活性优于氟康唑和伊曲康唑；对侵袭性曲霉菌病的作用优于两性霉素对侵袭性曲霉菌病的作用优于两性霉素B B。伏立康唑对新型隐球菌的抗菌活性优于氟康唑和伊曲康唑；55作用特点作用特点p口服吸收迅速，生物利用度口服吸收迅速，生物利用度9696；p静滴：负荷剂量首日静滴：负荷剂量首日 6mg/kg 6mg/kg，q12hq12h。24h24h后维持剂量后维持剂量4 mg/kg 4 mg/kg，q12hq12h；p非线性，具有饱和性，负荷剂量给药非线性，具有饱和性，负荷剂量给药24h24h达稳态，常规给药需达稳态，常规给药需6 6天天达稳态；达稳态；p主要通过主要通过CYP2C19CYP2C19、CYP3A4CYP3A4、CYP2C9CYP2C9代谢；代谢；p肾功能减退者（肾功能减退者（Ccr50ml/minCcr50ml/min）不宜用注射剂，仍可用口服剂，）不宜用注射剂，仍可用口服剂，严重肝功能减退者减量。严重肝功能减退者减量。作用特点56卡泊芬净卡泊芬净抗菌谱：抗菌谱：p对曲霉属、念珠菌属包括白念珠菌、非白念珠菌均有很好的抗真对曲霉属、念珠菌属包括白念珠菌、非白念珠菌均有很好的抗真菌活性；菌活性；p对耐氟康唑、两性霉素或氟胞嘧啶的念珠菌、曲霉菌等也具有对耐氟康唑、两性霉素或氟胞嘧啶的念珠菌、曲霉菌等也具有抗菌活性；抗菌活性；p对卡氏肺孢子菌有效；对卡氏肺孢子菌有效；p对隐球菌、毛孢子菌及镰刀菌属无作用。对隐球菌、毛孢子菌及镰刀菌属无作用。卡泊芬净57适应症：适应症：p侵袭性曲霉菌病经其他抗真菌药物治疗无效或不能耐受者；侵袭性曲霉菌病经其他抗真菌药物治疗无效或不能耐受者；p侵袭性念珠菌病，念珠菌血症；侵袭性念珠菌病，念珠菌血症；p念珠菌口咽炎或食道炎。念珠菌口咽炎或食道炎。作用特点作用特点p口服不吸收；静滴首日口服不吸收；静滴首日70mg70mg，以后，以后50mg/d50mg/d；p老年人及肾功能减退者剂量不需要调整剂量；老年人及肾功能减退者剂量不需要调整剂量；p中度肝功能减退者首剂不减，维持量减半；中度肝功能减退者首剂不减，维持量减半；p不易通过血脑屏障，透析不能清除本药。不易通过血脑屏障，透析不能清除本药。适应症：58敬请批评指正敬请批评指正谢谢！谢谢！敬请批评指正谢谢！59