甘肃平凉91架桥机较大事故调查课件

20092009年年年年9 9月月月月1 1日日日日0808时时时时0505分，甘肃省平凉市平定高速公路第分，甘肃省平凉市平定高速公路第分，甘肃省平凉市平定高速公路第分，甘肃省平凉市平定高速公路第1717合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机合同段泾川县泾明乡山底下村高架桥工地上一台架桥机发生倾覆，造成发生倾覆，造成发生倾覆，造成发生倾覆，造成5 5人死亡。事发时，该架桥机正在施工，架人死亡。事发时，该架桥机正在施工，架人死亡。事发时，该架桥机正在施工，架人死亡。事发时，该架桥机正在施工，架桥机起吊的桥机起吊的桥机起吊的桥机起吊的T T形预制梁发生倾翻、断裂、坠落，架桥机附属形预制梁发生倾翻、断裂、坠落，架桥机附属形预制梁发生倾翻、断裂、坠落，架桥机附属形预制梁发生倾翻、断裂、坠落，架桥机附属的横梁天车随之从的横梁天车随之从的横梁天车随之从的横梁天车随之从3535米高处坠落地面，站在米高处坠落地面，站在米高处坠落地面，站在米高处坠落地面，站在T T形预制梁上的形预制梁上的形预制梁上的形预制梁上的5 5名作业人员随同设备一起坠落死亡。名作业人员随同设备一起坠落死亡。名作业人员随同设备一起坠落死亡。名作业人员随同设备一起坠落死亡。事故发生后，当地县政府、公安、安监等部门组事故发生后，当地县政府、公安、安监等部门组事故发生后，当地县政府、公安、安监等部门组事故发生后，当地县政府、公安、安监等部门组织了现场救援和善后处理工作，平凉市政府组成了事故织了现场救援和善后处理工作，平凉市政府组成了事故织了现场救援和善后处理工作，平凉市政府组成了事故织了现场救援和善后处理工作，平凉市政府组成了事故调查组开展了事故调查工作。调查组开展了事故调查工作。调查组开展了事故调查工作。调查组开展了事故调查工作。按照总局特种设备局指示要求，甘肃省局在向甘肃按照总局特种设备局指示要求，甘肃省局在向甘肃按照总局特种设备局指示要求，甘肃省局在向甘肃按照总局特种设备局指示要求，甘肃省局在向甘肃省政府报告和与平凉市人民政府协商后，省政府报告和与平凉市人民政府协商后，省政府报告和与平凉市人民政府协商后，省政府报告和与平凉市人民政府协商后，9 9月月月月3 3日，成立日，成立日，成立日，成立了由甘肃省质监局马平副局长为组长，平凉市赵成城副了由甘肃省质监局马平副局长为组长，平凉市赵成城副了由甘肃省质监局马平副局长为组长，平凉市赵成城副了由甘肃省质监局马平副局长为组长，平凉市赵成城副市长为副组长的市长为副组长的市长为副组长的市长为副组长的“9 91 1”事故调查组领导小组。在前期初事故调查组领导小组。在前期初事故调查组领导小组。在前期初事故调查组领导小组。在前期初步调查的基础上，开展了全面的事故调查，通过实地勘步调查的基础上，开展了全面的事故调查，通过实地勘步调查的基础上，开展了全面的事故调查，通过实地勘步调查的基础上，开展了全面的事故调查，通过实地勘察、调查取证、查阅资料和专家论证，初步查清了事故察、调查取证、查阅资料和专家论证，初步查清了事故察、调查取证、查阅资料和专家论证，初步查清了事故察、调查取证、查阅资料和专家论证，初步查清了事故原因。原因。原因。原因。根据特种设备局领导指示，电梯处尚洪和事故调根据特种设备局领导指示，电梯处尚洪和事故调根据特种设备局领导指示，电梯处尚洪和事故调根据特种设备局领导指示，电梯处尚洪和事故调查处理中心石少华两同志于查处理中心石少华两同志于查处理中心石少华两同志于查处理中心石少华两同志于9 9月月月月2 2日前往事故现场，了解日前往事故现场，了解日前往事故现场，了解日前往事故现场，了解该起事故情况，并对事故调查工作进行指导。该起事故情况，并对事故调查工作进行指导。该起事故情况，并对事故调查工作进行指导。该起事故情况，并对事故调查工作进行指导。桥墩桥墩桥墩桥墩T T型梁型梁型梁型梁主横梁桥架立柱液压支架已完成桥面上部纵向移动天车被吊运的T型梁支腿 该架桥机的组成构件有：起重行车、主横梁、主横梁纵移该架桥机的组成构件有：起重行车、主横梁、主横梁纵移该架桥机的组成构件有：起重行车、主横梁、主横梁纵移该架桥机的组成构件有：起重行车、主横梁、主横梁纵移天车、纵导梁，前、中、后支腿，前后支架、前后横移导轨和天车、纵导梁，前、中、后支腿，前后支架、前后横移导轨和天车、纵导梁，前、中、后支腿，前后支架、前后横移导轨和天车、纵导梁，前、中、后支腿，前后支架、前后横移导轨和电器、液压系统等。电器、液压系统等。电器、液压系统等。电器、液压系统等。架桥机拉杆桥面桥架支柱架桥机主横梁上部移动天车轨道上部移动天车 架桥机采用双导梁作为主梁，上部可三维运动的负荷起重架桥机采用双导梁作为主梁，上部可三维运动的负荷起重架桥机采用双导梁作为主梁，上部可三维运动的负荷起重架桥机采用双导梁作为主梁，上部可三维运动的负荷起重装置，完成梁体的垂直起升降落、纵向运行；下部可横向运行装置，完成梁体的垂直起升降落、纵向运行；下部可横向运行装置，完成梁体的垂直起升降落、纵向运行；下部可横向运行装置，完成梁体的垂直起升降落、纵向运行；下部可横向运行装置，可满足全幅横向落梁需要。装置，可满足全幅横向落梁需要。装置，可满足全幅横向落梁需要。装置，可满足全幅横向落梁需要。该架桥机为三腿两架形式，即三支为前、中、后三个支该架桥机为三腿两架形式，即三支为前、中、后三个支该架桥机为三腿两架形式，即三支为前、中、后三个支该架桥机为三腿两架形式，即三支为前、中、后三个支腿，两架为中后部、中前部两个支架。腿，两架为中后部、中前部两个支架。腿，两架为中后部、中前部两个支架。腿，两架为中后部、中前部两个支架。前支腿前支腿前支腿前支腿中支腿中支腿中支腿中支腿后支腿后支腿后支腿后支腿前支架前支架前支架前支架后支架后支架后支架后支架已安装就位已安装就位已安装就位已安装就位的的的的T T型梁型梁型梁型梁架桥机架桥机架桥机架桥机主横梁主横梁主横梁主横梁大桥桥柱大桥桥柱大桥桥柱大桥桥柱与桥墩与桥墩与桥墩与桥墩中部支腿中部支腿中部支腿中部支腿位于架桥机后部位于架桥机后部位于架桥机后部位于架桥机后部悬挂的支腿悬挂的支腿悬挂的支腿悬挂的支腿位于架桥机中前部的前支架位于架桥机中前部的前支架位于架桥机中前部的前支架位于架桥机中前部的前支架位于架桥机前部支腿位于架桥机前部支腿位于架桥机前部支腿位于架桥机前部支腿位于架桥机后部的支腿位于架桥机后部的支腿位于架桥机后部的支腿位于架桥机后部的支腿架桥机主横梁上的中部支腿架桥机主横梁上的中部支腿预制场龙预制场龙门吊抬吊门吊抬吊平板车平板车运运T型梁型梁架桥机架桥机提提T型梁型梁架桥机横向架桥机横向移动至待安移动至待安装位置装位置架桥机落架桥机落下下T型梁型梁整机带梁起整机带梁起吊吊T型梁至型梁至安装位置下安装位置下落落T型梁型梁调整上部天调整上部天车吊钩与架车吊钩与架桥机横梁位桥机横梁位置置架桥机主梁架桥机主梁吊起吊起T型梁型梁并做横向移并做横向移动动移动至规定移动至规定位置后，放位置后，放下下T型梁型梁上部前后天上部前后天车吊起车吊起T型型梁纵向移动梁纵向移动到前跨位到前跨位架桥机吊装工艺架桥机吊装工艺架桥机吊装工艺架桥机吊装工艺 2009年年9月月1日上午日上午7时许，甘肃路桥第二公路工程有限责任公司时许，甘肃路桥第二公路工程有限责任公司长庆桥项目现场施工队开始将前一天下午处于第长庆桥项目现场施工队开始将前一天下午处于第13墩台和第墩台和第14墩台墩台之间桥孔悬挂状态的之间桥孔悬挂状态的T型边梁吊装作业。型边梁吊装作业。即从桥面纵向中心线即从桥面纵向中心线3号位置向桥面南侧号位置向桥面南侧2号位置移动，并准备号位置移动，并准备最终将最终将T型边梁停放并定位在桥面南侧最边缘型边梁停放并定位在桥面南侧最边缘1号位置。号位置。3 3 3 3号位置号位置号位置号位置1 1 1 1号位置号位置号位置号位置2 2 2 2号位置号位置号位置号位置后部天车后部天车后部天车后部天车前部天车前部天车前部天车前部天车被吊装的被吊装的被吊装的被吊装的T T型梁型梁型梁型梁作业工人作业工人作业工人作业工人事故发生时现场位置示意图事故发生时现场位置示意图事故发生时现场位置示意图事故发生时现场位置示意图桥柱桥柱桥柱桥柱T T型梁一折两段，前后两部天车连其导轨先后坠落桥下型梁一折两段，前后两部天车连其导轨先后坠落桥下天车残骸天车残骸T T型梁残骸型梁残骸 横梁南侧东西两端销轴及孔完好，证明事故发生时尚未横梁南侧东西两端销轴及孔完好，证明事故发生时尚未横梁南侧东西两端销轴及孔完好，证明事故发生时尚未横梁南侧东西两端销轴及孔完好，证明事故发生时尚未完成换销。完成换销。完成换销。完成换销。间接原因间接原因 企业特种设备安全法规意识淡薄，主体责任落实不到位，现企业特种设备安全法规意识淡薄，主体责任落实不到位，现场施工安全管理薄弱，施工工艺执行不严。这也是此次事故发生场施工安全管理薄弱，施工工艺执行不严。这也是此次事故发生的主要原因。的主要原因。一是企业一是企业2009年年5月份开始安装使用架桥机，直到事故发生，月份开始安装使用架桥机，直到事故发生，一直未履行告知和检验验收手续，该设备未经安装验收，未经注一直未履行告知和检验验收手续，该设备未经安装验收，未经注册就投入使用。架桥机操作人员未经过培训，无特种设备操作证。册就投入使用。架桥机操作人员未经过培训，无特种设备操作证。二是企业现场施工队伍更替频繁，安全教育落实不到位，工二是企业现场施工队伍更替频繁，安全教育落实不到位，工艺教育培训不到位，现场工人安全作业意识淡薄，架桥机设备维艺教育培训不到位，现场工人安全作业意识淡薄，架桥机设备维修检修、校验不到位。修检修、校验不到位。三是施工单位既未按三是施工单位既未按建设工程安全管理条例建设工程安全管理条例编制起重吊编制起重吊装工程专项施工方案，也未按装工程专项施工方案，也未按安全生产法安全生产法安排专门人员进行安排专门人员进行现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。现场管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。四是从现场测量角度看，架桥机纵向走偏，横向轨道端部未四是从现场测量角度看，架桥机纵向走偏，横向轨道端部未安装止挡器，架桥机跨距移装、每次吊装梁后的校检、检查未能安装止挡器，架桥机跨距移装、每次吊装梁后的校检、检查未能按工艺要求落实到位，也缺少有效的作业和安全管理记录。按工艺要求落实到位，也缺少有效的作业和安全管理记录。架桥机横向轨道端部未安装止挡器架桥机横向轨道端部未安装止挡器间接原因间接原因 监理公司监理不到位。监理单位未能按照监理公司监理不到位。监理单位未能按照建设工程建设工程安全管理条例安全管理条例的规定，认真履行其与建设单位签订的合的规定，认真履行其与建设单位签订的合同所确定的责任和义务。在施工阶段，监理单位没有对施同所确定的责任和义务。在施工阶段，监理单位没有对施工现场安全生产情况进行巡视检查，特别是监理单位未能工现场安全生产情况进行巡视检查，特别是监理单位未能认真核查施工单位架桥机这一施工起重机械安装检查验收，认真核查施工单位架桥机这一施工起重机械安装检查验收，对特种设备作业人员未持证上岗行为未加制止，没有履行对特种设备作业人员未持证上岗行为未加制止，没有履行对发现事故隐患，及时下达工程暂停令，要求施工单位停对发现事故隐患，及时下达工程暂停令，要求施工单位停工整改，以及报告建设单位等职责。工整改，以及报告建设单位等职责。间接原因间接原因 监管部门监管缺失。从询问笔录来看，对此次事监管部门监管缺失。从询问笔录来看，对此次事故现场负有安全监督管理责任的市、县安监、质监部故现场负有安全监督管理责任的市、县安监、质监部门，未能按照今年国务院安全生产年的门，未能按照今年国务院安全生产年的“三项行动三项行动”工作布置，认真履行日常的安全监督检查责任和义务，工作布置，认真履行日常的安全监督检查责任和义务，致使企业违规使用起重机械现象未能得到纠正致使企业违规使用起重机械现象未能得到纠正 今年以来，重点建设工程特种设备事故频繁发生，今年以来，重点建设工程特种设备事故频繁发生，已发生已发生1010起事故，造成死亡起事故，造成死亡17人，受伤人，受伤6人，其中人，其中6月月9月，发生月，发生2起死亡起死亡3 3人以上的较大事故，人以上的较大事故，6 6起一起一般事故。般事故。重点建设工程是特种设备事故多发领域，往往且重点建设工程是特种设备事故多发领域，往往且容易发生较大或重大事故，架桥机事故就是特例。容易发生较大或重大事故，架桥机事故就是特例。首先，由于这类建设工程的作业脏苦累险，作业人首先，由于这类建设工程的作业脏苦累险，作业人员多为农民工，由于操作的设备需要具有很强的专业能员多为农民工，由于操作的设备需要具有很强的专业能力，而从事作业的人员却是文化素质不高的农民工，发力，而从事作业的人员却是文化素质不高的农民工，发生事故的主要原因多为违章指挥、违章作业而致。生事故的主要原因多为违章指挥、违章作业而致。再之，由于重点工程多在边远地区，现场施工条件再之，由于重点工程多在边远地区，现场施工条件苛刻，且还有层层转包现象，施工单位的安全管理，建苛刻，且还有层层转包现象，施工单位的安全管理，建设单位和监理单位对施工质量、安全的监督也难以到位。设单位和监理单位对施工质量、安全的监督也难以到位。第三，交通、安监、质监等赋有监管职责的部门监第三，交通、安监、质监等赋有监管职责的部门监管也难以到位，除了上述处于边远，难以发现，容易成管也难以到位，除了上述处于边远，难以发现，容易成为安全监察的盲区死角外，一是重点建设工程往往是地为安全监察的盲区死角外，一是重点建设工程往往是地方政府重点保护领域，为了赶工期，求政绩，在一些欠方政府重点保护领域，为了赶工期，求政绩，在一些欠发达地区，安全监察工作受到限制和阻碍；二是我们的发达地区，安全监察工作受到限制和阻碍；二是我们的监察人员和检验人员对重点建设工程使用的大型起重机监察人员和检验人员对重点建设工程使用的大型起重机械不了解，不熟悉，以致不敢去现场，即使去了现场也械不了解，不熟悉，以致不敢去现场，即使去了现场也难以发现问题。难以发现问题。第四，是重点工程使用的特种设备安全性能问题，第四，是重点工程使用的特种设备安全性能问题，从从9.19.1事故就可以看出，发生事故的架桥机无论从设备事故就可以看出，发生事故的架桥机无论从设备安全技术水准，吊装工艺和作业人员素质都存在很大安全技术水准，吊装工艺和作业人员素质都存在很大的问题。的问题。这样的工装、工艺能保证安全吗这样的工装、工艺能保证安全吗这样的工装、工艺能保证安全吗这样的工装、工艺能保证安全吗？用这样的木块来用这样的木块来调节主要受力点调节主要受力点的支撑的支撑这样的设备能保证安全吗？这样的设备能保证安全吗？这样的设备能保证安全吗？这样的设备能保证安全吗？用于运载用于运载T T型横梁的场内机动车辆型横梁的场内机动车辆如此设备、如此工艺、如如此设备、如此工艺、如此作业人员素质，不发生事故倒是此作业人员素质，不发生事故倒是侥幸、偶然，发生事故则是必然的。侥幸、偶然，发生事故则是必然的。对近年来发生的重点工程事故和超大型起重机械对近年来发生的重点工程事故和超大型起重机械进行调研，分析安全技术、安全管理、安全监察等方进行调研，分析安全技术、安全管理、安全监察等方面的深层次问题，提出预防该类设备事故发生的技术面的深层次问题，提出预防该类设备事故发生的技术措施、管理措施和教育措施。措施、管理措施和教育措施。有针对性地采取安全技术防范措施，适度提高市有针对性地采取安全技术防范措施，适度提高市场准入条件，通过型式试验的关口，提高这类设备安场准入条件，通过型式试验的关口，提高这类设备安全技术含量，促进安全技术水平的提高。全技术含量，促进安全技术水平的提高。积极争取，加强协调，形成地方政府、主管部门、积极争取，加强协调，形成地方政府、主管部门、安监部门等工作联动、覆盖到位、齐抓共管的局面。安监部门等工作联动、覆盖到位、齐抓共管的局面。对基层监察、检验人员开展重点工程使用的架桥对基层监察、检验人员开展重点工程使用的架桥机等大型起重机械的安全技术、检验和现场安全监察机等大型起重机械的安全技术、检验和现场安全监察的知识培训，提高他们发现问题，解决问题的能力。的知识培训，提高他们发现问题，解决问题的能力。