视频脑电图特殊应用与病例解析课件

视频脑电图在癫痫诊治中的视频脑电图在癫痫诊治中的特殊应用及典型病例解析特殊应用及典型病例解析视频脑电图在癫痫诊治中的特殊应用及典型病例解析1视频脑电图特殊应用与病例解析课件2癫痫监测治疗机构癫痫监测治疗机构：现为鲁西北规模较大的一家监测与治疗为一体机构，由神经内、外科、儿科组成，并设有癫痫病房、引进的美国视频脑电及日本光电监测系统，目前共有5台视频脑电监测仪，设有6张癫痫监测病床。癫痫监测治疗机构癫痫监测治疗机构：现为鲁西北规模较大的一家监3我机构20112013年总计监测患者近1000例，其中确诊癫痫患者近600例，排除癫痫近300例，复诊癫痫患者达400例，大部分经过口服药物治疗后取得良好效果，近3年来行难治性癫痫手术近20例，术后96%的患者随访半年2年无发作。我机构20112013年总计监测患者近1000例，其中确诊4视频脑电图就是录像-脑电图检查,在进行脑电图监测时对被检查者同时进行录像。当患者出现临床发作时，可以将患者脑电图变化和临床表现同步分析，明确发作性质和发作类型。视频脑电图就是录像-脑电图检查,在进行脑电图监测时对被检查者5脑电图记录方法脑电图记录方法 优 点缺 点常规脑电图方便，快捷方便，快捷记录时间短，阳性率记录时间短，阳性率低低动态脑电图记录时间长，便捷，在记录时间长，便捷，在接近自然状态下记录接近自然状态下记录易混有大量的伪差，易混有大量的伪差，不能观察到临床表现不能观察到临床表现录像脑电图 记录时间长，可同步观记录时间长，可同步观察发作期临床和察发作期临床和EEG变变化，容易识别伪差化，容易识别伪差病人活动受到限制病人活动受到限制多导睡眠图鉴别睡眠中发作性事件的鉴别睡眠中发作性事件的性质，研究睡眠结构变化性质，研究睡眠结构变化病人活动受到限制病人活动受到限制定量脑电图或脑电地形图不能用于癫癎的诊断！定量脑电图或脑电地形图不能用于癫癎的诊断！脑电图记录方法 优 点缺 点常规脑电图方便，快捷记录时间6提高癫痫提高癫痫EEG阳性率的方法阳性率的方法延长记录时间（长程VEEG监测阳性率在阳性率在80%以上以上）增加记录电极数目增加特殊位置的电极（如蝶骨电极等）诱发试验睡眠诱发睡眠诱发过度换气诱发过度换气诱发节律性闪光刺激诱发节律性闪光刺激诱发减停抗癫痫药物诱发（仅用于癫痫外科术前评估）减停抗癫痫药物诱发（仅用于癫痫外科术前评估）常规常规EEG发作间期发作间期检出阳性率在检出阳性率在3040%左右左右提高癫痫EEG阳性率的方法常规EEG发作间期检出阳性率在37一、头皮脑电示意图一、头皮脑电示意图8电极的安放位置国际1020系统（intemational 1020 system）电极的安放位置国际1020系统（intemational 9一条为鼻根至枕外粗隆的前后连线为100一条为鼻根至枕外粗隆的前后连线为10010令一条为双耳前凹之间的左右连线为100%令一条为双耳前凹之间的左右连线为100%11两者的焦点为Cz电极的位置两者的焦点为Cz电极的位置12CzPzFzOzC3C4P3P4O1O2F3F4F7F820%20%20%20%20%20%20%20%10%10%10%10%FPZCzPzFzOzC3C4P3P4O1O2F3F4F7F82013颧弓中点下缘乙状切迹处，耳屏前方1.5Cm颧弓中点下缘乙状切迹处，耳屏前方1.5Cm14注意1.察看监测显示屏是否有电极脱落，并及时正确连接。2.注意看护士站大屏幕，积极并及时调整视野。3.如采集过程中患者出现头晕、恶心可把头上的胶布适当松动。（扎蝶骨针的患者出现上述情况可酌情拔出）4.必须嘱其家属或在场的医务人员，如患者在采集过程中出现发作于第一 时 间 把 患 者 身 上 的 被 子 掀 开，不 要 挡 住 摄 像 头，打 同时观察患者发作表现及患者的意识情况。发作后让患者头向一侧偏转，避免分泌物阻塞呼吸道，发生窒息。5.嘱适当穿衣尽量避免患者出汗。6.检查结束时，先停止电脑采集程序拔掉墙上的电源线摘取患者头上的电极线（注意不要剪到电极线）。7.清洗电极时注意插放大器端不要浸在水中，分组归位。注意15视频脑电图在癫痫诊治中的特殊应用视频脑电图在癫痫诊治中的特殊应用帮助鉴别发作性质：癫痫性或非癫痫性发作帮助鉴别发作性质：癫痫性或非癫痫性发作帮帮助助诊诊断断癫癫痫痫发发作作类类型型和和癫癫痫痫综综合合征征（各各种种类类型型发发作作自自动症鉴别）动症鉴别）见录像见录像了解部分性发作的起源和传播过程了解部分性发作的起源和传播过程见录像见录像评价首次癫癎发作后复发的可能性评价首次癫癎发作后复发的可能性有助于判断治疗反应，作为减药、停药的参考有助于判断治疗反应，作为减药、停药的参考 视频脑电图在癫痫诊治中的特殊应用帮助鉴别发作性质：癫痫性或非16癫痫癫癫痫痫发发作作（epileptic seizure）：癫癫痫痫发发作作是是指指脑脑神神经经元元异异常常和和过过度度的的超超同同步步化化放放电电所所造造成成的的临临床床现象现象癫癫痫痫（epilepsy）：癫癫痫痫是是一一种种脑脑部部疾疾患患，特特点点是是持持续续存存在在能能产产生生癫癫痫痫发发作作的的易易感感性性，并并出出现现相相应应的的神神经经生生物物学学、认认知知、心心理理学学以以及及社社会会等等方方面面的的后后果果。诊诊断断癫癫痫痫至至少少需需要要一一次次的的癫癫痫痫发发作作。（2005年国际抗癫痫联盟年国际抗癫痫联盟）癫痫癫痫发作（epileptic seizure）：癫痫发作17新的癫痫定义具有三个要素：新的癫痫定义具有三个要素：至少一次的癫痫发作至少一次的癫痫发作反复癫痫发作的倾向及易感性反复癫痫发作的倾向及易感性有相应神经生物学有相应神经生物学认知认知心理及社会等方面心理及社会等方面的影响和障碍的影响和障碍新的癫痫定义具有三个要素：18失神发作与额、颞叶癫痫鉴别失神伴自动症：自动症失神发作中相当常见，约为60%，如发作持续时间超过10S以上，几乎都有自动症。失神的自动症通常与发作前正在进行的活动无关，表现为咂嘴，咬牙，摸索衣服等简单动作。颞叶内侧癫痫发作：口、咽、手自动症：吞咽，咂嘴、咀嚼，搓丸、拍打、摸索，胃气上升感。额叶失神：额叶起源的部分性发作有时以凝视为主要表现，与全身性失神发作十分相似，其与全身性失神的鉴别对治疗药物的选择也十分重要。失神发作与额、颞叶癫痫鉴别失神伴自动症：自动症失神发作中相当19典型病例1女，14岁，因发作性咂嘴、意识不清2年，加重1年入院。服用药物：去年口服苯巴比妥30mg tid 3个月症状无缓解，就诊时未服任何药物。发作次数：2年前每天发作12次，最近1年，大约每小时发作1次，无法计算。颅脑CT及颅脑MRI:正常典型病例1女，14岁，因发作性咂嘴、意识不清2年，加重1年入20视频脑电图特殊应用与病例解析课件21青少年失神癫痫（JAE）:起病年龄在716岁，高峰年龄为1012岁，主要发作形式为典型失神发作。每次发作的持续时间较长，约1025S,最长可达40S以上。常见失神持续状态或频繁成簇的失神发作。典型失神发作为双侧对称同步3HZ棘慢复合波节律暴发，有时频率可达3.54HZ。青少年失神癫痫（JAE）:起病年龄在716岁，高峰年龄为122典型病例2女，47岁，因发作性愣神、咂嘴6年入院。服用药物：不规律服用妥泰25mg bid。发作形式：恶心欲骂人感觉砸嘴双手摸索言语混乱双眼左斜。发作次数：最短1个月发作1次，最长34个月发作1次。颅脑CT及颅脑MRI:无异常典型病例2女，47岁，因发作性愣神、咂嘴6年入院。23视频脑电图特殊应用与病例解析课件24视频脑电图特殊应用与病例解析课件25视频脑电图特殊应用与病例解析课件26额叶失神发作间期EEG可正常或仅有少量额区的放电。发作期为额叶起源的电活动，可迅速扩散到双侧半球并以3HZ的频率节律性发放。但额叶失神患者常伴有其他具有额叶癫痫特点的发作形式，如姿势性或扭转发作、局部运动性发作、过度运动性自动症、发声等。额叶失神发作不如全身性失神发作频繁，但夜间发作较多见，并常有一夜数次的成簇发作。在有些额叶癫痫病人，神经影像学可发现相关的结构性异常。额叶失神发作间期EEG可正常或仅有少量额区的放电。发作期为额27临床上，棘慢复合波发放时间在35S以内时临床很难观察到发作，但特殊的认知测试表明更短的棘慢复合波暴发也可产生一过性认知损伤。仅以家长或医生的观察判断失神发作是否完全控制是不可靠的。一方面可能将一些非癫痫性凝视行为误认为是失神发作，另一方面容易遗漏真正的失神发作。定期（12次/年）进行长程EEG监测，如EEG仍有持续3S以上的棘慢复合波暴发，应认为发作尚未完全控制，这对于决定停药时机十分重要 临床上，棘慢复合波发放时间在35S以内时临床很难观察到发作28确定部分性发作的起源和传播过程确定部分性发作的起源和传播过程颞叶癫痫枕叶癫痫确定部分性发作的起源和传播过程颞叶癫痫29颞叶癫痫颞叶癫痫30颞叶内侧癫痫发作症状特点典型的颞叶内侧癫痫发作表现：口、咽、手自动症：吞咽，咂嘴、咀嚼，搓丸、拍打、摸索，胃气上升感。与颞叶发作相关的先兆（可能与新皮层相关）：恐惧、害怕感，似曾相识感，简单声音的幻听。不确定的症状：擤鼻。颞叶内侧癫痫发作症状特点典型的颞叶内侧癫痫发作表现：口、咽、31典型病例女，32岁，FC(+).主诉：反复发作性意识丧失伴四肢抽搐30年。由于长期服用抗癫痫药物白细胞及血小板很低。服用药物：卡马西平600mg/天，丙戊酸钠1200mg/天，发作频率：最长23次/月,最短每天12次发作表现：右手摸索左上肢发硬左上肢伸直，右上肢屈曲头眼左转，口角左歪左侧肢体抽搐右侧肢体抽搐右手摸索 整个过程意识不清，持续34分钟自行缓解。典型病例女，32岁，FC(+).主诉：反复发作性意识丧失伴四32术前头颅MRI术前头颅MRI33术前间期EEG术前间期EEG34发作脑电发作脑电35发作脑电发作脑电36术后随访术后随访：患者自诉无大发作，偶有小发作，表现为半年发作1次，最近78个月无发作。术后随访术后随访：患者自诉无大发作，偶有小发作，表现为半年发37枕叶癫痫枕叶癫痫38 先兆常常提示发作起源部位，对于外科术前定位具有重要的价值17区：初级视觉皮层，简单黑矇、模糊、光点 18、19区：对17区的信息进行处理，复杂 有内容、有成分（八卦图 马赛克）枕叶癫痫的症状特点 先兆常常提示发作起源部位，对于外科术前定位具有重要的价值枕39刺激18区、19区：眼球侧方运动，也可下视和上视刺激18区、19区：眼球侧方运动，也可下视和上视40枕叶癫痫的症状特点枕叶癫痫发作中较多出现眼部症状，其中眼球偏斜具有较高的定位价值容易向前头部及颞叶内侧传播扩散，表现出相应脑叶的症状 在年幼儿童易出现其他类型发作（痉挛发作、肌阵挛发作等），可能与儿童大脑处于特定发育期有关容易向前头部及颞叶内侧传播扩散，表现出相应脑叶的症状。枕叶癫痫的症状特点枕叶癫痫发作中较多出现眼部症状，其中眼球偏41枕叶癫痫的症状特点癫痫样放电可通过脑内各种传导通路扩散，跨脑叶扩散通过长束。枕叶颞叶内侧（自动症，意识障碍）5075的枕叶癫痫患者表现自动症（口部，手）枕叶额叶（不对称姿势性强直，局部阵挛）枕叶癫痫的症状特点癫痫样放电可通过脑内各种传导通路扩散，跨脑42枕叶癫痫的病因多数症状性后头部癫痫神经影像学可发现结构性异常，3/4以上的枕叶癫痫有结构性异常。局部皮层发育不良、出生时缺氧缺血性脑损伤、结节性硬化、肿瘤等。枕叶癫痫的病因多数症状性后头部癫痫神经影像学可发现结构性异常43病例 20110034-m-27病程：19年。症状：发病前视物幻觉:自诉看见眼前有一座山并越来越近后意识不清，头眼右转，右上肢上抬肢体抽动看右手或寻物或砸嘴持续1分钟左右缓解。发作频率：最多每天发作20多次。目前药物：复方苯巴比妥溴化钠片：3片Bid，得理多0.3 Bid。个人史：足月顺产，出生正常，智力发育正常，否认高热惊厥史。家族史：无癫痫病家族史。病例 20110034-m-27病程：19年。44发作期脑电发作期脑电45发作期脑电发作期脑电46除术后1个月内发作2次外，随访2年至今无发作。除术后1个月内发作2次外，随访2年至今无发作。47小结症状性后头部癫痫是一组发作症状及EEG较为相似的患者，基于发作症状学、神经影像学、EEG信息可得到正确的诊断。后头部发作易于传播至额叶及颞叶内侧而表现出相应的症状，先兆是非常重要的线索，眼球偏斜方向有较好的定侧价值。后头部癫痫在年幼儿童易出现其他类型发作（痉挛发作、肌阵挛发作等），可能与儿童大脑处于发育期，发作更易传播有关。小结症状性后头部癫痫是一组发作症状及EEG较为相似的患者，基48额叶癫痫额叶癫痫49额叶癫痫的概念是一组起源于额叶具有特征性的癫痫综合征。1951年由penfield等首先提出的额叶癫痫的概念是癫痫和癫痫综合症国际分类法（1985，1989）中的一种类型的癫痫额叶癫痫的概念是一组起源于额叶具有特征性的癫痫综合征。50额叶癫痫的病因病因多样：原发性 症状性 隐源性原发性常染色体显性遗传夜间发作额叶癫痫症状性脑外伤后瘢痕、皮层发育不良、中枢神经系统感染、肿瘤、血管异常、颅内钙化、脑萎缩、脑软化灶等引起的额叶损伤。额叶癫痫的病因病因多样：原发性 症状性 隐源性51额叶癫痫按解剖部位的分类额叶癫痫按解剖部位的分类国际抗癫痫联盟在关于癫痫和癫痫综合征国际抗癫痫联盟在关于癫痫和癫痫综合征的分类中，对额叶各解剖部位病灶所引起的分类中，对额叶各解剖部位病灶所引起的癫痫表现进行了详尽的描述，这对明确的癫痫表现进行了详尽的描述，这对明确定位诊断及施行外科手术提供了可能性。定位诊断及施行外科手术提供了可能性。额叶癫痫按解剖部位的分类国际抗癫痫联盟在关于癫痫和癫痫综合征52额叶癫痫按解剖部位的分类额叶癫痫按解剖部位的分类(1)辅助运动区发作：发作形式为姿势性的局灶性强辅助运动区发作：发作形式为姿势性的局灶性强直，伴有言语暂停以及击剑姿势。直，伴有言语暂停以及击剑姿势。(2)前额极区发作：前额极区发作形式主要为强迫性前额极区发作：前额极区发作形式主要为强迫性思维和头眼的旋转运动，可能进展到人向对侧转思维和头眼的旋转运动，可能进展到人向对侧转动和跌倒。动和跌倒。(3)运动皮质发作：运动皮质癫痫主要的特点是单纯运动皮质发作：运动皮质癫痫主要的特点是单纯部分运动性发作，旁中央小叶受累时发作呈同侧部分运动性发作，旁中央小叶受累时发作呈同侧足部强直运动，以及对侧腿部的运动，常可见发足部强直运动，以及对侧腿部的运动，常可见发作后作后Todd瘫痪瘫痪(4)眶额区发作：眶额区发作亦属复杂部分性发作，眶额区发作：眶额区发作亦属复杂部分性发作，初始时表现为运动和姿势性自动症，同时可伴有初始时表现为运动和姿势性自动症，同时可伴有嗅幻觉嗅幻觉和错觉以及植物性神经征。和错觉以及植物性神经征。(5)扣带回发作：发作形式为复杂部分性，伴有发病扣带回发作：发作形式为复杂部分性，伴有发病时复杂的运动姿势自动症，常见植物性神经征以时复杂的运动姿势自动症，常见植物性神经征以及及心境和情感的改变心境和情感的改变。额叶癫痫按解剖部位的分类(1)辅助运动区发作：发作形式为姿势53额叶癫痫的脑电图EEG：可正常 也可有EP 样放电双侧同步放电是内侧额叶癫痫的特点 但可偏重于癫痫起源的对侧发作期EEG：短暂高波幅或中线出尖波双侧额中央低波幅快波节律或广泛性低电压弥漫性节律性慢波额叶癫痫的脑电图EEG：可正常 也可有EP 样放电54 双侧额区局灶性散发棘慢复合波 双侧额区局灶性散发棘55双额尖慢波，右额明显双额尖慢波，右额明显56间期间期发作期间期发作期57发作期脑电起源并不明显发作期脑电起源并不明显58典型病例男，30岁，主诉：发作性愣神5年，加重喊叫伴四肢乱动3年。服用药物：曾服用丙戊酸钠1200mg/天，苯妥英钠300mg/tian,妥泰200mg/天，效果不佳。发作表现：双下肢晃动大声喊叫欲坐起伴身体挪动或双手摸索 典型病例男，30岁，主诉：发作性愣神5年，加重喊叫伴四肢乱动59辅助检查头颅核磁：左侧脑室前角旁异常信号，VEEG:右前颞可见中等波幅尖波，PET/CT示：发作间期双侧额叶前部近中线、双侧颞叶前部代谢稍低。辅助检查头颅核磁：左侧脑室前角旁异常信号，60发作脑电发作脑电61额叶癫痫的诊断临床表现特殊 发作频繁 夜间多发 持续时间短暂姿势性发作多见EEG:可正常或非特征性异常，强调Video-EEG及深部电极植入检查的重要性注意与颞叶癫痫 假性发作等相鉴别影像学的检查有助于病因诊断额叶癫痫的诊断临床表现特殊 发作频繁 夜间多发 持续时间62脑电图诊断的局限性脑电图诊断的局限性 记录到癫痫样放电不一定都诊断为癫痫记录到癫痫样放电不一定都诊断为癫痫少数正常人也存在癫痫样放电少数正常人也存在癫痫样放电脑电图正常不能完全排除癫痫脑电图正常不能完全排除癫痫放电部位隐蔽，头皮放电部位隐蔽，头皮EEGEEG记录不到记录不到异常放电稀少，在有限的记录时间内未能捕捉到异常放电稀少，在有限的记录时间内未能捕捉到 癫痫样放电的频度与临床发作的严重程度不完全一致癫痫样放电的频度与临床发作的严重程度不完全一致有些发作频繁而间期放电稀少（如某些额叶癫痫）有些发作频繁而间期放电稀少（如某些额叶癫痫）有些间期大量放电而发作不频繁（如儿童良性癫痫）有些间期大量放电而发作不频繁（如儿童良性癫痫）对各种不典型脑电图表现需要仔细甄别对各种不典型脑电图表现需要仔细甄别正常或良性变异型图形与癫痫样放电的鉴别正常或良性变异型图形与癫痫样放电的鉴别不典型的癫痫样异常，特别是发作期异常的识别不典型的癫痫样异常，特别是发作期异常的识别 脑电图诊断的局限性 记录到癫痫样放电不一定都诊断为癫痫631.病史提示癫痫的情况下,用EEG支持癫痫的诊断 2.用EEG帮助癫痫发作类型和癫痫综合征的诊断3.评价首次出现癫痫发作后再次出现癫痫发作的可能性EEG“三用”EEG“三用”641.不用EEG结果排除癫痫2.很多患者有假阳性结果3.不仅仅根据EEG发现癫痫样放电诊断癫痫EEG“三不用”EEG“三不用”65谢谢！66