重症肺炎护理查房

重症肺炎ICU护理查房2021年7月24日根本资料患者徐桥林，男性，64岁，小学文化，务农，已婚，育有2女。主诉发热伴咳嗽、乏力4天。现病史患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰.20日拟“重症肺炎，鼻咽癌治疗后送入本科。神志清，形体消瘦，胸廓无畸形，鼻导管吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解.舌质红，苔黄腻，脉细缓。T：39.3腋温、P：108次/分、R；24次/分、BP：109/67mmHg、SpO284%。入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模式、压力15、PEEP5、SpO2100%、VT700ml左右,血压85/57mmHg,NS34ml+多巴胺针160mg iv-vp con.降温抗炎护胃营养补液治疗。21日改流质饮食,留置胃管,瑞素鼻饲22日试脱机,口插管内吸氧3L/min23日拔气管插管，改鼻塞吸氧3L/min,呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音24日转内科治疗。既往史患者15年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，出院后体质差，经常卧床，并未至医院复查。否认药物过敏史。功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。营养代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便23日解一次。功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。功能性健康型态角色关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。性生殖型态：妻子体建，育2女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。价值信仰型态：患者无宗教信仰。家属健康史父母均故，育有2女，体健。心理社会史家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料脑+胸+腹部CT7-20：两肺多发感染，左肺下叶小结节，纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。心电图：窦性心律X线7-22：。痰培养：大量金葡菌客观资料 血气分析20日：PO2：42mmHg，PCO2：24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L血气分析21：PO2：186mmHg，PCO2：26mmHg，PH：7.44。WBC:13.58*109/L血气分析22：PO2：64mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.44。WBC:14.45*109/L血气分析23：PO2：85mmHg，PCO2：30mmHg，PH：7.43。WBC:11.95*109/L血气分析24：PO2：76mmHg，PCO2：29mmHg，PH：7.43。WBC:14.41*109/L主要的护理诊断气体交换受损体温过高语言沟通障碍知识缺乏营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿PC：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅1评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次1530min，但防止病人受到直接吹风，以免受凉。3床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。4及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时去除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常1评估病人体温过高的早期病症和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。3及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。4病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁枯燥。5口腔护理6遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。语言沟通障碍：与气管插管有关1评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、防止危险。2向患者介绍简单的沟通方法。知识缺乏：缺乏疾病防治知识1评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。2向患者宣教肺炎的根本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼.3)天气变化时随时增减衣服,防止受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。4患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3保证每日的输液量。4意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清洁枯燥。2留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。3在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。4注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5每周做好尿培养。6定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。潜在并发症：感染性休克1密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少小于30ml/h等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。2安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。3迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。4开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗5随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1置气垫床，保持床单位枯燥整洁。2加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3进高蛋白高维生素富热量食物。4每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1行顺时针腹部按摩。2定时鼻饲温开水。3指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下排便一次。重症肺炎定义、诊断标准及一般概况重症肺炎的重症肺炎的类型类型社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)1.ICU 1.ICU获得性肺炎获得性肺炎 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)2.2.免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎 3.3.其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎重症重症CAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准1.需要机械通气需要机械通气2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大 50%3.脓毒性休克脓毒性休克4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.呼吸呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.收缩压收缩压90mmHg5.舒张压舒张压60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标条次要标重症重症HAP诊断标准诊断标准(ATS)与与CAP标准相同，但呼吸频率改标准相同，但呼吸频率改 为需要入住为需要入住ICU1995年年ATS/IDSA 2005年年HAP指南未强调重症指南未强调重症HAP，而强调，而强调MDR！重症重症VAP诊断标准诊断标准1.意识障碍意识障碍2.感染性休克感染性休克3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量 50%1.过高热过高热 39 或体或体温不升温不升36 2.Wbc11x109/L或带状核或带状核粒粒 细胞细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.收缩压收缩压90mmHg5.舒张压舒张压65 mmHg尿量:0.5 ml/kg/h中心静脉血氧饱和度(CVO)70%减轻炎症损伤激素的应用减少吸入进食体位改善肺瘀血重症肺炎-缓解期的处理容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染合成代谢增强应激状态解除免疫反响和炎症反响受抑制谢谢！