机械通气参数设置课件

West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。常规机械通气的压力u定容通气u定压通气PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow常规机械通气的压力定容通气PpeakPplatPEEPPpeWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。呼吸模式uVCVuPCVuSIMVuSIMV+PSVuPSVuCPAPuBIPAPuAPRVuPRVC/autoflow/VV+uVS/VV+uAutomodeuVAPS/PAuMRVuASVuPAV+/PPSu呼吸模式VCVPRVC/autoflow/VV+West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。选择不同机械通气模式u改善气体交换u增加患者舒适性u加速自主呼吸的恢复选择不同机械通气模式改善气体交换West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV）概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练容积控制通气（volume controlled ventWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。容量控制通气 参数的设置参数容量控制通气 参数的设置参数West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。容量控制通气:评价优点u潮气量恒定u保证最低分钟通气量u设置简单缺点u气道压力不恒定n吸气力量nRaw,Crs,stnVt,Flowu通气不均一n吸气末暂停u人机对抗容量控制通气:评价优点缺点West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。压力控制通气（pressure controlled veWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。压力控制通气（pressure controlled veWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力控制通气:参数设置参数压力控制通气:参数设置参数West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力控制通气 评价优点u压力恒定u通气均一u漏气补偿u设置简单缺点u潮气量不恒定n吸气压力n吸气力量nRaw,Crs,st压力控制通气 评价优点缺点West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气。u该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。u而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。u当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大。压力支持通气（pressure support ventiWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）（2）调节参数：FiO2、触发灵敏度和压力支持水平。u压力递增时间:指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调；u呼气触发标准:指对压力支持终止的流速标准进行调节。u对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。压力支持通气（pressure support ventiWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）（3）特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；u自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；u压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。（4）应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；u与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。压力支持通气（pressure support ventiWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力支持通气 参数设置参数压力支持通气 参数设置参数West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。压力支持通气 评价优点u气道压力恒定缺点u潮气量不恒定u患者决定呼吸频率压力支持通气 评价优点缺点West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。间歇强制通气间歇强制通气/同步间歇强制通气同步间歇强制通气（intermittent mandatory ventialtion,IMV/synchronized IMV,SIMV）概念：IMV：预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。间歇强制通气/同步间歇强制通气（intermittent West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。间歇强制通气间歇强制通气/同步间歇强制通气同步间歇强制通气（intermittent mandatory ventialtion,IMV/synchronized IMV,SIMV）特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。间歇强制通气/同步间歇强制通气（intermittent West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SIMV+PSV 参数设置SIMV+PSV 参数设置West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMV breath cycle(includes Tm and Ts)Tm=Mandatory interval(reserved for a PIM breath)Ts=Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm)SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMV breaWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SIMV(VC)+PSVPressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每个SIMV周期为60Preset SIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气SIMV(VC)+PSVPressure SupporWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SIMV(VC)+PSVSIMV触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气Pressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle在SIMV通气后,患者所触发的每次通气均为压力支持通气SIMV(VC)+PSVSIMV触发窗内患者第一次触发West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SIMV(VC)+PSVPressure SupportLevel above PEEPPEEPTrig.如果SIMV触发窗内没有任何吸气动作,则在SIMV触发窗结束后,呼吸机将给予指令容量控制通气SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSVPressure SupporWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SIMV(VC)+PSVSIMV(VC)+PSVWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。SIMV+PSV 评价优点u保证最小分钟通气量u人机同步性有所改善缺点u模式复杂SIMV+PSV 评价优点缺点West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。呼吸机参数设置与调整呼吸机参数设置与调整呼吸机参数设置与调整West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。呼吸频率RRu根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，可超过20次/分；u根据自主呼吸能力而定；最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。呼吸频率RR根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。潮气量VTu通常依据体重选择5-12ml/Kg,，实际应用时根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。u目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤（VILI）。u对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68mm/kg）通气潮气量VT通常依据体重选择5-12ml/Kg,，实际应用时根West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。流速波形u一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。u减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。流速波形一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。吸气流速u与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关u成人：40100L/min，平均60L/minu儿童：410L/minu受吸气流速影响的方面：1、气体分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸气峰压与吸气时间吸气流速与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。I/Eu一般为1/2。uCOPD:较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。uARDS:适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。I/E一般为1/2。West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PEEPu“最佳PEEP”：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；（6）达到上述要求的最小）达到上述要求的最小PEEP。PEEP“最佳PEEP”：West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PEEPuSaO2目标值：FiO290%u一般从低水平(35cmH2O）开始，逐渐上调（每次23cmH2O)，待病情好转，再逐渐下调PEEPWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PEEPuCOPD:75PEEPiu急性肺水肿：510cmH2OuARDS患者:拐点水平的压力为1015cmH2Ou重症哮喘引起的呼吸衰竭PEEPCOPD:75PEEPiWest China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PEEPPEEP从从0.49kPa(5cmH20)0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满开始，逐渐增加达到满意意PEEPPEEP为止。一般为止。一般0.9810.981 1.471kPa(101.471kPa(1015 15 cmH2O)cmH2O)。以不超以不超1.47lkPa(15cmH20)1.47lkPa(15cmH20)为宜，大为宜，大于于1.961kPa(20cmH20)1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压将影响心排血量，且气压伤机会增多。伤机会增多。PEEPPEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。同步触发灵敏度（trigger）u可分为压力和流速触发两种。u吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。u压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100msu设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。u一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。同步触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种。West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。FiO2uFiO250%时需警惕氧中毒。u原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。FiO2West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。参数调节是否合理的监测u神志及精神状态u呼吸状态和呼吸形式u循环状态u动脉血气的变化参数调节是否合理的监测West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。参数调节的注意事项u通气模式与通气参数要相互匹配u通气参数设置调节要个体化u根据患者病情变化随时调节通气参数参数调节的注意事项通气模式与通气参数要相互匹配West China Hospital,Sichuan University资料仅供参考,不当之处，请联系改正。谢谢聆听谢谢聆听