髋关节假体周围骨折的诊治培训ppt课件

髋关关节假体周假体周围骨折的骨折的诊治治髋关节假体周围骨折的诊治120thCentury2 2髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治20thCentury2髋关节假体周围骨折的诊治23 3髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治3髋关节假体周围骨折的诊治3假体翻修假体翻修医、患、假体医、患、假体发生率：逐年上升发生率：逐年上升20052030髋关节翻修需求增长约髋关节翻修需求增长约167%约约572,000例例StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.4 4髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治假体翻修医、患、假体4髋关节假体周围骨折的诊治4关节不稳关节不稳脱位脱位假体松动假体松动感染感染股骨假体股骨假体周围骨折周围骨折HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727假体松动假体松动股骨假体周围骨折（股骨假体周围骨折（PFF）感染感染假假体脱位体脱位 AJ,Hart et al.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因翻修原因5 5髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治关节不稳脱位假体松动感染股5WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&Boneloss6 6髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治WhyPrimaryTHAincrease6髋关节假体6股骨假体周围骨折股骨假体周围骨折PeriprostheticFemoralFractures7 7髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治股骨假体周围骨折PeriprostheticFemor7危害危害早期文献早期文献高死亡率：高死亡率：11%不愈合、再骨折发生率：不愈合、再骨折发生率：48%再手术率：再手术率：33%康复困难、并发症多康复困难、并发症多8 8髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治危害早期文献8髋关节假体周围骨折的诊治8发病机制发病机制外伤外伤l轻微创伤是直接原因轻微创伤是直接原因l因较大创伤所致假体周围折并不多见因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因假体周围骨折的病因l骨皮质缺损骨皮质缺损或穿孔或穿孔l翻修术（骨水泥翻修术（骨水泥 骨缺损骨缺损）l假体松动假体松动-骨溶解骨溶解l骨质疏松骨质疏松l手术手术9 9髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治发病机制外伤9髋关节假体周围骨折的诊治9发病率发病率 确切的发病率很难统计确切的发病率很难统计假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）假体植入时间的长短假体植入时间的长短初次置换和翻修术初次置换和翻修术文献报道总的发病率从文献报道总的发病率从0.10.1到到1818不等不等Berry DJ Orthop Clin North Am.30(2):183-190,19991010髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治发病率确切的发病率很难统计BerryDJOrtho10分型分型文献上存在着很多种分型系统文献上存在着很多种分型系统JohanssonJohansson分型，分型，19811981年年BetheaBethea分型，分型，19821982年年CookeCooke和和NewmanNewman分型，分型，19881988年年 AAOSAAOS分型，分型，19901990年年 MontMont和和MaarMaar分型，分型，19941994年年 VancouverVancouver分型，分型，19951995年年 BealsBeals和和TowerTower分型，分型，19961996年年1111髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治分型文献上存在着很多种分型系统11髋关节假体周围骨折的诊治11Vancouver分型由由DuncanDuncan和和Masri1991Masri1991年提出，年提出，19951995年发表的年发表的DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.综合考虑了综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等等因素因素 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型假体周围骨折分型1212髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Vancouver分型由Duncan和Masri1991年12温哥华温哥华(Vancouver)(Vancouver)分型处理分型处理股骨分成三个区域：股骨分成三个区域：A型：转子周围型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端型：假体尖端远端1313髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：13髋13治疗治疗1414髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治治疗14髋关节假体周围骨折的诊治14非手术治疗非手术治疗适应征：适应征：绝对适应征很少绝对适应征很少相对适应征：相对适应征：假体稳定、没有移位的骨折假体稳定、没有移位的骨折 有手术禁忌症的患者有手术禁忌症的患者 1515髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗适应征：15髋关节假体周围骨折的诊治15非手术治疗非手术治疗密切观察或保护下负重（密切观察或保护下负重（6-8W6-8W）术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折骨折牵引术牵引术 并发症多并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动仅适用于体质差、不能耐受手术的病人仅适用于体质差、不能耐受手术的病人皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引 1616髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）16髋关节假体周围16非手术治疗非手术治疗-1 19941994年年MontMont等对文献上等对文献上2626篇文章篇文章487487个病人个病人进行总结，进行总结，A A型骨折非手术治疗预后良好型骨折非手术治疗预后良好MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.1717髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗-11994年Mont等对文献上26篇文章17Vancouver分型A A型：大小粗隆型：大小粗隆 骨折骨折A AG G：G Great trochanterreat trochanterA AL L：L Less trochanteress trochanter稳定稳定保守治疗？保守治疗？1818髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Vancouver分型A型：大小粗隆稳定保守治疗？18髋关18非手术治疗非手术治疗-21yearlater1919髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗-21yearlater19髋关节假体周围骨折191yearlater非手术治疗非手术治疗-3M68yrs2020髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治1yearlater非手术治疗-3M68yrs20髋20非手术治疗非手术治疗-4BeforeAfterF58yrs2121髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治非手术治疗-4BeforeAfterF58yrs21髋21Nowdays?2222髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Nowdays?22髋关节假体周围骨折的诊治22AG型骨折通常为型骨折通常为稳定骨折稳定骨折移位小于移位小于2cm，保守，保守(牵、外展牵、外展)移位超过移位超过2.5cm/碎碎/nonunion/Pain/外外展受限展受限ORIFAL型骨折涉及股骨距，型骨折涉及股骨距，不稳定不稳定钢缆环扎钢缆环扎假体翻修假体翻修Treatmentprinciples2323髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治AG型骨折通常为稳定骨折Treatmentprincip23Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidenceCableClawplatePostoperation(2.7%)晚负重晚负重卧床制动卧床制动ORIF2424HoweverA型Avoidearlyweightbearing！髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Intraoperation(5.6%)Postopera242525手术治疗手术治疗髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治25手术治疗髋关节假体周围骨折的诊治25除无移位的、假体稳定的除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征强烈适应征包括假体松动或断裂，骨包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折适应征适应征2626髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治26髓内固定：（一）髓内针髓内固定：（一）髓内针C型骨折型骨折逆行髓内针可用来处理发生逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折在假体尖端以远的骨折 Rush氏钉和Ender氏钉 TipsTips：带锁髓内针：带锁髓内针：在假在假体和髓内针之间不要留有体和髓内针之间不要留有空隙空隙，防止应力集中，防止应力集中2727髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治髓内固定：（一）髓内针C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假27髓内固定：（二）假体翻修髓内固定：（二）假体翻修适应征：适应征：假体松动的骨折假体松动的骨折 （B2-B3B2-B3型）型）原则：原则：尽可能保留骨量尽可能保留骨量尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定2828髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治髓内固定：（二）假体翻修适应征：假体松动的骨折（B2-B28假体翻修假体翻修假体的选择假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄多孔广泛涂层非骨水泥柄（WagnerS-L）远端锥形，组配式生物远端锥形，组配式生物（MP，DepuyS-rom）2929髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治假体翻修假体的选择29髋关节假体周围骨折的诊治29TipsRevision：Stem:LongShort3030髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治TipsRevision：30髋关节假体周围骨折的诊治30Case1B2，cement3131髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Case1B2，cement31髋关节假体周围骨折的诊治31Case2B3cementallograft3232髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Case2B3cementallograft3232合理选择假体合理选择假体根据假体自身力学特征根据假体自身力学特征股骨残余骨量股骨残余骨量3333髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治合理选择假体根据假体自身力学特征33髋关节假体周围骨折的诊治33假体翻修假体翻修Tips：仔细对比、术中核实股骨柄是否仔细对比、术中核实股骨柄是否松动松动必要时打开关节核实关节是否必要时打开关节核实关节是否松动松动仔细分析松动原因，注意仔细分析松动原因，注意“臼杯臼杯”3434髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治假体翻修Tips：34髋关节假体周围骨折的诊治34术中发现：术中发现：大粗隆大粗隆osteolysis分析原因分析原因：感染？感染？柄磨损？柄磨损？内衬磨损介导溶骨反应？内衬磨损介导溶骨反应？翻修术翻修术3535髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治术中发现：翻修术35髋关节假体周围骨折的诊治35髓外固定：（一）环扎固定髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用3636髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，3636环扎固定环扎固定3737髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治环扎固定37髋关节假体周围骨折的诊治37环扎固定环扎固定3838髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治环扎固定38髋关节假体周围骨折的诊治38髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉3939髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（二）钢板螺丝钉39髋关节假体周围骨折的诊治39髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折中立位（无外翻）的骨折成功的关键在于钢板必须成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠和假体末端有部分重叠4040髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体中立位（无40内固定失败的原因内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗抗拔出力不够拔出力不够cable？双皮质？双皮质？2.骨折线区域予以骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨而影响骨折愈合折愈合,导致钢板断裂导致钢板断裂3.骨折端骨折端toomuch软组织剥离软组织剥离4.Tooshortplate长钢板长钢板+宽螺距宽螺距+联合固定联合固定4141髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定41髓外固定：（三）异体皮质骨板髓外固定：（三）异体皮质骨板ChandlerHP，JBJSAm19974242髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（三）异体皮质骨板ChandlerHP，JBJ42髓外固定：（三）同种异体皮质骨板髓外固定：（三）同种异体皮质骨板EmersonEmerson：在：在8.48.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.696.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop.285:35-44,1992.HaddadHaddad：20022002年，对年，对4040例假体固定良好的股骨假体周围例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折骨折使用了异体骨板固定，骨折9898愈合，而且在术后第愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生Haddad FS,et al J Bone Joint Surg Am.84:945-950,2002.ForFor：Vancouver type-B2 and type-B3 fracturesVancouver type-B2 and type-B3 fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板骨愈合率：长柄联合异体骨板 长柄无异体骨板长柄无异体骨板 (oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).E.Tsiridis,JBJS AM E.Tsiridis,JBJS AM，8787：:9-102:9-102，200620064343髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月43同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板4444髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治同种异体皮质骨板44髋关节假体周围骨折的诊治44髋关节假体周围骨折的诊治培训ppt课件45Case14646髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Case146髋关节假体周围骨折的诊治46文献回顾文献回顾4747髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治文献回顾47髋关节假体周围骨折的诊治4740yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.196920144848髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治40yearsexperiencefromMayo48PFFin32644THA术中骨折多见于术中骨折多见于65岁以上老年女性岁以上老年女性术中骨折发生率术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1假体周围骨折发生率假体周围骨折发生率：术中：术中术后术后Themostcommonpost-operativefracturetypewasaVancouverAG,with67%occurringafterafall.4949髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治PFFin32644THA术中骨折多见于65岁以上老年49PFFinRevisionTHA术中骨折发生率术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1假体周围骨折发生率假体周围骨折发生率：术中：术中术后术后Intra-operativefracturesoccurmostin：旧假体移除旧假体移除试模试模植入新假体植入新假体5050髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治PFFinRevisionTHA50髋关节假体周围骨折50生物力学研究生物力学研究尸体骨研究尸体骨研究：VancouverB1fractureLockedorunlockedscrewnodifferenceIndication:CombinationofScrews+cablepeformbest!5151髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治生物力学研究尸体骨研究：51髋关节假体周围骨折的诊治51Prevalenceandriskfactors曾经历过同侧膝关节置换或者THA翻修的患者假体周围骨折发生率较高.(52581hips,1995-1996,decades,USA)(应力集中？骨量？应力集中？骨量？)Jefferyetal.BMCMusculoskeletalDisorders，2014,8:110-1115252髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Prevalenceandriskfactors曾经历52总结总结治疗目标：治疗目标：骨折愈合并接近解剖力线骨折愈合并接近解剖力线假体稳定假体稳定恢复其骨折前的功能、能够早期活动恢复其骨折前的功能、能够早期活动一般原则：一般原则：移位的骨折需要进行固定移位的骨折需要进行固定松动的假体需要进行翻修松动的假体需要进行翻修有明显骨量丢失的要进行植骨有明显骨量丢失的要进行植骨5353髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治总结治疗目标：53髋关节假体周围骨折的诊治53回顾回顾 治疗原则治疗原则I.I.A A型骨折型骨折单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察采用卧床、限制活动并密切观察 5454髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治回顾治疗原则A型骨折54髋关节假体周围骨折的诊治54Vancouver分型分型B1B1：假体稳定，骨量完整：假体稳定，骨量完整PlateCable（23fromLtotip）Screws5555髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治Vancouver分型B1B1：假体稳定，骨量完整55髋关55VancouverB2/B3柄松动柄松动Prothesisrevision!PlateAllograftCableScrewsLongstemsImpactiongraftingtechnique5656髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治VancouverB2/B3柄松动56髋关节假体周围骨折的56VancouverCUnstableimplant假体可不翻假体可不翻CableScrewsPlate（overlapthezoneofthestem）Avoidstressrisereffect！5757髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治VancouverCUnstableimplant57髋575858髋关节假体周围骨折的诊治髋关节假体周围骨折的诊治58谢谢髋58