骨质疏松诊断与治疗课件

骨质疏松症定义-1骨量低下骨超微结构破坏骨脆性增加易发生骨折 世界卫生组织世界卫生组织 （1994）骨质疏松症定义-1骨量低下世界卫生组织1骨质疏松症定义-2骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度主要包括两个方面：美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院 （）（）骨量（骨密度）和骨质量骨量（骨密度）和骨质量(包括微结构、骨转换率、包括微结构、骨转换率、损伤积累、矿化情况损伤积累、矿化情况)正常正常正常正常骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松症定义-2骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾2骨质量骨质量（30%）骨强度骨强度和和骨结构（形状和大小）骨结构（形状和大小）骨转换程度骨转换程度骨矿化程度骨矿化程度骨基质的有机和无机成份，骨基质的有机和无机成份，胶原纤维的结构胶原纤维的结构微损伤的累积和细胞的活微损伤的累积和细胞的活性性NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 285(2001):785-95骨密度骨密度(70%)骨强度和骨结构（形状和大小）NIH Consensus De3骨质疏松的分类原发性骨质疏松症：继发性骨质疏松症：特发性骨质疏松 绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松(型型)一般发生在妇女绝经后一般发生在妇女绝经后5-10年。年。老年性骨质疏松老年性骨质疏松(型型)一一般般指指70岁岁以以后后的的老老年年人人发发生的骨质疏松。生的骨质疏松。内分泌性疾病内分泌性疾病肾病性疾病肾病性疾病骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病先天性疾病营养障碍等引起的骨质疏松营养障碍等引起的骨质疏松主要发生于青少年，病因不明。主要发生于青少年，病因不明。骨质疏松的分类原发性骨质疏松症：绝经后骨质疏松(型)内分泌4骨质疏松症发生的机制骨质疏松症发生的机制5骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde骨质疏松严重骨质疏松 正常Courtesy Dr.A.B6骨质疏松症的病理发生机制骨质疏松症的病理发生机制 简简略略地地说说，骨骨质质疏疏松松有有三三个个基基本本的的病病理理发发生生机制：机制：骨骨骼骼生生长长期期间间，未未能能获获得得理理想想的的峰峰值值骨骨量量。一一旦旦达达到到峰峰骨骨量量后后，发发生生了了过过量量的的骨骨吸吸收收骨再建时损害的骨再建时损害的骨形成反应骨形成反应。骨质疏松症的病理发生机制7 获得理想峰值骨量的影响因素获得理想峰值骨量的影响因素遗传因素（占遗传因素（占70%）环环境境因因素素（骨骨骼骼发发育育期期间间的的生生活活方方式式，营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）获得理想峰值骨量的影响因素8骨质疏松症临床表现疼痛：疼痛：腰背酸痛或周身酸痛腰背酸痛或周身酸痛腰背痛最常见、占腰痛腰背痛最常见、占腰痛70-80%局限性腰背痛局限性腰背痛67%腰背痛伴麻木感腰背痛伴麻木感 10%腰腰背背痛痛伴伴麻麻木木感感及及肋肋间间神神经经痛痛，无力感无力感 10%骨质疏松症临床表现疼痛：腰背酸痛或周身酸痛9骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现驼背多在疼痛后出现驼背多在疼痛后出现 脊脊椎椎椎椎体体前前部部几几乎乎多多为为松松质质骨骨组组成成，而而且且此此部部位位是是身身体体的的支支柱柱，负负重重量量大大，尤尤其其第第11,12胸胸椎椎及及第第3腰腰椎椎，负负荷荷量量更更大大，容容易易压压缩缩变变形形，使使脊脊椎椎前前倾倾，背背曲曲加加剧剧，形形成成驼驼背背，随随着着年年龄龄增增长长，骨骨质质疏疏松松加加重重，驼驼背背曲曲度度加加大大，致致使使膝膝关关节节挛挛拘拘显显著著。每每人人有有24节节椎椎体体，正正常常人人每每一一椎椎体体2cm左左右右，老老年年人人骨骨质质疏疏松松时时椎椎体体压压缩缩，每每椎椎体缩短体缩短2mm左右，身长平均缩短左右，身长平均缩短3-6cm。骨质疏松症的临床表现驼背多在疼痛后出现10骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的临床表现脊柱变形脊柱变形严重者身高缩短和驼背严重者身高缩短和驼背骨质疏松症的临床表现脊柱变形11脊柱变形脊柱变形 骨骨质质疏疏松松严严重重者者可可有有身身高高缩缩短短和和驼驼背背。椎椎体体压压缩缩性性骨骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。脊柱变形12骨质疏松症严重后果骨质疏松症严重后果-骨折骨折在在年年龄龄大大于于50岁岁的的白白种种人人群群中中，大大约约50%的的女女性性和和20%的男性在今后一生中会发生脆性骨折的男性在今后一生中会发生脆性骨折骨质疏松症严重后果-骨折在年龄大于50岁的白种人群中，13骨质疏松症严重后果骨质疏松症严重后果-骨折骨折 椎骨椎骨 常见骨折部位常见骨折部位 髋部髋部 腕部腕部 肱骨近端肱骨近端骨质疏松症严重后果-骨折14骨质疏松症及骨折的危害性骨质疏松症及骨折的危害性全全球球：2亿亿人人患患骨骨质质疏疏松松症症，发发病病率率居居常常见见病病、多多发发病病第第7位位我我国国：60岁岁以以上上骨骨质质疏疏松松症症发发病病，男男性性60.7%女女性性90.8%骨质疏松症及骨折的危害性全球：2亿人患骨质疏松症，发病率居15骨质疏松症及骨折的危害性骨质疏松症及骨折的危害性骨骨质质疏疏松松症症的的严严重重后后果果骨骨质质疏疏松松性性骨骨折折，尤尤其其是髋部骨折是髋部骨折死死亡亡率率高高：有有20%的的髋髋部部骨骨折折患患者者会会在在一一年年内内死死亡亡致致畸畸致致残残率率高高50%，骨骨坏坏死死率率和和不不愈愈合合率率高高20-40%一一般般需需要要手手术术，术术后后仅仅25%患患者者能能够够完完全全恢恢复复至至骨折前水平，骨折前水平，25%患者生活完全不能自理患者生活完全不能自理康康复复缓缓慢慢，有有20%的的患患者者将将在在一一年年内内再再次次发发生生骨骨折折骨质疏松症及骨折的危害性骨质疏松症的严重后果骨质疏松性骨折16依据脊柱侧位X线片进行诊断视力差 低体重中国部分地区骨质疏松症患病率在Risedronate治疗的脊柱疗效（VERT）研究中，2458名绝经后女性被随机分配到安慰剂组或Risedrnate组，3年后接受Risedrnate 5mg/日治疗的患者，新的骨折发生率为11.有吞咽功能受损或食道疾病的患者一项7765例有骨质疏松的绝经后妇女的研究中，患者被随机分为安慰剂组及使用Zoledronate5mg/年组，在36个月时，用药组椎体骨折发生率为3.7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。双能X线检测骨密度（BMD）治疗组2年后LS BMD可增加2.Zoledronate每十二个月5mg除了用双能X光骨密度测量（DXA)之外，还有其它5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折直接抗骨质疏松治疗。利用DXA 可测量脊柱和髋部等象时,其骨矿含量的丢失已超过30%,因此不适于早椎骨增加富钙饮食如牛奶及奶酪。治疗时间不宜一超过2年。象时,其骨矿含量的丢失已超过30%,因此不适于早一般发生在妇女绝经后5-10年。依据脊柱侧位X线片进行诊断骨质疏松骨折是骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果骨质疏松症最严重的后果一一项项国国际际骨骨质质疏疏松松基基金金会会的的报报告告显显示示，50岁岁以以上上人群中人群中依据脊柱侧位X线片进行诊断骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的17骨质疏松骨折是骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果骨质疏松症最严重的后果一一项项全全球球预预测测性性研研究究显显示示，预预计计到到2050年年发发生生髋髋部骨折的人群将显著增加！部骨折的人群将显著增加！骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果一项全球预测性研究显示18骨质疏松骨折会导致严重后果骨质疏松骨折会导致严重后果一项国际骨质疏松基金会的报告显示：一项国际骨质疏松基金会的报告显示：骨质疏松骨折会导致严重后果一项国际骨质疏松基金会的报告显示：19骨质疏松骨折的发病情况随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍骨质疏松骨折的发病情况随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇20骨质疏松及骨折的发生率骨质疏松及骨折的发生率骨质疏松及骨折的发生率21中国部分地区骨质疏松症患病率中国部分地区骨质疏松症患病率调查人数骨质疏松患病率(%)女性307019.9男性252311.5总体 559316.1骨质疏松定义骨质疏松定义:BMD 低于青年正常人峰值低于青年正常人峰值BMD 2.5 SD以下以下Li NH,et al.Chin Med J,2002;115:773中国部分地区骨质疏松症患病率调查人数骨质疏松患病率(%)22椎体骨折患病率椎体骨折患病率地区年龄性别被检人数患病率北京(1)50女40015.0%五大行政区(3)50女男486113.3%成都(2)50女男108116.2%依据脊柱侧位依据脊柱侧位X X线片进行诊断线片进行诊断1.Ling X,et al.JBMR.2000;15:20192.安珍安珍,等等.中国骨质疏松杂志中国骨质疏松杂志.2002;8:823.李宁华李宁华,等等.中国康复医学杂志中国康复医学杂志.2003;718:1284椎体骨折患病率地区年龄性别被检人数患病率北京(1)50女23骨质疏松诊断与治疗课件24骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断25骨质疏松性骨折往往得不到正确的骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（中国）诊断和治疗（中国）骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（中国）26男性原发或继发性腺功能减退5SD再进行药物治疗。现已成为目前国内、外BMD 测美国国立卫生研究院1型前胶原C 端肽（PICP）NOF及AACE建议：BMD T值小于-1.髋部骨密度下降1个标准差，其髋部骨折风险增加达2.6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。美国FDA批准的二膦酸盐有：Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研究显示，这些药物可降低新椎体骨折发生的风险。Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研究显示，这些药物可降低新椎体骨折发生的风险。在一项骨折干预研究（FIT）中，2027名骨折高危绝经后女性被随机分配接受安慰剂或Alendronate持续24个月，Alendronate在头12个月5mg/日，后12个月10mg/日，在第36个月时，安慰剂组有15%,Alendronate组有8%的患者有1处新的椎体骨折（P0.2、对于骨量低下（-1.Chin Med J,2002;115:773老年性骨质疏松(型)N端肽（PINP）；迅速静脉给药可能出现短暂的肾毒性作用，而药物的静脉输入速度（不少于15分钟和较小的剂量可降低血清药物峰浓度，并可将肾损伤风险降至最低），肌酐清除率35ml/min时不能使用该药物。定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量1、在排除继发性骨质疏松的因素后，在股骨颈，髋部或脊柱，BMD T值-2.X线片测量常用评估的摄片部位是脊椎侧位片和手正位片。肉眼X 线片评估骨质疏松症时,多选用脊椎侧位X线片检查，当脊柱侧位X片出现阳性骨质疏松的X 线征象时,其骨矿含量的丢失已超过30%,因此不适于早期骨质疏松症的评估,且也不宜用于随访骨质疏松治疗过程中骨矿含量的变化。男性原发或继发性腺功能减退X线片测量常用评估的摄片部位是脊27因脊柱的压缩骨折是骨质疏松症诊断的重要参照指标,脊柱骨折往往是不自觉地发生,可无症状。因此,脊椎侧位(胸4 至腰4)X 线片便成为检测脊椎压缩骨折的重要手段。因脊柱的压缩骨折是骨质疏松症诊断的重要参照指28骨密度测定骨密度测定 骨密度的测定通常使用双能X线吸收测量法即用双能X光机（DXA），DAX 是通过X线源放射两种不同能量的射线,可明显缩短扫描时间并改善测量的精确性和准确性。现已成为目前国内、外BMD 测定的常用方法之一,并广泛地应用在临床药物研究和流行病学的调研中。利用DXA 可测量脊柱和髋部等中轴骨部位、前臂和全身的BMD 并可做全身体质成分分析。骨密度测定 骨密度的测定通常使用双能X线吸收测量法即29骨密度测定 骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其它危险因素会增加骨折的危险性。双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。骨密度测定30双能X线检测骨密度（BMD）L1-L4L1-L4 Comparison to Reference双能X线检测骨密度（BMD）L1-L4L1-L4 Compa31 骨密度对骨质疏松骨折的影响 骨密度（BMD）是当今骨质疏松诊断和骨折风险性评价的重要指标。髋部骨密度下降1个标准差，其髋部骨折风险增加达2.63，而腰椎骨密度对腰椎骨折相对风险则为：1.63.Johnell提示股骨DXA测量的BMD在男女骨折危险性预测中有同样的精准度，在65岁以上的老年人BMD每降低1个标准差，髋部骨折风险在男性多大2.94倍，而女性增加2.89倍。骨质疏松诊断与治疗课件3232骨密度测定方法骨密度测定方法除了用双能X光骨密度测量（DXA)之外，还有其它骨密度检查方法如各种单光子（SPA）、定量超声(QUS)和定量CT(QCT)等,根据具体条件也可用于骨质疏松的诊断参考，以DXA 应用最广。据2005年统计在美国有一万多台DXA，中国约有300多台。骨密度测定方法33近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实质上骨密度低下不都是OP，而可能是骨矿化不良BMD反映的是矿物质密度，单纯根据BMD下降，诊断骨质疏松还不够全面近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实34骨生化标记物骨生化标记物临床常用检查指标：血清钙、磷、临床常用检查指标：血清钙、磷、25羟维生素羟维生素D3和和1，25双羟维生素双羟维生素D3。骨形成指标：骨形成指标：血清碱性磷酸酶（血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素（骨钙素（OC）骨源性碱性磷酸酶（骨源性碱性磷酸酶（BALP）1型前胶原型前胶原C 端肽（端肽（PICP）N端肽（端肽（PINP）；）；骨吸收指标：骨吸收指标：空腹空腹2小时的尿钙小时的尿钙/肌酐比值肌酐比值 血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）1型胶原型胶原C端肽（端肽（S-CTX）尿吡啶啉（尿吡啶啉（Pyr）脱氧吡啶啉（脱氧吡啶啉（d-Pyr）尿尿1型胶原型胶原C端肽（端肽（U-CTX）N端肽（端肽（U-NTX）等。）等。骨生化标记物35 WHOWHO制定的诊断标准制定的诊断标准（白人妇女，与同性别峰值（白人妇女，与同性别峰值BMD比较）比较）正常：正常：骨量减少：骨量减少：骨质疏松：骨质疏松：严重骨质疏严重骨质疏松：松：-1SD-1SD-2.5SD-2.5SD-2.5SD+1处非暴处非暴力性骨折力性骨折 WHO制定的诊断标准正常：-1SD-1SD-236骨基质的有机和无机成份，胶原纤维的结构Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研究显示，这些药物可降低新椎体骨折发生的风险。Zoledronate每十二个月5mg空腹2小时的尿钙/肌酐比值美国国立卫生研究院有二膦酸盐使用过敏史的病人6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。一项7765例有骨质疏松的绝经后妇女的研究中，患者被随机分为安慰剂组及使用Zoledronate5mg/年组，在36个月时，用药组椎体骨折发生率为3.（白人妇女，与同性别峰值BMD比较）骨质疏松性骨折的危险因素94倍，而女性增加2.其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可 能降低骨折发生率，还有止痛作 用，相对安全。一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中酒精还直接对抗成骨细胞的作用美国国家科学院（1997）降钙素 氟化物用药组有52例新的髋部骨折（1.骨质疏松症严重后果-骨折钙剂选择要考虑其安全性和有效性骨质疏松性骨折的危险因素性别 月经迟发、过早绝经年龄 原发或继发闭经 男性原发或继发性腺功能减退亚洲或高加索人 脆性骨折史低骨密度 糖皮质激素治疗高骨转换 髋部骨折家族史视力差 低体重神经肌肉异常 吸烟、酗酒 长期制动 钙摄入量低、维生素D缺乏 骨基质的有机和无机成份，胶原纤维的结构骨质疏松性骨折的危险因37骨质疏松治疗及干预的对象骨质疏松治疗及干预的对象骨质疏松治疗及干预的对象381、所所有有骨骨质质疏疏松松及及骨骨质质疏疏松松骨骨折折的的病病人人都都要要进进行行抗骨质疏松药物治疗。抗骨质疏松药物治疗。2、BMD T值值大大于于-1.0SD的的病病人人，不不建建议议进进行行药药物治疗。物治疗。1、所有骨质疏松及骨质疏松骨折的病人都要进行抗骨质疏松药物治39而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：1.NOF及及AACE建建议议：BMD T值值小小于于-1.5SD，并并存在有风险因素的妇女，可考虑进行药物治疗。存在有风险因素的妇女，可考虑进行药物治疗。2.NAMS推推荐荐，对对骨骨量量减减少少的的病病人人，即即使使伴伴有有骨骨折折风风险险因因素素，也也建建议议待待BMD T值值低低于于-2.0到到-2.5SD再进行药物治疗。再进行药物治疗。说明学者间认识也存在差异。说明学者间认识也存在差异。而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：402008年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施有临床风险因素的妇女检查BMD其它风险因素以前发生过脆性骨折考虑治疗双亲髋部骨折史T值-1.0SD时治疗服用糖皮质激素T值-2.0SD时治疗类风湿关节炎、吸烟、饮酒大于3U/天T值-2.5SD时治疗2008年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施有临床风险因素412010年年，NOF及及NAMS更更新新的的指指南南推推荐荐，年年龄龄在在50岁岁及及以以上上的的绝绝经经后后妇妇女女及及男男性性，骨骨质质疏疏松松的的治治疗标准：疗标准：1、在在排排除除继继发发性性骨骨质质疏疏松松的的因因素素后后，在在股股骨骨颈颈，髋部或脊柱，髋部或脊柱，BMD T值值-2.5SD或髋或脊柱骨折或髋或脊柱骨折 2、对对于于骨骨量量低低下下（-1.0SD-2.5SD之之间间）的的病病人人，髋髋部部十十年年骨骨折折概概率率（可可能能性性）3%或或其其他他主主要要的的骨骨质质疏疏松松相相关关骨骨折折的的十十年年概概率率（可可能能性性）20%，也是有指征的。，也是有指征的。2010年，NOF及NAMS更新的指南推荐，年龄在50岁及以42治疗及预防治疗及预防治疗及预防43 预防的目的及措施预防的目的及措施 获得理想的骨峰值获得理想的骨峰值 应于儿童时期开始，予足量钙的饮应于儿童时期开始，予足量钙的饮 食、运动及光照食、运动及光照 减少骨量丢失减少骨量丢失 及时识别及尽量避免骨质疏松症的及时识别及尽量避免骨质疏松症的 高危因素高危因素 预防的目的及措施44非药物性预防非药物性预防饮食疗法饮食疗法 增加富钙饮食如牛奶及奶酪。增加富钙饮食如牛奶及奶酪。低盐适量蛋白。低盐适量蛋白。减少富含磷饮料如碳酸饮料。减少富含磷饮料如碳酸饮料。每每天天补补充充适适量量的的维维生生素素如如VitDVitD、K K、B B6 6及及B B1212 。非药物性预防饮食疗法 45体育锻炼体育锻炼改善肌肉功能，从而减少跌倒改善肌肉功能，从而减少跌倒改善机体的灵活性和平衡功能改善机体的灵活性和平衡功能减少骨量的丢失减少骨量的丢失非药物性预防非药物性预防体育锻炼非药物性预防465SD再进行药物治疗。用药组有52例新的髋部骨折（1.不能确保服药后至少能端坐30分钟的病人估计肌酐清除率小于等于35ml/min的病人血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）环境因素（骨骼发育期间的生活方式，营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）骨质疏松症的病理发生机制选择性雌激素受体调节剂(SERMs)甲状旁腺素老年性骨质疏松(型)美国FDA批准的二膦酸盐有：静脉给药后20%的病人发生急性反应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。现已成为目前国内、外BMD 测改善肌肉功能，从而减少跌倒骨骼生长期间，未能获得理想的峰值骨量。美国FDA批准的二膦酸盐有：雷洛昔芬（SERM）是一种口服雌激素受体调节剂，可将椎体骨折的发生风险降低（40-49%），但可能不降低非椎体骨折的危险。其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可 能降低骨折发生率，还有止痛作 用，相对安全。日60mg，口服L1-L4 Comparison to Reference非药物性预防非药物性预防减少饮酒减少饮酒酒精引起器官损害酒精引起器官损害抑抑制制钙钙和和维维生生素素D D的的摄摄取取，还还抑抑制制维维生生素素D D的活化。的活化。酒精还直接对抗成骨细胞的作用酒精还直接对抗成骨细胞的作用酗酒抑制性腺的功能酗酒抑制性腺的功能戒烟戒烟吸烟加速骨质的吸收。吸烟加速骨质的吸收。吸烟也加速了雌激素灭活和分解。吸烟也加速了雌激素灭活和分解。5SD再进行药物治疗。非药物性预防减少饮酒47骨质疏松症初级预防骨质疏松症初级预防 对对象象是是未未发发生生过过骨骨折折但但有有骨骨质质疏疏松松症症，或或已已有有骨骨量量减减少少（-2.5T-1），有有骨骨折折风风险险因因素素者者应应防防止止发发展展为为骨骨质质疏疏松松症症，预预防防的的最最终终目目的的是是避避免免发发生生第一次骨折。第一次骨折。骨质疏质症的二级预防和治疗骨质疏质症的二级预防和治疗 指指已已有有骨骨质质疏疏松松症症（T-2.5）或或已已发发生生过过骨骨折折，其其预预防防和和治治疗疗的的最最终终目目的的是是避避免免初初次次骨骨折折和和再再次次骨折骨折直接抗骨质疏松治疗。直接抗骨质疏松治疗。骨质疏松症初级预防48预防第一次骨折预防第一次骨折妇女有过一次脊椎骨折后，再次发妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加生脊椎骨折的危险增加11倍。倍。1妇女有过一次或多次脊椎骨折，第妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍。倍。21.Melton et al.Osteoporos Int 1999:10;214-212.Lindsay et al.JAMA 2001:285;320-3预防第一次骨折妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危49骨骨质疏松症治疗质疏松症治疗缓解症状缓解症状减少骨量丢失减少骨量丢失提高骨密度提高骨密度防治骨折发生防治骨折发生骨质疏松症治疗缓解症状50骨质疏松症的治疗方案骨质疏松症的治疗方案钙剂钙剂 维生素维生素D X（X抗骨质疏松药物）抗骨质疏松药物）骨质疏松症的治疗方案钙剂 维生素D X（X抗骨51防治药物防治药物骨吸收抑制剂骨吸收抑制剂 骨形成促进剂骨形成促进剂降钙素降钙素 氟化物氟化物二膦酸盐二膦酸盐 合成类固醇合成类固醇选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMs)(SERMs)甲状旁腺素甲状旁腺素雌激素雌激素 锶盐锶盐防治药物骨吸收抑制剂 骨形成促进剂52钙和维生素钙和维生素D D的推荐量和最大允许量的推荐量和最大允许量800IU800IU5050岁岁400IU400IU成人成人200IU200IU2000mg2000mg1000mg1000mg800mg800mg中国营养学会中国营养学会2000IU2000IU6565岁岁600IU600IU成人成人400IU400IU2500mg2500mg800mg800mg700-700-800mg800mg欧洲欧洲2000IU2000IU7070岁岁光照少光照少800IU800IU7070岁岁600IU600IU成人成人400IU400IU2500mg2500mg成人成人5050岁岁1200mg1200mg成人成人5050岁岁1000mg1000mg美国国家科学美国国家科学院（院（19971997）最大允最大允许量许量推荐量推荐量最大允最大允许量许量推荐量推荐量维生素维生素D D元素钙元素钙钙和维生素D的推荐量和最大允许量800IU50岁成人20053钙钙 剂剂我我国国营营养养学学会会推推荐荐成成人人每每日日元元素素钙钙摄入量为摄入量为800mg绝经后妇女和老年人宜增至绝经后妇女和老年人宜增至1000mg钙剂选择要考虑其安全性和有效性钙剂选择要考虑其安全性和有效性钙摄入可减缓骨的丢失钙摄入可减缓骨的丢失但不能替代其他抗骨质疏松药物治疗但不能替代其他抗骨质疏松药物治疗钙 剂我国营养学会推荐成人每日元素钙摄入量为800mg钙摄54维生素维生素D及其衍生物及其衍生物维生素D种类推荐剂量成年人老年人普通维生素D200U/d400800U/d活性维生素D骨化三醇0.250.5g/d-骨化醇0.251.0g/d25（OH）D32040 g/d维生素D及其衍生物维生素D种类推荐剂量成年人老年人普通维生素55有利于胃肠道钙的吸收有利于胃肠道钙的吸收临床应用时应注意个体差异和安全性临床应用时应注意个体差异和安全性定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量适量的钙剂维生素适量的钙剂维生素D是预防和治疗骨质疏松的基本措施是预防和治疗骨质疏松的基本措施有利于胃肠道钙的吸收适量的钙剂维生素D56在年龄大于50岁的白种人群中，大约50%的女性和20%的男性在今后一生中会发生脆性骨折3%，而安慰剂组为16.L1-L4 Comparison to Reference双能X线检测骨密度（BMD）静脉给药后20%的病人发生急性反应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。2、对于骨量低下（-1.Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研究显示，这些药物可降低新椎体骨折发生的风险。一般需要手术，术后仅25%患者能够完全恢复至骨折前水平，25%患者生活完全不能自理3%，安慰剂组为10.Ling X,et al.5SD再进行药物治疗。选择性雌激素受体调节剂(SERMs)甲状旁腺素神经肌肉异常 吸烟、酗酒骨质疏松患病率(%)骨质疏松患病率(%)而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：种不同能量的射线,可明显缩短扫描时间并改善测量密盖钙息（鲑鱼降钙素）针剂（50IU/1支）鼻喷剂（4400IU/1支）现已成为目前国内、外BMD 测低血清维生素D的病人时，治疗血清25-oHD330ng/ml药物治疗药物治疗适应症适应症凡凡骨骨量量低低下下伴伴有有骨骨质质疏疏松松性性骨骨折折的的危险因素（包括骨转换加速）者危险因素（包括骨转换加速）者诊断为骨质疏松者诊断为骨质疏松者骨质疏松性骨折者骨质疏松性骨折者在年龄大于50岁的白种人群中，大约50%的女性和20%的男性57雌激素雌激素 此此类类药药物物只只能能用用于于女女性性患患者者。雌雌激激素素类类药药物物能抑制骨转换阻止骨丢失。能抑制骨转换阻止骨丢失。临临床床研研究究已已充充分分证证明明雌雌激激素素或或雌雌激激素素补补充充疗疗法法（ERT或或HRT）能能降降低低骨骨质质疏疏松松骨骨折折的的发发生生危危险险，是是防防治治绝绝经经后后骨骨质质疏疏松松的的有有效效措措施施。基基于于对对激激素素补补充充治治疗疗利利与与弊弊的的全全面面评评估估，建建议议激激素素补补充充治疗遵循以下原则：治疗遵循以下原则：1）适适应应证证：有有绝绝经经期期症症状状（潮潮热热、出出汗汗等等）及及/或或骨骨质质疏疏松松危危险险因因素素的的妇妇女女，尤尤其其提提倡倡绝绝经经早早期期开始用收益更大风险更小。开始用收益更大风险更小。雌激素 此类药物只能用于女性患者。雌激素58 2）禁禁忌忌证证：雌雌激激素素依依赖赖性性肿肿瘤瘤（乳乳腺腺癌癌、子子宫宫内内膜膜癌癌）、血血栓栓性性疾疾病病、不不明明原原因因阴阴道道出出血血及及活活动动性性肝肝病病和和结结缔缔组组织织病病为为绝绝对对禁禁忌忌证证。子子宫宫肌肌瘤瘤、子子宫宫内内膜膜异异位位症症、有有乳乳腺腺癌癌家家族族史史、胆胆囊囊疾疾病病和和垂体泌乳素瘤者慎用。垂体泌乳素瘤者慎用。3）有有子子宫宫者者应应用用雌雌激激素素时时应应配配合合适适当当剂剂量量的的孕孕激激素素制制剂剂，以以对对抗抗雌雌激激素素对对子子宫宫内内膜膜的的刺刺激激，已已行子宫切除的妇女应只用雌激素行子宫切除的妇女应只用雌激素,不加孕激素。不加孕激素。2）禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、59 4）激激素素治治疗疗的的方方案案、剂剂量量、制制剂剂选选择择及及治治疗疗期期限限等应根据患者情况个体化。等应根据患者情况个体化。5）应用最低有效剂量。）应用最低有效剂量。6）坚坚持持定定期期随随访访和和安安全全性性监监测测（尤尤其其是是乳乳腺腺和和子子宫）。宫）。7）是是否否继继续续用用药药应应根根据据每每位位妇妇女女的的特特点点每每年年进进行行利弊评估。利弊评估。4）激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患60改善骨骼及心脏改善骨骼及心脏健康情况健康情况骨骼骨骼心脏心脏乳房乳房子宫子宫不会影响乳房及不会影响乳房及子宫子宫对对于已停经妇女于已停经妇女针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用针对需要部位，在骨骼及对胆固醇产生与雌激素类似作用选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂 Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g.Raloxifene雷洛昔芬雷洛昔芬改善骨骼及心脏骨骼心脏乳房子宫不会影响乳房及子宫对于已停经妇61该该药药能能有有效效抑抑制制破破骨骨细细胞胞活活性性,降降低低骨骨转转换换,阻阻止止骨骨丢失丢失,增加骨密度增加骨密度,减低椎体骨折发生率。减低椎体骨折发生率。该该药药仅仅用用于于女女性性患患者者，特特点点是是选选择择性性地地作作用用于于雌雌激素的靶器官，对乳房及子宫内膜无不良作用。激素的靶器官，对乳房及子宫内膜无不良作用。副副作作用用:该该药药轻轻度度增增加加静静脉脉栓栓塞塞的的危危险险性性,服服用用期期会会出现潮热和下肢痉挛。出现潮热和下肢痉挛。雷洛昔芬（易维特）雷洛昔芬（易维特）日日60mg60mg，口服，口服该药能有效抑制破骨细胞活性,降低骨转换,阻止骨丢失,增加骨密62 雷洛昔芬（雷洛昔芬（SERM）是一种口服）是一种口服雌激素受体调节剂，可将椎体骨折的雌激素受体调节剂，可将椎体骨折的发生风险降低（发生风险降低（40-49%），但可能），但可能不降低非椎体骨折的危险。不降低非椎体骨折的危险。雷洛昔芬（SERM）是一种口服雌激素受体调节剂63 降钙素降钙素其抑制破骨细胞介导的骨吸收，可 能降低骨折发生率，还有止痛作 用，相对安全。密盖钙息（鲑鱼降钙素）针剂（50IU/1支）鼻喷剂（4400IU/1支）益盖宁（鳗鱼降钙素）针剂20U支 降钙素其抑制破骨64 降钙素也是一种抗骨吸收药物，降钙素也是一种抗骨吸收药物，降低椎体骨折的疗效有限，并且缺乏降低椎体骨折的疗效有限，并且缺乏预防髋部骨折危险的作用。预防髋部骨折危险的作用。降钙素也是一种抗骨吸收药物，降低椎体骨折的疗效65雷尼酸锶雷尼酸锶Strontium RanelateStrontium Ranelate临床前研究临床前研究已显示其抑制破骨细胞活性已显示其抑制破骨细胞活性 改善骨机械强度改善骨机械强度,增加骨形成增加骨形成1997年进入临床研究阶段年进入临床研究阶段160例例PMOP接受治疗后接受治疗后 LS BMD明显优于对照组明显优于对照组 治疗组治疗组2年后年后LS BMD可增加可增加2.97%降低新发生椎骨骨折率降低新发生椎骨骨折率4%目前已完成目前已完成II期临床正进入期临床正进入III期临床试验期临床试验Reginster,2002雷尼酸锶Strontium Ranelate临床前研究Reg66促骨形成药物促骨形成药物 甲甲状状旁旁腺腺激激素素（PTH）：随随机机双双盲盲对对照照试试验验证证实实，小小剂剂量量rhPTH（1-34）有有促促进进骨骨形形成成的的作作用用，能能有有效效地地治治疗疗绝绝经经后后严严重重骨骨质质疏疏松松，增增加加骨骨密密度度，降降低低椎椎体体和和非非椎椎体体骨骨折折发发生生危危险险，因因此此适适用用于于严严重重骨骨质质疏疏松松患患者者。一一定定要要在在专专业业医医师师指指导导下下应应用用。治治疗疗时时间间不不宜宜一一超超过过2年年。一一般般剂剂量量是是20g/d,肌肌肉肉注注射射，用用药药期期间间要要监监测测血血钙钙水水平平，防防止高钙血症的发生。止高钙血症的发生。促骨形成药物 甲状旁腺激素（PTH）：随机67 美国国家骨质疏松基金会，美国临床内分美国国家骨质疏松基金会，美国临床内分泌学会，美国内科医师学会，美国妇产科医师泌学会，美国内科医师学会，美国妇产科医师学会，北美更年期学会，发表的骨质疏松治疗学会，北美更年期学会，发表的骨质疏松治疗指南同意，有骨质疏松（指南同意，有骨质疏松（T值达值达-2.5SD）的病）的病人或骨量减少的病人以及髋部或脊柱骨折的病人或骨量减少的病人以及髋部或脊柱骨折的病人应接受抗骨质疏松治疗；这些指南将口服二人应接受抗骨质疏松治疗；这些指南将口服二膦酸盐纳入骨质疏松一线治疗膦酸盐纳入骨质疏松一线治疗。美国国家骨质疏松基金会，美国临床内分泌学会，美68美国美国FDA批准的二膦酸盐有：批准的二膦酸盐有：Alendronate,Ibandronate,RisedronateZoledronate美国FDA批准的二膦酸盐有：Alendronate,69 在一项骨折干预研究（在一项骨折干预研究（FIT）中，）中，2027名名骨折高危绝经后女性被随机分配接骨折高危绝经后女性被随机分配接受安慰剂或受安慰剂或Alendronate持续持续24个月，个月，Alendronate在头在头12个月个月5mg/日，后日，后12个月个月10mg/日，在第日，在第36个月时，安慰剂组有个月时，安慰剂组有15%,Alendronate组有组有8%的患者有的患者有1处新处新的椎体骨折的椎体骨折（P0.001），），而新的髋部骨折安慰而新的髋部骨折安慰剂组有剂组有2.1%,Alendronate组有组有1.1%（P=0.05）。在一项骨折干预研究（FIT）中，2027名骨折高70 在在Risedronate治疗的脊柱疗效治疗的脊柱疗效（VERT）研究中，研究中，2458名绝经后女性名绝经后女性被随机分配到安慰剂组或被随机分配到安慰剂组或Risedrnate组，组，3年后接受年后接受Risedrnate 5mg/日治日治疗的患者，新的骨折发生率为疗的患者，新的骨折发生率为11.3%，而安慰剂组为而安慰剂组为16.3%（P=0.003）,另一项另一项研究显示，该药物可减少髋部骨折的研究显示，该药物可减少髋部骨折的发生率。发生率。在Risedronate治疗的脊柱疗效（VERT）71 一项一项7765例有骨质疏松的绝经后例有骨质疏松的绝经后妇女的研究中，患者被随机分为安慰妇女的研究中，患者被随机分为安慰剂组及使用剂组及使用Zoledronate5mg/年组，在年组，在36个月时，用药组椎体骨折发生率为个月时，用药组椎体骨折发生率为3.3%，安慰剂组为，安慰剂组为10.9%（P0.001）。）。用药用药组有组有52例新的髋部骨折例新的髋部骨折（1.4%），），而安而安慰剂组慰剂组88例例（2.5%）（）（P0.001）。）。一项7765例有骨质疏松的绝经后妇女的研究中，72 Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研究显示，这些药物可降低新椎等的研究显示，这些药物可降低新椎体骨折发生的风险。但研究尚未提示体骨折发生的风险。但研究尚未提示对髋部骨折的疗效。对髋部骨折的疗效。Pamidronate尚无研究评估对治疗尚无研究评估对治疗绝经后骨质疏松妇女髋部骨折的疗效绝经后骨质疏松妇女髋部骨折的疗效。Ibandronate,Clodronate,Et73 由此可见，美国由此可见，美国FDA批准的全部二批准的全部二膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但膦酸盐都可降低椎体骨折的发生率，但不是所有都被证实可降低髋部骨折的发不是所有都被证实可降低髋部骨折的发生率。生率。由此可见，美国FDA批准的全部二膦酸盐都可降低74Favus建议：建议：如如果果病病人人髋髋部部骨骨矿矿密密度度降降低低，则则选选择择研研究究证证实实能能有有效效预预防防髋髋部部骨骨折折的的药药物物。假假如如病病人人能能口口服服耐耐受受建建 议议 使使 用用 Alendronate,或或 Risedronate。假假如如病病人人不不能能耐耐受受口口服服建建议议使使用用Zoledronate如如果果髋髋部部骨骨密密度度正正常常，则则Ibandronate（口口服服或或静脉也可使用）。静脉也可使用）。Favus建议：如果病人髋部骨矿密度降低，则选择研究证实能75口服二膦酸盐的使用：口服二膦酸盐的使用：每周一次药物：每周一次药物：Alendronate,70mg Risedronate,35mg每月连续使用二天：每月连续使用二天：Risedronate,75mg每月一次药物：每月一次药物：Risedronate,150mgIbandronate,150mg 口服二膦酸盐的使用：每周一次药物：76益盖宁（鳗鱼降钙素）针剂20U支94倍，而女性增加2.随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.骨质疏松治疗及干预的对象JAMA 285(2001):785-95003）,另一项研究显示，该药物可减少髋部骨折的发生率。定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量骨密度仅能反映大约70%的骨强度。静脉给药后20%的病人发生急性反应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。2008年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施Pamidronate尚无研究评估对治疗绝经后骨质疏松妇女髋部骨折的疗效。不能确保服药后至少能端坐30分钟的病人据2005年统计在美国有一万多台DXA，中国约有在年龄大于50岁的白种人群中，大约50%的女性和20%的男性在今后一生中会发生脆性骨折用双能X光机（DXA），DAX 是通过X线源放射两减少富含磷饮料如碳酸饮料。食、运动及光照1型胶原C端肽（S-CTX）(QUS)和定量CT(QCT)等,根据具体条件也可用于骨质疏松症的病理发生机制 需要在进食前服药，用需要在进食前服药，用6-8盎司清盎司清水服药（水服药（200-250ml），服药后病人），服药后病人保持直立保持直立30分钟，尽可能胃食管反流分钟，尽可能胃食管反流为优化吸收，至少为优化吸收，至少30-45分钟内避免分钟内避免进食和清水以外的液体，以便让药物进食和清水以外的液体，以便让药物溶解和胃排空。溶解和胃排空。益盖宁（鳗鱼降钙素）针剂20U支 需要在进食前服77静脉给药二膦酸盐静脉给药二膦酸盐Ibandronate,每三个月每三个月3mg Zoledronate每十二个月每十二个月5mg需要在有静脉输液和监护资源的部门进行。需要在有静脉输液和监护资源的部门进行。静脉给药二膦酸盐Ibandronate,每三个月3mg78口服及静脉使用二膦酸盐的禁忌证口服及静脉使用二膦酸盐的禁忌证 有二膦酸盐使用过敏史的病人有二膦酸盐使用过敏史的病人估计肌酐清除率小于等于估计肌酐清除率小于等于35ml/min的病人的病人低低血血清清维维生生素素D的的病病人人时时，治治疗疗血血清清25-oHD330ng/ml低钙血证病人低钙血证病人有吞咽功能受损或食道疾病的患者有吞咽功能受损或食道疾病的患者不能确保服药后至少能端坐不能确保服药后至少能端坐30分钟的病人分钟的病人口服及静脉使用二膦酸盐的禁忌证 有二膦酸盐使用过敏史的病人79二膦酸盐的副作用二膦酸盐的副作用口口服服二二膦膦酸酸盐盐，每每天天服服药药 Alendronate,10mg Risedronate,5mg 与与糜糜烂烂性性食食管管炎炎，溃溃疡疡，出出血血相相关关。每每周周服服药药Alendronate,70mg Risedronate,35mg或或每每月月服服药药Ibandronate,Risedronate,可可能能出出现现胃胃部部灼灼热热，胸胸痛痛，声声音音嘶嘶哑哑和声带刺激。和声带刺激。没没有有证证实实口口服服二二膦膦酸酸盐盐与与食食道道癌癌相相关关，尽尽管管有有少少量量病例报导。病例报导。二膦酸盐的副作用口服二膦酸盐，每天服药 Alendronat80 静脉给药后静脉给药后20%的病人发生急性反的病人发生急性反应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。应，表现为发热，肌痛，骨痛和虚弱。迅速静脉给药可能出现短暂的肾毒性迅速静脉给药可能出现短暂的肾毒性作用，而药物的静脉输入速度（不少作用，而药物的静脉输入速度（不少于于15分钟和较小的剂量可降低血清药分钟和较小的剂量可降低血清药物峰浓度，并可将肾损伤风险降至最物峰浓度，并可将肾损伤风险降至最低），肌酐清除率低），肌酐清除率35ml/min时不能时不能使用该药物。使用该药物。静脉给药后20%的病人发生急性反应，表现为发热，肌81 下颌骨坏死是长期使用二膦酸盐下颌骨坏死是长期使用二膦酸盐治疗的罕见而严重的并发症，治疗的罕见而严重的并发症，95%以以上的颌骨坏死发生在用上的颌骨坏死发生在用Zoledronate或或Pamidronate治疗骨髓瘤，乳腺癌，骨治疗骨髓瘤，乳腺癌，骨癌病人，但使用剂量为治疗骨质疏松癌病人，但使用剂量为治疗骨质疏松的的10-12倍。倍。下颌骨坏死是长期使用二膦酸盐治疗的罕见而严重的82