腹部外伤CT诊断课件

腹腹部部外外伤伤CT诊诊断断腹部外伤CT诊断脾脾挫挫裂裂伤伤n n病病因因病病理理脾挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。n n临临床床表表现现患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。脾挫裂伤病因病理脾挫裂伤主要是指腹部受到外在力脾脾挫挫裂裂伤伤X线线表表现现n n脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，出血首先聚积在脾的周围，而脾的损伤亦使其肿大，X线透视或照片会见到脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。脾挫裂伤X线表现脾挫裂伤较肝挫裂伤更为常见，出血首先聚积在脾脾挫挫裂裂伤伤X线线表表现现n n由于挫伤，脾邻近的脏器亦会因脾的肿大受推压移位，如左隔上升尤其是外侧的上升，胃隔间距的增宽及胃气泡下内移，如脾曲充气时亦会见到脾曲结肠受推压下移。脾相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀，尤其是相应的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并症，但此时如若合并有左侧气胸或胸积液又或左下肺病变时，则会影响对脾挫伤的判断，值得注意。脾挫裂伤X线表现由于挫伤，脾邻近的脏器亦会因脾的肿大受推压移脾脾挫挫裂裂伤伤X线线表表现现n n上述提到左隔上升尤其外侧的上升，在透视下动性观察则更为明显，左隔活动受限，尤其是在深吸气时会见到左隔外侧分的动度明显受限而内侧分尚能随之下移，这个征象有重要的助诊意义。脾挫裂伤X线表现上述提到左隔上升尤其外侧的上升，在透视下动性脾脾挫挫裂裂伤伤CT表表现现n n2.CT表现：CT检查对脾挫裂伤的存在及损伤的范围的诊断更为准确。脾挫裂出血导致包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值会近似脾实质的CT值，此时增强CT扫描则脾实质强化而血肿没有强化，从而形成明显的密度差异。脾挫裂伤CT表现2.CT表现：CT检查对脾挫裂伤的脾脾挫挫裂裂伤伤CT表表现现n n如脾挫裂伤包膜下血肿超过10h则CT值逐渐降低，变为低于脾实质。若脾挫裂伤仅脾的撕裂，此时在脾实质内会见到单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾实质的血肿则会显示圆形或卵圆形的等密度或低密度，当血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。脾挫裂伤CT表现如脾挫裂伤包膜下血肿超过10h则CT值逐渐腹部外伤CT诊断课件病例病例1病例1腹部外伤CT诊断课件图图13 n n典型脾挫伤患者n n1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。n n2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。n n3.无对比剂外溢或腹腔积液图13典型脾挫伤患者结结论论n n由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后良好。结论由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后病例病例2病例2腹部外伤CT诊断课件图图15n n1.线形低密度裂伤n n2.圆形和椭圆形低密度区脾血肿。n n3.腹腔积液。图151.线形低密度裂伤结结论论n n该病人是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。结论该病人是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。脾脾外外伤伤CT分分级级n n1级为小于1厘米。n n2级是约2厘米（1-3厘米）。n n3级是超过3厘米。n n4级是超过10厘米。n n5级是脾脏血管中断或碎裂。脾外伤CT分级1级为小于1厘米。脾脾外外伤伤CT分分级级的的缺缺点点n n 易易低低估估损损伤伤程程度度。n n （S Si ig gn ni if fi ic ca an nt t i in nt te er ro ob bs se er rv ve er r v va ar ri ia ab bi il li it ty y）i in nt te er ro ob bs se er rv ve er r 的的重重大大变变化化。n n 分分级级中中不不包包括括：n no o 活活动动出出血血n no o 挫挫伤伤n no o 外外伤伤性性梗梗塞塞n n 最最重重要要的的是是：没没有有判判断断非非手手术术治治疗疗的的标标准准(N NO OMM)。脾外伤CT分级的缺点易低估损伤程度。病例病例3病例3n n22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。112233结结果果n n1.围绕脾和肝腹腔积液。n n2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。n n3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。n n4.脾门区对比剂外溢。结果1.围绕脾和肝腹腔积液。结结论论n n这种情况下非手术治疗往往是失败的。结论这种情况下非手术治疗往往是失败的。对对比比增增强强n n强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管（如主动脉）相比CT值高10HU。n n鉴别诊断是：n n活动性动脉渗血n n创伤后假性动脉瘤n n创伤后AV瘘对比增强鉴鉴别别n n1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。n n2.假性动脉瘤或AV瘘对比随时间延迟而下降。n n3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比度会下降。鉴别腹部外伤CT诊断课件肝肝挫挫裂裂伤伤n n病病因因病病理理肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。n n临临床床表表现现患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。肝挫裂伤病因病理肝挫裂伤主要是指腹部受到外在力裂伤挫伤血肿气腹气腹血供中断活动性出血腹腔积液包膜下血肿裂伤挫伤血肿气腹血供中断活动性出血腹腔积液包膜下血肿肝肝挫挫裂裂伤伤X线线表表现现n n1.X线表现：n n由由于于肝肝破破裂裂后后产产生生出出血血且且聚聚于于肝肝周周，因因此此肝肝影影增增大大，肝肝脏脏周周界界不不清清，透透视视见见右右隔隔活活动动减减弱弱或或升升高高，如如果果肝肝曲曲及及右右半半结结肠肠充充有有气气体体则则会会见见到到受受压压下下移移。肝肝区区邻邻近近的的胸胸肋肋腹腹壁壁的的挫挫伤伤及及右右第第1 10 0-1 12 2肋肋骨骨的的骨骨折折，亦亦是是肝肝挫挫裂裂的的重重要要合合并并症症的的征征象象。肝挫裂伤X线表现1.X线表现：肝挫裂伤肝挫裂伤n n2.CT表现：n n对于肝损伤对于肝损伤CTCT能确定其存在及范围，且能确定其存在及范围，且有非常有非常高的特异性高的特异性。肝包膜下血肿肝包膜下血肿会形成新月形或半会形成新月形或半月形的月形的低密度或等密度区低密度或等密度区，相应的肝实质会受，相应的肝实质会受压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而变平，尤其血肿新鲜时其变平，尤其血肿新鲜时其CTCT值与肝实质类似，值与肝实质类似，此时注意此时注意肝表面周缘的改变亦就显得重要肝表面周缘的改变亦就显得重要。一。一般来讲，血肿的般来讲，血肿的CTCT值随时间的推移而减低。值随时间的推移而减低。肝挫裂伤2.CT表现：CT表表现现n n在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度，边缘模糊。在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，一方面可以区别在平扫时与肝实质等密度的血肿从而作出更准确的定性诊断；另一方面亦可根据肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。CT表现在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。腹部外伤CT诊断课件病例病例4病例4不同类型的肝脏损伤不同类型的肝脏损伤不同类型的肝脏损伤病病例例4n n图示：n n1.绿色箭头：椭圆状低密度区符合血肿n n2.黄色箭头：线性形低密度影区符合挫裂伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交）n n3.蓝色箭头：密度不均的低密度区符合挫伤n n4.肝周积液液n n5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常病例4图示：肝肝脏脏损损伤伤的的CT分分级级n n肝损伤的CT分级与脾损伤相同n n与脾唯一的区别是肝脏有两个叶n n4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于10厘米的撕裂伤，而5级为断流或浸渍的两叶肝脏损伤的CT分级n nCT分级需要注意以下几个方面：n n显示的不确定损伤需要手术n n复查有助于帮助诊断n n损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加CT分级需要注意以下几个方面：病例病例5病例5病病例例5病例5病病例例5n n肝右叶门静脉中断(4级)n nCT增强显示对比剂溢出肝脏外缘n n腹腔积液n n延迟扫描密度降低病例5肝右叶门静脉中断(4级)关关于于CT增增强强n nCT增强是否影像损伤等级的划分否，分级内容不包含活动出血n n活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性n nCT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。关于CT增强CT增强是否影像损伤等级的划分病例病例6病例6病病例例6病例6CT表表现现：1.包膜下血肿大于10厘米(即四级伤害)n n2.CT增强出现强化n n3.强化与腹腔没有相关联CT表现：1.包膜下血肿大于10厘米(即四级伤害)结结论论：n nCT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好，n n需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病人管理。n n对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。结论：病例病例7病例7病例病例病例病例7 7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状。伤表现为树枝状。伤表现为树枝状。伤表现为树枝状。病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状病例病例8病例8腹部外伤CT诊断课件病病例例分分析析n n肝外伤患者n n需要思考的是：n n1.强化依据是什么？n n2.图像采自哪一时相？n n3肝周对比剂来自何处？病例分析肝外伤患者分分析析n n静静脉脉注注射射对对比比剂剂后后，图图像像采采自自门门静静脉脉期期n n口口服服对对比比剂剂充充盈盈胃胃n n肝肝脏脏周周围围的的对对比比剂剂可可能能来来自自外外伤伤造造成成的的胃胃或或肠肠穿穿孔孔，但但患患者者无无气气腹腹，可可排排除除。n n因因此此,肝肝周周对对比比剂剂应应为为活活动动性性出出血血，且且大大量量的的对对比比剂剂渗渗出出应应认认为为这这是是一一个个巨巨大大的的裂裂伤伤n n肝肝右右静静脉脉处处尚尚有有一一撕撕裂裂伤伤。n n该该患患者者死死亡亡率率为为9 90 0-1 10 00 0%，病病人人最最终终死死在在手手术术室室。分析静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期讨讨论论n n 传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生到达之前到达之前 70%70%的出血已经停止。的出血已经停止。n n 更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂。更为复杂。n n 今天，今天，大约大约 80%80%的病人采取非手术治疗。的病人采取非手术治疗。n n 10-25%10-25%的病人出现并发症的病人出现并发症，包括：，包括：n no o出血出血(2-6%)(2-6%)n no o肝脓肿肝脓肿(1-4%)(1-4%)n nobiloma(1%)obiloma(1%)讨论肾肾创创伤伤n n病因病理病因病理肾创伤分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤见于子弹、刺刀、匕首等损伤。闭合性损伤原因较多，如直接暴力撞击、跌落、交通事故、运动时被他人或球类撞击等。此外，肾病理条件下的自发性破裂、医源性肾损伤都属于闭合性损伤。肾创伤病因病理肾创伤分为开放性损伤和闭合性损伤肾肾创创伤伤n n 临床表现临床表现临床表现临床表现 除均有外伤史外，可有下列症状：除均有外伤史外，可有下列症状：n n1.1.腰背部疼痛腰背部疼痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛：为伤侧腰部或上腹部疼痛，可伴有压痛和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉紧张和强直。和叩击痛，严重损伤可有腰部肌肉紧张和强直。n n2 2腰部肿块：腰部肿块：由肾周血肿和（或）尿外渗所致。由肾周血肿和（或）尿外渗所致。n n3.3.血尿血尿：为最：为最常见和最重要的症状常见和最重要的症状，发生率高达，发生率高达8080100100。包括镜下血尿和肉眼血尿。包括镜下血尿和肉眼血尿 2 2种。种。n n4 4休克休克：严重损伤时发生。：严重损伤时发生。n n5.5.其他其他：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其他器：如血性腹水（肾破裂破入腹腔所致）和其他器官合并伤。官合并伤。肾创伤临床表现除均有外伤史外，可有下列症状：肾肾创创伤伤n n 影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现 1.1.尿路造影尿路造影：是肾损伤病人的主要：是肾损伤病人的主要检查方法。但造影常无明显异常或只是显影不良，检查方法。但造影常无明显异常或只是显影不良，肾周围情况也不能直接显示，仅在有肾盂盏裂伤肾周围情况也不能直接显示，仅在有肾盂盏裂伤时，可见造影剂向实质内甚至肾周外渗。偶尔由时，可见造影剂向实质内甚至肾周外渗。偶尔由于肾内血肿，可见肾盂肾盏受压变形。于肾内血肿，可见肾盂肾盏受压变形。n n 2.2.血管造影血管造影：如有血管断裂时，血管造影动脉期：如有血管断裂时，血管造影动脉期可显示血管内造影剂外渗。有肾实质裂伤时，肾可显示血管内造影剂外渗。有肾实质裂伤时，肾实质期可见肾呈不规则带状缺损或离解成碎块；实质期可见肾呈不规则带状缺损或离解成碎块；如有肾内血肿可见血管分支移位；包膜下血肿则如有肾内血肿可见血管分支移位；包膜下血肿则见包膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。见包膜动脉与肾分离，肾实质轮廓呈弧形压迹。血管造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。血管造影还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘。肾创伤影像学表现1.尿路造影：是肾损伤病人的肾肾创创伤伤n n3.B3.B超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实质浅层出现局限性高回声带或较小的低回声区。质浅层出现局限性高回声带或较小的低回声区。肾包膜下小血肿可产生相应回声。肾裂伤：肾多肾包膜下小血肿可产生相应回声。肾裂伤：肾多有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回有弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则的低回声区。肾声区，肾实质内显示边缘不规则的低回声区。肾窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有窦可变形、扩大、与肾皮质分界不清，肾盂内有积血，显示肾盂、肾盏不同程度的分离。扩张。积血，显示肾盂、肾盏不同程度的分离。扩张。完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和完全性断裂或断裂成数块者，与肾脂囊内血肿和血凝块混合在一起，结构模糊不清。肾蒂损伤：血凝块混合在一起，结构模糊不清。肾蒂损伤：输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾输尿管在与肾盂交界处断裂，大量尿液积聚在肾门，形成低回声区，但有时门，形成低回声区，但有时B B超对断裂口不易显示。超对断裂口不易显示。肾创伤3.B超表现：肾挫伤：可有肾轮廓轻度肿大，肾实质浅层肾肾创创伤伤CTn n4.CT表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后实质强化延迟或不强化。肾部分裂伤或完全裂伤，CT可清楚显示裂伤部位、范围及有无血肿。新鲜血肿为高密度，尿外渗为低密度。肾创伤CT4.CT表现：肾挫伤可显示肾脏大，增强后实质强化n n右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙。n n左肾裂伤延至肾蒂。左肾裂伤延至肾蒂。n n十二指肠穿孔造影剂外漏。十二指肠穿孔造影剂外漏。n n肠系膜破裂腹腔积血。肠系膜破裂腹腔积血。病病例例9n n穿透伤患者病例9穿透伤患者21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱（黄色箭头）内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。21岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊分析分析n n观察CT图像，回答以下问题：n nCT检查在穿透伤患者中的作用是什么？n n发现了什么？分析观察CT图像，回答以下问题：讨讨论论n nCT的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术。讨论CT的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术分分析析n n肾周间隙中有一血肿。n n1分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（出血）和积液。n n是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加。n nCT排泄期不符合采集系统表现。分析肾周间隙中有一血肿。讨讨论论n n诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病人不必给直肠对比剂。n n原因是我们该患者已经具备手术指征.n n手术指征：n n1活动性出血n n2.腹膜积液（结肠旁沟）n n3.采集系统损伤n n 讨论诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂观察肠管有否穿透讨论讨论n n如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔。n n出血因而被漏诊。n n只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠对比剂。n n该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。n n因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。n n在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。讨论如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠病例病例10病例10侧面刀刺穿透伤患者侧面刀刺穿透伤患者侧面刀刺穿透伤患者讨讨论论n nCT显示腹膜后一个小的肾包膜血肿n n无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象（图像未显示）n n该病人采取非手术治疗讨论CT显示腹膜后一个小的肾包膜血肿钝钝器器伤伤 n n90%闭合性损伤会导致肾损伤。n n与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集系统。钝器伤90%闭合性损伤会导致肾损伤。讨讨论论n n该分级标准已被证明在病人管理中的应用价值。n n与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记忆。n nI级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。n nII级和III级分别是小于或大于1厘米裂伤，没有收集系统的损伤。n nIV级是较大裂伤伴采集系统损伤n nV级是肾破碎或devascularized的肾脏。讨论该分级标准已被证明在病人管理中的应用价值。病例病例11病例11病病例例11病例11病病例例11n n这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。n n损伤的CT分级属于哪级？n n同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。n n上图所示既不是裂伤裂口不是线形；也不是挫伤境界清晰。n n这是一个外伤后节段性梗塞病例病例11这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。病例病例12病例12肾包膜下血肿（肾包膜下血肿（I级肾损伤）级肾损伤）肾包膜下血肿（I级肾损伤）讨讨论论n nCT促进了对肾损伤非手术治疗认识的转变n n98%的肾损伤现在采取非手术治疗.n n急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。n n如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损伤。讨论CT促进了对肾损伤非手术治疗认识的转变肾损伤的分类肾损伤的分类n nMichaelFederleMichaelFederle将肾损伤分为四类：将肾损伤分为四类：n n1.1.轻度损伤：轻度损伤：n no o肾挫伤。肾挫伤。n no o肾和包膜下血肿。肾和包膜下血肿。n no o不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。n no o小段梗死。小段梗死。n n2.2.中度损伤：中度损伤：n no o涉及髓质或收集系统的挫裂伤。涉及髓质或收集系统的挫裂伤。n no o节段性梗塞。节段性梗塞。n n3.3.重度损伤：重度损伤：n no o肾水肾水n no o共共 devascularizationdevascularization由于由于 tottot动脉闭塞。动脉闭塞。n n4.4.收集系统破裂。收集系统破裂。肾损伤的分类MichaelFederle将肾损伤分为四类：腹部外伤CT诊断课件膀膀胱胱损损伤伤n n膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护，故除贯通伤或骨盆骨折外，很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：膀胱损伤膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时，此时膀胱壁紧张膀膀胱胱损损伤伤n n（一）闭合性损伤（一）闭合性损伤 过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室）过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩室）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈，腹部肌肉松驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病，驰，故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界膀胱原已有病变时，膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。暴力作用时即可发生，称之为自发性破裂。自发自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。膀胱损伤（一）闭合性损伤过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡n n（二二）开开放放性性损损伤伤 主主要要见见于于战战时时，由由火火器器和和锐锐器器所所致致，常常合合并并其其它它脏脏器器损损伤伤，如如直直肠肠损损伤伤和和骨骨盆盆损损伤伤。一一般般而而论论，从从臀臀部部、会会阴阴或或股股部部进进入入的的弹弹片片或或刺刺伤伤所所并并发发的的膀膀胱胱损损伤伤多多见见腹腹膜膜外外型型，经经腹腹部部的的贯贯通通性性创创伤伤所所引引起起的的则则多多为为腹腹膜膜内内型型。（三三）手手术术损损伤伤 见见于于膀膀胱胱镜镜检检、碎碎石石、膀膀胱胱腔腔内内超超检检查查，经经尿尿道道前前列列腺腺切切除除，膀膀胱胱颈颈部部电电切切除除，经经尿尿道道膀膀胱胱癌癌电电切切除除，分分娩娩，盆盆腔腔和和阴阴道道手手术术。甚甚至至腹腹股股沟沟疝疝（膀膀胱胱滑滑疝疝）修修补补时时也也可可发发生生。主主要要原原因因是是操操作作不不当当，而而膀膀胱胱本本身身病病变变更更增增加加了了这这类类损损伤伤的的机机会会。（二）开放性损伤主要见于战时，由火器和锐器所致，常合并其膀膀胱胱损损伤伤n n膀胱破裂尿液造影剂进入腹膜腔。膀胱损伤膀胱破裂尿液造影剂进入腹膜腔。膀胱损伤膀胱损伤尿液进入腹膜外尿液进入腹膜外 尿液进入腹腔尿液进入腹腔 髋臼骨折髋臼骨折膀胱损伤尿液进入腹膜外尿液进入腹腔髋臼骨折病例病例13病例13病例病例13病例13病病例例13n n男，65岁，汽车撞伤，失去知觉约2分钟。导尿管引流出血尿。n n骨盆X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片。病例13男，65岁，汽车撞伤，失去知觉约2分钟。导尿分分析析n n对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级n n该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、阴道、膀胱损伤的危险。n n因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影CT检查。分析对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级病例病例13CT常规检查常规检查病例13CT常规检查分析分析n n有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。n n膀胱直肠隐窝积液。n n10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。n n膀胱破裂总伴随骨盆骨折。n n最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用于膀胱造成破裂。分析有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。膀胱造影前后膀胱造影前后膀胱造影前后膀胱造影前后CTCT对比图像对比图像对比图像对比图像膀胱中导尿管有对比剂膀胱中导尿管有对比剂,膀胱直肠隐窝中也有渗膀胱直肠隐窝中也有渗出的对比剂。出的对比剂。磨牙征磨牙征提示腹膜外膀胱破裂提示腹膜外膀胱破裂。膀胱造影前后CT对比图像膀胱中导尿管有对比剂,膀胱直肠矢状和冠状重建图像矢状和冠状重建图像矢状和冠状重建图像矢状和冠状重建图像对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CTCT造影敏感性和特异性造影敏感性和特异性造影敏感性和特异性造影敏感性和特异性较高，腹膜外破裂分别为较高，腹膜外破裂分别为较高，腹膜外破裂分别为较高，腹膜外破裂分别为 100%100%及及及及 99%99%，腹腔内破裂是，腹腔内破裂是，腹腔内破裂是，腹腔内破裂是 92%92%和和和和 100%100%。关键是膀胱充盈要好。关键是膀胱充盈要好。关键是膀胱充盈要好。关键是膀胱充盈要好矢状和冠状重建图像对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT造影敏膀膀胱胱CT造造影影 n n首首先先要要排排空空膀膀胱胱，减减少少尿尿液液和和肾肾脏脏排排泄泄的的影影响响。n n对对比比剂剂与与口口腔腔或或直直肠肠对对比比剂剂配配比比相相同同（即即 1 1 L L 盐盐水水中中 加加入入5 50 0 c cc c 对对比比剂剂）。n n通通过过导导尿尿管管注注入入对对比比剂剂，满满足足下下列列三三项项条条件件即即停停止止：n n1 1.对对比比剂剂袋袋在在 病病人人上上方方4 40 0 厘厘米米停停止止流流入入n n2 2.对对比比剂剂注注入入量量3 35 50 0-4 40 00 0 c cc c n n3 3.病病人人不不能能耐耐受受膀胱CT造影首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。病例病例14病例14腹部外伤CT诊断课件讨讨论论 外外伤伤患患者者在在膀膀胱胱造造影影前前常常规规扫扫描描很很重重要要。对对上上面面的的病病例例是是否否需需要要进进行行膀膀胱胱造造影影检检查查？该该患患者者如如果果一一开开始始就就进进行行膀膀胱胱造造影影检检查查，就就很很难难判判定定高高密密度度影影是是膀膀胱胱破破裂裂渗渗出出的的对对比比剂剂还还是是活活动动性性出出血血。因因为为不不是是膀膀胱胱造造影影检检查查，很很明明显显这这是是动动脉脉出出血血。较较多多的的出出血血说说明明患患者者需需要要立立即即进进行行栓栓塞塞治治疗疗。.讨论外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。对上面的病例胰胰腺腺 n n1.少见，仅占0.4%n n2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有0.2%的发生率。n n3.单独损伤少见。n n4.通常是复合性损伤的一部分。胰腺1.少见，仅占0.4%腹部外伤CT诊断课件病例病例15病例15腹部外伤CT诊断课件一一般般资资料料n n车祸伤患者。n n生命体征稳定，下腹部轻度压痛一般资料车祸伤患者。分分析析n n腹腔器官正常，没有腹腔积液n n胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液体。左肾前方较明显。n n放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。n n独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、脾和胸骨的保护。n n之后病人症状加重，CT复查发现胰周积液增加（未显示），表明该病人是一个独立的胰腺损伤。分析腹腔器官正常，没有腹腔积液n n上述情况是一个例外。n n更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。上述情况是一个例外。腹部外伤CT诊断课件病例病例16病例16分分析析n n复合性损伤患者。n n包括胰尾损伤。脾损伤、肾损伤和气腹。分析病例病例17病例17包括胰腺损伤的复合性损伤包括胰腺损伤的复合性损伤包括胰腺损伤的复合性损伤分析分析n n来自右侧的外伤。n n肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰颈交界处。n n外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊柱压迫。n n有时这种损伤还涉及到十二指肠。分析六六.膈肌损伤膈肌损伤六.膈肌损伤病例病例18病例18胸片胸片:79岁，车祸伤昏迷患者，外院岁，车祸伤昏迷患者，外院气管插管后转入气管插管后转入胸片:79岁，车祸伤昏迷患者，外院气管插管后转入分分析析n n气管插管在右主支气管。气管插管在右主支气管。n n胸腔引流管看起来还好。胸腔引流管看起来还好。n n胃管盘绕在胃中。胃管盘绕在胃中。n n上纵隔增宽、模糊不清，需要重视。上纵隔增宽、模糊不清，需要重视。n n左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。n n出现上述征象的有胸部血肿、出现上述征象的有胸部血肿、肺挫伤、膈肌破裂或肺挫伤、膈肌破裂或脾损伤。脾损伤。n n基于胸片我们考虑主动脉损伤、基于胸片我们考虑主动脉损伤、肺挫伤以及膈肌、肺挫伤以及膈肌、脾脏和左肾损伤的可能脾脏和左肾损伤的可能n n继续继续 观察观察CTCT图像图像分析腹部外伤CT诊断课件分分析析n n对比分析n n静脉注射对比剂，动脉末期发现胃中没有胃管。n n最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影。n n这些提示膈肌破裂。n n要确诊膈肌破裂，可以通过内置的胃管注入对比剂充盈胃（下图）分析对比分析左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现 领口征领口征领口征领口征，为膈肌破裂的特征为膈肌破裂的特征为膈肌破裂的特征为膈肌破裂的特征左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现领口征，为膈同一个病人的冠状重建图像显示胃通同一个病人的冠状重建图像显示胃通过膈肌裂孔形成的过膈肌裂孔形成的“领口征领口征”。同一个病人的冠状重建图像显示胃通过膈肌裂孔形成的“领口征”。腹部外伤CT诊断课件n n以上是膈肌损伤的特异性表现。n n非特异性表现包括膈肌中断或增厚或“内脏依赖征”。以上是膈肌损伤的特异性表现。内脏依赖征内脏依赖征内脏依赖征病病例例19 膈膈肌肌破破裂裂显显示示“内内脏脏依依赖赖征征”病例19膈肌破裂显示“内脏依赖征”分分析析n n左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与脾紧贴后胸壁是不正常的表现。n n右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离分析左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与脾紧贴后胸壁是不正常病例病例20病例20病病例例20右右侧侧外外伤伤患患者者病例20右侧外伤患者分分析析n n胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积液，或膈肌麻痹分析胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积液，或膈肌麻痹CT示示“领口征领口征”提示膈肌提示膈肌破裂破裂CT示“领口征”提示膈肌破裂讨讨论论n nCT横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。n n肝脏外缘形态不正常黄色箭头）。n n非特异性征象为肝脏后缘中断（小蓝色箭头）n n横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血n n矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹陷及“领口征”。讨论CT横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。七七.主动脉损伤主动脉损伤七.主动脉损伤病病例例21n n22岁，.男性，车祸伤（该高速行驶的车中弹出），患者昏迷伴有股动脉搏动减弱病例21腹部外伤CT诊断课件分分析析n n胸腔积液需要高度重视胸腔内出血n n脾脏内异常强化提示活动性出血n n双侧肾梗塞（右侧血肿在其他图形显示）n n主动脉周围软组织密度影n n考虑诊断？n n双侧肾梗塞的原因？分析胸腔积液需要高度重视胸腔内出血膈肌水平的主动脉连续图像膈肌水平的主动脉连续图像膈肌水平的主动脉连续图像分分析析n n单侧肾梗死可能是外伤的直接结果。n n但是双侧肾梗塞要考虑栓子的来源。n n外伤后最常见的栓子位置在胸主动脉峡部。胸主动脉固定在那儿。n n但是该病人栓子来源膈肌水平的主动脉位置n n这里是主动脉固定的次要位置。分析单侧肾梗死可能是外伤的直接结果。八八.肠损伤肠损伤八.肠损伤病例病例21n n4444岁，自杀男性，从岁，自杀男性，从 4040英尺高处摔到混凝土地面。抑英尺高处摔到混凝土地面。抑郁症病史。查体：郁症病史。查体：BPBP：90/5490/54，面色苍白，冷汗，神志，面色苍白，冷汗，神志不清。头部没有外伤征象，胸、腹部瘀斑，腹胀，骨盆不清。头部没有外伤征象，胸、腹部瘀斑，腹胀，骨盆显著畸形活动，全程血尿。显著畸形活动，全程血尿。CTCT如图：如图：病例2144岁，自杀男性，从40英尺高处摔到混凝土地面腹部外伤CT诊断课件分分析析n n脾周积液（黄色箭头）。n n多处出现对比剂外渗（绿色箭头）。n n腹腔积液和气腹。n n渗出的肠壁弥漫性增厚（蓝色箭头）。分析脾周积液（黄色箭头）。讨讨论论n n这位病人的问题是：n n1.有气腹就能诊断肠损伤吗？n n2小肠壁弥漫性增厚意味着什么？n n3.鉴于垂直减速机制，肠损伤最有可能发生在哪里？讨论这位病人的问题是：讨讨论论n n关于气腹：n n肠损伤时，气腹是一个不寻常的发现！n n但是气腹不是肠损伤的特有征象，有许多假阳性，胸部外伤气胸病人胸腔内气体进入腹腔形成气腹是最常见的原因。讨论关于气腹：讨讨论论n n事事实实上上，常常见见的的肠肠壁壁增增厚厚、腹腹腔腔积积液液并并不不是是小小肠肠损损伤伤特特有有征征象象。n n弥弥漫漫性性肠肠壁壁增增厚厚常常常常是是应应激激性性活活动动出出血血所所致致的的低低灌灌注注或或休休克克的的结结果果。n n直直接接肠肠壁壁损损伤伤通通常常导导致致肠肠壁壁增增厚厚，更更多多的的是是非非直直接接损损伤伤。n n口口服服对对比比剂剂或或肠肠内内容容肠肠外外渗渗是是肠肠壁壁损损伤伤裂裂口口的的直直接接征征象象。n n通通常常情情况况下下，腹腹腔腔积积液液和和肠肠系系膜膜纠纠集集、增增厚厚的的肠肠管管集集中中或或隐隐窝窝积积液液提提示示肠肠损损伤伤存存在在的的可可能能。讨论事实上，常见的肠壁增厚、腹腔积液并不是小肠损伤特有征象。参考文献参考文献参考文献参考文献n nImagingofRenalTrauma:AComprehensiveReviewImagingofRenalTrauma:AComprehensiveReview byAkiraKawashima,MD,CarlM.Sandler,MD,FrankM.Corl,MS,O.ClarkbyAkiraKawashima,MD,CarlM.Sandler,MD,FrankM.Corl,MS,O.ClarkWest,MD,EricP.Tamm,MD,ElliotK.Fishman,MDandStanfordM.West,MD,EricP.Tamm,MD,ElliotK.Fishman,MDandStanfordM.Goldman,MDGoldman,MDRadiographics.2001;21:557-574Radiographics.2001;21:557-574n nPDFformat:AmericanCollegeofRadiology,ACRAppropriatenessCriteriaPDFformat:AmericanCollegeofRadiology,ACRAppropriatenessCriteriaforBluntAbdominalTraumaforBluntAbdominalTraumaThisreviewconsiderstheissueofbluntabdominaltraumainadults.AThisreviewconsiderstheissueofbluntabdominaltraumainadults.Acontinuedtrendisnotedfordetectionofspecificfindingsthatdopredictthecontinuedtrendisnotedfordetectionofspecificfindingsthatdopredicttheneedfortherapeuticsurgeryorforangiographicembolizationorthatpredictaneedfortherapeuticsurgeryorforangiographicembolizationorthatpredictaperiodofcloseobservationisneededforaninjuredpatient.Thistrendinperiodofcloseobservationisneededforaninjuredpatient.Thistrendinimagingparallelsastrongtrendintraumatherapytowardnonoperativeimagingparallelsastrongtrendintraumatherapytowardnonoperativemanagementofinjuriesofthespleen,liver,andkidneyevenwhenmanagementofinjuriesofthespleen,liver,andkidneyevenwhenhemoperitoneumispresent.hemoperitoneumispresent.n nOptimizationofSelectionforNonoperativeManagementofBluntSplenicOptimizationofSelectionforNonoperativeManagementofBluntSplenicInjury:ComparisonofMDCTGradingSystemsInjury:ComparisonofMDCTGradingSystems byHelenMarmeryetal.byHelenMarmeryetal.AJR2007;189:1421-1427AJR2007;189:1421-1427参考文献ImagingofRenalTrauma:谢谢