骨关节炎的诊治解析课件

1 1骨关节炎的诊治骨关节炎的诊治2021/2/62021/2/61 11骨关节炎的诊治2021/2/612 22021/2/62021/2/62 222021/2/623 3骨关节炎的患病情况 我国总发生率为我国总发生率为3%,即即3600万病人，与美国发生万病人，与美国发生率基本一样率基本一样 50岁岁 50%患有患有OA 65岁岁 90%的女性和的女性和80%的男性患有的男性患有OA 2021/2/62021/2/63 33骨关节炎的患病情况2021/2/634 4OA?2021/2/62021/2/64 44OA?2021/2/645 5OA!2021/2/62021/2/65 55OA!2021/2/656 6骨关节炎骨关节炎由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的骨质增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩的慢性关节病变慢性关节病变2021/2/62021/2/66 66骨关节炎由多种因素引起关节软骨退变而导致关节软骨破坏、软7 7骨关节炎（OA）是关节退行性病变通常以关节疼痛为主要症状,负重时加重，可有关节僵硬关节可有增生结节，活动时有摩擦感，关节功能有不同程度限制2021/2/62021/2/67 77骨关节炎（OA）是关节退行性病变2021/2/678 8 据据 WHO 统计统计-目前全球人口目前全球人口 10%的医疗问题源于的医疗问题源于OA OA 已成为老年人致残头号杀手已成为老年人致残头号杀手 致残率高达致残率高达53%53%2021/2/62021/2/68 882021/2/68 骨关节炎的骨关节炎的认识与防治认识与防治 战胜疾病战胜疾病 改善生活质量改善生活质量2021/2/62021/2/69 9 骨关节炎的认识与防治 1010骨关节炎的病因?具体病因不明,可能的原因:年龄软骨代谢异常创伤肥胖炎症2021/2/62021/2/6101010骨关节炎的病因?具体病因不明,可能的原因:2021/2/11111.2.3.4.2021/2/62021/2/61111111.2.3.4.2021/2/6111212正常正常骨关节炎骨关节炎2021/2/62021/2/6121212正常骨关节炎2021/2/6121313骨关节炎的分类原发性原发性 手远端指间关节脊柱局限性:膝髋足跖趾关节全身性:3个以上的关节受累2021/2/62021/2/6131313骨关节炎的分类 手远端指间关节脊柱局限性:膝足跖1414骨关节炎的分类?继发性继发性:外伤性（局部）外伤性（局部）代谢性（全身）（如痛风）代谢性（全身）（如痛风）骨坏死骨坏死 各种关节炎后遗症（各种关节炎后遗症（RA,AS，血友病等），血友病等）2021/2/62021/2/6141414骨关节炎的分类?2021/2/6141515疾病特点疾病特点1、中老年多发、中老年多发2、衰老、创伤、炎症、肥胖是诱因、衰老、创伤、炎症、肥胖是诱因3、不累及内脏器官、不累及内脏器官2021/2/62021/2/6151515疾病特点1、中老年多发2021/2/6151616骨关节炎症状起病缓慢关节痛,活动时加重关节僵硬，弹响或摩擦感继发性滑膜炎或关节积液引起的肿胀关节活动受限，负重关节突然打软关节畸形2021/2/62021/2/6161616骨关节炎症状起病缓慢2021/2/6161717骨关节炎症状1.远端指间关节端疼痛、肿胀、出现远端指间关节端疼痛、肿胀、出现“骨性隆起骨性隆起”、出、出现手指疼痛现手指疼痛（休息后缓解（休息后缓解,如出现休息痛、夜间痛，病情加重）如出现休息痛、夜间痛，病情加重）2021/2/62021/2/6171717骨关节炎症状1.远端指间关节端疼痛、肿胀、出现“骨性隆1818骨关节炎症状2、膝关节疼痛、肿胀、膝关节疼痛、肿胀,活动时出现关节弹响、骨摩活动时出现关节弹响、骨摩擦音。上下楼梯、蹬爬、下蹲困难。擦音。上下楼梯、蹬爬、下蹲困难。3、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。穿衣、穿、髋关节关节疼痛、僵硬、活动受限。穿衣、穿鞋袜困难。鞋袜困难。4、颈部及下背部疼痛、颈部及下背部疼痛2021/2/62021/2/6181818骨关节炎症状2、膝关节疼痛、肿胀,活动时出现关节弹响、骨1919骨关节炎体征骨关节炎体征局部压痛、被动活动时关节疼痛局部压痛、被动活动时关节疼痛活动时摩擦音活动时摩擦音关节肥大关节肥大,积液，骨性结节，骨赘形成积液，骨性结节，骨赘形成关节畸形，半脱位关节畸形，半脱位受累关节附近肌肉萎缩受累关节附近肌肉萎缩2021/2/62021/2/6191919骨关节炎体征局部压痛、被动活动时关节疼痛2021/2/62020不同部位骨关节炎不同部位骨关节炎手骨关节炎手骨关节炎:疼痛疼痛,部位，结节，畸形部位，结节，畸形膝骨关节炎：活动痛，骨擦音，骨赘，滑膜炎，膝骨关节炎：活动痛，骨擦音，骨赘，滑膜炎，关节积液，活动受限关节积液，活动受限2021/2/62021/2/6202020不同部位骨关节炎手骨关节炎:疼痛,部位，结节，畸形2022121不同部位骨关节炎不同部位骨关节炎髋关节骨关节炎髋关节骨关节炎:隐痛隐痛,跛行，僵硬，起立困难，拖曳步跛行，僵硬，起立困难，拖曳步态态脊柱骨关节炎：疼痛和僵硬，神经根压迫，骨刺形成，脊柱骨关节炎：疼痛和僵硬，神经根压迫，骨刺形成，颈椎腰椎受累多见颈椎腰椎受累多见2021/2/62021/2/6212121不同部位骨关节炎髋关节骨关节炎:隐痛,跛行，僵硬，起立困2222手骨关节炎手骨关节炎2021/2/62021/2/6222222手骨关节炎2021/2/6222323手骨关节炎2021/2/62021/2/6232323手骨关节炎2021/2/6232424膝关节肿胀、积液膝关节肿胀、积液2021/2/62021/2/6242424膝关节肿胀、积液2021/2/6242525 骨关节炎骨关节炎实验实验检查检查血、尿常规血、尿常规血沉血沉类风湿因子类风湿因子血钙、磷、生化血钙、磷、生化影像学影像学:关节关节X线、线、CT、MRI关节超声关节超声 2021/2/62021/2/6252525 骨关节炎实验检查血、尿常规2021/2/6252626X 线 表 现关节边缘骨质增生关节间隙变窄软骨下骨硬化,囊性变与腐蚀关节损毁和畸形2021/2/62021/2/6262626X 线 表 现关节边缘骨质增生2021/2/6262727膝骨关节炎膝骨关节炎2021/2/62021/2/6272727膝骨关节炎2021/2/6272828手骨关节炎手骨关节炎2021/2/62021/2/6282828手骨关节炎2021/2/6282929 1 1近近1 1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2 2X X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和或囊性变、关节缘骨赘 3 3关节液（至少关节液（至少2 2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000WBC2000个个/ml/ml 4 4中老年患者（中老年患者（4040岁）岁）5 5晨僵晨僵30 min 30 min 6 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感）符合符合1+21+2条或条或1+3+5+61+3+5+6条或条或1+4+5+61+4+5+6条条 诊断膝关节诊断膝关节OA OA 膝关节膝关节OA诊断标准诊断标准2021/2/62021/2/6292929 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重3030骨关节炎治疗目的减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛矫正畸形矫正畸形改善或恢复关节功能改善或恢复关节功能改善生活质量改善生活质量2021/2/62021/2/6303030骨关节炎治疗目的减轻或消除疼痛2021/2/6303131骨关节炎治疗方法一般治疗及患者教育药物治疗手术治疗2021/2/62021/2/6313131骨关节炎治疗方法一般治疗及患者教育2021/2/631骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节,节省能量日常生活中应用的辅助工具2021/2/62021/2/63232骨关节炎的非药物治疗科普教育增强肌力的锻炼2021/2/63控制或减轻体重!2021/2/62021/2/63333控制或减轻体重!2021/2/6333434运动处方运动处方1、加强全身肌肉锻炼、加强全身肌肉锻炼,关节肌肉锻炼有利于肢体功关节肌肉锻炼有利于肢体功能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收能的维持或恢复（在没有阻力的情况下做肌肉收缩动作和肢体的适度活动）缩动作和肢体的适度活动）2、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑）、做关节无须负重的运动（游泳、散步、慢跑）2021/2/62021/2/6343434运动处方2021/2/634理疗体疗1、活动关节的锻炼活动关节的锻炼2 2、增强肌力的锻炼增强肌力的锻炼3 3、弹拨髌骨弹拨髌骨4 4、保护关节保护关节,节省能量节省能量5 5、家庭用理疗器具家庭用理疗器具6 6、帮助病人正确应用辅助工具帮助病人正确应用辅助工具2021/2/62021/2/63535理疗体疗1、活动关节的锻炼2021/2/635辅助工具与支具1、手杖、拐杖2、保护器,如护膝3、步行器，开门器4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具2021/2/62021/2/63636辅助工具与支具1、手杖、拐杖2021/2/636骨关节炎的药物治疗口服口服 非甾体抗炎药（非选择性、选择性非甾体抗炎药（非选择性、选择性COX-2抑制剂）抑制剂）软骨保护剂软骨保护剂 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚关节腔注射关节腔注射 糖皮质激素糖皮质激素:甲强龙甲强龙 透明质酸钠透明质酸钠局部药物治疗局部药物治疗中药治疗中药治疗2021/2/62021/2/63737骨关节炎的药物治疗口服 非甾体抗炎药（非选择性、选择性C3838非甾体抗炎药物非甾体抗炎药物原则原则:剂量个体化剂量个体化选用一种药选用一种药,渐加量。渐加量。在足量在足量2-32-3周后无效可更改另一种，有效后渐减周后无效可更改另一种，有效后渐减不推荐两种不推荐两种NSAIDNSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加同时使用，因疗效不增加，而副作用增加尽量选择安全性高，性价比好的药物尽量选择安全性高，性价比好的药物2021/2/62021/2/6383838非甾体抗炎药物原则:2021/2/6383939非甾体抗炎药物分类非甾体抗炎药物分类l甲酸类甲酸类 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 （阿司匹林）（阿司匹林）l乙酸类乙酸类 吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛）l丙酸类丙酸类 布洛芬、芬必得布洛芬、芬必得l苯乙酸类苯乙酸类 英太青英太青,扶他林扶他林l昔康类昔康类 美洛昔康、莫比可、莫刻林美洛昔康、莫比可、莫刻林l非酸类非酸类 瑞力芬（尼美舒利）瑞力芬（尼美舒利）l环氧化酶环氧化酶-2-2特异性抑制剂特异性抑制剂:西乐葆（塞来昔布）西乐葆（塞来昔布）2021/2/62021/2/6393939非甾体抗炎药物分类甲酸类 乙酰水杨酸（阿司4040非甾体抗炎药分类非甾体抗炎药分类COX-2抑制剂（昔布类）：抑制剂（昔布类）：塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆）汉防己甲素汉防己甲素传统传统NSAIDs主要包括：主要包括：布洛芬布洛芬 萘普生萘普生 双氯芬酸双氯芬酸 吡罗昔康、美洛昔康吡罗昔康、美洛昔康 萘丁美酮萘丁美酮 尼美舒利尼美舒利2021/2/62021/2/6404040非甾体抗炎药分类COX-2抑制剂（昔布类）：传统NSAI4141NSAIDs类药物类药物 非选择性非选择性非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs 抑制抑制抑制抑制COX-2COX-2发挥抗炎作用发挥抗炎作用发挥抗炎作用发挥抗炎作用 抑制抑制抑制抑制COX-1COX-1引发不良反应引发不良反应引发不良反应引发不良反应 增加胃肠道、心肾不良反应增加胃肠道、心肾不良反应增加胃肠道、心肾不良反应增加胃肠道、心肾不良反应 风险并引起血小板功能障碍风险并引起血小板功能障碍风险并引起血小板功能障碍风险并引起血小板功能障碍 花生四烯酸花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道胃肠道肾脏肾脏血小板血小板炎症部位炎症部位巨噬细胞巨噬细胞滑液纤维细胞滑液纤维细胞非选择非选择NSAIDs 选择性选择性选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 选择性抑制选择性抑制选择性抑制选择性抑制COX-2COX-2发挥发挥发挥发挥 抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用 心肾不良反应风险心肾不良反应风险心肾不良反应风险心肾不良反应风险 减少减少减少减少GIGI不良反应不良反应不良反应不良反应2021/2/62021/2/6414141NSAIDs类药物 非选择性NSAIDs花生4242胃肠道不耐受胃肠道不耐受:发生率高达发生率高达5050镜下溃疡镜下溃疡:发生率发生率15-25%15-25%溃疡并发症溃疡并发症:每年每年1-2%1-2%伴有症状的溃疡伴有症状的溃疡/溃疡并发症溃疡并发症:每年每年2 24%4%传统传统NSAIDs“双刃剑双刃剑”导致严重胃肠道损伤导致严重胃肠道损伤2021/2/62021/2/6424242胃肠道不耐受:发生率高达50传统NSAIDs“双刃4343COX-2特异性抑制剂特点 疗效同传统非甾体抗炎药物疗效同传统非甾体抗炎药物 安全性高安全性高,胃肠道副作用小胃肠道副作用小 无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术无抗血小板凝集与延长出血时间的作用，无须术前停用前停用2021/2/62021/2/6434343COX-2特异性抑制剂特点2021/2/64344442013版版AAOS骨关节炎治疗指南骨关节炎治疗指南对临床指导意义重大对临床指导意义重大44NSAIDs在骨关节炎治疗中的地位明显提高乙酰基酚、阿片类药物，氨基葡萄糖、硫酸软骨素等治疗地位明显下降2021/2/62021/2/64444442013版AAOS骨关节炎治疗指南对临床指导意义重大44545两版指南中两版指南中两版指南中两版指南中NSAIDsNSAIDs的治疗推荐比较的治疗推荐比较的治疗推荐比较的治疗推荐比较在无禁忌症的情况下,采用下列药物之一（乙酰氨基酚、NSAIDs）进行镇痛推荐等级:B症状性膝关节骨关节炎患者推荐口服或局部使用NSAIDs推荐等级:Strong2008版AAOS指南2013版AAOS指南2021/2/62021/2/6454545两版指南中NSAIDs的治疗推荐比较在无禁忌症的情况下,4646 症状关节疼痛及压痛关节肿大晨僵关节摩擦音（感）关节活动受限炎症实验室检查:伴滑膜炎者CRP、ESR升高X线:软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成痛骨关节炎诊断及治疗指南.中华医学会风湿病学会2010.IL-1在OA发病机制中起重要作用2021/2/62021/2/6464646 症状炎症实验室检查:X线:软骨下47472011年发表的用药方法临床对比研究Strand V,et al.J Rheumatol.2011;1:1-10p关于塞来昔布持续与间断服用在骨关节炎预防效果的对比研究关于塞来昔布持续与间断服用在骨关节炎预防效果的对比研究p2011年年11月发布于加拿大月发布于加拿大风湿病学杂志风湿病学杂志p杂志影响因子杂志影响因子:3.258持续与间断服用持续与间断服用塞来昔布治疗骨塞来昔布治疗骨关节炎对比观察关节炎对比观察2021/2/62021/2/64747472011年发表的用药方法临床对比研究Strand V,e4848每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P0.0001Strand V,et al.J Rheumatol.2011;1:1-10.持续应用塞来昔布由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数研究设计:一项随机双盲、平行分组、多中心研究,共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42%。482021/2/62021/2/6484848每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P0.0001S4949持续服用与间断服用塞来昔布安全性均良好持续服用与间断服用塞来昔布安全性均良好 严重不良事件报告例数严重不良事件报告例数:持续服用组持续服用组持续服用组持续服用组vsvs.间断服用组间断服用组间断服用组间断服用组BMI 30患者患者BMI 30患者患者不良事件报告例数不良事件报告例数n=209n=205n=222n=2222021/2/62021/2/6494949持续服用与间断服用塞来昔布安全性均良好 BMI 305050外科治疗外科治疗-保守治疗无效、严重疼痛畸形保守治疗无效、严重疼痛畸形 关节镜关节镜:关节清理、关节清理、游离体摘除游离体摘除截骨术截骨术关节置换关节置换软骨移植软骨移植关节融合术关节融合术2021/2/62021/2/6505050外科治疗-保守治疗无效、严重疼痛畸形 5151小小 结结OA是退行性改变是退行性改变,影响生活质量，影响生活质量，致残率高，要重视致残率高，要重视早、中期早、中期:关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗关节肌肉适当锻炼、减轻体重与药物综合治疗晚期患者手术治疗晚期患者手术治疗2021/2/62021/2/6515151小 结OA是退行性改变,影响生活质量，致残率高，要52522013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大指南强烈推荐NSAIDs,不建议或反对对乙酰氨基酚、阿片类或镇痛贴剂用于治疗症状性膝关节骨关节炎2021/2/62021/2/65252522013AAOS发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南意义重大53532021/2/62021/2/65353532021/2/653