颅脑外伤急救与护理课件

颅脑外伤急救与护理颅脑外伤急救与护理1概概 述述 颅脑损伤约占全身损伤的15%20%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及致死率均居首位。多见于交通、工矿事故，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害。概 述 颅脑损伤约占全身损伤的15%20%，仅2 一、颅脑外伤的分类一、颅脑外伤的分类 一、颅脑外伤的分类 3二、重型颅脑外伤的定义二、重型颅脑外伤的定义 重型颅脑外伤重型颅脑外伤（GCS 38分）：指外界暴力直接或间接作用于人体头部，引起危及生命的损伤。死亡率极高。包括有广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿。二、重型颅脑外伤的定义 重型颅脑外伤（GCS 38分4 医务人员无法改变由原发性损伤所造成的结果。那么，我们该怎么做，才能最大限度地减轻继发性损伤和并发症，从而改善预后？医务人员无法改变由原发5三三、颅颅脑脑损损伤伤的的急急救救原原则则 积极防治颅内压增高症、休克、呼吸衰竭，以及伤口继续出血与污染等。如有手术指征者，应尽快手术治疗。三、颅脑损伤的急救原则 积极防治颅内压增高症、休克、呼6院外急救院外急救急诊室诊治急诊室诊治进入病房后护理进入病房后护理院外急救急诊室诊治进入病房后护理7院院外外急急救救 院外急救也称现场急救或初步急救，是指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，包括厂矿、农村、事故现场或家庭中等所有出事地点，对患者的初步救护。院外急救 院外急救也称现场急救或初步急救，8院外急救基本程序院外急救基本程序n n判断伤情 迅速、简要、准确；n n保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠；n n安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸呈一直线；院外急救基本程序判断伤情 迅速、简要、准确；9n n实施急救措施 CPR、止血、骨折固定等；n n松解或去除病人衣物 脱衣袖，先健侧后患侧。颅脑外伤急救与护理课件10颅颅脑脑外外伤伤转转运运经急救处理后，呼吸循环一经建立，就应立即转送经急救处理后，呼吸循环一经建立，就应立即转送入院，入院，转运颅脑损伤病人时要注意转运颅脑损伤病人时要注意n n1 1、必须采取有效的止血、包扎等措施。、必须采取有效的止血、包扎等措施。n n2 2、确保呼吸道通畅。、确保呼吸道通畅。n n3 3、吸氧、监护。、吸氧、监护。n n4 4、保持静脉通道通畅。、保持静脉通道通畅。n n5 5、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。、严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化。n n6 6、警惕中间清醒期，防止再昏迷，避免搬运过程、警惕中间清醒期，防止再昏迷，避免搬运过程中的二次损伤。中的二次损伤。颅脑外伤转运经急救处理后，呼吸循环一经建立，就应立即转送入院11急急诊诊室室诊诊治治 颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治不及颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备有：时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备有：气管插管、呼吸机或简易呼吸皮囊等抢救设备。气管插管、呼吸机或简易呼吸皮囊等抢救设备。急诊室神经外科医生和护士必须具有正确而迅速急诊室神经外科医生和护士必须具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。急诊室诊治 颅脑损伤病情危急、变化迅速，若12诊诊 断断n n病史n n临床表现n n体格检查n n辅助检查诊 断病史13病病 史史n询问病史原则 简简捷捷、客客观观、真真实实；n询问对象 清清醒醒病病人人、当当事事人人、现现场场目目击击者者及及护护送送者者；n询问内容 受受伤伤原原因因和和时时间间，暴暴力力大大小小和和着着力力部部位位，伤伤后后意意识识、有有无无呕呕吐吐及及频频度度、有有无无癫癫痫痫发发作作及及表表现现，现现场场抢抢救救及及处处理理情情况况，既既往往史史。病 史询问病史原则 简捷、客观、真实；14主主要要临临床床表表现现n头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射性呕吐。痛剧烈，常伴有有喷射性呕吐。主要临床表现头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头15主主要要临临床床表表现现n意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑损伤的严重程度，如脑震荡意识度可反应颅脑损伤的严重程度，如脑震荡意识障碍短暂（障碍短暂（3030分钟），而严重的脑挫裂伤可分钟），而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏迷评分法出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏迷评分法来判断意识状态。来判断意识状态。主要临床表现16 格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表）及评分表 临床较常用，临床较常用，临床较常用，临床较常用，GCSGCSGCSGCS以伤者的以伤者的以伤者的以伤者的睁眼睁眼睁眼睁眼、言语言语言语言语、运动运动运动运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15151515分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；分，表示意识清楚；8 8 8 8分以下为昏迷；最低分以下为昏迷；最低分以下为昏迷；最低分以下为昏迷；最低3 3 3 3分。分。分。分。分数越低则意识障碍越重。分数越低则意识障碍越重。分数越低则意识障碍越重。分数越低则意识障碍越重。格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 17主主要要临临床床表表现现n神经系统定位体征 如如瞳瞳孔孔散散大大、视视力力障障碍碍、失失语语、偏偏瘫瘫等等。n生命体征变化 伴伴随随颅颅内内压压增增高高，可可出出现现血血压压升升高高、脉脉搏搏细细速速、呼呼吸吸深深慢慢。若若颅颅内内血血肿肿继继续续增增大大，机机体体代代偿偿衰衰竭竭，则则血血压压下下降降、脉脉搏搏细细速速、呼呼吸吸不不规规则则。主要临床表现18辅辅助助检检查查n n实验室检查实验室检查 主要检查凝血四项和血常规，主要检查凝血四项和血常规，以明确患者凝血功能及估计失血量。以明确患者凝血功能及估计失血量。n n头颅头颅CTCT检查检查 建议行头颅、颈椎、胸部建议行头颅、颈椎、胸部CTCT联联合检查。合检查。辅助检查实验室检查 主要检查凝血四项和血常规，以明确19硬膜外血肿和硬膜下血肿的区别硬膜外血肿和硬膜下血肿的区别硬膜外血肿和硬膜下血肿的区别20颅脑外伤急救与护理课件21急急诊诊室室处处理理n n立即使用心电监护仪，严密监测生命体征，密切立即使用心电监护仪，严密监测生命体征，密切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况；观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况；n n保持呼吸道通畅，给予吸氧；保持呼吸道通畅，给予吸氧；n n迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征的措施；等维持正常生命体征的措施；n n配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；急诊室处理立即使用心电监护仪，严密监测生命体征，密切观察意识22急急诊诊室室处处理理n n护送患者行护送患者行CTCT检查；检查；n n通知病房或手术室，简要说明患者病情；通知病房或手术室，简要说明患者病情；n n护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病区护士做好详尽的交接班。区护士做好详尽的交接班。急诊室处理护送患者行CT检查；23进进入入病病房房后后护护理理n n进入病房即时护理进入病房即时护理；n n术后护理术后护理；n n急救护理急救护理：脑疝的抢救、躁动不安处理、：脑疝的抢救、躁动不安处理、癫痫发作处理。癫痫发作处理。进入病房后护理进入病房即时护理；24进入病房即时护理进入病房即时护理n n接到通知，即刻铺好备用床。安装好氧气、监护仪、吸引装置、输液泵等用物；n n患者入病区，立即通知医生；n n安置患者合适卧位，抬高床头1530度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位；n n清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。进入病房即时护理接到通知，即刻铺好备用床。安装好氧气、监护仪25uu对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的部位。uu高调的“呜啼”声是喉痉挛或喉部大的异物阻塞所致；uu痰鸣音表示气管内有分泌物潴留；uu哮鸣音说明是支气管痉挛；uu呼吸道完全梗阻时仅有吸气动作，无气体进出呼吸道。呼吸道急救呼吸道急救对呼吸道梗阻部位的判断：倾听呼吸气流声有助于判断呼吸道梗阻的26呼吸道急救呼吸道急救n n对有呕吐、呛咳者，及时进行呼吸道清理。n n对已发生误吸者，应立即将病人侧卧，头偏向一侧，及时、反复地经鼻腔或口腔吸引反流的呕吐物。n n对舌根后坠鼾样呼吸者，先将头歪向一侧，若无好转则用舌钳将舌头拉出，或置入口咽通气道，以缓解呼吸困难。呼吸道急救对有呕吐、呛咳者，及时进行呼吸道清理。27呼吸道急救呼吸道急救n n对有泡沫样血性痰者，紧急吸除血性痰，若无缓解，可根据情况紧急行气管切开或气管插管，缓解呼吸困难。当确认呼吸道已畅通后，给予吸氧，当上述措施采取后仍未减轻缺氧症状者，则给予辅助呼吸，对呼吸暂停或呼吸浅慢或已停者，行紧急辅助呼吸或气管插管辅助呼吸，以确保呼吸道通畅。呼吸道急救28进入病房即时护理进入病房即时护理n n吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧。n n立刻观察瞳孔、判断意识，测量生命体征 意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反意识状态的改变可反映病情的轻重，瞳孔是反映颅脑伤情变化的窗户，所以应密切观察神志、瞳映颅脑伤情变化的窗户，所以应密切观察神志、瞳孔等病情变化，如患者由安静转入躁动或由躁动转孔等病情变化，如患者由安静转入躁动或由躁动转为嗜睡时应提高警惕，隔为嗜睡时应提高警惕，隔5 510min10min观察瞳孔变化。观察瞳孔变化。进入病房即时护理29进进入入病病房房即即时时护护理理n n迅速建立静脉通道 在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在1530min内快速滴入。另外，再加入西米替丁或泮托拉唑等抗酸制剂，防止应激性溃疡的发生。进入病房即时护理迅速建立静脉通道 30进入病房即时护理进入病房即时护理n n与护送护士作好交接班工作，详阅急诊交接单并签名。若有疑问，妥善沟通与协调；n n即刻向医生报告患者异常情况，及时予脱水、止血、护脑等对症支持治疗；n n有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、进一步卫生处置，作好手术交接单上各项内容，并准确填写后打印；进入病房即时护理31进入病房即时护理进入病房即时护理n n观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作；n n详细询问病史及护理体检，客观、真实做好各项护理记录；n n备好病历、CT胶片、手术患者交接单等，护送患者入手术室；进入病房即时护理32术术后后护护理理n n床边备好氧气、监护仪、吸引器等用物；n n接到病人妥善安置，予平卧头侧位。6小时后抬高床头1530度；n n严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意头痛呕吐情况；术后护理床边备好氧气、监护仪、吸引器等用物；33术术后后护护理理n n安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后48小时内要特别注意观察头部引流液颜色及量，尤其是脑内血肿开颅清除术后。如有硬膜外或头皮下引流管，应保持引流球呈负压状态。如使用脑内引流器，应保持近侧开关开放、远侧开关关闭（除非排放引流液至引流袋内时）；术后护理34术后护理术后护理n n保持呼吸道通畅，注意气管插管深度，及时吸除痰液，中流量吸氧。听诊肺部呼吸音，注意有无吸入性肺炎；n n观察有无呕吐咖啡色液体、有无排出黑便，警惕应激性溃疡的发生；n n遵医嘱予脱水、抗炎、止血、护脑、营养支持等治疗，观察进出量及电解质平衡情况；术后护理保持呼吸道通畅，注意气管插管深度，及时吸除痰液，中流35术后护理术后护理n n定时测量体温，积极控制高热，以免加重脑水肿；n nQ2H翻身拍背，采用45度翻身法。做好各项基础护理，预防各种并发症；n n做好各阶段饮食护理，昏迷者置入鼻胃管进行胃肠内营养；术后护理36术后护理术后护理n n避免一切引起颅内压增高的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、癫痫发作等，因此要积极预防和控制以上情况，尤其在伤后或术后37天；n n向患者及家属做好健康宣教工作。着重宣教陪护制度、安全防护制度、约束带的使用、治疗护理工作的配合、疾病各阶段注意事项等。术后护理37急急救救护护理理脑脑疝疝的的抢抢救救一、小脑幕切迹疝1 1、临床表现、临床表现早期早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝。大，对光反射迟钝。中期中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反散大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，射减弱，呼吸深慢呼吸深慢、脉搏有力脉搏有力、血压升高血压升高。晚期晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮式呼吸潮式呼吸、脉搏快而微弱脉搏快而微弱、血压下降血压下降，最后，最后呼吸停止呼吸停止。急救护理脑疝的抢救一、小脑幕切迹疝38 2 2、抢救及护理、抢救及护理发现病情变化，立即通知医生。发现病情变化，立即通知医生。迅速开放静脉通路，给迅速开放静脉通路，给20%20%甘露醇快速静脉滴注。甘露醇快速静脉滴注。保持呼吸道通畅，给氧。保持呼吸道通畅，给氧。严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。做好剃头、配血、常规处置等术前准备。做好剃头、配血、常规处置等术前准备。2、抢救及护理39二、枕骨大孔疝1 1、临床表现、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。然出现呼吸停止。二、枕骨大孔疝402 2、抢救及护理、抢救及护理同小脑幕切迹疝。同小脑幕切迹疝。如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易呼吸皮囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接呼吸皮囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。通呼吸机机械通气。如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。备血等术前准备。如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。并做进一步的生命支持。告诉家属病人的病情变化，给予安慰。告诉家属病人的病情变化，给予安慰。2、抢救及护理41急救护理急救护理癫痫发作处理癫痫发作处理n n发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。n n立即通知医生，同时迅速将开口器或压舌板从臼齿立即通知医生，同时迅速将开口器或压舌板从臼齿处放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤。处放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤。n n清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。n n建立静脉通路。建立静脉通路。急救护理癫痫发作处理发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和42n n遵医嘱给安定、鲁米那等遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂镇静解痉剂。n n密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无双眼上密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无双眼上翻、口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。翻、口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。n n做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双侧护栏，家属随时陪护，防止坠床或受伤。抽搐侧护栏，家属随时陪护，防止坠床或受伤。抽搐未停止前，不得强行按压肢体。未停止前，不得强行按压肢体。n n如发现呼吸停止，则立即行如发现呼吸停止，则立即行CPRCPR。遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂。43急急救救护护理理躁躁动动不不安安处处理理n n患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有无尿无尿潴留潴留、约束带过紧约束带过紧、硬物压于身体下方硬物压于身体下方等因素。等因素。n n通知医生。通知医生。n n遵医嘱使用氯丙嗪、安定等遵医嘱使用氯丙嗪、安定等镇静剂镇静剂。n n做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双做好安全防护措施，移除周围危险物品，拉起双侧床栏、家属随时陪护，侧床栏、家属随时陪护，酌情使用约束具酌情使用约束具。n n严密观察严密观察意识意识、瞳孔瞳孔、生命体征生命体征等，注意有无病等，注意有无病情恶化，及时准确作好记录。情恶化，及时准确作好记录。急救护理躁动不安处理患者出现躁动不安，首先分析原因，排除有44 颅脑外伤病人颅脑外伤病人 转运过程中转运过程中 观察要点观察要点 颅脑外伤病人45